faculté de médecine henri warembourg patients

UNIVERSITÉ DU DROIT ET DE LA SANTÉ - LILLE 2
FACULTÉ DE MÉDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2013
T H È S E P O U R L E D I P L Ô M E D ' É TAT
DE DOCTEUR EN MÉDECINE
PATIENTS DÉPENDANTS AUX SUBSTANCES PSYCHOACTIVES
COMPLÉMENTARITÉ DES EXAMENS FAITS EN MÉDECINE GÉNÉRALE
ET EN HOSPITALISATION
Présentée et soutenue publiquement le 13 mai 2013
au Pôle recherche de la faculté
Par Laure Saint-Cernin et Pierre Poullain
Jury
Président :
Assesseurs :
Directeur de Thèse :
Monsieur le Professeur Olivier Cottencin
Monsieur le Professeur Raymond Glantenet
Monsieur le Docteur Nassir Messaadi
Monsieur le Docteur François Lefebvre
Monsieur le Docteur Nassir Messaadi
UNIVERSITÉ DU DROIT ET DE LA SANTÉ - LILLE 2
FACULTÉ DE MÉDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2013
T H È S E P O U R L E D I P L Ô M E D ' É TAT
DE DOCTEUR EN MÉDECINE
PATIENTS DÉPENDANTS AUX SUBSTANCES PSYCHOACTIVES
COMPLÉMENTARITÉ DES EXAMENS FAITS EN MÉDECINE GÉNÉRALE
ET EN HOSPITALISATION
Présentée et soutenue publiquement le 13 mai 2013
au Pôle recherche de la faculté
Par Laure Saint-Cernin et Pierre Poullain
Jury
Président :
Assesseurs :
Directeur de Thèse :
Monsieur le Professeur Olivier Cottencin
Monsieur le Professeur Raymond Glantenet
Monsieur le Docteur Nassir Messaadi
Monsieur le Docteur François Lefebvre
Monsieur le Docteur Nassir Messaadi
Nous souhaitons adresser nos sincères remerciements
A notre président de thèse
Monsieur le Professeur Olivier Cottencin,
Professeur des Universités et praticien hospitalier,
Professeur de psychiatrie de l'adulte et d'addictologie,
Responsable du Service d'Addictologie du CHRU de Lille,
Pôle de psychiatrie, Médecine légale et médecine en milieu pénitentiaire.
Vous nous faites l'honneur de présider le jury de cette thèse. Veuillez trouver ici toute
notre gratitude.
Le stage dans votre service fut très enrichissant, me permettant de progresser dans ma
pratique en médecine générale.
Aux membres de notre jury,
Monsieur le Professeur Raymond Glantenet,
Professeur des Universités en Médecine Générale
Directeur du Département de Médecine Générale du CHRU de Lille, Faculté de Médecine
Warembourg de Lille,
Coordonnateur Inter Régional du DES de Médecine Générale,
Toute notre reconnaissance pour votre participation à ce jury
Monsieur le Docteur François Lefebvre,
Responsable du service d'addictologie du centre hospitalier de Boulogne-sur-Mer,
Docteur en médecine générale,
Praticien libéral,
Toute notre reconnaissance pour votre participation à ce jury.
L'émulation dans votre service a enrichi ma pratique, je vous remercie pour vos conseils.
A notre directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Nassir Messaadi,
Maître de Conférence des Universités,
Enseignant chercheur au département de médecine générale Henri Warembourg de Lille,
Docteur en médecine générale,
Praticien libéral,
Ancien Praticien hospitalier dans le service d'addictologie du CHRU de Lille,
Merci de nous avoir guidés dans ce travail, de nous avoir fait progresser dans notre
démarche.
A la plateforme d'Aide Méthodologique, Service d'Information et des Archives médicales,
Clinique de Santé Publique, CHRU de Lille,
Monsieur le Docteur Emmanuelle Chazard,
Maître de Conférences des Universités,
Praticien Hospitalier
Monsieur le Docteur Grégoire Ficheur
Assistant Hospitalo-Universitaire
Mademoiselle Chloé Dumesnil
Interne de Santé Publique
Monsieur Alexandre Caron
Interne de Santé Publique
Toute notre reconnaissance pour le travail effectué et vos conseils
Nous souhaitons également remercier nos proches,
Nos parents, pour leur soutien et leur aide précieuse
Nos amis, pour les échanges enrichissants et les bons moments partagés.
Table des matières
1 Introduction........................................................................................................................ 8
2 Méthode........................................................................................................................... 12
2.1 Déroulement de l'étude.............................................................................................12
2.2 Critères d'inclusion....................................................................................................14
2.3 Critères d'exclusion...................................................................................................14
2.4 Analyse des résultats................................................................................................15
3 Résultats.......................................................................................................................... 16
3.1 Population de l'étude................................................................................................ 16
3.1.1 Patients exclus ............................................................................................ 16
3.1.2 Fiches analysées..........................................................................................16
3.1.3 Médecins traitants........................................................................................ 16
3.2 Description des patients........................................................................................... 17
3.3 Les substances psychoactives consommées..........................................................19
3.3.1 Substances psychoactives consommées dans l'année...............................19
3.3.2 Usage des traitements substitutifs aux opiacés...........................................20
3.3.3 Démographie des consommations..............................................................21
3.4 Motifs d'hospitalisation..............................................................................................22
3.5 Pathologies découvertes.......................................................................................... 24
4 Discussion........................................................................................................................ 34
Bibliographie........................................................................................................................ 49
Abréviations utilisées
BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive
CAARUD : Centre d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques chez les
Usagers de Drogues
CSAPA : Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie
CIM 10 : Dixième version de la Classification Internationale des Maladies
ESPERHA : Enquête Sur les Personnes Reçues à l'Hôpital pour Addiction
HAS : Haute Autorité de Santé
IMC : Indice de Masse Corporelle
IC : Intervalle de Confiance
OFDT : Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies
OPPIDUM : Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur
Utilisation Médicamenteuse
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ORL : Oto Rhino Laryngologie
TREND : Tendances Récentes Et Nouvelles Drogues
VIH : Virus de l'Immunodéficience Humaine
1
Introduction
Une substance psychoactive, ou drogue, est une substance qui modifie l'activité mentale, les
sensations et le comportement.
Les substances psychoactives licites comprennent l'alcool, le tabac et les médicaments
psychotropes. Les substances psychoactives illicites incluent les produits stupéfiants (sauf s'ils
sont utilisés dans le cadre thérapeutique) et certains produits non stupéfiants détournés de
leur usage normal (colle, solvant, produits de synthèse, médicaments) (1).
Un produit stupéfiant est une substance susceptible d'induire un usage nocif ou une
dépendance. Les produits stupéfiants sont inscrits sur une liste annexée à la convention des
Nations Unies (2).
Trois aspects différents de dommages physiques liés à la consommation de substances
psychoactives peuvent être identifiés. Les dommages aigus sont les effets immédiats après
consommation (l’exemple typique est le surdosage en opiacés qui provoque une dépression
respiratoire). La toxicité aiguë peut se mesurer par le rapport de la dose létale sur la dose
usuelle ou thérapeutique. Les dommages chroniques sont les conséquences de l'usage répété
de la substance psychoactive. L'usage des drogues par injection intraveineuse induit des
problèmes spécifiques. Ce mode d'administration entraine une toxicité aiguë plus importante
mais également des dommages secondaires comme la transmission des virus des hépatites et
du VIH (3).
Les substances licites, alcool et tabac, sont les produits les plus consommés dans la
population française. Le tabac est moins expérimenté que l'alcool mais plus souvent
consommé quotidiennement (13,4 millions contre 5 millions de personnes). Selon le
questionnaire Audit-C réalisé dans le cadre du baromètre santé, 37% des usagers d'alcool en
France sont des buveurs sans risque occasionnel, 12% sont des buveurs sans risque régulier,
8
28% sont à risque ponctuel et 9% sont à risque chronique (4). L'usage dit «à risque» est une
conduite d'alcoolisation ponctuelle ou régulière qui associe une consommation supérieure aux
seuils définis par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de 4 unités standard par jour (soit
10g d'alcool) (5).
Parmi les drogues illicites, le cannabis est la substance la plus consommée, son usage
régulier concerne 1,2 millions de personnes. La consommation de cocaïne est moins
importante avec 400 000 usagers (4). Les consommations sont différentes selon l'âge et le
sexe parmi les personnes âgées de 18 à 64 ans. Les hommes sont plus consommateurs que
les femmes pour l'ensemble des produits. Les consommations régulières de tabac et de
cannabis et les expérimentations de substances illicites sont moins élevées chez les
personnes plus âgées à l'inverse de la consommation régulière d'alcool.
L'usage d'une substance psychoactive est nocif s'il existe au moins un dommage d'ordre
médical, psychique ou social lié à la consommation répétée, quelle que soit sa fréquence, son
importance ou l'existence d'une dépendance (6–8).
L'usage avec dépendance se définit par la perte de maîtrise des consommations. La
dépendance ne se définit pas par un seuil ou une fréquence des consommations, ni par
l'existence de dommages induits.
L'organisation des soins en addictologie a été officialisée administrativement dans le «Plan
pour la prise en charge et la prévention des addictions 2007/2011» (9).
L'addictologie est une approche pluridisciplinaire des comportements de consommation.
C'est une réponse globale à un problème de santé publique majeur, dont les impacts sont
multiples : sanitaires, médicaux et sociaux (10).
9
La prise en charge proposée pour améliorer leur qualité de vie globale doit être
pluridisciplinaire. Elle doit être intégrée dans un projet de soins et adaptée en fonction de la
conduite addictive et de la gravité des complications (11,12).
Les médecins généralistes font partie du premier recours face aux problèmes d'addiction (9).
Ils ont une action de prévention, de dépistage, de repérage des risques et d'intervention
précoce. Ils ont un rôle de suivi à long terme.
Les Centres de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) se
caractérisent par leur proximité et leur pluridisciplinarité. Ils permettent un suivi des patients
dans la durée (9).
La filière hospitalière permet au patient d'avoir accès à une prise en charge graduée. Le
patient peut bénéficier d'une prise en charge en consultation, en hôpital de jour ou en
hospitalisation complète (9).
La prise en charge en hôpital de jour est indiquée pour les patients présentant une
dépendance ou des complications nécessitant des soins rapprochés. Cette prise en charge
permet de maintenir le lien environnemental (9).
La prise en charge en hospitalisation complète est indiquée en cas de soins complexes, de
pathologies somatiques associées contre-indiquant le sevrage ambulatoire, en cas de
polydépendance, d'antécédents de complications du sevrage, de comorbidités psychiatriques
graves, de troubles cognitifs induits par les substances psychoactives. Il permet une
articulation avec les structures psychiatriques adaptées.
Les objectifs du traitement d'un patient alcoolodépendant sont l'abstinence ou la
consommation maitrisée, la prévention des rechutes, la réinsertion socioprofessionnelle et
l'amélioration de la qualité de vie.
10
Le choix du traitement prend en compte la coopération du patient, l'environnement social, la
nécessité de prendre en charge des pathologies associées, la nécessité ou non d'une
hospitalisation prolongée (13).
