Aplasie fébrile DIUOP 14 [Mode de compatibilité]
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PRISE EN CHARGE DE L'APLASIE FÉBRILE Christelle DUFOUR Département de pédiatrie Institut Gustave Roussy DIUOP 2014-2015 APLASIE FÉBRILE Complication grave à la chimiothérapie Morbidité Infection documentée ou sévère dans 10 à 24% Durée médiane d’hospitalisation : 5 jours Mortalité : 0,25% à 4 % APLASIE FÉBRILE : FACTEURS DE RISQUES DE GRAVITÉ Liés au patient Âge : Âge < 1 an Âge > 12 ans Pathologie : leucémie Liés à la présentation clinique Hypotension artérielle Septicémie ou bactériémie Pneumopathie Infection fongique APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Dès le diagnostic : rechercher Porte d’entrée infectieuse Porte d’entrée potentielle APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Examen cutané Impétigo Acné Cicatrice de biopsie Lésion surinfectée APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Examen dentaire Foyers dentaires Examen ORL Examen clinique Radio des sinus APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Patient venant de zones d’endémie Examen parasitologique des selles sur 3 jours Traitement anti parasitaire : Zentel : 1 cp à 400 mg en 1 seul fois Fasigyne : 3 cps en 1 seule fois Bemarsal : 50 mg/kg/j pendant 10 jours si kystes amibiens APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Interrogatoire sociale Education : Des parents Du patient Définition de la prise en charge dès la première sortie : Lieu de prise en charge de l’aplasie fébrile Nature du suivi hématologique Vérifier la bonne compréhension des parents APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Vaccination en période épidémique : Grippe saisonnière Grippe A APLASIE FÉBRILE : PRÉVENTION Aplasie de courte durée Pas d’hospitalisation systématique Règles d’hygiène Vie normale Hospitalisation en urgence en cas de fièvre Aplasie prolongée Isolement en chambre seule Mesures d’hygiène Prévention des infections endogènes et exogènes TOUTE FIÈVRE SURVENANT EN PÉRIODE D’APLASIE Hospitalisation en urgence FIÈVRE EN APLASIE Sémiologie pauvre Risque vital lié à la survenue : Choc septique précoce Localisation pulmonaire diffuse FIÈVRE EN APLASIE : CONDUITE À TENIR Examen clinique : Température État hémodynamique Troubles digestifs : diarrhée Auscultation cardiopulmonaire Examen cutané : pansement de KT central, périnée Examen ORL : Mucite FIÈVRE EN APLASIE : CONDUITE À TENIR Bilan bactériologique 3 hémocultures (ECBU) (Coproculture) Porte d’entrée Prélèvement virologique si signes Foyers secondaires Radiographie de thorax si signes respiratoires FIÈVRE EN APLASIE : CONDUITE À TENIR Instauration dans les 6 heures qui suivent le début de la fièvre d’une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse FIÈVRE EN APLASIE : RÈGLES DE PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES Antibiothérapie efficace contre les bacilles gram – et les cocci gram + Tenir compte de l’écologie du service et des antécédents infectieux du patient FIÈVRE EN APLASIE : SURVEILLANCE Examen clinique attentif quotidien Hémocultures si persistance de la fièvre Vérification des examens initialement positifs FIÈVRE EN APLASIE : ADAPTATION DES ANTIBIOTIQUES Apyrexie Poursuite des antibiotiques jusqu’à la sortie d’aplasie Persistance de la fièvre Documentation bactériologique : adaptation des antibiotiques en fonction de l’antibiogramme Aucune documentation : +/- 3° antibiotiques à J3 Antifongique à J5 Ne jamais réduire le spectre des antibiotiques Poursuite des antibiotiques jusqu’à la sortie d’aplasie FIÈVRE EN APLASIE : SIGNES ÉVOCATEURS D’UNE INFECTION FONGIQUE Fièvre élevée mal tolérée Myalgies Diarrhées profuses Eruption cutanée APLASIE FÉBRILE DE COURTE DURÉE Antibiothérapie ambulatoire précoce ? Antibiothérapie préventive ? G – CSF ? APLASIE FÉBRILE DE COURTE DURÉE Antibiothérapie ambulatoire précoce ? Antibiothérapie préventive ? G – CSF ? Etude observationnelle Critères d’inclusion : Patients traités pour une hémopathie maligne ou une tumeur solide au sein du RIFHOP Episode de NF du 1er avril au 30 juin puis 1er octobre au 31 décembre 2011. Critères d’exclusion : NF au décours d’une greffe autologue ou d’une allogreffe de moelle NF au décours d’une induction de leucémie aiguë ou d’une 3ème