Urétrite aiguë masculine

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DÉCODAGE
N°3 Juin 2004
Urétrite Aiguë Masculine :
Quel Bilan ? Quel traitement ?
➢ Dr Dominique Delavierre, Urologue - CHU d’Orléans
I. DÉFINITION
L’urétrite aiguë masculine est une
infection ou inflammation de l’urètre antérieur, le plus souvent
sexuellement
transmissible,
caractérisée par un écoulement
urétral purulent ou muco-purulent et/ou des brûlures mictionnelles, avec au minimum 5 polynucléaires neutrophiles sur le
frottis urétral (grossissement
1000) [7].
II. MICROBIOLOGIE
1. Les micro-organismes les plus
fréquents sont neisseria
gonorrhoeae et chlamydiae
trachomatis [4, 5, 7, 10].
• Neisseria gonorrhoeae est un
bacille diplocoque gram négatif
surtout
intra-cellulaire.
L’incubation est courte (2 à 5
jours) et l’urétrite s’accompagne le plus souvent d’un écoulement purulent
• Chlamydiae trachomatis est
une bactérie intra-cellulaire.
L’incubation est plus longue (3
à 4 semaines le plus souvent).
L’urétrite s’accompagne moins
souvent d’un écoulement. Cet
écoulement est par ailleurs plus
discret, rarement purulent, plus
souvent transparent. L’urétrite
à chlamydiae peut être asymptomatique.
2. Les mycoplasmes sont des
micro-organismes procaryotes,
proches des bactéries extracellulaires.
Le rôle de mycoplasma genitalium dans les urétrites non gonococciques semble désormais établi
[1, 2, 6, 8, 10] mais celui d’uréaplasma uréalyticum reste controversé [6, 10].
En effet son pouvoir pathogène
est difficile à évaluer en raison de
sa présence fréquente dans l’urètre à l’état commensal.
3. Les autres micro-organismes
impliqués sont trichomonas
vaginalis (protozoaire flagellé
responsable d’urétrites, subaiguës), haemophilus, streptococcus, staphylococcus aureus,
escherichia coli [7, 10]
III. EXAMENS DE LABORATOIRE
1. Diagnostiques
a) Analyse de l’écoulement ou écouvillonnage sur coton ou alginate
[7]
25
• 1er prélèvement pour examen
direct sur lame (recherche de
polynucléaires neutrophiles,
neisseria gonorrhoeae ou autres bactéries) et recherche à l’état frais entre lame et lamelle de
trichomonas vaginalis.
• 2ème prélèvement pour culture
(recherche de neisseria
gonorrhoeae et d’autres bactéries)
b) L’examen du 1er jet urinaire remplace désormais, pour la
recherche du chlamydiae trachomatis, le prélèvement endourétral avec grattage mal toléré
par les hommes [5].
Cette importante avancée diagnostique est liée au développement des techniques de biologie
moléculaire par amplification
gènique (PCR polymerase chain
reaction) [5]. Le premier jet (10 à 30
ml) des premières urines du
matin représente le meilleur prélèvement et il faut respecter un
minimum de deux heures après la
miction précédente.
La recherche de mycoplasma
genitalium s’effectue également
sur ce prélèvement par PCR mais
n’est pas de pratique courante [1,
2, 6, 8, 10].
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Urétrite Aiguë Masculine :
Quel Bilan ? Quel traitement ?
N°3 Juin 2004
Tableau 1 : Germes les plus souvent responsables
• Neisseria gonorrhoeae (incubation de 2 à 5 jours, écoulement fréquent, purulent)
• Chlamydiae trachomatis (incubation de 3 à 4 semaines, écoulement rare, discret, transparent)
• Mycoplasma genitalium
• Uréaplasma uréalyticum (rôle controversé)
• Trichomonas vaginalis
Tableau 2 : Examens de laboratoire
• Analyse de l’écoulement urétral ou écouvillonage
• Examen du 1er jet urinaire pour recherche du Chlamydiae trachomatis par PCR
• Examens inutiles :
- Prélèvement endo-urétral avec grattage
- Sérologie du Chlamydiae trachomatis
Tableau 3 : Traitement
• En présence d’un écoulement purulent (suspicion de neisseria gonorrhoeae)
Ceftriaxone 125 mg IM dose unique
ou Cefixime 400 mg per os dose unique
ou Ofloxacine 400 mg per os dose unique
ou Ciprofloxacine 500 mg per os dose unique
Associé systématiquement à un traitement dirigé contre chlamydiae trachomatis et mycoplasma genitalium:
Azithromycine 1 g per os dose unique ou Doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours
• En l’absence d’écoulement purulent
Azithromycine 1 g per os dose unique ou Doxycycline 100 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours
• Trichomonas vaginalis
Métronidazole 2 g per os prise unique
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c) La sérologie du chlamydiae trachomatis est inutile car la localisation urétrale n’entraîne pas
la formation d’anticorps de
manière constante et à un taux
significatif [5].
2. Bilan d’une infection sexuellement transmissible.
a) Sérologies du VIH (après accord
du patient), de la syphilis
b) Vérification du statut vaccinal face
à l’hépatite B (sérologie et vaccination éventuelles)
IV. TRAITEMENT [7, 9]
1. En présence d’un écoulement
purulent (suspicion de neisseria gonorrhoeae)
Ceftriaxone 125 mg IM dose
unique
• ou Cefixime 400 mg per os dose
unique
• ou Ofloxacine 400 mg per os
dose unique
• ou Ciprofloxacine 500 mg per
os dose unique
Associé systématiquement à un
traitement dirigé contre chlamydiae trachomatis et mycoplasma
genitalium : Azithromycine
(macrolide) 1 g per os dose
unique ou Doxycycline (tétracycline) 100 mg per os 2 fois par jour
pendant 7 jours
2. En l’absence d’écoulement
purulent (et après élimination
d’une bactériurie)
Azithromycine 1 g per os dose
unique ou Doxycycline 100 mg
per os 2 fois par jour pendant 7
jours
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Urétrite Aiguë Masculine :
Quel Bilan ? Quel traitement ?
L’azithromycine serait plus efficace sur mycoplasma genitalium
que les tétracyclines [3].
3
3. Trichomonas vaginalis
5
En cas d’échec ou si les examens
retrouvent neisseria gonorrhoeae
ou trichomonas vaginalis : traitement adapté.
Métronidazole 2 g per os prise
unique
4. Mesures d’accompagnement
4
L’urétrite est le plus souvent une
infection sexuellement transmissible et impose une protection des
rapports sexuels pendant 1 semaine ainsi que le bilan et le traitement de la, du ou des partenaires
6
V. CONCLUSION
8
Le traitement d’une urétrite
aiguë masculine est simple et
efficace mais des urétrites à chlamydiae sont asymptomatiques et
en conséquence ne sont pas traitées avec des risques de complications
(orchi-épididymites
aiguës, syndrôme de FiessingerLeroy- Reiter, hypofertilité) [5,
7].
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