Les conjonctivites infectieuses
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Les conjonctivites infectieuses Anne Faucher, MD, FRCS Université de Sherbrooke Octobre 2000 Signes à surveiller Écoulement: Souvent séreux au début: PMN Devient mucoïde avec n production mucus par cellules à gobelet et accumulation de cellules inflammatoires Devient ensuite purulent Signes à surveiller Papilles: Petites masses polygonales, opaques, hyperémiques Corps central de vx et cellules inflammatoires: parapluie à la surface Séparées par fibrilles attachés au tarse Rare a/n bulbaire Non-spécifiques Signes à surveiller Follicules: Plus gros: 1 à 2mm Élévations transparentes, lisses Vx par dessus séparant base de chaque follicule Hyperplasie lymphoïde locale avec centre germinatif Significatifs: conj. palp. inf., 2/3 inf. conj. palp. sup. Virus, Chlamydia, toxique Signes à surveiller Pseuso-membrane: Coagulation exsudat Peut être pelée sans saignement Membrane: Coagulation dans les tissus et à la surface conjonctivale Exsudat: bcp fibrine Pelage o saignement Conjonctivites bactériennes Incidence ? Distribution des bactéries varie: Géographie Saison Âge du patient Sévérité infection: Virulence organisme Capacité à produire toxine Statut immunologique du patient Conjonctivites bactériennes Bactéries doivent déjouer système de défense de l’œil: Paupières Épithélium conjonctive/ cornée Larmes: ‘flushing’, enzymes, IgA Sécrétions mucoïdes Flore normale: S. epidermidis, diphtéroïdes Conjonctivites bactériennes Facteurs de risque: Sécheresse oculaire Exposition: rétraction palpébrale, lagophtalmos, exophtalmie, clignement inadéquat… Déficience en vitamine A Immunosuppression locale ou systémique Obstruction et infection voies lacrymales RöRx Trauma, chirurgie Inflammation/ infection paupières Infection systémique Inoculation exogène Conjonctivites bactériennes Symptomatologie: Rougeur et œdème paupières Rougeur conjonctivale Larmoiement Irritation, sensation CE Paupières collées le matin Conjonctivites bactériennes Manifestations cliniques: Œdème et rougeur des paupières Rougeur conjonctivale Papilles Écoulement purulent Pseudo-membrane/ membrane Kératite Conjonctivites bactériennes Conjonctivites bactériennes hyperaiguës Neisseria: gonorrhea, meningitidis Incidence: 1 pour 700 à 800 cas de gonorrhée Plus fréquent chez ado. et jeunes adultes mâles Transmission oculodigitale; uréthrite Incubation: quelques heures à 3 jours Conjonctivite hyperaiguë Bilatéral dans | 40% des cas ADNP pré-auriculaire douloureuse Pseudo-membranes possibles Infiltrats cornéens périphériques stériles Nécrose épithélium: pus accumulé sous paupière supérieure faisant pression Conjonctivite hyperaiguë Kératite dans 34 à 60% des cas: KPS à perforation Le + souvent: infiltrat stromal antérieur a/n limbe Peut pénétrer épithélium intact: perforation possible en 24 heures Conjonctivite hyper aiguë Bilan: Gram: diplocoques gram – intracellulaires et multiples PMN Cultures: gellose chocolat et ThayerMartin modifié Conjonctivite hyper aiguë Traitement: débuter le + rapidement possible Systémique: ceftriaxone 1 g IM Topique: Lavage ATB: érythro, genta ou bacitracin QID Traiter chlamydia: tétracyclines Conjonctivites bactériennes aigues Réaction papillaire Conjonctive bulbaire souvent plus inflammée que la palpébrale ADNP pré-auriculaire rare Souvent ‘self-limited’: 10 à 14 jours Peut devenir chronique: S. aureus et Moraxella Conjonctivites bactériennes aigues Staphylococcus aureus: Cocci gram + Le + fréquent Flore normale Toxine et enzymes Durée: 7 à 10 jours Conjonctivites bactériennes aigues Streptococcus pneumoniae: Diplocoque gram + Incubation: | 2 jours Durée: 9 à 10 jours Max sx: 2 à 3 jours HSC fréquentes Enfants; climats froids Pneumonie rare Conjonctivites bactériennes aigues Haemophilus inluenza: Coccobacille gram – Durée: 10 à 14 jours Pétéchies conjonctivales Enfants; climats chauds Très contagieux Sx systémiques?: