Module 7. Centre de pratique: Accouchement et Soins Néonataux

Module 7. Centre de pratique: Accouchement et Soins Néonataux Immédiats Objectifs du module Section I‐Accouchement et soins néonataux immédiats 
Dresser la liste des éléments nécessaires pour mener à bien la réanimation néonatale, y compris la préparation préalable, les facteurs de risque identifiables associés à la nécessité d'une réanimation néonatale, et l'équipement nécessaire pour la réanimation néonatale. 
Identifier le nouveau‐né qui fait une transition normale immédiatement après la naissance. 
Identifier le nouveau‐né qui a besoin d’être réanimé. 
Décrire et appliquer les traitements de réanimation néonatale en vigueur. Section II‐ Ictère 
Évaluer, classer et définir le traitement de l’ictère néonatal Object du centre 
Identifier les nouveau‐nés qui ont une transition précoce réussie et qui doivent être amenés à leur mère pour être allaités et réchauffés, et ceux qui nécessitent tout type d’intervention pour la réanimation. 
Identifier les facteurs de risque associés au besoin éventuel de réanimation néonatale. 
Pratiquer les premières étapes de la réanimation, y compris la démonstration des mesures de réchauffement. 
Identifier les nouveau‐nés qui nécessitent une ventilation à pression positive. 
Pratiquer une ventilation à pression positive adéquate. 
Décrire et pratiquer les étapes à suivre si la ventilation à pression positive s’avère inefficace. Format de présentation Centre de pratique (exercices pratiques) durant lesquels les étudiants pratiqueront la prise de décision, les techniques et les savoirs faire liés aux objectifs du centre, basés sur des cas cliniques simulés avec des mannequins. Durée 90 minutes Matériel 
2 lieux de pratique permettant la répartition des participants en 2 groupes d’un maximum de 6 à 8 personnes 
Scénario/cas clinique(s) pour chaque instructeur 
Matériel pour chaque groupe: __ 1 table, une civière ou zone de travail __1 bébé mannequin __ 1 poire pour aspiration __1insufflateur néonatal avec valves __2 rideaux, des tampons, des draps ou des serviettes __ Pince pour ligature du cordon __ Seringues pour simuler les médicaments __ Ciseaux ou bistouri (pour couper le cordon) Optionnel: pour chaque groupe de 6 à 8 participants ou 1 pour 2 groupes: __Tête d'intubation‐1 (une) __ Laryngoscope avec lame droite numéro 0 et des piles de rechange __ Tube trachéal 2.5 ou 3.0 __ Cathéter à succion Notes à l’attention de l'instructeur Discutez des informations de base et techniques concernant chaque centre de pratique avant les activités pratiques; encouragez la participation des élèves. Par exemple, les différentes formes de chauffage, telles que la régulation de la température de la pièce, le contact peau à peau avec la mère et les différentes méthodes pour réchauffer le nouveau‐né, avec un drap (ou un film plastique pour les bébés prématurés), peuvent être discutées dans le cadre de soin aux nouveau‐nés en bonne santé ou comme premières étapes pour ceux qui nécessitent une prise en charge spéciale. Des exemples de cas doivent être fournis pour chaque étape. Des discussions précises et des démonstrations peuvent être présentées dans l'ordre suivant: 1. Demandez aux élèves de décrire les éléments nécessaires pour l'accueil et les interventions relatives à la réanimation néonatale, ainsi que les facteurs de risque indiquant le besoin potentiel de réanimation (voir encadré 1 et tableau 1 du module 7) 2. Décrivez les caractéristiques du nouveau‐né qui ne nécessitent pas de réanimation. Discutez des soins à donner au cordon, le réchauffement, l'allaitement et l'observation continue 3. Discutez des états du nouveau‐né qui nécessitent des interventions initiales. Présentez les premières étapes. Les étudiants doivent reprendre la démonstration et pratiquer ensuite en contexte le(s) scénario (s). 4. Discutez des facteurs indiquant la nécessité d'une ventilation à pression positive (VPP). L'instructeur indique comment faire la VPP, puis les élèves doivent pratiquer avec un mannequin, un sac autogonflant (ambubag) et un masque, avant d’avancer avec le cas(s). 5. Discutez des raisons pour lesquelles la ventilation au ballon ou au masque peut être inefficace. Montrez les étapes visant à améliorer la ventilation et demander aux élèves de pratiquer. 6. Présentez une séquence complète de réanimation, allant de la préparation de la zone d’accueil et de l'équipement à la ventilation à pression positive avec un ballon ou un masque, sans complications. Chaque étudiant doit alors présenter une séquence complète de réanimation, y compris la ventilation avec un ballon ou un masque dans le contexte du/des scénario(s)de cas présentés par l'instructeur. 7. Dans le cadre des scénarios de cas, discutez des situations dans lesquelles le nouveau‐né peut avoir besoin de soin plus spécifique. Indiquez comment satisfaire les besoins immédiats du nouveau‐né à haut risque. Montrez les étapes de réchauffement et le soutien continu à apporter aux voies respiratoires qui peuvent être nécessaires jusqu'à l’achèvement réussi du transport. Principaux points d'enseignement 1) Reconnaissance Trois questions principales doivent être posées sur chaque nouveau‐né afin de définir si une réanimation s’avère nécessaire: 
Quelle est la durée complète de la gestation? 
