Microbiologie moléculaire / PCR L a b o r a t o i r e s d ` a n a l y s e s

Avenue de Jurigoz 5 Rue St-Maurice 12 Av. Gén.-Guisan 30b Place des Alpes 14 Rue de Neuchâtel 26
1006 Lausanne 2000 Neuchâtel 1800 Vevey 1630 Bulle 1401 Yverdon-les-Bains
Tél. 021 310 01 85 Tél. 032 724 72 47 Tél. 021 925 40 20 Tél. 026 912 24 45 Tél. 024 425 11 71
Fax 021 311 05 95 Fax 032 724 16 73 Fax 021 922 92 88 Fax 026 912 16 48 Fax 024 425 87 73
Eap Chin Beng,
Ing. chimiste EPFL
Catherine Bain,
Dr ès sciences
Yves Moosmann,
lic. en biologie
Vladimir Kasparek,
chimiste
Christine Monnier,
lic. en biologie
Eric Grouzmann,
Dr en pharmacie
Muriel Burnay,
Dr ès sciences
Fabien Fréry,
Ing. biochimiste INSA
John Doran,
CSci FIBMS Londres
Ariane Zellweger,
Dr ès sciences
Cristina Cellerai,
Dr méd.
M i c r o b i o l o g i e m o l é c u l a i r e / P C R
(Veuillez cocher les analyses souhaitées ainsi que le type d'échantillon)
1 Analyses sous-traitées 2 Analyses hors accréditation Responsable Biologie Moléculaire : Fabien Fréry, tél. 079 662 04 36, e-mail : fabien.frery@meditest.ch
Analyses spéciales
Hépatites et HIV
Infections systémiques
Infections cutanées ou
oculaires
Infections urogénitales
Laboratoires d’analyses médicales
www.meditest.ch
Date du prélèvement:
Heure:
Timbre médecin:
URGENT
A tél. ________________________
A faxer ________________________
Copie à:
Facturation à:
1 Echantillon respiratoire (frottis, LBA, expectoration, sécrétions)
2 Frottis génital, anal, urétral 3 Frottis cutané, conjonctival 4 Urine
5 Sperme 6 Sang EDTA 7 Ponction
8 Culture (souche isolée)
Informations concernant le patient:
m f
V2 ID 1810
Infections respiratoires
Bactéries
Virus
1 Bordetella pertussis
1 Mycoplasma pneumoniae 2
1 Chlamydophila pneumoniae 2
1 Legionella pneumophila 2
1 8 Mycobacterium tuberculosis complex 1
1 Influenza A et B 2
1 RSV A et B 2
2 4 5 Chamydia trachomatis
2 4 5 Neisseria gonorrhoeae
2 4 5 Mycoplasma genitalium 2
2 4 5 Ureaplasma urealyticum 2
2 4 5 Mycoplasma hominis 2
2 HSV de types 1 et 2
2 HPV génotype (haut risque/bas risque) 1
3 HSV de types 1 et 2
3 VZV
1 4 6 CMV 2
6 EBV 2
6 7 Parvovirus B19 2
6 Hépatite B, détection quantitative1
6 Hépatite C, détection quantitative1
6 Hépatite C, génotypage1
6 HIV1, détection quantitative1
Autre :
3 Chlamydia trachomatis
3 Neisseria gonorrhoeae
8 Identification de souches bactériennes
(par séquençage du gène ARNr 16S)
La liste des analyses « Medhelp » fait partie intégrante de ce formulaire.
Pour toute question concernant les méthodes, les incertitudes ou la sous-traitance, veuillez nous contacter.
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