Le bilan d'entrée dans le service d'addictologie participe à l'élaboration du projet de soin et
créé souvent le premier contact avec les soignants du milieu hospitalier (14).
Les patients peuvent bénéficier d'évaluations régulières lors des consultations de suivi par
leur médecin traitant. Un bilan global des patients pris en charge en addictologie est
recommandé (15,16).
Nous nous interrogeons sur les pathologies qui restent à découvrir à l'hôpital dans le cadre du
suivi par le médecin traitant.
Le bilan hospitalier est il complémentaire du suivi par le médecin traitant ? Notre étude a pour
objectif principal d'évaluer l'intérêt du bilan réalisé à l'entrée du service d'addictologie de
Boulogne-sur-Mer en partant des données fournies par le médecin traitant.
11
2
Méthode
Analyse descriptive des pathologies diagnostiquées avant et pendant l'hospitalisation en
addictologie à Boulogne-sur-Mer.
2.1
Déroulement de l'étude
La population étudiée est l'ensemble des patients accueillis dans l’unité d'hospitalisation
complète du service d’addictologie de Boulogne-sur-Mer.
Le recueil des données est prévu en 3 mois, du 25 juillet 2011 au 30 octobre 2011.
Les patients faisant une demande de prise en charge addictologique doivent se présenter au
CSAPA de Boulogne-sur-Mer. Ils sont reçus par la secrétaire qui les oriente sur un rendezvous médical. Si le patient souhaite une prise en charge rapide, le premier rendez-vous est
pris avec un infirmier si le médecin n'est pas disponible. Puis le patient sera revu en
consultation par un médecin du CSAPA. Lors du premier rendez-vous médical, la prise en
charge est discutée avec le patient. Si une hospitalisation est envisagée, le dossier du patient
est présenté à la commission du CSAPA qui donne son avis sur l'hospitalisation. Cette
commission réunit un médecin, un infirmier, un travailleur social, une secrétaire et le cadre
infirmier du service d'addictologie. À l'issu de cette commission, si l'hospitalisation est décidée,
un courrier est envoyé au médecin traitant du patient (avec son accord) pour annoncer
l'hospitalisation. Un courrier est envoyé au patient avec un rendez-vous de pré-admission avec
un infirmier. Dans ce courrier, il est expliqué au patient qu'il devra prendre rendez-vous avec
son médecin traitant pour préparer l'hospitalisation.
Un rendez-vous avec un travailleur social est pris selon le dossier du patient.
Lors du rendez-vous infirmier, le dossier de pré-admission est rempli et une fiche de recueil
des informations médicales est remise au patient (annexe1).
12
Cette fiche est à compléter par le médecin traitant et permet de fournir les informations
médicales nécessaires.
Le premier jour de l'hospitalisation, le patient est accueilli dans le service par une infirmière.
L’examen clinique est réalisé par l'un des médecins désignés pour l'étude selon le protocole du
service. Le recueil des données est effectué sur le dossier médical informatique du patient
(annexe 2).
Nous effectuons le recueil de données concernant les pathologies connues du patient à l'aide
de la fiche médicale (annexe 1) et de l'anamnèse du patient. Nous considérons que les
pathologies déclarées par le patient sont connues du médecin traitant.
Si le patient n'a pas fait remplir la fiche lors d'une consultation avec son médecin traitant, un
médecin du service prend contact avec le médecin traitant pendant la durée de
l'hospitalisation. Le recueil des informations de la fiche est alors réalisé par téléphone ou
télécopie après accord du patient.
Un bilan biologique standard est effectué le jour de l'entrée, comprenant :
–
une numération formule sanguine
–
un ionogramme sanguin
–
une glycémie à jeun
–
un dosage de la protéine C réactive
–
une exploration des anomalies lipidiques
–
un bilan rénal : créatininémie, calcul de la clairance de la créatinine, protéinurie
–
un
bilan
hépatique :
transaminases,
gamma
glutamyl
transférase,
bilirubine,
phosphatases alcalines
–
une lipasémie
13
Un électrocardiogramme est réalisé dans les 72 premières heures de l'hospitalisation de façon
systématique chez tous les patients.
Une radiographie de thorax est demandée pour les patients présentant des signes fonctionnels
respiratoires ou fumeurs depuis plus de 10 ans.
Les explorations fonctionnelles respiratoires sont réalisées chez les patients présentant des
signes fonctionnels respiratoires.
Une échographie hépatique est demandée selon les données recueillies à l'examen clinique,
pour le dépistage ou la surveillance d'une cirrhose.
Un scanner abdominal est demandé en cas de syndrome douloureux abdominal.
Les patients sont vus en entretien par le travailleur social qui réalise une évaluation de la
précarité.
Une consultation par un médecin ORL est demandée en cas de doute après examen
endobuccal, et de manière systématique en cas de consommation d'alcool et de tabac depuis
plus de 10 ans.
Une évaluation par le psychiatre du service est demandée selon l'interrogatoire d'entrée et de
pré-admission.
2.2
Critères d'inclusion
L'étude concerne les patients admis pour addiction dans le service d’addictologie de
Boulogne-sur-Mer.
2.3
Critères d'exclusion
Les patients exclus de l'étude sont :
-ceux qui déclarent avoir un médecin traitant mais qui ne l'ont jamais vu,
-ceux dont le médecin traitant n'est pas joignable pendant la période d'inclusion.
14
2.4
Analyse des résultats
Un tableur OpenOffice est utilisé pour les recueils de l'ensemble des données.
Les pathologies sont transcrites selon la dixième version de la Classification Internationale des
Maladies (CIM 10). Les informations notées sur les fiches ne correspondant à aucune maladie
sont supprimées. Chaque pathologie est identifiée comme variable binaire pour chaque
patient. Deux colonnes sont créées pour chaque pathologie : une en tant que pathologie
connue et une en tant que pathologie découverte.
Un nombre de pathologies découvertes et un nombre de pathologies connues sont obtenus
pour chaque patient. Un nombre total de pathologies est obtenu par l'addition des pathologies
connues et des pathologies découvertes.
Chaque motif d'hospitalisation et chaque substance psychoactive consommée sont recueillis
comme variables binaires dans des colonnes distinctes.
Le sexe est recueilli comme variable binaire dans une colonne distincte. L'âge et l'Indice de
Masse Corporelle (IMC) sont intégrés dans des colonnes distinctes comme variables
quantitatives continues. La durée de séjour est intégrée comme variable quantitative discrète.
Les données sont analysées par le logiciel R 3.0.
15
3
Résultats
3.1
Population de l'étude
59 patients ont été inclus sur les 63 qui se sont présentés entre le 25 juillet 2011 et le 30
octobre 2011 dans le service d'addictologie de Boulogne-sur-Mer. La durée de leur
hospitalisation était en moyenne de 12,6 jours (5 à 17 jours).
3.1.1
Patients exclus
Deux patients ont été exclus de l'étude car ils avaient déclaré un médecin qu'ils n'ont jamais
vu. Une patiente a été exclue car son médecin traitant n'a pas pu être contacté pendant la
période de l'étude. Un patient a été exclu car il ne souhaitait pas que l'on contacte son
médecin traitant.
3.1.2
Fiches analysées
20 fiches ont été remplies par le médecin traitant du patient avant l'hospitalisation. 38 fiches
ont été remplies lors d'un entretien téléphonique entre le médecin traitant et un médecin du
service. Une fiche a été remplie et envoyée par télécopie par le médecin traitant.
3.1.3
Médecins traitants
48 médecins différents ont été contactés :
–
3 d'entre eux prenaient en charge 3 patients inclus,
–
5 médecins prenaient en charge 2 patients inclus,
–
40 médecins prenaient en charge 1 seul patient inclus.
16
3.2
Description des patients
La population étudiée était composée de 16 femmes et 43 hommes soit un ratio de 2,69.
Tableau 1 et Figure 1- Répartition selon leur genre des patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
L'âge moyen des patients était de 42,46 ans +/- 11,79.
Figures 2 et 3– Répartition selon leur âge des patients hospitalisés pour sevrage à
Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
17
Leur Indice de Masse Corporelle (IMC) était de 24,21 kg/m² +/- 5,09, avec une valeur minimale
de 13,8 kg/m², une valeur maximale de 37,6 kg/m².
Tableau 2 - Répartition selon l'indice de masse corporelle des patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Figure 4- Histogramme des indices de masse corporelle des patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
18
3.3
Les substances psychoactives consommées
3.3.1
Substances psychoactives consommées dans l'année
Dans les 12 mois précédent l'inclusion, sur l'ensemble de la population étudiée, 55 patients
consommaient de l'alcool, 48 patients consommaient du tabac (tableau 3).
Les patients consommaient une moyenne de 3 substances psychoactives (IC à 95% [2,653,27]) avec un maximum de 6 substances psychoactives (tableau 4).
Tableau 3 – Consommation de substances psychoactives licites et illicites au cours des
12 derniers mois chez les patients hospitalisés pour sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25
juillet au 30 octobre 2011.
Nombre de sujet
Proportion
IC à 95%
Alcool
55
93%
[83,54-98,12]
Tabac
48
81%
[68,67-89,89]
Benzodiazépines
37
63%
[49,11-74,66]
Cannabis
13
22%
[12,69-35,06]
Buprénorphine Haut Dosage
8
14%
[6,45-25,53]
Héroïne
5
8%
[3,16-19,41]
Méthadone
4
7%
[1,88-16,46]
Opium
1
2%
[0,04-9,09]
Tramadol
1
2%
[0,04-9,09]
Cocaïne
2
3%
[0,41-11,71]
Amphétamines
1
2%
[0,04-9,09]
Tableau 4 – Polyconsommation : nombre total de substances psychoactives
consommées chez les patients hospitalisés pour sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25
juillet au 30 octobre 2011.
Nombre de patients (n=59)
Proportion
1 substance
7
11.9%
2 substances
13
22.0%
3 substances
23
39.0%
4 substances
9
15.3%
5 substances
5
8.5%
6 substances
2
3.4%
19
Figure 5 – Histogramme des substances psychoactives licites et illicites consommées
au cours des 12 derniers mois chez les patients hospitalisés pour sevrage à Boulognesur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
3.3.2
Usage des traitements substitutifs aux opiacés
Onze patients prenaient un traitement substitutif aux opiacés. Un patient associait méthadone
et buprénorphine (sous protocole de substitution par méthadone et utilisait la buprénorphine à
visée anxiolytique).
Parmi les 8 patients consommant de la buprénorphine, 5 en avaient un usage détourné
(tableau 5). 3 patients en avaient un usage par voie intraveineuse, 1 en avait un usage par
voie nasale, et un patient utilisait ces deux voies détournées.
Tableau 5 – Les traitements substitutifs aux opiacés chez les patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Nombre de patients (n=11)
Buprénorphine
8
dont mésusage
5
Méthadone
4
20
3.3.3
Démographie des consommations
Il y avait une répartition différente des consommations selon l'âge des patients.
Les substances illicites étaient consommées essentiellement par les patients âgés de 18 à 44
ans (tableau 6) et principalement par les hommes.
