Le maniement des anti-coagulants Eric PAUTAS

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MANIEMENT DES ANTICOAGULANTS
CHEZ LE SUJET AGE
MANIEMENT DES ANTICOAGULANTS
CHEZ LE SUJET AGE
E. PAUTAS
I. GOUIN-THIBAULT, V. SIGURET
E. PAUTAS
I. GOUIN-THIBAULT, V. SIGURET
Unité Gériatrique Aiguë
Laboratoire d’hématologie
Unité Gériatrique Aiguë
Laboratoire d’hématologie
Hôpital Charles Foix - AP-HPInserm U-765
HEPARINE ET DERIVES HEPARINIQUESHEPARINE ET DERIVES HEPARINIQUES

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Héparine et dérivés hépariniques
Héparine non
fractionnée (HNF) IV : Héparine Choay®
SC : Calciparine®
Héparine de bas poids
moléculaire (HBPM)
daltéparine
nadroparine
énoxaparine
tinzaparine
Fragmine®
Fraxiparine®, Fraxodi®
Lovenox®
Innohep®
Pentasaccharide
fondaparinux Arixtra®
- Traitement « préventif » MTEV : patients médicaux / chirurgicaux
- Traitement « curatif » initial de référence pour la MTEV
- MTE artérielle pour certaines molécules
HBPM / pentasaccharide : indicationsHBPM / pentasaccharide : indications

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AT Xa
P
PPentasaccharide Chaîne d’héparine
PharmacologiePharmacologie
Activité anti-Xa +++
Génération de thrombine (F.IIa)
Limitation de l’extension du caillot
Fg
Fibrine
P
Pentasaccharide
PP
P
P
Dépolymérisation
chimique Digestion enzymatique
HNF
PP
HBPM

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HBPM Prédictibilité de l’effet anticoagulant :
=> dose fixe (en fonction du poids)
=> pas de surveillance bio sauf cas particuliers (sujets âgés, IR)
1 ou 2 inj/ jour
Elimination rénale
Moindre risque de thrombopénie induite par l’héparine
HNF Variabilité inter-individuelle de l’effet anticoagulant :
=> dose à adapter en fonction des résultats biologiques
=> surveillance biologique quotidienne
2 à 3 inj/jour ou seringue électrique
Elimination par système réticulo-endothélial et le rein
Fondaparinux
Prédictibilité de l’effet => dose fixe et pas de surveillance bio
1 inj/ jour
Elimination rénale
Pas de thrombopénie induite par l’héparine
HEPARINE ET DERIVES HEPARINIQUES
EN PREVENTIF
HEPARINE ET DERIVES HEPARINIQUES
EN PREVENTIF

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Dose (UI anti-Xa ou mg)
1 x/24h
2 850 UI
2000 UI (20 mg)
2500 UI
2500 UI
3500 UI
40-60 UI/kg
4000 UI (40 mg)
5000 UI
4500 UI
2,5 mg
150 mg (> 75 ans ou Cl 30-50 ml/min)
4000 UI (40 mg)
5000 UI
2,5 mg
Indication
Prévention milieu
chirurgical
Risque modéré
Risque majoré
Prévention milieu
chirurgical
Risque élevé
Prévention milieu médical
Nom
Fraxiparine®
Lovenox®
Fragmine®
Innohep®
Innohep®
Fraxiparine®
Lovenox®
Fragmine®
Innohep®
Arixtra®
Pradaxa®(po)
Lovenox®
Fragmine®
Arixtra®
Dérivés hépariniques : traitements préventifs
Recommandations prophylaxie orthopédie Recommandations prophylaxie orthopédie
ACCP (Chest 2008)ANAES/SFAR
fondaparinux
28 à 35 jours
HBPM-fondaparinux
35 jours
Fracture
de
hanche
HBPM-fondaparinux-AVK
10 à 35 jours
HBPM-fondaparinux
14 jours ou plus si
patients à risque ++
PTG
HBPM-fondaparinux-AVK
28 à 35 jours
HBPM-fondaparinux
42 jours
PTH