OMA, arthrite, méningite, septicémie Cellulite pré-septale: paupières ont coloration bleutée Conjonctivites bactériennes aigues Aigue chez l’enfant: 1. H. influenzae 2. S. pneumoniae 3. Anaérobes (Peptostreptococcus sp et Peptococcus sp) 4. S. aureus Aigue chez l’adulte: 1. S. aureus 2. S. pneumoniae 3. Anaérobes gram + 4. Haemophilus sp 5. H. influenzae 6. S. pyogenes 7. Gram - Conjonctivites bactériennes chroniques Durée > 4 semaines Sx + insidieux et variant beaucoup: rougeur, sensation CE, croûtes dans les cils, sécrétions légères Sx souvent hors de proportion p/r signes Conjonctivites bactériennes chroniques Causes: Staphylococcus aureus: le + fréquent Staphylococcus epidermidis Moraxella lacunata: • Blépharite angulaire • Conjonctivite folliculaire • ADNP pré-auriculaire Infection canalicule/ sac lacrymal Conjonctivites bactériennes Bilan: cultures si sévère Traitement: hyperaigue: Tx systémique (Ceftriaxone et tétracycline) aigue: ATB à large spectre Polymixine B- néomycine- gramicidine Aminoglycosides Érythromycine Fluoroquinolones Chloramphénicol chronique: hygiène Conjonctivites virales Conjonctivites virales Signe le plus caractéristique: follicule Plus dans fornix inférieur Autres causes: Chlamydia Toxicité médicamenteuse Adénovirus Virus à ADN double hélice Stable dans l’environnement et résistant aux solvents Saisonnier: mois chauds 6 sous-genres: A à F Au moins 47 sérotypes N’affecte que les humains Adénovirus Cause plusieurs syndromes: Conjonctivite folliculaire aiguë Kératoconjonctivite épidémique (EKC) Fièvre pharyngoconjonctivale (PCF) Kératoconjonctivite papillaire chronique Kératoconjonctivite épidémique (EKC) Surtout types 8 et 19 Universel Épidémies fréquentes Épidémies iatrogènes possibles: peut survivre ad 35 jours sur instruments Plus fréquent chez adultes Très contagieux: pour 14 jours après début sx EKC Incubation: 5 à 12 jours Sx systémiques (T°, mal de gorge, sx gastro-intestinaux…) rares chez l’adulte, possibles chez l’enfant Bilatéral; unilatéral dans 25% des cas ADNP pré-auriculaire EKC Conjonctivite folliculaire aiguë 2e jour: hyperémie et chémosis conjonctive, écoulement aqueux à fibrineux 3e jour: follicules fornix et tarse, pseudomembranes possibles Entre 7e et 14e jour: kératite Causée par par infection directe et multiplication du virus EKC EKC Infiltrats sub-épithéliaux: cellules mononucléées, PMN, cellules épithéliales et stromales dégénérées Réaction d’hypersensibilité probable Œdème stromal possible Photophobie et p AV: peut durer semaines à mois Iritis non-granulomateux Sclérite antérieure diffuse possible Névrite optique EKC Pseudo-membranes et symblépharons possibles Conjonctivite et kératite s’améliorent en 10 à 16 jours Follicules et ADNP disparaissent après 2 à 4 semaines EKC Diagnostic: Frottis: prédominance de lympho. (plus de PMN si pseudo-membrane) Cultures: cellules rénales embryonnaires humaines ELISA: Adenoclone Sérologie: dx = n d’au moins 4 X des titres EKC Traitement: Support: compresses froides, larmes, vasoconstricteurs, analgésiques Symblépharons: briser die Stéroïdes: si infiltrats centraux qui p AV Dépendance… Faibles doses suffisantes: Pred mild TID… Attention au HSV… PCF Types 3, 4 et 7 Souvent en petites épidémies Plus souvent enfants et jeunes adultes Transmission: gouttelettes et piscine Incubation: 2 à 14 jours Contagieux: 7 à 10 jours PCF Conjonctivite folliculaire aiguë avec pharyngite et fièvre Céphalée, malaise, myalgies, sx gastrointestinaux: possibles ADNP pré-auriculaire; cervicales possibles Kératite comme EKC rare: KPS diffuse possible 3 à 5 jours après début des sx PCF Pharyngite et Tq entrent dans l’ordre avant conjonctivite Conjonctivite dure 7 à 10 jours Traitement: support Conjonctivite chronique à adénovirus Rare Souvent après conjonctivite aiguë: récidives intermittentes des sx Peut être associée à kératite superficielle focale Type 2 (kératite); types 3, 4, 5 et 19 (kératoconjonctivite chronique) Dx: exclusion, cultures, sérologie Conjonctivite hémorragique aiguë Coxsackievirus type A-24 et entérovirus type 70 Très rare: souvent épidémique Transmission: main-œil ou fomites Incubation: 12 à 48 heures Céphalée, malaise, myalgies, mal de gorge: fréquents au début, disparaissent en 3 à 4 jours Radiculomyélite et paralysie faciale faciale transitoire possibles Conjonctivite hémorragique aiguë Conjonctivite folliculaire aiguë avec hypertrophie papillaire Rapidement bilatéral ADNP pré-auriculaire KPS possible HSC: conjonctive bulbaire et palpébrale; plus en supérieur Conjonctivite hémorragique aiguë Diagnostic: Frottis = lympho Sérologie, cultures Traitement: support ‘self-limited’: 4 à 12 jours Interféron D: peut prévenir transmission, pas de bénéfices dans infections établies Molluscum contagiosum Poxvirus Infection épiderme: lésion ombiliquée, blanche, ronde, cireuse, 2 à 5mm N’importe où sauf paumes mains et pieds Auto-inoculation, contact direct, MTS Incubation: quelques jours à plusieurs mois Molluscum contagiosum Lésion paupières: Conjonctivite folliculaire chronique KPS possible Fines érosions et infiltrats intra et subépithéliaux Molluscum contagiosum ‘Self limited’: peuvent durer ad 4 ans Peut être agressif chez immuno-supprimés Traitement: Excision Cautérisation Cryothérapie Saignement Papillomavirus Virus à ADN à double hélice Infecte épithélium peau et muqueuse Oncogène Au moins 50 types chez l’humain: Types 6 et 11: lésion bénigne et pré-maligne; papillomes conjonctive Types 16 et 18: carcinomes Transmission: abrasion peau/ muqueuse, MTS, naissance Papillomes conjonctivaux Enfants et jeunes adultes Pédiculés ou ‘sessile’ Apparence en chou-fleur ou framboise Multiples bourgeons de tissu semi-transparent avec corps fibrovasculaire central TX: résolution spontanée, excision, cryo, azote, interféron D Autres virus… Rougeole Oreillons Maladie de Newcastle: poules… Rubéole Variole et vaccinia CMV EBV HSV/ HZV Infections à Chlamydia Eubactéries Cycle de vie intra-cellulaire obligatoire Antigène qui fixe le complément 2 formes distinctes: Corps élémentaire: forme extra-cellulaire infectieuse Corps initial: forme réplicative intra-cellulaire (re a besoin de l’ATP et GTP de la cellules hôte) Chlamydia 3 espèces: C. trachomatis: • • • • • N’affecte que les humains Se réplique dans cellules épithéliales des muqueuses Trachome: A, B, Ba, C MTS: D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J, K Lymphogranulum venereum: L1, L2, L2a, L3 C. psittaci: perroquets et volailles C. pneumoniae C. trachomatis: trachome Forme épidémique Transmission œil-œil Sérotypes A, B, Ba, C Débute souvent en bas âge Maladie chronique Conjonctivite folliculaire avec réaction papillaire et épaississement conjonctival: plus proéminent a/n tarse supérieur C. trachomatis: trachome Kératite: KPS: surtout sup. Infiltrats stromaux ant. Pannus sup. Follicules limbe sup. o ‘Herbert’s pits’ Cicatrisation progressive de la conjonctive palpébrale = lignes de Arlt C. trachomatis: trachome Cicatrice o trichiasis et entropion Destruction cellules à gobelet + fermeture canaux glandes lacrymales o insuffisance lacrymale sévère C. trachomatis: conjonctivite d’inclusion de l’adulte 1: 300 cas de Chlamydia génital au UK Auto-inoculation ou MTS Conjonctivite folliculaire aiguë ADNP pré-auriculaire Léger écoulement muco-purulent C. trachomatis: conjonctivite d’inclusion de l’adulte 2e semaine: hypermémie conj. et écoulement Ensuite, follicules et kératite prédominent Kératite: KPS Infiltrats marginaux ou centraux Opacités sub-épithéliales Micropannus C. trachomatis: conjonctivite d’inclusion de l’adulte Follicules moins évidents avec le temps Cicatrisation du tarse possible si chronique Peut durer 3 à 12 mois si non-traité C. trachomatis: Conjonctivite d’inclusion du nouveau-né 5 à 19 jours après naissance Œdème paupières, hyperémie et infiltration de la conjonctive, écoulement purulent Kératite possible Pneumonite souvent