La consommation d'alcool était déclarée par 81,3% des femmes et 97,7% des hommes
(tableau 7). Le tabac était consommé par 68,8% des femmes et 86% des hommes.
Tableau 6 – Répartition par classe d'âge et substance psychoactive consommée des
patients hospitalisés pour sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
18-25 ans (n=3) 26-34 ans (n=19) 35-44 ans (n=9) 45-54 ans (n=18) 55-69 ans (n=10)
Alcool
Tabac
Benzodiazépine
Cannabis
Buprénorphine
Héroïne
Méthadone
Opium
Tramadol
Cocaïne
Amphétamine
3
3
0
3
0
2
0
0
0
2
1
18
19
13
8
8
3
4
1
0
0
0
9
7
7
2
0
0
0
0
0
0
0
17
12
11
0
0
0
0
0
1
0
0
8
7
6
0
0
0
0
0
0
0
0
Tableau 7 – Répartition par sexe et substance psychoactive consommée des patients
hospitalisés pour sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Alcool
Tabac
Benzodiazépine
Cannabis
Buprénorphine
Héroïne
Méthadone
Opium
Tramadol
Cocaïne
Amphétamine
Hommes (n=43)
Femmes (n=16)
42
37
28
10
5
4
3
1
0
2
1
13
11
9
3
3
1
1
0
1
0
0
21
3.4
Motifs d'hospitalisation
Le motif principal d'hospitalisation était le sevrage en alcool, qui concernait 86% des patients
hospitalisés (tableau 8). Treize demandes diverses concernaient des produits opiacés.
Les patients venaient avec 1,22 motifs d'hospitalisation (IC à 95% [1,12-1,38]) .
Quarante neuf patients avaient un seul motif d'hospitalisation, 7 patients avaient 2 motifs
d'hospitalisation et 3 patients avaient 3 motifs d'hospitalisation.
Les demandes de sevrage en héroïne concernaient exclusivement les patients âgés de moins
de 34 ans (tableau 9).
Tableau 8 – Motifs d'hospitalisation chez les patients hospitalisés pour sevrage à
Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Motif d'hospitalisation
Effectif
Pourcentage
IC à 95%
51
86
[74,47-93,55]
Sevrage en benzodiazépines
4
7
[1,88-16,46]
Sevrage en cannab is
3
5
[1,06-14,15]
Sevrage en héroïne
4
7
[1,88-16,46]
Adaptation méthadone
3
5
[1,06-14,15]
Instauration méthadone
2
3
[0,41-11,71]
Sevrage en buprénorphine
3
5
[1,06-14,15]
Sevrage en tramadol
1
2
[0,04-9,09]
Sevrage tabagique
1
2
[0,04-9,09]
Sevrage en alcool
Figure 6 – Motifs d'hospitalisation chez les patients hospitalisés pour sevrage à
Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011en histogramme.
22
Tableau 9 – Répartition par classe d'âge et selon le motif d'hospitalisation des patients
hospitalisés pour sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Motif d'hospitalisation
18-25 ans (n=3) 26-34 ans (n=19) 35-44 ans (n=9) 45-54 ans (n=18) 55-69 ans (n=10)
Sevrage alcool (n=51)
Sevrage tabac (n=1)
0
0
17
0
9
0
17
0
8
1
Sevrage benzodiazépine (n=4)
0
3
0
0
1
Sevrage cannabis (n=3)
1
2
0
0
0
Arrêt buprénorphine (n=3)
0
3
0
0
0
Sevrage héroïne (n=4)
2
2
0
0
0
Adaptation méthadone (n=3)
0
3
0
0
0
Instauration méthadone (n=2)
1
1
0
0
0
Sevrage tramadol (n=1)
0
0
0
1
0
Tableau 10 – Répartition par sexe et selon le motif d'hospitalisation des patients
hospitalisés pour sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Motif d'hospitalisation
Sevrage alcool (n=51)
Sevrage tabac (n=1)
Sevrage benzodiazépine (n=4)
Sevrage cannabis (n=3)
Arrêt buprénorphine (n=3)
Sevrage héroïne (n=4)
Adaptation méthadone (n=3)
Instauration méthadone (n=2)
Sevrage tramadol (n=1)
Hommes (n=43) Femmes (n=16)
38
0
4
2
2
3
3
1
0
13
1
0
1
1
1
0
1
1
23
3.5
Pathologies découvertes
Le nombre de pathologies déclarées par les médecins traitants était de 266, soit 4,5
pathologies par patients avant l'hospitalisation (IC à 95% [3,7-5,3]).
L'évaluation globale durant l'hospitalisation avait permis de découvrir 136 pathologies soit 2,31
pathologies par patient en moyenne (IC à 95% [1,89-2,73]), avec des extrêmes de 0 à 9
pathologies par patient.
Figures 7 et 8 – Histogramme et boxplot du nombre de diagnostics découverts chez les
patients hospitalisés pour sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Le total des pathologies connues en fin d'hospitalisation était de 402, soit 6,81 pathologies par
patients en moyenne (IC à 95% [5,92-7,7]), avec un minimum de une pathologie et un
maximum de seize pathologies.
Les pathologies découvertes pendant l'hospitalisation représentaient 34% de l'ensemble des
pathologies diagnostiquées, 136/402 = 0,34 (IC à 95% [0,29-0,39]).
24
Les pathologies les plus fréquentes dans la population étudiée étaient les antécédents de
traumatismes notés chez 41% des patients (IC à 95% [28,33-54,24]), la polynévrite des
membres inférieurs touchant 34% des patients (IC à 95% [22,41-47,49]), et les troubles de la
personnalité affectant 22% des patients (IC à 95% [12,69-35,06]).
Les pathologies les plus fréquemment diagnostiquées lors de l'hospitalisation étaient la
polynévrite des membres inférieurs découvertes chez 25% des patients (IC à 95% [15,3738,7]), l'obésité chez 19% des patients (IC à 95% [10,11-31,33]) et les troubles de la
personnalité chez 17% des patients (IC à 95 % [8,85-29,42]).
L'entretien avec le travailleur social avait permis de mettre en évidence huit nouveaux patients
en situation de précarité sociale. Au total, 19% (IC à 95% [10,11-31,33]) des patients étaient en
situation de précarité sociale soit onze patients.
25
En regroupant les pathologies par appareil, les maladies les plus fréquentes étaient celles de
l'appareil digestif représentant 19,1% du total et 22% des pathologies découvertes.
Tableau 11 – Pathologies de l'appareil digestif des patients hospitalisés pour sevrage à
Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Nombre total
de pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
Hépatites
12
2
-Hépatite C
5
0
-Hépatite B
2
0
-Hépatite alcoolique
4
2
-Hépatite médicamenteuse
1
0
Pancréatite
11
2
Gastrite
9
6
Hernie diaphragmatique
7
4
Cirrhose
6
1
Ulcère digestif
4
2
Hernie inguinale
3
0
Oesophagite
3
1
Varices oesophagiennes
3
3
Hypertension portale
2
1
Pathologies hémorroïdaires
2
0
Reflux gastro-oesophagien
2
0
Tumeur bénigne de l'estomac
2
2
Abcès hépatique
1
0
Carcinome hépato-cellulaire
1
1
Dilatation du canal de wirsung
1
1
Diverticulose
1
1
Endobrachyoesophage
1
1
Fécalome
1
1
Fissure anale
1
0
Gastro-entérite
1
1
Hépatomégalie
1
0
Pneumopéritoine
1
0
1
77
0
30
Stéatose hépatique
Total
26
Les pathologies de l'appareil locomoteur et les antécédents traumatiques représentaient
12,9% du total des pathologies.
Tableau 12 – Pathologies de l'appareil locomoteur et traumatologie des patients
hospitalisés pour sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
Traumatismes (dont fractures et plaies)
24
0
Arthrose
4
0
Amputation
3
0
Lombalgie
3
0
Maladie de Dupuytren
3
0
Sciatique
2
0
Cyphose
1
0
Capsulite rétractile de l'épaule
1
0
Hernie discale
1
0
Kyste synovial du poignet
1
0
Ligamentoplastie cheville
1
0
Ligamentoplastie genou
1
0
Maladie de Scheuermann
1
0
Méniscectomie
1
0
Ostéoporose
1
0
Prothèse de hanche
1
0
Rétrécissement du canal lombaire
1
1
Scoliose
1
0
Tendinopathie calcifiante de l'épaule
Total
1
52
0
1
27
Les pathologies du système nerveux central et périphérique représentaient 12,4% du total des
maladies et 19,1% des pathologies découvertes.
Tableau 13 – Pathologies du système nerveux des patients hospitalisés pour sevrage à
Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
Polynévrite
20
15
Epilepsie
5
0
Crise épileptique liée au sevrage
2
0
Hémorragie intra-cranienne
4
1
Syndrome amnésique
4
2
Retard mental
3
2
Névrite optique
2
1
Affection dégénérative du système nerveux central
1
1
Céphalée
1
0
Encéphalopathie alcoolique
1
0
Lésion du nerf radial
1
1
Maladie d'Alzheimer
1
1
Méningite virale
1
0
Névralgie cervico-brachiale
1
0
Sclérose en plaque
1
0
Troubles cognitifs sans précision
1
1
Troubles mnésiques
Total
1
50
1
26
28
Les affections psychiatriques représentaient 11,7% du total des pathologies et 11,8% des
pathologies découvertes.
Trente-cinq patients sur les cinquante-neuf présentaient une ou plusieurs affections
psychiatriques associées soit 59,3% des patients.
Tableau 14– Affections psychiatriques des patients hospitalisés pour sevrage à
Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
Troubles de la personnalité
13
10
Dépression
12
1
Anxiété
5
2
Tentative de suicide
4
0
Hospitalisation en psychiatrie
4
0
Troubles somatoformes
2
0
État de stress post-traumatique
1
1
État anxio-dépressif
1
0
Psychose chronique
1
0
Trouble du comportement alimentaire
1
1
Trouble bipolaire
1
0
Trouble de l'adaptation
1
0
1
47
1
16
Trouble de l'apprentissage
Total
29
Les pathologies endocriniennes et métaboliques représentaient 8,7% du total, avec en
particulier 11 cas d'obésité et 8 patients présentant des anomalies lipidiques. Les pathologies
endocriniennes représentaient 14,7% des pathologies découvertes.
Tableau 15 – Pathologies de l'appareil endocrinien et métabolique des patients
hospitalisés pour sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Obésité
Anomalies lipidiques
-hypercholestérolémie
-hypertriglycéridémie
-hyperlipidémie non précisée
Diabète de type 2
Malnutrition
Hypothyroïdie
Goitre thyroïdien
Hyperuricémie
Nodule thyroïdien
Thyroïdectomie
Total
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
11
8
3
3
2
7
4
1
1
1
1
1
35
11
4
1
3
0
0
3
0
1
1
0
0
20
Les pathologies cardio-vasculaires représentaient 6% du total et 4,4% des pathologies
découvertes.
