Importance de l’évaluation clinique Rôle des pharmacies dans l’évaluation des patients se complexifie, appelés plus grandes responsabilités: Étude de Marc Parent, 2006: - Intérêt des pharmaciens pratiquant en centres universitaires de recevoir une formation en évaluation physique - 78% se disaient intéressés à une telle formation afin d’améliorer de leurs compétences cliniques Importance de l’évaluation clinique Rôle des pharmacies dans l’évaluation des patients se complexifie, appelés plus grandes responsabilités: Normes d’agrément du baccalauréat en pharmacie , 2006: - L’évaluation physique doit faire partie du contenue de la formation en pratique pharmaceutique L’évaluation clinique évolue et doit intégrer de nouveaux outils… L’évaluation clinique par le médecin Approche usuelle: Raison d’admission et histoire clinique Examen physique dirigé Tests diagnostiques (laboratoires et imageries) Établir le diagnostic probable et différentiel Plan de traitement L’évaluation clinique par le médecin Inadéquate pour le pharmacien: Tâches cliniques, administrative et plus… Supervision d’un grand nombre de patients Ne s’inscrit pas dans une analyse pharmaceutique efficace Objectifs de la présentation 1. Déterminer à quel moment l’évaluation clinique du patient est nécessaire 2. Identifier les outils et méthodes à privilégier pour l’évaluation clinique du patient À quel moment l’évaluation clinique est-elle requise? Importance de déterminer adéquatement l’objectif thérapeutique À quel moment l’évaluation clinique est-elle requise? Pour déterminer si la prescription d’ATB répond à l’objectif thérapeutique, il faut; Identifier le diagnostic pour lequel l’ATB est prescrit (pas toujours facile!!!) Revoir si la prescription est appropriée en terme; 1. Indication 2. Choix 3. Durée 4. Dosage 5. Route d’administration Cas clinique 1. Mme Gilbert, 75 ans, est admise pour une fracture fermée de la hanche gauche, elle a subit ce jour un remplacement total de la hanche (PTH G) sans complications Le dossier pharmaceutique démontre: Une prescription d’Ancef 2 g IV pour 1 dose, en salle d’opération, soit 30 minutes avant la chirurgie, non répétable Identifier le Dx Prophylaxie péri opératoire: Indiquée pour les chirurgies orthopédiques Spectre le plus étroit recommandé (couverture gram +) Administré 60 minutes avant l’incision (ou 120 minutes si le choix est Vanco ou quinolone) Redosage à 2 ½ vie Durée moins de 24 heures Multiples doses non recommandées Sauf chirurgies cardiaques (extension jusqu’à 72 heures) Sauf plaies contaminées / Fx ouverte (extension de l’ATB) Cas clinique 1. Cas clinique 1. Mme Gilbert Objectif thérapeutique Raison d’ATB Prophylaxie péri-opératoire Indication Oui Choix OK Dosage OK Route d’administration OK Durée OK L’ATB correspond à l’objectif thérapeutique, une évaluation clinique plus poussée n’est pas nécessaire Cas clinique 2. Mme Gilbert développe des symptômes urinaires 24 heures après le retrait de sa sonde. Elle ne présente pas de fièvre mais une hématurie, de la dysurie, une douleur abdominale basse et une bactéurie documenté par l’analyse d’urine. L’équipe traitante prescrit: Cipro 200 mg IV BID pour 5 jours. Ce traitement est-il approprié? Identifier le Dx Infection urinaire basse: Non compliquée: Femme, absence fièvre, d’obstruction, le retrait de la sonde… Traitement suggérés: Septra 1 CO DS PO BID X 3 jours Macrobid 100 mg PO BID X 5 jours Alternative: Fluoroquinolones, Cipro 250 mg PO BID X 3 jours Cas clinique 2. Cas clinique 1. Mme Gilbert Objectif thérapeutique Raison d’ATB Infection urinaire basse Indication Oui Choix NON Dosage NON Route d’administration NON Durée NON L’ATB ne correspond pas à l’objectif thérapeutique, une évaluation clinique plus poussée est nécessaire. Cas clinique 2. Poursuivre l’évaluation clinique: Revoir avec le cardex: l’absence de fièvre ou de symptômes systémiques Revoir si la patient a une sonde en place Confirmer rapidement avec la patient la présence de ces symptômes Contacter l’équipe traitant Leur proposer une alternative Suivre l’évolution de Mme. Gilbert Résumé des outils cliniques disponibles Cardex et signes vitaux Note d’évolution, histoire du patient Questionnaire du patient Examen physique ciblé Laboratoires et examens paracliniques Discussion avec les membres de l’équipe traitante L’évaluation clinique et les outils disponibles Divers scénarios… Cas clinique 3. Les cellulites M. Roland est un patient suivit à votre clinique d’oncologie (LLC), il a débuté, il y a 24 hrs, un traitement pour une