Huit ans d`expérience dans le traitement du cancer de

Progrès en urologie (2015) 26, 50—57
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ARTICLE ORIGINAL
Huit ans d’expérience dans le traitement du
cancer
de prostate par HIFU, résultats
oncologiques
et
fonctionnels
Eight
years of experience with HIFU for prostate cancer: Oncological and
functional
results
B.
Rouget∗,
G. Capon, J.C. Bernhard, G. Robert,
P.
Ballanger, G. Pierquet, H. Bensadoun,
J.-M.
Ferrière,
G. Pasticier
CHU
de
Bordeaux, groupe hospitalier Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon,
33076
Bordeaux cedex,
France
Rec¸u
le 28 janvier 2015 ; accepté le 7 septembre 2015
Disponible
sur Internet le 23 octobre 2015
MOTS CLÉS
Prostate ;
Cancer
;
Ultrasons
focalisés de
haute
intensité ;
Thérapies
mini-invasives
;
Effets
secondaires
Résumé
But.
— Étudier les résultats oncologiques et fonctionnels de l’HIFU en première intention dans
le
cancer de prostate localisé.
Matériel
et méthodes. — Inclusion des patients entre 2006 et 2011 traités en première inten-
tion
d’un cancer de prostate localisé par HIFU (Imagerie Intégrée®, EDAP-TMS, Vaulx-en-Velin,
France).
La survie sans récidive biochimique a été calculée en utilisant le critère de Phœ-
nix
(PSA > nadir + 2 ng/mL). Les résultats fonctionnels ont été évalués par des questionnaires
standardisés
et cliniquement.
Résultats.
— Cent quatre-vingt-onze patients ont été évalués avec un suivi moyen de
55,5
± 22,7 mois. Seuls 10,1 % des traitements ont connu un incident per procédure avec comme
facteur
de risque, le volume prostatique (p = 0,026). La survie globale, la survie spécifique et
la
survie sans métastase étaient de 89,5 %, 98,4 % et 97,4 %. La survie sans récidive biochimique
à
5 ans en fonction des groupes à risque de d’Amico étaient de 87,5 %, 69 % et 39 % pour les
faibles,
intermédiaires et hauts risques. Quatre-vingt-six pour cent des patients avec un PSA
nadir
≤ 0,3 ng/mL étaient sans récidive à 5 ans contre 48 % avec un nadir > 0,3 ng/mL. Parmi les
patients,
17,8 % ont bénéficié d’un traitement de rattrapage avec un délai moyen de 31,1 mois.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
: [email protected] (B. Rouget).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.09.010
1166-7087/©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Huit ans d’expérience dans le traitement du cancer de prostate par HIFU 51
L’altération des fonctions urinaires et sexuelles était significative avec néanmoins 78,1 % de
patients
secs en fin d’étude. L’obstruction prostatique était la complication la plus retrouvée
dans
18,3 % des cas.
Conclusion.
— Les résultats oncologiques et fonctionnels sont encourageants et semblent
comparables
aux résultats de la littérature pour les traitements de première intention. L’HIFU
se
présente donc comme une option pour le traitement du cancer de prostate chez l’homme
de
plus de 70 ans.
Niveau
de
preuve.— 5.
©
2015 Elsevier
Masson SAS. Tous
droits réservés.
KEYWORDS
Prostate;
Cancer;
High
intensity
focused
ultrasound;
Minimally
invasive
surgical
procedures;
Adverse
effects
Summary
Objective.
— To study the oncologic and functional results of HIFU as a first-line treatment for
localized
prostate cancer.
Material
and method. — Enrolment of patients between 2006 and 2011 for the first treatment
against
localized prostate cancer with HIFU (Integrated Imaging®, EDAP-TMS, Vaulx-en-Velin,
France).
The biochemical recurrence-free survival was calculated by using the Phoenix crite-
rion
(PSA > nadir + 2 ng/mL). The functional complications were assessed clinically and through
standardised
questionnaires.
Results.
— The condition of 191 patients was assessed at a mean follow-up of 55.5 ± 22.7
months.