Est‐ce que le bébé respire ou pleure? 
Est‐ce le tonus musculaire est approprié? Si le bébé est à terme, montre un bon effort respiratoire et de tonus musculaire, il/elle peut être séché(e) et placé(e) sur le corps de la mère pour un meilleur réchauffement, et on peut commencer l'allaitement sous surveillance permanente. 2) Premières étapes de la réanimation Les étapes initiales de la séquence de réanimation néonatale d’un bébé pour lequel les risques ont été identifiés (prématuré, effort respiratoire faible ou inexistant ou un faible tonus musculaire) sont les suivantes: 
Séchage complet et réchauffement 
Bonne position de la tête 
Dégagement des voies respiratoires 
Stimulation spécifique pour respirer 3) Évaluation pour déterminer la nécessité d’interventions de réanimation supplémentaires 
Respiration 
Rythme cardiaque 
Couleur 4) Indications de ventilation à pression positive (PPV) 
Apnée 
Gasping 
Rythme cardiaque inférieur à 100 BPM 5) Compressions thoraciques 
Les compressions thoraciques sont lancées et ajoutées au PPV si le rythme cardiaque inférieur à 60 BPM persiste après 30 secondes de PPV Scénarios des cas Cas 1 Apnée pendant l'alimentation du nouveau‐né Une mère, dont on assisté à l’accouchement à la salle d'urgence improvisée et qui nourrissait son bébé, demande de l’aide. Elle vous dit que son bébé est devenu tout à coup « bleu »‐ et a cessé de respirer, juste après avoir terminé de le nourrir. Le bébé souffre d’apnée et a un rythme cardiaque < 100 BPM. 1) Quels sont les signes qui indiquent que la réanimation est nécessaire? 
Respiration inefficace 
Rythme cardiaque < 100 BPM 2) Quels sont les signes présents chez ce bébé? Le bébé montre deux signes qui indiquent qu’il faut le réanimer immédiatement: 1. Apnée 2. Cyanose centrale 3) Quelle est l’intervention indiquée? Ventilation à pression positive 4) Quelle est la bonne séquence? Amenez rapidement le bébé dans un espace de réanimation approprié, demandez de l'aide, essayez de réchauffer le bébé (avec un radiateur à foyer rayonnant; si le bébé est prématuré, enveloppez‐le dans du film plastique pour éviter le stress lié au froid pendant la réanimation), puis commencez la réanimation. Mettez le bébé dans une bonne position pour maintenir les voies respiratoires ouvertes (en n’oubliant pas que sa mère a dit qu'il vient de manger). Commencez l'aspiration oropharyngée en attendant de l’aide. Équipement d'aspiration nécessaire: 
Cathéter à succion Vous commencez l'aspiration du bébé et vous enlevez une quantité modérée de colostrum, et le bébé commence à suffoquer. Le rythme cardiaque est < 100 BPM. Vous commencez la ventilation (pression positive) avec un ballon ou un masque avec l’air de la pièce, si une source adéquate est disponible. (Si aucune source d'oxygène nécessaire n’est disponible, lancer une pression positive avec l'air ambiant). Après 20 secondes, le bébé commence à respirer spontanément, et le rythme cardiaque augmente à 120 BPM. La peau devient rose. On interrompt le PPV, le bébé reste rose et commence à pleurer. Cas 2 Un en enfant de sexe masculin voit le jour dans un abri durant une glaciale nuit d'hiver, à 1 km de votre centre de soin d'urgence. Il arrive au centre environ 15 minutes après sa naissance. Vous êtes seul. Quand le père vous passe le bébé enveloppé dans son manteau, il vous dit qu'il est un prématuré de 3 semaines. Vous placez le bébé sur la table d'examen et enlevez les vêtements mouillés. Vous n'avez pas noté le méconium au moment de le sécher. Le bébé respire spontanément, son rythme cardiaque est > 130 BPM et il est cyanosé en périphérie. Il semble endormi. 1) Avez‐vous trouvé dans votre évaluation une indication quelconque sur la nécessité de réanimation? 