Tableau 16 – Pathologies de l'appareil cardiovasculaire des patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
Hypertension artérielle essentielle
11
2
Cardiopathies
5
3
- cardio pathie isch ém ique
3
2
- cardio pathie avec insuffisance ventriculaire
1
0
- myocardiopathie dilatée
1
1
Oedème des membres inférieurs
2
0
Accident ischémique transitoire
1
0
Artériopathie oblitérante membres inférieurs
1
0
Accident vasculaire cérébral
1
1
Embolie pulmonaire
1
0
Hypotension orthostatique
1
0
Varices des membres inférieurs
Total
1
24
0
6
30
Les pathologies de l'appareil pulmonaire représentaient 5,5% du total et 7,3% des pathologies
découvertes.
Tableau 17 – Pathologies de l'appareil pulmonaire des patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
Bronchopneumopathie chronique obstructive
8
5
Emphysème pulmonaire
5
5
Pneumothorax
1
0
Pneumothorax traumatique
2
0
Pneumopathie
2
0
Asthme
1
0
Bronchite sans précision
1
0
Contage tuberculeux
1
0
Pachypleurite
Total
1
22
0
10
Les pathologies dermatologiques représentaient 5,2% du total des pathologies et 8,8% des
pathologies découvertes. Huit des pathologies dermatologiques découvertes étaient des
pathologies infectieuses: candidoses cutanées et parasitoses (gale et pédiculose du cuir
chevelu).
Tableau 18– Pathologies dermatologiques des patients hospitalisés pour sevrage à
Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Candidose cutanée
Psoriasis
Abcès cutanés
Allergie
Parasitoses (gale et pédiculose)
Brûlure
Condylome génital
Dermite
Eczéma
Tumeur du pouce
Total
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
6
3
3
2
2
1
1
1
1
1
21
6
1
0
1
2
0
1
1
0
0
12
31
Les pathologies de l'appareil bucco-dentaire représentaient 3,7% du total des pathologies et
5,9% des pathologies découvertes.
Tableau 19 – Pathologies de l'appareil bucco-dentaire des patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Caries dentaires
Avulsion dentaire
Affection du parodonte
Stomatite à Candida
Gingivite
Hémorragie buccale
Total
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
5
4
2
2
1
1
15
4
0
1
2
1
0
8
Les pathologies ORL représentaient 3,5% du total des pathologies et 1,5% des pathologies
découvertes avec principalement des caries dentaires mises en évidence.
Tableau 20– Pathologies ORL des patients hospitalisés pour sevrage à Boulogne-surMer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Amygdalectomie
Sinusite
Contusion de la gorge
Otite chronique
Leucoplasie ORL
Mononucléose infecieuse
Pharyngite aigue
Rhinite allergique
Septoplastie
Surdité
Tumeur du larynx
Total
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
2
Tableau 21 – Antécédents de chirurgies digestives des patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Appendicectomie
Cholecystectomie
Eventration
Invagination intestinale
Malformation de l'estomac
Splénectomie suite à une péritonite
Total
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
9
3
1
1
1
1
16
0
0
0
0
0
0
0
32
Tableau 22 – Pathologies de l'appareil urologique des patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Colique néphrétique
Phimosis
Cryptorchidie
Cystopexie
Ectopie testiculaire
Enurésie
Insuffisance rénale
Total
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
3
2
1
1
1
1
1
10
1
0
0
0
0
0
0
1
Tableau 23 – Pathologies gynécologiques des patientes hospitalisées pour sevrage à
Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
2
1
1
1
5
0
0
0
0
0
Hystérectomie
Interruption volontaire de grossesse
Ovariectomie
Syndrome ovarien polykystique
Total
Tableau 24 – Pathologies de l'appareil ophtalmologique des patients hospitalisés pour
sevrage à Boulogne-sur-Mer du 25 juillet au 30 octobre 2011.
Cataracte
Glaucome
Kératite herpétique
Strabisme
Tumeur de l'oeil
Total
Nombre total de
pathologies
Nombre de pathologies
découvertes
1
1
1
1
1
5
0
0
0
0
0
0
Les autres pathologies décrites étaient une anémie, une leucémie sans précision, un sepsis à
Staphylocoque, une infection au VIH et une agression sexuelle .
De plus nous avons découvert une anémie par carence en fer, une thrombopénie et deux
résultats d'imagerie anormaux qui nécessitent une surveillance.
33
4
Discussion
L'étude a montré l'intérêt de l'examen somatique lors d'une hospitalisation pour sevrage, en
complément du suivi du patient par le médecin traitant.
Les résultats ne peuvent être généralisés à la population des patients dépendants aux
substances psychoactives car le travail a été effectué en milieu hospitalier.
La grande fréquence des pathologies associées peut être liée à notre recrutement. Les
patients ont des contre-indications au sevrage ambulatoire en rapport avec des antécédents
somatiques ou psychiatriques, ou à cause de leur environnement social défavorisé.
Pour situer l'activité de sevrage des substances psychoactives à l’hôpital, 53 718
hospitalisations pour sevrage d'alcool ont eu lieu en France dans l'ensemble des
établissements de santé en 2012 (17). Concernant les sevrages en médicaments et autres
substances psychoactives, il y a eu 4106 hospitalisations en 2012 (17).
Nous avons fait le choix de ne pas inclure les patients accueillis en hôpital de jour car le
dossier informatique était différent et les examens paracliniques plus difficiles à obtenir. Notre
choix semble pertinent quant aux attentes des médecins traitants par rapport à la création d'un
hôpital de jour en addictologie à Hénin-Beaumont. Andreotti avait mis en évidence dans sa
thèse que, pour les médecins traitants, la prise en charge des pathologies somatiques n'était
pas le rôle de l'hôpital de jour d'addictologie (18).
En France, l'âge moyen des patients hospitalisés pour un problème lié à l'alcool était de 46
ans pour un sevrage simple à 58 ans pour un sevrage complexe (17). La population de notre
étude était plus jeune (42,5 ans) car il n'y avait pas que des hospitalisations pour un problème
lié à l'alcool.
34
L'âge moyen des patients hospitalisés pour sevrage en substances psychoactives en dehors
de l'alcool était de 36 à 52 ans en France en 2012 (17).
La population étudiée est comparable à celle de l'Enquête Sur les Personnes Reçues à
l'Hôpital pour Addiction (ESPERHA) avec un ratio hommes/femmes de 2,54 parmi les 1192
patients hospitalisés et l'âge moyen était de 46,3 ans (19). Cette enquête effectuée par
l'Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) en 2010 sur le profil des
usagers met en évidence les pathologies présentes chez les patients admis pour problème
d'alcool dans une structure hospitalière un jour donné. La population du groupe alcool diffère
de celle de notre étude car le motif des problèmes avec l'alcool avait été le seul retenu. Les
patients sous traitement substitutif aux opiacés avaient été exclus de ce groupe pour être
étudiés de façon indépendante (19).
Nous aurions pu limiter l'inclusion aux patients hospitalisés pour sevrage en alcool. Nous
avons choisi d'inclure les patients sans distinction du motif d'hospitalisation pour avoir une
population représentative de celle habituellement rencontrée en addictologie. L'inclusion de
tous les patients sans distinction des produits consommés diminue la puissance de nos
résultats. Mais les données actuelles de la littérature montrent que la toxicité des substances
psychoactives illicites est comparable à celle de substances psychoactives licites (20–22).
Selon Nutt et al., les drogues les plus nocives pour les usagers sont le crack, puis l'héroïne et
la méthamphétamine (regroupant dommages physiques, psychologiques et sociaux) (20).
L'alcool se situe au quatrième rang des substances psychoactives les plus nocives pour
l'usager. Mais son niveau élevé de dommages pour la société en fait la drogue la plus nocive
globalement (crimes, blessures, problèmes familiaux, dommage environnemental, coût
économique) (3,20). Il n'est pas justifié d'inclure uniquement les patients présentant des
difficultés avec l'alcool ou d'exclure les patients consommant une substance psychoactive
illicite quand on s'intéresse à la morbi-mortalité. En effet, la mortalité relative (conséquence
des consommations répétées) d'une substance licite comme l'alcool est comparable à la
35
mortalité liée à l'usage de crack ou de méthamphétamine (20). Les usagers d’héroïne et de
tabac ont un taux de mortalité liée à la substance plus élevé que les usagers d'autres
substances psychoactives (20).
Pour Van Amsterdam et al., les dommages physiques liés à l'usage chronique de substances
psychoactives étaient très élevés pour l'alcool et le tabac, avec des scores juste en dessous
du crack (22). Une étude antérieure montrait que la nocivité globale (associant dommages
physiques, sociaux et score de dépendance) était également élevée pour les drogues licites,
se situant après le crack et l’héroïne (21).
Nous avons fait le choix de ne pas différencier les substances licites et illicites en raison de
l'impact sur la santé comparable de l'alcool, de l'héroïne et de la cocaïne (20,21).
Il aurait pu être intéressant d'évaluer les pathologies les plus fréquentes selon les substances
consommées, mais cela aurait nécessité une population plus grande pour une analyse
multivariée.
La population de notre étude ne peut être comparée à l'ensemble de la population française
car il s'agit de personnes en difficulté avec une substance psychoactive. Mais l'usage de
l'alcool de la population de notre étude est-il comparable à la population française ?
En France, l'usage global de l'alcool (expérimentation, usage occasionnel et usage quotidien)
était déclaré par 94,9% des personnes interrogées de 18 à 65 ans (96,5% chez les hommes et
93,3% chez les femmes) (4). Dans la population de notre étude, le pourcentage de patients
usagers d'alcool est concordant alors que la proportion de consommateurs de tabac est plus
élevée que dans l'ensemble de la population des 15-75 ans (tableau 3). En 2010, la part de
fumeurs quotidiens était de 29,1% en France (23). Des études anglo-saxonnes ont montré un
lien entre consommation d'alcool et de tabac, la consommation d'alcool augmentant le craving
au tabac (24,25). Une association forte a été trouvée entre la dépendance à la nicotine et les
troubles liés à l'usage de substances psychoactives (incluant dépendance et abus) (26). Nous
36
pouvons ainsi expliquer la proportion élevée de consommateurs de tabac de notre étude.
Mc Kee a montré que les patients fumeurs ont plus fréquemment une consommation à risque
d'alcool (27).
Ce constat de la fréquence des consommations associées amène à être vigilant quant au
dépistage de complications somatiques chez les patients. Le tabac entraine des complications
somatiques graves et potentialise le risque lié à la consommation d'autres substances
psychoactives. Les principales pathologies liées au tabac sont la bronchopneumopathie
chronique obstructive, les cancers, et le risque cardio-vasculaire (28).
Dans notre étude, cinq cas de bronchopneumopathie chronique obstructive ont été découverts
(tableau 17). Le principal traitement est l'abstinence du tabac, qui permet d'éviter l'aggravation
progressive. Le tabac est responsable de 66 000 décès par an en France dont plus de la
moitié par cancers (25 % des décès par cancers) (29). Il est le premier facteur de risque
évitable de cancers en France et dans le monde. Au total, un fumeur sur deux meurt à cause
de son tabagisme (23,30).
