Demande de mesures d`adaptation

Demande de mesures d’adaptation pour les tests du GED
Section 1 – À remplir par le candidat aux tests du GED
Remplissez la présente section au complet et signez le consentement à la communication des renseignements. Veillez à
ce que toutes les sections soient bien remplies par le professionnel approprié avant de retourner le formulaire à
l’administrateur du GED. Ce dernier examinera le formulaire et vous dira s’il a besoin d’autres renseignements.
Nom de famille : _________________________________ Prénom : ______________________________________
Date de naissance : ______/_______/___________
MM
JJ
Âge : ___________________
AAAA
Adresse :__________________________________________________________________________________
Ville : _____________
Province : __________ Code postal : _________________
Numéro de téléphone : (________) _______________
Courriel : ___________________________________
Consentement à la communication de renseignements – J’autorise les représentants scolaires et mes fournisseurs de
soins de santé à communiquer mon dossier scolaire ou mon dossier médical ou psychologique au Service des tests du
GED et à ses représentants dans le cadre de ma demande de mesures d’adaptation pour les tests.
______________________________________________________________________________________
Signature du candidat aux tests
Date (mm-jj-aaaa)
Section 2 – À remplir par le professionnel agréé ou le représentant
La présente section doit être remplie par un professionnel agréé. Un représentant peut aussi remplir la section en
utilisant des renseignements tirés du rapport du diagnosticien professionnel si ce dernier n’est pas disponible ou si
l’information est dans le dossier du candidat au conseil scolaire. Le représentant est quelqu’un d’autre que le
diagnosticien professionnel qui aide le candidat à demander des mesures d’adaptation en prévision du test. Le rapport du
professionnel doit indiquer qu’il est agréé ou qu’il a un permis d’exercer. Les pièces justificatives ou les tests
d’évaluation, ou les deux, doivent accompagner le présent formulaire. Le diagnostic ou des renseignements sur les
limites fonctionnelles actuelles qui pourraient nuire à la capacité du candidat de passer les tests dans les conditions
normales doivent être présentés clairement pour que l’on puisse évaluer correctement le raisonnement qui justifie les
mesures d’adaptation demandées. Les pièces justificatives seront considérées suffisamment récentes si elles ont été
préparées dans les trois (3) dernières années. Toutefois, des pièces justificatives moins récentes seront prises en
considération si elles sont les seules que le candidat peut fournir sans que cela ne représente un fardeau ou des frais
excessifs.
Votre rôle :
Diagnosticien professionnel
Représentant
Nom du diagnosticien professionnel (en lettres moulées) :
________________________________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (_____) _______________________ Date de l’évaluation : ______/_______/___________
MM
JJ
AAAA
OU
Nom du représentant (en lettres moulées) : _____________________________________________________________
Lien avec le candidat aux tests (en lettres moulées) : ________________________________________________
Numéro de téléphone : (_____) ____________________________
Signature du diagnosticien professionnel ou du représentant : _________________________________________
Date : ______/_______/___________
MM
JJ
AAAA
Demande de mesures d’adaptation pour les tests du GED
Section 3A – Trouble médical ou trouble d’apprentissage diagnostiqué
Cette section doit être remplie par le diagnosticien professionnel ou le représentant qui vous aide à remplir le formulaire.
Le diagnosticien professionnel ou le représentant doit cocher tous les troubles diagnostiqués, troubles d’apprentissage ou
handicaps physiques pertinents.
Pour demander des mesures d’adaptation pour compenser une déficience ou une incapacité diagnostiquée, le degré actuel
de déficience et les limites fonctionnelles qui en résultent doivent être clairement expliquées par des pièces justificatives et par
l’historique de la situation, le cas échéant. Les pièces justificatives doivent aussi préciser les mesures d’adaptation
recommandées et le raisonnement connexe.
Les pièces justificatives doivent comprendre une lettre sur papier à entête officiel, signée par un professionnel agréé
qui se spécialise dans le diagnostic du handicap, et qui explique le handicap en question.
Pièce justificative à l’appui sur papier à entête du professionnel agréé CI-JOINTE. (Obligatoire)
Trouble médical (cocher toutes les cases nécessaires)
Déficience de la vue – Décrire : ___________________________________________________________________
Déficience de l’ouïe – Décrire : _____________________________________________________________________
Trouble de mobilité – Décrire : ____________________________________________________________________
Autre déficience – Décrire : ______________________________________________________________________
Trouble d’apprentissage (cocher toutes les cases nécessaires)
Déficience de lecture (préciser) : _____________________________________________________________
Déficience en mathématiques (préciser) : _______________________________________________________
Déficience en langue écrite (préciser) : _________________________________________________________
Autres déficiences cognitives (les énumérer toutes) :
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________
Code(s) DSM-IV : __________________________
Section 3B – Mesures d’adaptation demandées
Veuillez indiquer les mesures d’adaptation qui conviennent à la déficience diagnostiquée.
Plus de temps pour
passer le test (veuillez préciser) :
1½ fois le temps prévu
2 fois le temps prévu
Autre : _______________
Audiocassette (repérage sonore) (exige plus de temps pour le test, généralement le double du temps prévu)
2 fois
Autre : ________________________
L’utilisation de cette mesure d’adaptation demande de la pratique. Les candidats aux tests devraient avoir l’occasion de se
pratiquer au moyen d’un test de pratique officiel du GED en version audiocassette avant la date prévue du test.
Braille
Transcripteur
Calculette pour la Partie II
Salle privée avec pauses surveillées (préciser en minutes) :
Temps de test sans interruption : __________minutes
Temps de pause : ___________minutes
Demande de mesures d’adaptation pour les tests du GED
Autre : ________________________________________________________________________
Section 3C – Autres renseignements et documents à l’appui
Cette section peut être remplie par le candidat au test ou par son représentant ou son professionnel agréé. Veuillez
fournir tout renseignement supplémentaire dont vous voulez que l’on tienne compte au moment de l’étude de la demande
des mesures d’adaptation.
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Après l’avoir remplie, veuillez retourner la
Demande de mesures d’adaptation pour les
tests du GED (avec les documents à l’appui) à :
Réservé au bureau
Approbation de l’administrateur
du GED
Courriel : [email protected]
Demande approuvée : Oui Non
Adresse postale :
C.P. 578
Halifax (N.-É.) B3J 2S9
Signature (initiales) :
Date : (mm-jj-aaaa)
___________________
Adresse municipale :
Brunswick Place
2021, rue Brunswick, 4e étage,
Halifax (N.-É.) B3J 2S9