consolidation de LAM Patients en soins palliatifs Etude observationnelle 176 neutropénies fébriles (NF) chez 144 patients (âge médian : 7,2 ans) : 106 épisodes chez 83 enfants d’avril à juin 70 épisodes chez 61 patients d’octobre à décembre Pathologies: 77 hémopathies malignes (53%) 67 tumeurs solides (47%) Antécédents dossiers infectieux renseignés pour 44 Etude observationnelle Médiane de survenue de la NF après le J1 : 13 jours (1-145 jours) Durée médiane de neutropénie: 9 jours (2-28 jours) Durée médiane de la fièvre: 2 jours (1-15 jours) Etude observationnelle Signes cliniques à l’admission Nombre (%) Troubles hémodynamiques 5 (3%) Frissons 28 (16%) Toux 17 (10%) Signes digestifs •Douleurs abdominales •Diarrhée •Anomalies du périnée 9 (5%) 14 (8%) 13 (7%) Mucite 45 (25%) Signes cutanés 7 (4%) Douleurs musculaires 13 (7%) Anomalies du KTc 12 (7%) Pas de signes cliniques dans 57,4% Etude observationnelle Documentation microbiologique : 33,5% Nombre (%) Bactériémies 25 (14%) Infection urinaire 11 (6%) Infection cutanée 3 (2%) Infection des voies respiratoires 6 (3%) Colonisation digestive 9 (5%) Infection digestive virale 2 (1%) Etude observationnelle : antibiothérapie initiale Suivi des recommandations n= 160 (91%) Pipéracilline - tazobactam n=91 Pipéracilline – tazobactam + Amikacine n=34 Pipéracilline – tazobactam + Vancomycine n=11 Pipéracilline – tazobactam + Amikacine + Vancomycine n=11 Autre antibiothérapie motivée par: •Antécédent infectieux •Allergie •Adaptation à la présentation clinique Non suivi des recommandations Prescriptions non argumentées Anxiété du médecin n=17 n=1 n=2 n= 16 (9%) n=15 n=1 Etude observationnelle Adaptation de l’antibiothérapie Suivi des recommandations n= 44 (88%) Documentation clinique ou microbiologique de la NF n=31 Fièvre persistante: • J3, ajout Vancomycine • J5, ajout antifongique n= 8 n=18 Allergie Imipénème Non suivi des recommandations Ajout Amikacine J3, sans sepsis n=1 n= 6 (12%) n=6 Etude observationnelle: sortie à domicile Suivi des recommandations n= 139 (87%) Sortie à domicile avec relais oral de l’antibiothérapie - patient neutropénique n=27 Sortie à domicile avec relais oral de l’antibiothérapie pour infection documentée – patient non neutropénique n=14 Sortie à domicile sans relais oral de l’antibiothérapie – patient non neutropénique n=98 Non suivi des recommandations n= 21 (13%) Sortie à domicile sans relais oral de l’antibiothérapie – patient neutropénique n=3 Sortie à domicile avec relais oral de l’antibiothérapie sans infection documentée – patient non neutropénique n=8 Sortie à domicile avec relais oral de l’antibiothérapie sans infection documentée – patient neutropénique – PCT>0,12 n=10 Etude observationnelle : devenir des patients Transfert du patient : centre de référence pour aplasie prolongée : 3 réanimation pour bactériémie: 4 service de chirurgie viscérale pour syndrome appendiculaire: 1 1 décès en cours de NF (évolutivité de la pathologie sous jacente; autopsie en cours) 1 ré-hospitalisation pour reprise de la fièvre sous antibiothérapie orale: Pas de documentation bactériologique 1 reprise de l’antibiothérapie IV en raison d’une intolérance digestive du traitement oral. 33 APLASIE FÉBRILE DE COURTE DURÉE Antibiothérapie ambulatoire précoce ? Antibiothérapie préventive ? G – CSF ? APLASIE FÉBRILE DE COURTE DURÉE Antibiothérapie ambulatoire précoce ? Antibiothérapie préventive ? G – CSF ? FACTEURS DE CROISSANCE DE LA LIGNÉE GRANULEUSE : G-CSF Filgrastim, Neupogen® (Amgen) 5 ou 10 µg/kg/jour Lenograstim, Granocyte® (Shugaï) 150 µg/kg/jour Pegfilgrastim, Neulasta® (Amgen) 6 mg 1 dose à J1 fin de chimio >40kg, >18 ans G-CSF– INDICATIONS EN PÉDIATRIE Neuroblastome : HR NBL1 : étude randomisée : Diminution de la durée de neutropénie et de l’utilisation des antibiotiques Pas d’impact significatif sur l’incidence des infections Lymphome : (C. Patte, JCO, 2002) Etude randomisée après COPADEM 1 et 2 Pas de différence d’incidence des neutropénies fébriles Utilisation du G-CSF déconseillé Chimiothérapie à haute-dose avec autogreffe : Etude randomisée : Pas de G-CSF vs G-CSF à J1 vs G-CSF à J5 Utilisation du G-CSF à J5 conseillée Mobilisation pour recueil de CSP APLASIE FÉBRILE : CONCLUSIONS Urgence Prévention Examen clinique attentif Antibiothérapie précoce