Il est important pour les médecins généralistes de rechercher la dépendance au tabac et de
proposer aux patients l'aide appropriée. Il a été prouvé que le sevrage tabagique améliore la
survie globale des patients (31,32). Comme le sevrage en alcool, le sevrage en tabac diminue
la mortalité liée aux cancers de la sphère ORL (33). Le sevrage tabagique permettrait
également une diminution des consommations des autres substances psychoactives comme
la cocaïne et les opiacés (34). Le sevrage tabagique doit être proposé à l'occasion d'un
sevrage pour d'autres substances. L'arrêt du tabac ne semble pas avoir d'influence négative
sur le sevrage d'autres substances (35).
Les médecins généralistes ont un rôle important dans le sevrage tabagique des patients.
Ils ont accès a une large population et voient la majorité des fumeurs au moins une fois par an
(36). Les médecins généralistes évoquent des barrières à engager plus d'efforts pour le
37
sevrage tabagique (manque d'effet, manque de temps, manque de compétence, difficultés à
poser la question au patient par crainte de la réaction, impression d'un manque de motivation
du patient) (36). Cependant, une intervention brève des médecins généralistes est efficace
pour l'arrêt du tabac (37). Une intervention plus intensive est plus efficace mais semble moins
adaptée à la pratique des médecins généralistes (38).
Interroger les patients sur leur consommation et leur désir d'arrêter peut créer un moment
favorable à une intervention. Le conseil minimal est efficace au cours des consultations pour
d'autres motifs.
Nous avons remarqué que la proportion de consommateurs de cannabis était élevée dans
notre étude (tableau 3). Le cannabis est le produit illicite le plus consommé en France : 33%
des adultes de 18 à 64 ans ont expérimenté ce produit au cours de leur vie. 8% des adultes en
ont consommé au cours des 12 mois précédents (4). Le nombre d'usagers du cannabis peut
s'expliquer par la fréquence des polyconsommations parmi les sujets dépendants aux
substances psychoactives (tableau 4). Kedia a montré la grande fréquence des
polyconsommations (48,7%) chez les patients pris en charge en addictologie (39).
Dans l'enquête conduite par le Groupement Régional d'Alcoologie et d'Addictologie (GRAA) du
Nord-Pas-de-Calais, il était constaté que seulement 8% des patients consommateurs de
cannabis avaient bénéficié d'une prise en charge avant l'hospitalisation (40).
Or, les co-addictions sont un facteur de rechute après un sevrage. Il est important de proposer
un sevrage aux autres substances consommées par le patient (41).
Proposer un sevrage en cannabis est important en raison des complications somatiques
qu'entraine
sa
consommation,
qui
sont
essentiellement
broncho-pulmonaires,
cardiovasculaires et psychiatriques (42). La polyconsommation alcool-tabac-cannabis pose
des problèmes à long terme par l’augmentation du risque de cancer due à l'association tabaccannabis (43).
38
Trois types de prise en charge des usagers de cannabis par les médecins traitants existent :
seul, en lien avec une structure extérieure ou l'orientation vers une autre instance (44).
Norberg et al. ont mis en évidence le manque de confiance des médecins généralistes en leur
connaissance sur le cannabis et en leur compétence à gérer les situations d'usage de
cannabis. Les freins les plus cités au repérage de la consommation de cannabis étaient le
manque de temps, le manque d’intérêt et la croyance que la consommation de cannabis n'est
pas un problème de santé (45). Près de 60% des médecins généralistes avaient vu dans
l'année au moins un usager de cannabis pour un problème lié à la consommation du produit
(44). La présence de référent de proximité, comme « la consultation jeune consommateur »,
pourrait inciter au repérage de la consommation par le médecin traitant (44,45).
La proportion d'usagers d'héroïne au cours de l'année était de 0,2% parmi les 18-64 ans et de
0,6% des 18-25 ans en 2010 (4). La proportion de consommateurs d'héroïne est plus élevée
dans l'étude car le sevrage en héroïne fait partie des motifs d'hospitalisation.
La cocaïne est la 2ème substance illicite la plus consommée en France avec 0,9% d'usagers
de 18 à 64 ans. Son usage touche particulièrement les 18-25 ans (2,5% de l'ensemble en ont
consommée dans l'année) (4). Cette répartition des consommations est concordante avec
notre étude.
La totalité des patients hospitalisés pour sevrage en substances illicites ont moins de 35 ans
dans notre étude (tableau 6).
Le mésusage de la buprénorphine représentait une proportion importante des usages de la
buprénorphine dans notre étude. L'échantillon de patients usagers est trop faible pour que cela
soit représentatif mais ce résultat interpelle. Le choix de la buprénorphine comme traitement
substitutif aux opiacés n'est pas adapté en cas d'usage détourné. En 2011, le programme
d'Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation
39
Médicamenteuse (OPPIDUM) trouvait une proportion d'usage de buprénorphine par voie
nasale de 5% chez les patients sous protocole de substitution aux opiacés (12% en 2010). La
voie intraveineuse était utilisée chez 8% des patients (11% en 2010) (46). Le mésusage est
plus fréquent dans notre étude (tableau 5). Ceci peut s'expliquer par le recrutement hospitalier,
amenant des situations complexes. Dans une étude faite chez les patients fréquentant les
Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des risques chez les Usagers de
Drogues (CAARUD) en 2008, la buprénorphine apparaît comme le premier produit
problématique au regard des usagers interrogés dans les structures de première ligne.
Cinquante-quatre pour cent des consommateurs de buprénorphine déclaraient être en
difficulté avec ce produit. Soixante quatorze pour cent des consommateurs de buprénorphine
l'utilisaient comme traitement de substitution. L'usage intraveineux était présent chez 56,4%
des usagers de buprénorphine et l'usage par voie nasale chez 18,4% (47).
L'usage détourné de buprénorphine est une situation fréquente. Le choix de ce traitement
substitutif doit être remis en cause dans ces situations. En effet, l'injection de buprénorphine
expose l'usagers à des complications vasculaires et infectieuses locales sévères (abcès
cutanés, thromboses). Ces complications sont plus fréquentes chez les patients injecteurs de
buprénorphine que ceux injecteurs d'autres substances car le produit n'est pas adapté à
l'injection (48). Les complications infectieuses générales comprennent le risque de septicémie,
d'endocardite, de transmission VIH, et du virus de l'hépatite C. Dans notre étude, deux patients
avaient eu des abcès cutanés liés aux injections de buprénorphine, un patient a eu un sepsis à
staphylocoque. En 2006, l'étude Tendances Récentes Et Nouvelles Drogues (TREND)
retrouve 36% de cas d'abcès, 46% de thromboses veineuses, 16% de lymphoedèmes des
pieds et mains chez les patients injecteurs de buprénorphine (48). La toxicité hépatique de la
buprénorphine est accrue par l'usage intraveineux ainsi que le risque d'overdose en cas
d'association avec d'autres substances.
40
La pratique de l'injection est préoccupante car presque un usager injecteur sur deux (47,4%)
déclare avoir déjà partagé son matériel (tous produits) (49). La pratique est en hausse parmi
les usagers du CAARUD. 24,9% des usagers injecteurs au cours du mois précédent ont
partagé leur matériel en 2008 contre 20,4% en 2006 (47). Nous remarquons dans notre étude
que les patients porteurs récents ou anciens du virus de l'hépatite C avaient tous consommé
des produits par injection. Le dépistage des conduites à risques est important, c'est le rôle du
médecin généraliste comme des structures de première ligne (CSAPA) de promouvoir la
réduction du risque.
La poursuite du traitement par buprénorphine n'est pas adaptée en cas de mésusage. Pour
une réduction des risques, le traitement par méthadone est plus adapté dans ces situations car
son usage est très rarement détourné.
Les antécédents de traumatismes, dont les fractures et les plaies, étaient retrouvés chez 41%
des patients de notre étude (tableau 12). Nous pouvons évoquer la responsabilité des
substances psychoactives dans ces traumatismes. Les substances psychoactives ont un effet
sur le comportement et la vigilance. L'alcool est responsable d'accidents par altération
neurosensorielle et modification du comportement. L'effet désinhibiteur et l'altération du
jugement augmentent la prise de risque (50,51). Le cannabis a également un rôle sur la
fréquence des accidents et la mortalité routière par modification sensorielle, altération des
performances psychomotrices et trouble de la coordination (42,52). La polyconsommation
alcool-tabac-cannabis pose des problèmes par la potentialisation des effets de l'alcool par le
cannabis (43).
La recherche de consommation de substances psychoactives chez les patients qui ont des
antécédents de traumatismes est pertinente.
41
La polyconsommation est un problème en soi. En effet, les conséquences sanitaires sont
majorées par la consommation de plusieurs substances psychoactives.
L’association la plus fréquente est « alcool-tabac ». Cette polyconsommation entraîne des
conséquences somatiques majeures par l'augmentation du risque de cancer. Les trois autres
associations fréquentes sont l'association « tabac-cannabis », « alcool-tabac-cannabis » et «
alcool-cannabis ». Les polyconsommations répétées sont plus souvent le fait de personnes
ayant un usage répété de cannabis (88 %) que celles ayant un usage répété d’alcool (51 %)
ou de tabac (37 %) (53). Parmi les consommateurs de drogues illicites usagers des CAARUD,
les substances les plus fréquemment consommées sont le cannabis, l'alcool puis la
buprénorphine, et la cocaïne. Plus d'un quart des usagers consomment des benzodiazépines
(27,9%) (47). Une étude effectuée dans l'unité méthadone du service d'addictologie du CHRU
de Lille montrait que près de 66% des patients consommaient de l'alcool, 77,6%
consommaient du cannabis et 95% du tabac. Parmi ces patients suivis pour une substitution
aux opiacés, 52% associaient l'alcool, le tabac et le cannabis (54). Dans notre étude, les
benzodiazépines font partie des substances psychoactives fréquemment associées à l'alcool
et au tabac.
La consommation d'autres substances psychoactives est donc à repérer lors d'entretien
concernant une substance.
La polynévrite des membres inférieurs était la pathologie la plus fréquemment découverte
dans la population de notre étude. Pour 15 patients, les médecins traitants n'en avaient pas
fait le diagnostic avant l'hospitalisation (tableau 13). Cela est-il du à un manque de temps ou à
une difficulté diagnostique ? Un médecin généraliste peut diagnostiquer la polynévrite par un
examen neurologique comprenant un interrogatoire et une évaluation des signes fonctionnels,
des troubles trophiques et des réflexes ostéotendineux (55). Cet examen demande du temps
et une bonne coopération du patient qui peut rendre cette démarche compliquée lors d'une
42
consultation ponctuelle. Une stabilisation voire une régression des symptômes peut être
obtenue par un sevrage en alcool associée à une vitaminothérapie (55). Les médecins
pensent peut être que le diagnostic est inutile car la prise en charge est limitée. Cependant, ce
dépistage permet la prévention secondaire en expliquant aux patients les risques de troubles
trophiques et d’infections, et la surveillance à effectuer.