Evaluez: __ Respiration __ Rythme cardiaque __ Couleur Le bébé souffre d'acrocyanose. Vous établissez qu'il n'y a aucun signe évident indiquant qu’il faut commencer une réanimation et initier un examen physique. Le bébé semble petit pour les 37 semaines de gestation. Il respire facilement sans signes de détresse respiratoire. Comme vous palpez facilement les pulsations brachiales et fémorales, vous remarquez que ses membres sont froids au toucher et qu’il souffre d'acrocyanose. Le rythme cardiaque est de 120 BPM. Bien que le bébé soit encore endormi, sa tonicité est normale. La température axillaire est de 35.5◦C. Vous enveloppez le talon du bébé dans une serviette chaude en préparation d'un test de glycémie. Vous notez également que le bébé n'a pas encore mangé. La glycémie est dans les limites de la normale. Vous observez que le bébé montre des signes évidents de faim. Vous décidez qu'il n'y a pas de contre‐indication à l'alimentation du bébé. 2) Quelle est la cause de l'acrocyanose? La température du corps peut être interprétée à la lumière des conditions ambiantes, l'âge et la taille du nouveau‐né. 3) Quelles mesures allez‐vous prendre? Augmentez la température de la pièce et enveloppez l'enfant dans une couverture sèche ou un film plastique. Ou, placez le bébé nu sur la mère et facilitez l’allaitement. (Essayez de transporter l’enfant et la mère ensemble, en gardent le contact peau à peau‐ skin to skin contact). Cas 3 Un bébé de 2100g est né par voie vaginale à 34 semaines de gestation dans un refuge. On l’amène en salle d'urgence avec une petite détresse respiratoire. Quatre heures plus tard, le bébé a une manifestation aigue d'apnée. 1) Trouvez‐vous dans son évaluation une indication nécessitant sa réanimation? 
Evaluez: __ Respiration __ Rythme cardiaque __ Couleur Le bébé est gravement apnéique Vous effectuez les premières étapes de la séquence de réanimation: 
Appel à l'aide 
Réchauffement 
Positionnement du bébé 
Dégagement des voies respiratoires (aspiration) 
Stimulation Le bébé continue d'avoir des manifestations d’apnée. Vous décidez de commencer PPV (ballon ‐ masque). Un autre membre de l'équipe ausculte la poitrine afin de déterminer si la ventilation et le rythme cardiaque sont adéquats. Le rythme cardiaque est de 140 BPM, la ventilation au ballon – au masque entraîne une bonne expansion de la poitrine et une bonne entrée d'air. Cependant, dès qu’on enlève ce soutien respiratoire, le bébé redevient nouveau apnéique. 2) Quelle est la prochaine étape? L'intubation. Le rythme cardiaque du bébé baisse à 80 BPM pendant que vous essayez de visualiser les cordes vocales. La tentative d'intubation échoue. 3) Que devez‐vous faire? Vous reprenez la ventilation au ballon et au masque. Après 30 secondes, le rythme cardiaque est de 140 BPM, mais l'expansion thoracique est faible malgré le repositionnement et l'aspiration. La PPV est inefficace. Une seconde tentative d'intubation est réussie. Il y a une bonne expansion de la poitrine et les bruits de la respiration peuvent être entendus sur les deux côtés de façon symétrique. Le bébé ne répond pas aux critères pour une autre réanimation. Vous continuez la ventilation via le tube endotrachéal. 4) Quels soins faut‐il apporter durant le transport ? Transportez l’enfant et la mère, si possible, tout en maintenant le réchauffement et la ventilation. Cas 4 Á 9 heures une jeune femme de 17 ans se présente au centre de soin d'urgence dans un camp de réfugiés. Elle a une grossesse de 35 semaines et rapporte que dans la soirée elle a senti un jet de liquide s'écouler de son vagin. Elle était seule et à son réveil, étant donné que le liquide continuait de couler, elle en a parlé à sa mère qui l'a suggérée d'aller immédiatement au centre d'urgence. De plus, elle sentait parfois des contractions douloureuses à l’utérus. C'est sa première grossesse. Tout au long de sa grossesse, elle a effectué une seule visite à l'hôpital qui est à 2 heures du camp de réfugiés. Elle n'a aucune information concernant les résultats des tests qui ont été faits ce jour‐là. Elle a un œdème léger dans les deux pieds et la pression artérielle est de 130/90 mm Hg. Les mouvements fœtaux et le rythme cardiaque sont normaux. Le toucher vaginal montre une petite ouverture (1‐2cm) du col de l'utérus. 1) Quelles sont les données qui constituent des facteurs de risque qui suggèrent qu’il faut éventuellement une réanimation néonatale ou des soins néonataux 
La mère est âgée de moins de 19 ans. 
