Demande de mesures d’adaptation pour les tests du GED Section 1 – À remplir par le candidat aux tests du GED Remplissez la présente section au complet et signez le consentement à la communication des renseignements. Veillez à ce que toutes les sections soient bien remplies par le professionnel approprié avant de retourner le formulaire à l’administrateur du GED. Ce dernier examinera le formulaire et vous dira s’il a besoin d’autres renseignements. Nom de famille : _________________________________ Prénom : ______________________________________ Date de naissance : ______/_______/___________ MM JJ Âge : ___________________ AAAA Adresse :__________________________________________________________________________________ Ville : _____________ Province : __________ Code postal : _________________ Numéro de téléphone : (________) _______________ Courriel : ___________________________________ Consentement à la communication de renseignements – J’autorise les représentants scolaires et mes fournisseurs de soins de santé à communiquer mon dossier scolaire ou mon dossier médical ou psychologique au Service des tests du GED et à ses représentants dans le cadre de ma demande de mesures d’adaptation pour les tests. ______________________________________________________________________________________ Signature du candidat aux tests Date (mm-jj-aaaa) Section 2 – À remplir par le professionnel agréé ou le représentant La présente section doit être remplie par un professionnel agréé. Un représentant peut aussi remplir la section en utilisant des renseignements tirés du rapport du diagnosticien professionnel si ce dernier n’est pas disponible ou si l’information est dans le dossier du candidat au conseil scolaire. Le représentant est quelqu’un d’autre que le diagnosticien professionnel qui aide le candidat à demander des mesures d’adaptation en prévision du test. Le rapport du professionnel doit indiquer qu’il est agréé ou qu’il a un permis d’exercer. Les pièces justificatives ou les tests d’évaluation, ou les deux, doivent accompagner le présent formulaire. Le diagnostic ou des renseignements sur les limites fonctionnelles actuelles qui pourraient nuire à la capacité du candidat de passer les tests dans les conditions normales doivent être présentés clairement pour que l’on puisse évaluer correctement le raisonnement qui justifie les mesures d’adaptation demandées. Les pièces justificatives seront considérées suffisamment récentes si elles ont été préparées dans les trois (3) dernières années. Toutefois, des pièces justificatives moins récentes seront prises en considération si elles sont les seules que le candidat peut fournir sans que cela ne représente un fardeau ou des frais excessifs. Votre rôle : Diagnosticien professionnel Représentant Nom du diagnosticien professionnel (en lettres moulées) : ________________________________________________________________________________________________ Numéro de téléphone : (_____) _______________________ Date de l’évaluation : ______/_______/___________ MM JJ AAAA OU Nom du représentant (en lettres moulées) : _____________________________________________________________ Lien avec le candidat aux tests (en lettres moulées) : ________________________________________________ Numéro de téléphone : (_____) ____________________________ Signature du diagnosticien professionnel ou du représentant : _________________________________________ Date : ______/_______/___________ MM JJ AAAA Demande de mesures d’adaptation pour les tests du GED Section 3A – Trouble médical ou trouble d’apprentissage diagnostiqué Cette section doit être remplie par le diagnosticien professionnel ou le représentant qui vous aide à remplir le formulaire. Le diagnosticien professionnel ou le représentant doit cocher tous les troubles diagnostiqués, troubles d’apprentissage ou handicaps physiques pertinents. Pour demander des mesures d’adaptation pour compenser une déficience ou une incapacité diagnostiquée, le degré actuel de déficience et les limites fonctionnelles qui en résultent doivent être clairement expliquées par des pièces justificatives et par l’historique de la situation, le cas échéant. Les pièces justificatives doivent aussi préciser les mesures d’adaptation recommandées et le raisonnement connexe. Les pièces justificatives doivent comprendre une lettre sur papier à entête officiel, signée par un professionnel agréé qui se spécialise dans le diagnostic du handicap, et qui explique le handicap en question. Pièce justificative à l’appui sur papier à entête du professionnel agréé CI-JOINTE. (Obligatoire) Trouble médical (cocher toutes les cases nécessaires) Déficience de la vue – Décrire : ___________________________________________________________________ Déficience de l’ouïe – Décrire : _____________________________________________________________________ Trouble de mobilité – Décrire : ____________________________________________________________________ Autre déficience – Décrire : ______________________________________________________________________ Trouble d’apprentissage (cocher toutes les cases nécessaires) Déficience de lecture (préciser) : _____________________________________________________________ Déficience en mathématiques (préciser) : _______________________________________________________ Déficience en langue écrite (préciser) : _________________________________________________________ Autres déficiences cognitives (les énumérer toutes) : ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ____________________________________ Code(s) DSM-IV : __________________________ Section 3B – Mesures d’adaptation demandées Veuillez indiquer les mesures d’adaptation qui conviennent à la déficience diagnostiquée. Plus de temps pour passer le test (veuillez préciser) : 1½ fois le temps prévu 2 fois le temps prévu Autre : _______________ Audiocassette (repérage sonore) (exige plus de temps pour le test, généralement le double du temps prévu) 2 fois Autre : ________________________ L’utilisation de cette mesure d’adaptation demande de la pratique. Les candidats aux tests devraient avoir l’occasion de se pratiquer au moyen d’un test de pratique officiel du GED en version audiocassette avant la date prévue du test. Braille Transcripteur Calculette pour la Partie II Salle privée avec pauses surveillées (préciser en minutes) : Temps de test sans interruption : __________minutes Temps de pause : ___________minutes Demande de mesures d’adaptation pour les tests du GED Autre : ________________________________________________________________________ Section 3C – Autres renseignements et documents à l’appui Cette section peut être remplie par le candidat au test ou par son représentant ou son professionnel agréé. Veuillez fournir tout renseignement supplémentaire dont vous voulez que l’on tienne compte au moment de l’étude de la demande des mesures d’adaptation. _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Après l’avoir remplie, veuillez retourner la Demande de mesures d’adaptation pour les tests du GED (avec les documents à l’appui) à : Réservé au bureau Approbation de l’administrateur du GED Courriel : [email protected] Demande approuvée : Oui Non Adresse postale : C.P. 697 Halifax (N.-É.) B3J 2T8 Signature (initiales) : Date : (mm-jj-aaaa) ___________________ Adresse municipale : Maritime Centre 1505, rue Barrington, 4eétage, Halifax (N.-É.) B3J 3K5