Les pathologies de l'appareil digestif étaient les plus fréquentes dans la population de notre
étude. L'hépatite alcoolique, la gastrite alcoolique, l'oesophagite, la pancréatite étaient des
conséquences de la consommation d'alcool et avaient comme principal traitement une
abstinence. Leur dépistage est important, permettant de montrer au patient les répercussions
physiologiques de leur consommation. Notre étude a montré le nombre important de ces
pathologies mises en évidence par des moyens disponibles en dehors de l’hôpital
(interrogatoire, prélèvement sanguin et une fibroscopie oeso-gastro-duodénale ou un scanner
abdominal selon la symptomatologie). Il n'existe pas de recommandation sur la planification
des différentes explorations disponibles à réaliser chez les patients alcoolodépendants. Le
choix et la fréquence de réalisation d'un examen complémentaire s'appuie donc sur
l'anamnèse et sur les signes cliniques du patient .
En 2009, 18 700 décès sont imputables aux 3 causes directement liées à l'alcool en France
(cirrhose alcoolique, psychose alcoolique et cancers des voies aéro-digestives supérieures)
(56).
L'alcool est un facteur de risque de cancer des voies aérodigestives supérieures, de
l'oesophage, du colon et du rectum, du sein et du foie. Il est responsable de 6% des cancers
en France (29).
Dans notre étude, un cas de tumeur du larynx a été découvert. Il n'y avait pas de diagnostic de
certitude car des examens complémentaires étaient nécessaires. Cependant, il s'agissait d'une
43
première étape indispensable à la prise en charge du patient. L'examen par fibroscopie
effectué par un médecin ORL était proposé à chaque patient ayant une consommation d'alcool
et de tabac ainsi qu'aux patients ayant un examen endobuccal anormal. L'importance et
l'efficacité du dépistage systématique des lésions des voies aérodigestives supérieures par
l'examen par un médecin ORL a été mise en évidence sur la population à risque des malades
hospitalisés pour sevrage de l'alcool (57). Ce dépistage permettait la découverte de lésions
précancéreuse et cancéreuses à un stade non-invasif chez 12,8% des patients
asymptomatiques. Le dépistage à un stade précoce permettait un traitement des lésions sans
récidive. Quarante et un cas de cancers des voies aérodigestives supérieures sur les 1250
malades ont été dépistés en 5 ans dans le service des maladies de l'appareil digestif du centre
hospitalier de Béziers (57). Cette proportion beaucoup plus importante que dans la population
générale ne peut pas être confirmée sur la courte période de notre étude.
Le médecin traitant est confronté à la population à risque de cancer buccal. Il peut rechercher
par l'inspection et la palpation de la tête et du cou des lésions précancéreuses pour améliorer
le délai de prise en charge des cancers buccaux (58,59). Wade et al. ont mis en évidence les
freins à ce dépistage parmi les médecins généralistes au Royaume-Uni (le manque de temps,
la nécessité de hiérarchiser, le manque de connaissance et d'entrainement à ce repérage). La
création d'un dépistage encadré des patients à haut risque rend le dépistage opportuniste plus
probable par les médecins généralistes (60). L'institut National du Cancer a mis en place un
programme de détection précoce en sollicitant principalement les chirurgiens dentistes mais
aussi les médecins généralistes et les médecins du travail (61). Le bénéfice de ce dépistage
est en cours d'évaluation dans les centres d'alcoologie en France (étude DEPISTORL) (62).
44
L' obésité associée à la consommation d'alcool augmente le risque de stéatose hépatique en
plus des autres atteintes métaboliques (63).
L'obésité est un problème de santé facile à diagnostiquer et qu'on ne trouve dans aucune des
fiches des médecins traitants alors que 11 patients obèses sont recensés soit 18,64% des
patients.
Est-ce l'évidence de la condition de surpoids du patient qui amène à cette omission ? Ou estce le caractère secondaire du problème d'obésité par rapport au problème d'addiction ?
Le diagnostic n'étant pas évoqué, nous pouvons supposer que la prise en charge ne prend
pas en compte ce problème de santé. Le taux d'obésité est en croissante augmentation,
atteignant 15% au niveau national. La région Nord-Pas-de-Calais est la plus touchée avec
21,3% de personnes obèses en 2012 (64).
Le taux est inférieur dans la population étudiée car la population comprend peu de patients de
la classe 55-64 ans où la prévalence d'obésité est la plus forte. La connaissance de cette
pathologie est importante pour effectuer un dépistage approprié des conséquences cardiovasculaires et pour proposer une prise en charge.
Les candidoses cutanées, les parasitoses, la stomatite à candida découvertes lors de
l'examen clinique sont des pathologies pouvant bénéficier de soins simples ou d'un traitement
médicamenteux. Leur traitement permet une prévention de complications secondaires
(l'érysipèle sur une candidose cutanée, la surinfection d'une pédiculose du cuir chevelu,
l'abcès et la cellulite suite à une carie dentaire et la dénutrition en rapport avec les pathologies
buccodentaires). Les atteintes multiples de l'appareil buccodentaire sont faciles à repérer et
peuvent modifier la qualité de vie des patients qui accepteront la réalisation de soins. La
malnutrition est importante à dépister car elle est un facteur de risque d'aggravation d'autres
pathologies.
45
Les pathologies psychiatriques sont fréquemment retrouvées dans la population de notre
étude. Les troubles de la personnalité font partie des pathologies le plus fréquemment
diagnostiquées. L'absence de diagnostic par le médecin traitant peut être lié à la méthode de
recueil des données. Il n'est pas évident pour le médecin traitant d'écrire sur une fiche que l'on
remet au patient une suspicion ou un diagnostic de pathologie psychiatrique. Ce biais de
recueil ne nous permet pas de conclure sur la connaissance des médecins traitants au sujet
des comorbidités psychiatriques.
La prévalence des troubles psychiatriques est élevée chez les sujets présentant un abus ou
une dépendance à l'alcool. Les troubles anxieux sont fréquents (19%) et le trouble de
personnalité type antisocial présent dans 14% des cas (65). Parmi les sujets présentant un
trouble psychiatrique, 22% ont une dépendance à l'alcool. Une association significative est
retrouvée pour les troubles bipolaires type I et II, les phobies spécifiques, les troubles de
personnalité de type histrionique et antisocial (66).
La population de notre étude était principalement constituée de patients hospitalisés pour un
problème d'alcool. Mais des troubles psychologiques et psychiatriques peuvent être induits par
les substances psychoactives illicites. Le cannabis en consommation importante et prolongée
peut entrainer un syndrome amotivationnel, des troubles psychotiques aigus ou chroniques, et
des troubles anxieux (42). Les complications psychiatriques principales de l'usage de cocaïne
sont les troubles anxieux et les troubles dépressifs (67).
Une majorité de médecins généralistes sont confiants pour gérer les troubles mentaux simples
(68) mais éprouvent des difficultés avec les troubles mentaux sévères et les patients
présentant un trouble de personnalité, un trouble du comportement alimentaire, ou un trouble
mental associé à un abus de substance psychoactive. L'exemple des médecins généralistes
australiens exerçant en milieu rural montre que la dépression et l'anxiété sont les pathologies
mentales les plus diagnostiquées et traitées dans la pratique courante (69). Il s'agit également
des pathologies psychiatriques pour lesquelles les médecins sont les plus confiants dans leur
46
diagnostic et dans leur traitement (69). Les médecins ont moins confiance dans le diagnostic
et le traitement de pathologies moins souvent rencontrées comme les troubles bipolaires, les
troubles du comportement alimentaire, l'hyperactivité, et les troubles des conduites. Les
raisons principales pour référer les patients à un psychiatre étaient des compétences
insuffisantes pour fournir les meilleurs soins pour 76% des médecins, et un besoin de clarifier
le diagnostic pour 83% des médecins. Les difficultés d'accès ou de disponibilité des
psychiatres étaient les principaux freins des médecins pour référer les patients. Les médecins
citaient le Développement Professionnel Continu ainsi qu'un meilleur accès aux psychiatres
référents comme moyens de s'améliorer dans le diagnostic et le traitement des pathologies
psychiatriques (68,69).
Les patients dépendants aux substances psychoactives ne font pas facilement appel aux
intervenants de santé, avec une forte prévalence du renoncement à consulter, d'importants
comportements d’automédication et une propension à privilégier le recours hospitalier (70).
D'après les propositions de 2007 du Ministère de la Santé et des Solidarités, les services
d'addictologie doivent permettre une évaluation et un bilan addictologique somatique social et
psychiatrique. Tous les examens doivent pouvoir être pratiqués (11).
Certains patients dépendants aux substances psychoactives sont suivis par leur médecin
traitant et ne sont pas vus en consultation addictologique. Le dépistage de la dépendance et la
prise en charge des pathologies restent donc souvent le rôle du médecin traitant. Les multiples
sollicitations des médecins traitants par la Haute Autorité de Santé et les différentes sociétés
savantes pour les dépistages rendent la hiérarchisation des priorités difficile. Comme nous
l'avons décrit plus haut, il est recommandé au médecin traitant de repérer les dépendances
aux différentes substances psychoactives et de les prendre en charge, de repérer les
pathologies associées : la BPCO, la polynévrite, les pathologies digestives, l'obésité, les
47
cancers buccaux chez des patients qui viennent déjà souvent avec d'autres motifs. Une seule
consultation ne peut suffire pour réaliser tout cela.
Les différents dépistages peuvent être faits durant les consultations régulières pour
renouvellement de traitement. Les patients sous traitement substitutif aux opiacés sont vus
tous les 14 ou 28 jours. Les différentes explorations pourraient être programmées lors de ces
consultations.
Pour permettre une complémentarité des actions menées à l’hôpital et en ambulatoire la
communication entre les médecins hospitaliers et médecins traitants est fondamentale. Ceci
passe par des courriers de qualité entre les intervenants pour un partage pertinent des
informations. Comme la fiche de liaison remplie par le médecin traitant, une fiche reprenant les
pathologies découvertes et le traitement proposé, doit être remise au patient à la sortie de
l'hospitalisation.
48
Bibliographie
1. Costes J-M. Principales données épidémiologiques concernant les addictions en France.
Traité d’addictologie. Paris: Flammarion médecine-sciences; 2006. p. 123–32.
2. Funel MT. Arrêté du 10 septembre 2012 modifiant l’arrêté du 22 février 1990 fixant la liste
des substances classées comme stupéfiants. FSP1234140A février, 1990.
3. Nutt D, King LA, Saulsbury W, Blakemore C. Development of a rational scale to assess the
harm of drugs of potential misuse. Lancet. 2007 Mar 24;369(9566):1047–53.
4. Beck F, Guignard R, Richard J-B, Tovar M-L, Spilka S. Les niveaux d’usage des drogues
en France en 2010. Tendances [Internet]. 2011 Juin;(76). Available from:
http://www.ofdt.fr/BDD/publications/docs/eftxfbr6.pdf
5. Société Française d’Alcoologie. Mésusage d’alcool en dehors de la dépendance. Société
Française d’Alcoologie; 2008.
6. Classification internationale des maladies. 10ème édition. Paris: Masson; 1993.
7. DSM IV. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 4ème édition Trad.
Paris: Masson; 1996.
8. Reynaud M. Quelques éléments pour une approche commune des addictions. Traité
d’addictologie. Paris: Flammarion médecine-sciences; 2006. p. 3–13.
9. Reynaud M. Organisation des soins en addictologie. Addictologie. Issy-les-Moulineaux:
Elsevier-Masson; 2008. p. 270–80.