cellulite du pied gauche qui a “flambé” sous ATB. Selon lui la rougeur s’est exacerbée depuis. Le dossier pharmaceutique démontre: Kéflex 500 mg PO BID prescrit pour une durée totale de 10 jours Malgré une prescription initiale adéquate, vous vous demandez si l’ATB est efficace? Cas clinique 3. Les cellulites évolution sous traitement Signes vitaux: Fièvre devrait s’estomper en 24-48 hrs Symptômes systémique: absence d’hypotension ou tachycardie Examen physique: Rougeurs: peut s’exacerber dans les premier 24-48 hrs Douleur: diminue L’oedème: peut s’aggraver et persister plusieurs semaines Le patient devrait globalement se sentir mieux Progression en 12 heures Rougeur plus prononcée Fièvre disparue Diminution douleurs Diminution des GB Évolution naturelle dans les premières 24 heures Cas clinique 3. Cellulite M. Roland revient 7 jours plus tard, la cellulite du pied gauche (douleurs, rougeurs locales et oedème) à complètement disparue. Le dossier pharmaceutique démontre: Kéflex 500 mg PO BID prescrit pour une durée totale de 10 jours Malgré une prescription initiale adéquate, vous vous demandez si l’ATB est toujours requise? Cas clinique 3. Cas clinique 1. Mme Gilbert Objectif thérapeutique Raison d’ATB Cellulite (Staph ou Strep) Indication Oui Choix Oui Dosage Oui Route d’administration Oui Durée Oui??? L’ATB ne correspond pas à l’objectif thérapeutique, une évaluation clinique plus poussée est nécessaire. Examen physique Signes vitaux: Normaux Symptômes systémique: absents Disparition de la rougeurs: oui Disparition de la douleur: oui Diminution de l’oedème: peut persister Attention identifier les changements chroniques Considérer ATB pour un total de 5 à 7 jours si cellulite non compliquée avec bonne évolution Examen physique Signes vitaux: Normaux Symptômes systémique: absents Disparition de la rougeurs: oui Disparition de la douleur: oui Diminution de l’oedème: peut persister Attention identifier les changements chroniques Étude de Hepburn et al. 2004: RCT, 121 pts, cellulites non compliquées, 5 vs 10 jours Résolution à 14 jours: 98% pour les 2 groupes Examen physique Attention aux conditions qui peuvent justifier une durée plus longue d’ATB: Complications abcès, nidus, fistules Immunocompromis Signes locaux frustre, durée de 10-14 jours Lymphoedème ou insuffisance vasculaire Vascularisation et efficacité locale de l’ATB diminués Cas clinique 4. Les infections de plaies M. Poirier, 15 jours post chirurgie cardiaque (pontage et RVM) présente un écoulement nouveau au niveau du thorax. L’infirmière s’inquiète d’une infection de plaie chirurgicale et vous propose d’appeler l’équipe traitante pour leur proposer un traitement. Vous désirez effectuer une évaluation clinique dirigée avant de contacter l’équipe traitante, quels outils vous permettront de bien cerner le problème de ce patient? Définition (CDC) Un des critères suivant: 1. Drainage purulent venant de l’incision 2. Un des Signes ou Sx: •Douleur ou sensibilité • œdème localisé • Rougeur • Chaleur A. Survient dans les 30 jours suivant l’opération B. Atteinte seulement de la peau et des tissus souscutanés . Diagnostique d’une infection superficielle par le chirurgien traitant Se méfier des apparences trompeuses! Rechercher: -Les symptômes systémiques (fièvre, tachycardie) -Les douleurs locales -La progression de la rougeur -L’écoulement purulent -L’élévation des GB -Les cultures disponibles Définition (CDC) Un des critères suivant: 1. Drainage purulent de l’incision profonde 2. Déhiscence de l’incision profonde avec l’un des Sx suivant: •Fièvre ≥ 38° •Douleur localisée A. Survient dans les 30 jours suivant l’opération B. Atteinte des tissus profonds (fascia et muscles) 3. Présence d’un abcès à l’examen clinique ou paraclinique 4. Diagnostique par le chirurgien ou le médecin traitant Définition (CDC) Un des critères suivant: 1. Drainage purulent d’un organe ou d’une cavité (drain) 2. Organisme isolé de façon aseptique par culture A. Survient dans les 30 jours suivant l’opération B. Atteinte de toutes les parties du corps excluant la peau, les tissus mous, les facias et les muscles 3. Abcès diagnostiqué par examen radiologique ou histopathologique 4. Diagnostique d’infection d’organe par le chirurgien ou le MD traitant Évaluation d’une plaie chirurgicale Pour pouvoir cerner le problème il faut donc; Vérifier les signes vitaux (Fièvre) Rechercher les douleurs locales Examiner la plaies (écoulement, rougeurs) Regarder les GBs Demander des cultures Confirmer avec une imagerie diagnostique Collaborer avec le