Section 1 – À remplir par le candidat aux tests du GED
Remplissez la présente section au complet et signez le consentement à la communication des renseignements. Veillez à
ce que toutes les sections soient bien remplies par le professionnel approprié avant de retourner le formulaire à
l’administrateur du GED. Ce dernier examinera le formulaire et vous dira s’il a besoin d’autres renseignements.
Nom de famille : _________________________________ Prénom : ______________________________________
Date de naissance : ______/_______/___________ Âge : ___________________
MM JJ AAAA
Adresse :__________________________________________________________________________________
Ville : _____________ Province : __________ Code postal : _________________
Numéro de téléphone : (________) _______________ Courriel : ___________________________________
Consentement à la communication de renseignements – J’autorise les représentants scolaires et mes fournisseurs de
soins de santé à communiquer mon dossier scolaire ou mon dossier médical ou psychologique au Service des tests du
GED et à ses représentants dans le cadre de ma demande de mesures d’adaptation pour les tests.
______________________________________________________________________________________
Signature du candidat aux tests Date (mm-jj-aaaa)
Section 2 – À remplir par le professionnel agréé ou le représentant
La présente section doit être remplie par un professionnel agréé. Un représentant peut aussi remplir la section en
utilisant des renseignements tirés du rapport du diagnosticien professionnel si ce dernier n’est pas disponible ou si
l’information est dans le dossier du candidat au conseil scolaire. Le représentant est quelqu’un d’autre que le
diagnosticien professionnel qui aide le candidat à demander des mesures d’adaptation en prévision du test. Le rapport du
professionnel doit indiquer qu’il est agréé ou qu’il a un permis d’exercer. Les pièces justificatives ou les tests
d’évaluation, ou les deux, doivent accompagner le présent formulaire. Le diagnostic ou des renseignements sur les
limites fonctionnelles actuelles qui pourraient nuire à la capacité du candidat de passer les tests dans les conditions
normales doivent être présentés clairement pour que l’on puisse évaluer correctement le raisonnement qui justifie les
mesures d’adaptation demandées. Les pièces justificatives seront considérées suffisamment récentes si elles ont été
préparées dans les trois (3) dernières années. Toutefois, des pièces justificatives moins récentes seront prises en
considération si elles sont les seules que le candidat peut fournir sans que cela ne représente un fardeau ou des frais
excessifs.
Votre rôle : Diagnosticien professionnel Représentant
Nom du diagnosticien professionnel (en lettres moulées) :
________________________________________________________________________________________________
Numéro de téléphone : (_____) _______________________ Date de l’évaluation : ______/_______/___________
MM JJ AAAA
OU
Nom du représentant (en lettres moulées) : _____________________________________________________________
Lien avec le candidat aux tests (en lettres moulées) : ________________________________________________
Numéro de téléphone : (_____) ____________________________
Signature du diagnosticien professionnel ou du représentant : _________________________________________
Date : ______/_______/___________
MM JJ AAAA