In 10,1% of the treatments, an incident during the medical procedure was observed with
the
volume of the prostate (P = 0.026) as risk factor. The overall survival, the survival and the
metastatic
free survival rate were respectively 89.5%, 98.4% and 97.4%. The biochemical free
survival
rate
for 5 years was 87.5%, 69% and 39% respectively for the low, medium and high-risk
groups
of d’Amico classification. Eighty-six percent of the patients with a PSA nadir ≤ 0.3 ng/mL
were
relapse free at 5 years. Whereas only 48% of the patients with a nadir > 0.3 ng/mL did not.
Only
17.8% of the patients had a rescue treatment with an average delay of 31.1 months. The
urinary
and
sexual impairment was significant but 78.1% of the patients were dry at the end
of
the study. The most common complication found in 18.3% of the patients was the prostatic
obstruction.
Conclusion.
—
The oncologic
and functional results of the HIFU seem similar to the other first-
line
treatments results
and
reveal that the HIFU is a therapeutic option for the treatment of
prostate
cancer in
men over 70 years.
Level
of
evidence.—
5.
©
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Le
cancer de prostate demeure aujourd’hui un pro-
blème
de santé publique, avec une incidence qui malgré
une
diminution ces dernières années reste forte [1]. On
observe
surtout une modification des stades de cancer
au
diagnostic, en faveur des bas risques à 45,8 % [2].
L’évolution
vers des traitements de moins en moins inva-
sifs
doit donc rester une priorité, la prostatectomie et la
radiothérapie
malgré de grandes évolutions ces dernières
années
restent des traitements non dénués de compli-
cation
[3]. L’étude PIVOT vient de montrer l’absence
de
bénéfice
en survie de la prostatectomie par rapport
à
une surveillance pour les patients de plus de 65 ans
ce
qui
pourrait favoriser des traitements moins invasifs
[4].
L’HIFU avec plus de 20 ans de recul et plus de
35
000 traitements de par le monde [5] est une technique
mini-invasive
dont
les séries contemporaines continuent
d’apporter
la preuve
de l’efficacité [6,7]. Par conséquent
depuis
2010,
l’AFU [8] le place comme une option théra-
peutique
pouvant
être proposée aux patients répondant aux
critères
de la charte AFU, dans le traitement du cancer de
prostate
localisé pour les formes à risque faible et inter-
médiaire
en cas de contre-indications aux traitements de
première
intention.
Notre
objectif principal était donc d’évaluer les résultats
oncologiques
au travers de la récidive biochimique et les
résultats
fonctionnels chez des patients traités en première
intention
d’un cancer de prostate localisé. Nous avons éga-
lement
recherché les facteurs prédictifs d’échec de l’HIFU
comme
objectif secondaire.

52 B. Rouget et al.
Matériels et méthode
Sélection de la population
Les données ont été recherchées de fac¸on rétrospective dans
la
base Ablatherm du CHU de Bordeaux entre janvier 2006 et
décembre
2011. Nous avons inclus tous les patients ayant
bénéficié
d’un traitement de première intention par HIFU.
Le
stade TNM T3 clinique ou IRM était un critère d’exclusion.
La
base de données était
remplie prospectivement depuis
2006.
Le
traitement
par HIFU était proposé
aux patients
remplissant
les critères de l’AFU (âge préférentiel de
plus
de 70 ans, dont l’espérance de vie est au moins de
7
ans ou patients plus jeunes avec morbidité compétitive).
Tumeur
T1—T2 N0 M0. Score de Gleason inférieur ou égal
à
7 sans grade 4 majoritaire. Une valeur de PSA inférieure
ou
égale à 15 ng/mL. Un volume prostatique inférieur ou
égal
à 50cc. Un volume tumoral limité avec moins de
4
zones prostatiques atteintes sur 6 ou avec un cancer de
prostate
localisé ne pouvant bénéficier d’un traitement chi-
rurgical
ou d’un choix personnel après information sur les
différents
traitements disponibles. L’ensemble des décisions
était
validé en réunion de concertation pluridisciplinaire au
CHU
de Bordeaux.
Traitement et suivi
Les patients ont été traités avec l’appareil Ablatherm Image-
rie
Intégrée®(EDAP-TMS, Vaulx-en-Velin, France). Lorsque
le
volume
prostatique était supérieur à 30cc, il était réalisé
une
résection endoscopique
de prostate ou une adénomec-
tomie
en cas
de volume > 60cc, 6 mois avant le traitement
HIFU.