10. Xavier Bertrand. «Discours inaugural de la Commission Addictions » [Internet]. 2006 Nov.
Available from: http://www.addictologie.org/dist/telecharges/DiscoursXB.pdf
11. Lépine Jean-Pierre, Morel Alain, Paille François, Reynaud Michel, Rigaud Alain.
Propositions pour une politique de prévention et de prise en charge des addictions, un
enjeu majeur de santé. Ministère de la santé et des solidarités; 2006 Oct.
12. Paille F. Traitement médicamenteux du sevrage alcoolique et de l’aide au maintien de
l’abstinence. Traité d’addictologie. Paris: Flammarion médecine-sciences; 2006. p. 366–71.
13. Marinescu M, Lequen V, Lejoyeux M. Traitements de l’alcoolisme. Addictologie. Issy-lesMoulineaux: Elsevier-Masson; 2008. p. 102–12.
14. El Mahfoudi I, Laqueille X. Traitement de l’addiction aux opiacés en dehors de la
substitution. Addictologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier-Masson; 2008.
15. Marinescu M. Les polyconsommations: recommandations de la Haute Autorité de Santé.
Addictologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier-Masson; 2008. p. 315–9.
16. Fleury B. Équipes de liaison et de soins en addictologie. Traité d’addictologie. Paris:
Flammarion médecine-sciences; 2006. p. 280–4.
17. Répartition des GHM pour le diagnostic CIM 10 [Internet]. Agence Technique de
l’Information sur l’Hospitalisation. 2011 [cited 2013 Feb 6]. Available from:
http://www.atih.sante.fr
49
18. Andreotti C. Qu’attendent les médecins généralistes d’un hôpital de jour d’addictologie?
[Thèse d’exercice]. [Lille, France]: Université du droit et de la santé; 2012.
19. Palle C, Canarelli T, Bonnet N, Borgne A, Boyer C, Breurec J-Y, et al. Profil des patients en
difficulté avec l’alcool accueillis à l’hôpital. Tendances. 2012 Sep;(82):1–6.
20. Nutt DJ, King LA, Phillips LD. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis.
Lancet. 2010 Nov 6;376(9752):1558–65.
21. Van Amsterdam J, Opperhuizen A, Koeter M, van den Brink W. Ranking the Harm of
Alcohol, Tobacco and Illicit Drugs for the Individual and the Population. European Addiction
Research. 2010;16(4):202–7.
22. Van Amsterdam J, Pennings E, Brunt T, van den Brink W. Physical harm due to chronic
substance use. Regulatory Toxicology and Pharmacology [Internet]. [cited 2013 Apr 4];
Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0273230013000457
23. Beck F, Guignard R, Richard J-B, Wilquin jean-L, Peretti-Watel P. Augmentation récente
du tabagisme en France : principaux résultats du Baromètre santé, France, 2010. Institut
de veille sanitaire. 2011 May 21;(20-21).
24. Epstein AM, Sher TG, Young MA, King AC. Tobacco chippers show robust increases in
smoking urge after alcohol consumption. Psychopharmacology. 2007 Feb 1;190(3):321–9.
25. King A, McNamara P, Conrad M, Cao D. Alcohol-induced increases in smoking behavior for
nicotinized and denicotinized cigarettes in men and women. Psychopharmacology. 2009
Nov 1;207(1):107–17.
26. Grant BF HD. Nicotine dependence and psychiatric disorders in the united states: Results
from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Arch Gen
Psychiatry. 2004 Nov 1;61(11):1107–15.
27. McKee SA FT. Smoking status as a clinical indicator for alcohol misuse in us adults. Arch
Intern Med. 2007 Apr 9;167(7):716–21.
28. Dautzenberg B. Complications somatiques du tabagisme. Traité d’addictologie. Paris:
Flammarion médecine-sciences; 2006.
29. La situation du cancer en France en 2010. INCa; 2010.
30. Hill C, Laplanche A. Tabagisme et mortalité: aspects épidémiologiques. Bulletin
épidémiologique hebdomadaire. 2003;22(23):98–100.
31. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, et al. 21stcentury hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N. Engl. J. Med.
2013 Jan 24;368(4):341–50.
32. Thun MJ, Carter BD, Feskanich D, Freedman ND, Prentice R, Lopez AD, et al. 50-year
trends in smoking-related mortality in the United States. N. Engl. J. Med. 2013 Jan
24;368(4):351–64.
33. Jerjes W, Upile T, Radhi H, Petrie A, Abiola J, Adams A, et al. The effect of tobacco and
alcohol and their reduction/cessation on mortality in oral cancer patients: short
communication. Head Neck Oncol. 2012;4:6.
50
34. Karila L, Petit A, Zarmdini R, Coscas S, Lowenstein W, Reynaud M. Consommation de
tabac et trouble lié à l’usage de substances illicites : que devrions-nous faire ? La Presse
Médicale [Internet]. [cited 2013 Apr 5]; Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0755498213004119
35. Kalman D, Kim S, DiGirolamo G, Smelson D, Ziedonis D. Addressing tobacco use disorder
in smokers in early remission from alcohol dependence: The case for integrating smoking
cessation services in substance use disorder treatment programs. Clinical Psychology
Review. 2010 Feb;30(1):12–24.
36. Zwar NA, Richmond RL. Role of the general practitioner in smoking cessation. Drug
Alcohol Rev. 2006 Jan;25(1):21–6.
37. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev. 2008;(2):CD000165.
38. Litt J. Smoking and GPs: time to cough up: successful interventions in general practice.
Aust Fam Physician. 2005 Jun;34(6):425–9.
39. Kedia S, Sell MA, Relyea G. Mono- versus polydrug abuse patterns among publicly funded
clients. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy. 2007;2(1):33.
40. Cottencin O, Spinosi L, Fourny F, Yguel J, Karila L. Consommation de cannabis en
alcoologie: Enquête dans les structures de soins et d’hébergement en région Nord-Pas-deCalais. La Presse Médicale. 2009 Mar;38(3):502–5.
41. Cottencin O, Guardia D, Karila L, Rolland B. Alcoologie clinique. La Presse Médicale. 2012
Dec;41(12, Part 1):1248–58.
42. Reynaud M. Quelques points d’actualité sur le cannabis. Traité d’addictologie. Paris:
Flammarion médecine-sciences; 2006. p. 471–2.
43. Phan O. Polyconsommation. Traité d’addictologie. Paris: Flammarion médecine-sciences;
2006. p. 612–5.
44. Beck F, Guignard R, Obradovic I, Gautier A, Karila L. Le développement du repérage des
pratiques addictives en médecine générale en France. Revue d’Épidémiologie et de Santé
Publique. 2011 Oct;59(5):285–94.
45. Norberg MM, Gates P, Dillon P, Kavanagh DJ, Manocha R, Copeland J. Screening and
managing cannabis use: comparing GP’s and nurses’ knowledge, beliefs, and behavior.
Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy. 2012 Jul 24;7(1):31.
46. CEIP et d’Addictovigilance de Marseille. Principaux résultats OPPIDUM 2011. Report No.:
23.
47. Cadet-Taïrou A, Coquelin A, Toufik A. CAARUD: profils et pratiques des usagers en 2008.
Tendances. 2010;(74):4.
48. Costes J-M, Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Les usages de
drogues illicites en France depuis 1999 vus au travers du dispositif TREND. Saint-Denis La
Plaine: OFDT; 2010.
49. Toufik A, Cadet-Taïrou A, Jansen E, Gandilhon M, =Observatoire Français des Drogues et
51
des Toxicomanies. (O.F.D.T.). Paris. FRA. Profils, pratiques des usagers de drogues ENACAARUD : résultats de l’enquête nationale 2006 réalisée auprès des “usagers” des
centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques. Saint-Denis: OFDT;
2008.
50. Paille F, Lejoyeux M. Alcool: Épidémiologie, étiologie, clinique. Addictologie. Issy-lesMoulineaux: Elsevier-Masson; 2008. p. 71–112.
51. Dally S. Conduite d’alcoolisation et complications neurologiques. Traité d’addictologie.
Paris: Flammarion médecine-sciences; 2006.
52. Blecha L, Belkacem A, Karila L, Benyamina A. Cannabis: épidémiologie et clinique.
Addictologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier-Masson; 2008. p. 163–76.
53. Observatoire français des drogues et des toxicomanies. Polyconsommation. Drogues et
dépendances, données essentielles. Paris: Découverte; 2005. p. 129–32.
54. Messaadi N, Berkhout C, Deneuville B, Leonard D, Goudemand M, Cottencin O. Alcool,
tabac, cannabis et statut sérologique pour l’hépatite C chez des patients suivis en centre
méthadone: un risque élevé de pathologie tumorale et cardio-vasculaire. Le Courrier des
addictions. 2009;11(4):9–13.
55. HAS. Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques. Haute autorité de
Santé; 2007 p. 112.
56. OFDT. Évolution du nombre total de décès pour les causes directement liées à l’alcool
depuis 1982 [Internet]. 2012. Available from:
http://www.ofdt.fr/BDD_len/seristat/00015.xhtml
57. Duhamel O, Bel G, Granger V, Ramdani M, Emery S, Guzman E, et al. Cancers des voies
aérodigestives supérieures: Importance de leur dépistage systématique lors des cures de
sevrage d’alcool. Alcoologie et addictologie. 2005;27(4):277–80.
58. Epstein JB, Gorsky M, Cabay RJ, Day T, Gonsalves W. Screening for and diagnosis of oral
premalignant lesions and oropharyngeal squamous cell carcinoma Role of primary care
physicians. Can Fam Physician. 2008 Jun 1;54(6):870–5.
59. Mignogna MD, Fedele S. Oral cancer screening: 5 minutes to save a life. Lancet. 2005 Jun
4;365(9475):1905–6.
60. Wade J, Smith H, Hankins M, Llewellyn C. Conducting oral examinations for cancer in
general practice: what are the barriers? Fam Pract. 2010 Feb;27(1):77–84.
61. INCA: détection précoce des cancers de la cavité buccale [Internet]. [cited 2013 Apr 23].
Available from: http://www.e-cancer.fr/fichiers/formation_dentiste/bin/inca.html
62. DepistORL [Internet]. Institut de cancérologie Gustave Roussy; [cited 2013 Apr 23].
Available from: http://www.igr.fr/?p_m=depistorl&p_id=2026
63. Fan J-G, Zhu J, Li X-J, Chen L, Li L, Dai F, et al. Prevalence of and risk factors for fatty
liver in a general population of Shanghai, China. Journal of Hepatology. 2005
Sep;43(3):508–14.
64. Inserm, Kantar Health, Roche. Enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et
52
l’obésité. 2012.
65. Pickering P. Conduites d’alcoolisation et pathologies psychiatriques. Traité d’addictologie.
Paris: Flammarion médecine-sciences; 2006. p. 340–9.
66. Hasin DS SF. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of dsm-iv alcohol abuse
and dependence in the united states: Results from the national epidemiologic survey on
alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry. 2007 Jul 1;64(7):830–42.
67. Ballon N, Lacoste J, Charles-Nicolas A. Cocaïne et crack. Traité d’addictologie. Paris:
Flammarion médecine-sciences; 2006. p. 598–607.