Rupture prolongée des membranes avant l'accouchement 
Œdème et une légère hypertension 
Manque de soins prénataux appropriés. Discutez d'autres facteurs de risque potentiels (Encadré 1 et Tableau 1 du Module 7). 2) Quelles sont les mesures les plus appropriées pour la prise en charge de ce patient? Son cas doit être considéré comme une grossesse à haut risque. La mère montre des signes de pré éclampsie, y compris un œdème et une légère hypertension. Ainsi, il est probable qu'elle aura besoin de soins médicaux. Etant donné que le travail actif n’a pas commencé, il faut envoyer la patiente à l’hôpital si les moyens de transport sont disponibles. Elle ainsi que les membres de sa famille doivent être informées sur les risques que cela implique si on n’accepte pas de la transférer à un autre hôpital. En cas d’absence de moyens de transport appropriés, soyez prêt pour un accouchement potentiellement à haut risque. Assurez‐vous que les trousses d'accouchement stériles sont facilement disponibles, y compris un ballon de réanimation de taille néonatale et une source d'oxygène. Si possible, demandez la présence d’un personnel qualifié au moment de commencer l’accouchement. Examinez les équipements nécessaires pour l'assistance et la réanimation néonatales. Cas 5 Vous dormez pendant la nuit dans votre tente près du centre de secours dans le camp de réfugiés, et vous êtes réveillé par votre assistant. Il/Elle vous informe qu'une femme sur le point d’accoucher est arrivée au centre d'urgence. Vous sautez du lit et vous vous précipitez au centre. Elle vient d’accoucher d’un garçon avec l'aide d'une sage‐femme. Le nouveau‐né ne pleure pas et suffoque. Ses quatre membres sont en extension et mous. Le rythme cardiaque est de 70 battements par minute. Tout le corps semble cyanosé. 1) Quelle est votre prise en charge de cette situation? Ce nouveau‐né nécessite une réanimation immédiate. Séchez le bébé avec du linge propre et positionnez‐le sur le ventre de sa mère avec la tête du nouveau‐né en légère hyper extension. Utilisez un dispositif d'aspiration pour dégager la voie respiratoire des sécrétions et/ou du sang maternel (commencez par la bouche et puis les narines). Massagez le dos 2 ou 3 fois pour stimuler la respiration. Evaluez la respiration. Le bébé ne respire pas. Attachez solidement le cordon et coupez‐le avec une lame ou des ciseaux stériles. Identifiez le bébé avant de l’enlever des bras de sa mère (empreintes des pieds et empreintes digitales et un bracelet, s’il y en a). Placez le bébé près d’une source de chaleur si possible et réchauffez‐le avec des couvertures. N'utilisez pas de tampons de chauffage ni de bouteilles d'eau chaude pour réchauffer le nouveau‐né. Initiez une stimulation douce dans le cas où la respiration adéquate n'a pas commencé et évaluez la respiration, le rythme cardiaque et la couleur après 30 secondes. Si la respiration n'est pas efficace, faire une ventilation de pression positive avec un ballon ou un masque. Assurez‐vous que le masque recouvre la bouche et le nez. 2) Après 30 secondes de ventilation à pression positive, il n'y a pas de respiration adéquate et le rythme cardiaque est de 50 battements par minute. Quelle est votre prochaine étape? Vous devez commencer par des compressions thoraciques, en utilisant une technique adéquate, pendant que la ventilation par pression positive se poursuit. Coordonnez les deux prises en charge à la fois pour effectuer une respiration pour chaque trois compressions. Le rythme recommandé est de 90 compressions et 30 respirations par minute. Réévaluez après 30 secondes. 3) Si aucun dispositif de ventilation ou de source d'oxygène n’est disponible, est‐ce que la respiration de bouche‐à‐bouche est recommandée? Une des questions les plus importantes lors des catastrophes demeure la sécurité du personnel médical et des secours. Dans ce cas, s'il n'y a pas d’information concernant l’état infectieux de la mère avant l’accouchement, la respiration bouche‐à‐bouche doit être évitée car l'exposition au sang contaminé comporte un haut risque d'attraper des maladies comme le VIH ou l'hépatite B. 4) Est‐ce qu’il faut toujours utiliser de l’oxygène pour la ressuscitation du nouveau‐né ? Il faudrait éviter l’usage excessif d’oxygène pour la ressuscitation du nouveau‐né. Il a été prouvé que dans la plupart des cas, la ventilation par pression positive en utilisant l'air ambiant est aussi efficace que la fourniture de concentrations élevées d’oxygène. Si l’oxygène est disponible, il peut être utilisé dans le cas où aucune amélioration significative n’a été observée après 90 secondes (rythme cardiaque < 100 battements par minute, respiration inefficace, cyanose prolongée).