Dans
le
cas où le volume prostatique était < 30cc
avec
des
troubles urinaires du bas appareil, il était réalisé
une
incision
cervico-prostatique
dans le
même temps que
l’intervention.
Nous
avons
répertorié les
incidents pendant
les
procédures :
arrêt
définitif de la machine ou interruption
du
traitement avec recalibrage.
Le
suivi des patients était réalisé par un dosage du
PSA
à 1, 2 et 3 mois postopératoire puis tous les 6 mois.
Des
biopsies de contrôle étaient réalisées en cas de PSA
nadir
> 0,3 ng/mL ou d’élévation au dessus du seuil (critère
de
Phœnix : PSA > Nadir + 2 ng/mL). La récidive biochimique
était
définie selon le critère de Phœnix. Le suivi fonction-
nel
des patients a été effectué cliniquement et en utilisant
les
questionnaires Incontinence Continence Society (ICS) et
Ingelman
Sundberg Score, International Prostate Symptoms
Score
(IPSS), International Index of Erectile Function (IIEF-
5)
et European Organisation for Research and Treatment of
Cancer
Quality of Life Questionnaire (EORTC QLQ-30).
En
cas de récidive locale prouvée par biopsie (et non-IRM)
après
la dernière séance d’HIFU en l’absence de métastase,
il
était proposé un traitement de rattrapage soit par une
radiothérapie
ou une hormonothérapie en cas de comorbi-
dités
associées. La récidive biochimique seule était traitée
par
une hormonothérapie.
Analyses statistiques
Les statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS ver-
sion
20 (SPSS Chicago IL). Les courbes de survie ont été
Tableau
1
Caractéristiques
de la population.
Âge (année) moyenne ± écart-type
(médiane)
72,7 ± 5,2 (74)
BMI
(kg/m2) moyenne ± écart-type
(médiane)
27,3 ± 4,4 (26,7)
Volume
prostatique
(cm3)
± écart-type (médiane)
21,2
± 6,2 (20,6)
PSA
préopératoire (ng/mL)
moyenne
± écart-type (médiane)
7,3
± 5 (6,8)
Suivi
(mois) moyenne
± écart-type
(médiane)
55,5
±
22,7 (56)
Groupe
PSA nombre (%)
<
4 40 (20,9)
4—10
110 (57,7)
>
10 40 (20,9)
Manquant
1 (0,5)
Groupe
Gleason nombre (%)
<
7 143 (75)
=
7 42 (21,9)
>
7 5 (2,6)
Manquant
1 (0,5)
Groupe
TNM nombre (%)
T1
125
(65,4)
T2
66
(34,6)
Groupe
de
risque selon d’Amico
nombre
(%)
Faible
104 (54,5)
Intermédiaire
64
(33,5)
Haut
23
(12)
tracées selon le modèle de Kaplan-Meier. Elles ont été
comparées
avec le test de Log Rank. Les facteurs prédic-
tifs
d’échecs du traitement ont été évalués par une analyse
univariée
et multivariée selon le modèle de Cox. Les valeurs
des
scores ont été étudiées par le test de rang de Wilcoxon
lorsque
les valeurs pré et post-HIFU étaient connues. La nor-
malité
a été évaluée par le test de Shapiro-wilk. Le test
de
Student était réalisé pour les variables paramétriques
quantitatives
et un test du Chi2pour comparer les variables
qualitatives.
Un p < 0,05 indiquait un résultat statistique-
ment
significatif.
Résultats
Population et traitement
Entre janvier 2006 et décembre 2011, nous avons traité
191
patients en première intention pour un cancer de
prostate
au CHU de Bordeaux. Les caractéristiques sont pré-
sentées
dans le Tableau 1. L’ensemble des patients était
de
stade T1 et T2 et à 75 % avec un score de Gleason < 7. La
majeure
partie de la cohorte (54,5 %) est classée à faible
risque
selon
la classification de d’Amico. Les critères du
CCAFU
étaient remplis
par 90 % de la population. Dans notre
série,
7 patients soit 3,7 % de la cohorte ont bénéficié d’un
traitement
néoadjuvant
par hormonothérapie. Un geste
de
désobstruction prostatique a été réalisé chez 83 % des
patients,
130 patients une résection endoscopique de pros-
tate
et 28 une adénomectomie voie haute en préopératoire.