68. Fleury M-J, Imboua A, Aubé D, Farand L, Lambert Y. General practitioners’ management of
mental disorders: A rewarding practice with considerable obstacles. BMC Family Practice.
2012;13(1):19.
69. Alexander C, Fraser J. General practitioners’ management of patients with mental health
conditions: The views of general practitioners working in rural north-western New South
Wales. Australian Journal of Rural Health. 2008;16(6):363–9.
70. Collet M. Dynamiques de précarisation, modes d’adaptation identitaire et interactions avec
les logiques de santé. Mémoire de DEA de sociologie [Internet]. 2001 [cited 2013 Feb 5];
Available from:
http://91.194.179.72/EspaceEnseignement/ThesesMemoires/MemoireMColletPrecarisation
Total.pdf
53
Annexe 1
Fiche de liaison avec le médecin traitant
Cher confrère, chère consœur,
Dans le cadre de la préparation à l'hospitalisation de votre patient(e), M/Mme/Mlle ____________, pour
une démarche d'éducation thérapeutique en addictologie, pourriez-vous nous fournir des informations
concernant son état de santé ?
Quels sont ses antécédents?
Médicaux:
Chirurgicaux:
Gynécologiques/Obstétricaux
Pour quelle(s) pathologies le suivez vous actuellement ?
Quel est son traitement habituel? (joindre un double de l'ordonnance si possible)
Lors du dernier bilan sanguin ( date :
) y avait il une anomalie ? oui
non
Si oui laquelle ?
Votre patient bénéficie-t-il d'un suivi par un autre spécialiste que vous?
Oui
Non
Si oui, pouvez-vous me dire lesquels et leurs noms?
Nous vous informerons du déroulement de l'hospitalisation par courrier.
En vous remerciant de votre aide.
CACHET , signature
54
Annexe 2
Dossier médical informatique
Dates de modification et praticien :
Synthèse du :
PATIENT :
M...... né le …......... , domicilié à …................................................ qui a bénéficié d’une hospitalisation
complète en service d’Addictologie du ….......... au ….......... pour sevrage (produit:..........).
Il avait bénéficié d’une préparation au sevrage avec son médecin traitant le Dr …............
Le patient lors du bilan éducatif initial en pré admission s'est fixé les objectifs suivants:
ATCD :
Familiaux :
Personnels médicaux :
Personnels chirurgicaux :
Allergies :
Statut vaccinal:
Tétanos:............
Hépatite B protection vaccinale : ….....
Traitement en cours :
-
historique et évaluation des consommations :
Age de …
Alcool :
1ère expérimentation :....
dans un contexte ….
avec 1ère ivresse à …..
Usage quotidien maîtrisé vers.....
Mésusage à …....
Identification d’une dépendance : …...
Tentatives d’arrêt antérieures…
Tabac :
1ère expérimentation à …...
Consommations actuelles :
En termes de motivation (Prochatska):
55
Tabac :
Alcool :
Cannabis :
Autre :
Tabac :
Alcool :
-
-
diagnostic éducatif initial
Facteurs comportementaux à l’entrée dans le service :
Situation actuelle
coût estime des consommations
Sur le plan familial :
Sur le plan affectif :
Sur le plan social :
Habitudes alimentaires/activité
physique/sommeil :
-
Facteurs psychiques à l’entrée dans le service
Etat Thymique estimé :
Ressources motivationnelles mises en place :
Freins au changement de comportement identifiés :
-
Objectifs que se fixe le patient à l’entrée dans le service :
Quant à ses consommations :
Quant à sa vie familiale et affective :
Quant à sa situation sociale :
-
Santé : examen du
ETAT GENERAL :
Poids : … kg Taille:
IMC :
Variabilité du poids :
Téguments :
Erythème palmaire :
Hydratation :
Œdème :
Adénopathies :
56
Appareil pleuro pulmonaire :
Dyspnée :
Mesure du CO ...ppm (normal <5)
Grade
Radiographie de thorax :
Toux matinale: oui/non
Expectorations matinales : oui/non
EFR:
Auscultation :
Fréquence respiratoire :
Conclusion : Facteurs de risque carcinologique :
Appareil cardio vasculaire :
Existence de crampe musculaire oui/non Cholesterol …..g/l Triglycerides ….
Périmètre de Marche :
g/l
TA : ….. Fréquence cardiaque : ….
C-HDL ….g/l C-LDL ….g/l
Pouls périphériques : …..
Glycémie …. g/l
Auscultation cardiaque :
ECG :
Présence de souffle périphérique : oui/non
Etat veineux :
Conclusion : Nombre de facteurs de risques CV identifiés durant l’hospitalisation :
appareil neurologique :
Signes de désorientation temporo-spatiale oui/non
Douleurs des MI : oui/non
Nystagmus : oui/non
Paralysie OM : oui/non
Troubles chromatopsiques :
oui/non
Ataxie : oui/non
Romberg : l
Epreuve doigt nez :
Force musculaire : Amyotrophie : oui/non
ROT : RCP :
Monofilament :
Diapason :
Conclusion :
Au niveau encéphalitique :
Au niveau périphérique :
appareil digestif :
Nausées : oui/non
Vomissements :oui/non Diarrhée : oui/non
Douleurs abdominales : oui/non
Circulation collatérale thoracique
supérieure : oui/non
Hépatomégalie : oui/non
Ascite : oui/non
Lipasémie: …. ui/l Gamma GT: ...ui/l
SGPT : ...ui/l SGOT: ….ui/l
TP: ...% Bilirubine :...mg/l
Conclusion :
Au niveau hépatique :
Au niveau pancréatique :
Au niveau gastro oesophagien :
En l’absence de disponibilité par le service de fibrotest ou de fibroscan, il n’est pas
57
possible de suivre un indice de surveillance de la fibrose hépatique.
appareil uro gynecologique :
Gynécomastie : oui/non
Pathologie de la libido : oui/non
Trouble de l’érection : oui/non
appareil o.r.l. et stomatologique :
Examen direct oropharyngé :
Cs stomato :
Cs O.R.L. :
autres appareils :
Fonction hématopoïétique :
Globules rouges : …...
/mm3
Hémoglobine : …. g/dl
Globules blancs : …...../mm3
VGM : ….....
Plaquettes : ….../mm3
CRP :..........
Fonction rénale et équilibre hydro
électrolytique
Créatinine :..... mg/l
Clearance de la créatinine (MDRD) …..
ml/mn
Iono en Meq/l: Na:.... K: …. Cl:.........
Albuminémie …...... g/l
Proteinurie :........
- Travail motivationnel en cours de sejour :
BALANCE DECISIONNELLE
Bénéfices perçus à l’abstinence
Bénéfices à consommer
Inconvénients à consommer
Inconvénients de l’abstinence
EVALUATION DE LA MOTIVATION AU CHANGEMENT PAR LES
SOIGNANTS
Motivations au changement
Freins au changement
Le travail motivationnel a permis de
La balance décisionnelle est
EVALUATION DES STRATEGIES DE CHANGEMENT ELABOREES PAR LE
PATIENT
Identification des difficultés
Pistes de changements ?
Groupes thérapeutiques
Accueil présentation croisée
Relaxation
Effectués
Commentaires
58
Gestion du stress et de
l’anxiété
Activité physique
Répercussion physiologique
Balance
décisionnelle :
Avantages et inconvénients
de consommer / Avantages
et
inconvénients
de
l’abstinence
Education diététique
Groupe dépendance
Photo langage / association
de patients
Groupes CSAPA
Groupe neuro cognitif
Quizz de synthèse
-
SYNTHESE DU SEJOUR 1° et 2° semaine :
D’un point de vue IDE :
En 1° semaine :
L’équipe souhaite travailler en 2° semaine :
-
AVIS SPECIALISES :
AVIS PSYCHOLOGIQUE (M TANGUY)
Entretien clinique :
Evaluation psychométrique
AVIS SOCIO EDUCATIF (S.GOSSELIN)
Evaluation :
Projet social :
- Conclusion :
Patient en mésusage (produit) avec dépendance dont le sevrage s’est effectué …................ …............
avec des scores de Rueff oscillant entre …............
Le travail motivationnel a permis :
Pour le tabac il est au stade de …...................., il a bénéficié d’une séance d’éducation thérapeutique
durant le séjour et sort avec une stratégie de …......
Diagnostics associés ou diagnostics ayant nécessité une réévaluation :
-
Projet thérapeutique :
59
AUTEURS
:
Saint-Cernin Laure
et
Poullain Pierre
Date de Soutenance : 13 Mai 2013
Titre de la Thèse :
Patients dépendants aux substances psychoactives.
Complémentarité des examens faits en médecine générale et en hospitalisation.
Thèse - Médecine - Lille 2013
Cadre de classement : DES Médecine générale
Mots-clés : Addictologie, médecin traitant, substance psychoactive, sevrage,
pathologies associées.
Résumé :
- Contexte : L'usage de substances psychoactives est responsable de dommages
physiques, psychiques et sociaux. Lors de la prise en charge addictologique un
bilan est réalisé même si les patients ont un médecin traitant. L'apport de ce bilan
au suivi du médecin traitant n'a jamais été évalué.
-
Méthode : Analyse descriptive des pathologies diagnostiquées avant et pendant
l'hospitalisation en addictologie à Boulogne-sur-Mer. Le résultat principal est la
proportion de pathologies découvertes pendant l'hospitalisation sur l'ensemble
des pathologies diagnostiquées. Les résultats secondaires sont le nombre de
pathologies découvertes par patient et les caractéristiques de la population.
-
Résultats : Les pathologies découvertes pendant l'hospitalisation représentaient
34% de l'ensemble des pathologies diagnostiquées (IC à 95% [29-39]). Cinquante
neuf patients ont été inclus. Le motif d'hospitalisation était le sevrage en alcool
pour 86% des patients (IC à 95% [74.47-93.55]). Les patients consommaient une
moyenne de 3 substances psychoactives (IC à 95% [2,65-3,27]). L'évaluation
globale a permis de découvrir 2,3 pathologies par patient (IC 95% [1,9-2,7]). Les
pathologies les plus fréquemment diagnostiquées lors de l'hospitalisation étaient
la polynévrite des membres inférieurs découvertes chez 25% des patients (IC à
95% [15,37-38,7]), l'obésité chez 19% des patients (IC à 95% [10,11-31,33]) et les
troubles de la personnalité chez 17% des patients (IC à 95 % [8,85-29,42]).
-
Conclusion : Notre étude montre l'importance de l'évaluation globale du patient
dépendant aux substances psychoactives. Les services d'addictologie doivent
permettre une évaluation addictologique, somatique, psychiatrique et sociale en
complément du suivi du médecin traitant.
Composition du Jury :
Président :
Monsieur le Professeur Olivier Cottencin
Assesseurs : Monsieur le Professeur Raymond Glantenet
Monsieur le Docteur Nassir Messaadi
Monsieur le Docteur François Lefebvre
Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Nassir Messaadi
Adresse des auteurs : 47/49 rue Jean-Jacques Rousseau, 59800 Lille
[email protected] ; [email protected]