nursing, l’équipe de soins de plaies et l’équipe traitante pour l’observation quotidienne de la plaie Cas clinique 4. évolution M. Poirier fut finalement diagnostiqué avec une infection de plaie superficielle, les cultures ont démontré un Staph coagulase négative et un régime de Vancomycine fut débuté. L’antibiothérapie est en place depuis 3 semaines et l’infirmière vous demande s’il serait possible de l’arrêter. Quel serait l’évolution clinique appropriée qui vous permettrait de justifier un arrêt des ATB. Évolution des plaies chirurgicales La durée de l’ATB dépendra principalement de: 1. L’extension de l’infection initiale Atteinte osseuse requiert généralement 6 semaines ATB 2. Des pathogènes en cause Staph aureus ATB de plus longue durée 3. De l’évolution clinique du patient Disparition de la fièvre Diminution de la rougeur, disparition des écoulements Normalisation des GBs Évolution des plaies chirurgicales Puisque M. Poirier ne présentait pas de fièvre que l’examen clinique démontrait l’absence de rougeurs, d’écoulements au niveau de la plaie et une normalisation des GBs depuis plusieurs jours… Une décision fut prise d’arrêter l’ATB et de suivre l’évolution clinique du patient Cas clinique 5. Le pt neutropénique M. Trudel est hospitalisé pour sa chimiothérapie d’induction et de consolidation en vue d’une transplantation de moëlle pour le LMA. Il est a sa 2ème semaine de chimio, neutropénique depuis 7 jours et présente maintenant une fièvre à 38.5° B. Le dossier pharmaceutique démontre: Méropenem 500 mg IV q 8 hrs + Vancomycine 1 g IV q 12 hrs Vous vous demandez si l’ajout de Vancomycine est justifiée Le traitement des neutropénies fébriles IDSA guidelines: Patients divisés en bas risque et haut risque La plupart vont être traité comme patients à haut risque: Durée de la neutropénie anticipée à > 7 jours Cliniquement instable Comorbidités Les patients à haut risque: Doivent être admis pour surveillance et ATB IV Une ATB IV empirique doit être débutée Tazocin ou Carbapénèmes Ceftazidime ou Céfepime Le traitement des neutropénies fébriles Quand l’ajout de Vanco est-elle requise?? Nécessite une évaluation clinique complexe et la connaissance des indications Indication pour l’ajout d’une couverture Gram + Instabilité ou sepsis sévère Hémoculture positive à un Gram + (avant susceptibilités) Suspicion d’une infection de Cathéter Infection de la peau ou des tissus mous et pneumonie Colonisation connue pour SARM, ERV Prophylaxie récente avec des quinolones Évaluation clinique des neutropénies fébriles Nécessite de connaître: La pathologie de base, le type de chimio, la durée prévu de la neutropénie Les signes vitaux et la stabilité du patient A-t’on identifié une cause pour la fièvre: Infection de KT? Mucosite sévère? Autre foyer infectieux Les dépistages et les cultures récentes Les examens complémentaires La prise récente d’une prophylaxie Évaluation clinique des neutropénies fébriles Après la revue du dossier vous réalisez rapidement que M. Trudel connu SARM positif (mai dernier) et qu’il était sous prophylaxie avec des quinolones. La Vancomycine fut donc ajoutée. Aucune cause ne fut identifiée pour expliquer la fièvre. Le patient n’est plus fébrile depuis 10 jours mais est toujours neutropénique? Pouvez-vous cesser le traitement empirique initial?? Durée du traitement Si infection documentée considérer traiter l’infection puis prophylaxie (fluoroquinolone) jusqu’à la fin de la neutropénie Si pas d’infection documentée: Patient à haut risque de récurrence Continuer l’ATB jusqu’à la résolution de la neutropénie Ou, fluoroquinolone jusqu’à la résolution de la neutropénie Si patient afébrile depuis au moins 4-5 jours Conclusion L’évaluation clinique est parfois nécessaire lorsque l’ATB prescrit ne correspond pas à l’objectif thérapeutique: D’où l’importance de bien identifier l’objectif thérapeutique Différents outils doivent être combinés afin d’obtenir une évaluation clinique complète: Signe vitaux, questionnaire, examen physique Examen complémentaire, cultures Entretient avec l’équipe traitante et le nursing La connaissance de la maladie permet d’orienter de façon efficace l’évaluation clinique et de cibler ses interventions Références IDSA guidelines: Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by IDSA Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections Meakins JL. Prevention of postoperative infection.ACS surg 2008 Mauermann WJ, Nemergut EC. The anesthesiologist’s role in the prevention of surgical site infections. Anesth:105(2):413-420