Huit ans d’expérience dans le traitement du cancer de prostate par HIFU 53
Tableau 2 Caractéristiques des traitements.
Valeurs
Volume prostatique (cm3)
moyenne
± écart-type
21,2
± 6,1
Volume
traité
(cm3)
moyenne
± écart-type
26,1
±
6,5
Ratio
volume traité/volume
prostatique
(%)
moyenne
± écart-type
128,3
± 29,9
Nombre
de lésions (nombre)
moyenne
± écart-type
422
± 95
Incident
per procédure (nombre
patient,
%)
21,
10,9
Nombre
de séances HIFU
1
: nombre (%) 178 (93,2)
2
: nombre (%) 13 (6,8)
Au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaires étaient pré-
sents
chez 35,2 % des patients et 10,9 % un diabète. Le
suivi
moyen était de 55,5 ± 22,7 mois et le suivi médian de
56
mois. Seuls 26 patients (13,6 %) ont été perdus de vue.
Les
traitements ont été réalisés avec l’Ablatherm Ima-
gerie
Intégrée®. Les caractéristiques sont résumées dans
le
Tableau 2. Treize patients (6,8 %) ont eu une 2eséances
d’HIFU
en cas de persistance de foyer tumoral sur les biop-
sies
avec un délai moyen entre 2 séances de 21,1 mois.
Nous
avons répertorié 21 cas d’incidents per procédure
soit
10,9 %. L’épaississement du rectum pendant la pro-
cédure
était la principale cause dans 57 % des cas soit
12
patients. Les autres causes retrouvées étaient un mor-
photype
(prostatique ou du patient) nécessitant un nouveau
calibrage
de la machine, un arrêt de la machine pour cause
mécanique
ou informatique. Seules 6 procédures (3,1 %)
n’ont
pu être complètes (ratio volume traité sur volume
mesuré
inférieur à
100 %). Le volume prostatique pré opé-
ratoire
était retrouvé comme un facteur prédictif avec
un
volume moyen de 24,1cc (14,5—36,4) dans le groupe
de
patients ayant eu un incident per procédure contre
20,7cc
dans l’autre groupe (p = 0,026). L’incident exposait
également
à une diminution significative du ratio volume
traité
sur volume mesuré (112 % contre 130 % et p = 0,013).
Résultats oncologiques
La survie sans
récidive biochimique
à
5 ans était pour la
population
générale de 76 %, avec un délai moyen à réci-
dive
de 31,5 mois. La Fig. 1 indique la survie sans récidive
en
fonction des groupes de risque selon d’Amico avec 87,5 %,
69
% et 39 % respectivement pour les faibles, intermédiaires
et
hauts risques (p < 0,001).
Le
PSA nadir moyen était de 0,55 ng/mL (±1,8) et le
PSA
médian de 0,09 ng/mL (0,01—16,6). Il était obtenu en
moyenne
à 2,6 mois (±1,9) et 71 % des patients avaient un
PSA
nadir ≤ 0,3 ng/mL. Parmi les patients de bas risque,
78
% avaient un PSA nadir ≤ 0,3 ng/mL contre 72 % pour
les
risques intermédiaires et 39 % pour les patients à haut
risque.
Dans le groupe des échecs, la moyenne du PSA
nadir
post-HIFU était plus élevée à 1,50 ng/mL contre
une
moyenne de 0,17 ng/mL dans le groupe des succès
(p
< 0,0001).
Figure 1. Courbe de survie sans récidive biochimique en fonction du risque selon d’Amico. Risque de d’Amico : bas risque ;
intermédiaire
; haut risque ; bas risque-censuré ; intermédiaire-censuré ; haut risque-censuré.

54 B. Rouget et al.
Figure 2. Courbe de survie sans récidive biochimique en fonction du PSA nadir. PSA nadir : < 0,3 ng/mL ; ≥ 0,3 ng/mL ;
< 0,3 ng/mL-censuré ; ≥ 0,3 ng/mL-censuré.
Figure 3. Courbe de survie sans récidive biochimique selon les critères AFU. Critères AFU : Oui ; Non ; Oui-censuré ;
Non-censuré.