associée C. trachomatis: bilan C. trachomatis: traitement Trachome: But: réduire transmission et sévérité Sulfonamides, tétracyclines, érythromycine Topique Systémique si modéré à sévère Conjonctivite d’inclusion adulte: Tx systémique: doxycycline, ofloxacine, érythromycine, azithromycine: 3 sem. Conjonctivite d’inclusion du nouveau-né Érythro. systémique Conjonctivites néo-natales Conjonctivite débutant dans le 1er mois de vie Incidence: 1.6 à 12% Se présente souvent comme conjonctivite hyperaiguë avec réaction papillaire: bébé ne peut faire de follicules avant âge de 6 à 8 sem. Œdème paupières et conjonctives, écoulement purulent, 1 PMN ou plus/ champs de haute puissance au gram Conjonctivites néo-natales Cultures conjonctivales +: 75% accouchement vaginal 25% césarienne Risques n: Ruptures prématurées des membranes Trauma surface oculaire à l’accouchement Conjonctivites néo-natales Système de défense moins fort: Dépend des IgG de la mère: IgA transmis dans lait Moins de larmes Concentration plus basse de lysozyme Infection nosocomiale ou ‘caregivers’ Causes: chimique Nitrate d’argent: Recommandé par Crédé Solution 2% Agglutine les gonocoques et les inactive Conjonctivite dans | 90% des cas: légère hyperémie et larmoiement Se résout en 24- 48 heures Causes: bactériennes Gonocoque: Incidence aux USA: 0.3/ 1000 naissances | 42% des bb exposés développent conj. 2 à 5 jours après naissance Écoulement séro-sanguignolent o purulent en 24 heures Membranes possibles Peut pénétrer cornée intacte et causer perforation Causes: bactériennes 5 à 8 jours après naissance Haemophilus S. pneumoniae S.aureus Pseudomonas: rare mais ne pas manquer re risques de perforation Causes: Chlamydia Cause la + fréquente dans pays industrialisés | 60% des bb exposés à la naissance vont développer conjonctivite Incidence aux USA: 5 – 60/ 1000 naissances Causes: Chlamydia Débute 5 à 14 jours après naissance Conjonctivite d’inclusion Uni- ou bilatéral Peut être hyperaiguë si sévère Pas de follicules Infiltrats cornéens rares mais possibles Si non-traitée: peut durer ad 1 an (moy. = 4.5 mois) Causes: HSV HSV 2 Incidence aux USA: | 1 cas/ 3500 naissances 40- 60% développent infection si exposés Mère souvent asymptomatique ou infection nonreconnue, souvent hx – Risques plus élevés si touche col utérin, enfant prématuré, accouchement nécessitant instruments | 10% développent HSV 1 après naissance Causes: HSV Débute 6 à 14 jours après naissance Uni- ou bilatéral 80% ont lésions vésiculaires Conjonctivite non-spécifique possible Kératite: micro-dendrites ou ulcère géographique Pas de follicules Causes: fungi Candida Rare Plus de 5 jours après naissance Conjonctivite pseudo-membraneuse ou plaque conjonctivale blanchâtre Conjonctivites néo-natales Diagnostic: frottis et cultures Chimique: neutro et quelques lympho Bactérien: neutro et bactéries Chlamydia: neutro, lympho, basophiles, inclusions intra-cellulaires HSV: lympho, plasmocytes, cellules géantes multi-nucléées, inclusion intra-nucléaires éosinophiles Candida: neutro et pseudohyphes Conjonctivites néo-natales Traitement Chimique : pas de tx Bactérien: • Gram +: érythro • Gram -: cipro ou tobra • Gono: ceftriaxone IM, nettoyage, érythro ou fluoroquinolone topique Chlamydia: érythro systémique et topiq ue HSV: anti-viraux topiques et systémiques Conjonctivites néo-natales Prophylaxie: Césarienne si lésions génitales de HSV ou hx de gono ou Chlamydia à l’accouchement Nitrate d’argent ou érythromycine topique Solution opthalmique de Povidone-iodine 2.5% Syndrome oculoglandulaire de Parinaud Conjonctivite unilatérale avec ADNP préauriculaire ou cervicale Causes: ‘Cat-scratch disease’: morsure de chaton Tularémie Sporotrichose Syphilis TB Lymphogranuleum venereum Syndrome oculoglandulaire de Parinaud Lésions conjonctivales granulomateuses aux rebords érythémateux: deviennent des végétations puis régressent ADNP pré-auriculaire Syndrome oculoglandulaire de Parinaud
