Troubles de l`humeur 1
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Troubles de l’humeur 1 DU de Psychiatrie Clinique et Thérapeutique Lille II Dr Maron Historique • Identifiés depuis l’antiquité • Le roi Saül, Ajax • Mania et melancholia (Hippocrate, 400 av JC) • Bile noire (Celsius, 350 av JC) • Arateus de Cappadoce (120-180 ap JC) • Définitions du trouble bipolaire Théorie des humeurs • Une des bases de la médecine antique • Santé fonction de l’équilibre des quatre humeurs dans le corps : le sang, le phlegme [lymphe], la bile jaune et la bile noire [atrabile] • Humeurs correspondent aux quatre éléments: le feu, l'air, la terre et l'eau Théorie des humeurs • Quatre tempéraments fondamentaux : le bilieux (chaud et sec), l'atrabilaire (froid et sec), le flegmatique (froid et humide) et le sanguin (chaud et humide) • Déséquilibre: une humeur l'emporte sur tous les autres, apparition des alors maladies physiques et psychiques. Humeur: définition Résultante de l’ensemble des contenus affectifs d’un individu à un moment donné « Disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur » (J. Delay, 1946) Classification classique Hyperthymie: excès, exaltation: Euphorie Tristesse Dépression= versant triste de l’humeur Hypothymie: émoussement affectif Indifférence affective L’humeur perturbée • Versant triste de l’humeur: Dépression, maladie dépressive, épisode dépressif • Versant euphorique de l’humeur: Manie Humeur normale et pathologique Manie et hypomanie : Élévation pathologique de l’humeur Zone de fluctuations normales Dépression : Abaissement pathologique de l’humeur Epigenèse et trouble de l’humeur: interaction gènes-environnement Prédisposition génétique Vulnérabilité Expression phénotypique Génome Environnement postnatal Environnement in utero Modèle de régulation et d’expression de l’humeur Environnement Susceptibilité génétique Émotions Pression sociale Systèmes d’intégration frontal Systèmes d’intégration Système limbique Hippocampe Facteurs de stress, événements de vie Facteurs de protection ? Capacités de résilience Expression de l’humeur Troubles dépressif/dépression unipolaire • Trouble dépressif majeur • Trouble dysthymique • Trouble dépressif non spécifié Troubles bipolaires • • • • Trouble bipolaire de type I Trouble bipolaire de type II Trouble cyclothymique Trouble bipolaire non spécifié Autres troubles de l’humeur • Trouble de l’humeur en lien avec une affection médicale générale • Trouble de l’humeur induit par une substance • Trouble de l’humeur non spécifié Épisode dépressif majeur Épidémiologie • 100 millions de dépressifs dans le monde • 3ème rang des troubles mentaux après les troubles anxieux et l’alcoolisme • Pour 100 malades: – 69 % vont consulter – 41 % se voient prescrire un traitement – 18 % sous antidépresseurs • Prévalence vie entière: – EDM: Femmes: 2 à 25 %, Hommes: 5 à 12 % – Trouble dysthymiques: 3-5 % – Risque de récurrence important: génie évolutif de la maladie ? Épidémiologie • Épisodes dépressifs majeurs : en France, la prévalence est de 9,1 % sur 6 mois • 50 à 85 % des épisodes dépressifs majeurs sont récidivants • 20 % des dépressions évoluent vers la chronicité. 10 à 15 % sont en fait bipolaires. • Rajeunissement de l’âge de début • 4ème cause de morbidité/mortalité 1) ANAES mai 2003 (2) 17 18 Épidémiologie • Femmes surreprésentées 2 pour 1 • Sujet jeunes et adultes d’âge moyen (18-44 ans). Plus âgé pour la dysthymie • Statut marital: Non Mariés, sauf si veufs ou séparés • 15 % de suicides • 30 à 50 % des suicides Prévalence de l’EDM (%) Prévalence de la dépression selon le sexe 25 Femmes Hommes 20 15 10 5 0 15-24 25-34 35-44 45-55 Age (années) Kessler RC et al. J Affect Disord. 1993;39:85-96 20 Total Fréquence du trouble bipolaire • Taux de prévalence dépend des critères utilisés • Classiquement 1% de la population. Correspond au trouble bipolaire I (ECA, NCS)* • Problème du défaut d’identification • Formes classiques bipolaire I et II: >1,5% – Si spectre bipolaire: jusqu’à 6,5% – Si spectre bipolaire et formes atténuées: > 10% • Hischfeld, 2003: 3,7% de bipolaires dépistés en population générale (N=127 800) en utilisant le Mood Disorder Questionnaire * Epidemiological Catchment Area Study, National Comorbidity Study Les Dix principales causes de handicap dans le monde (15-44 ans) (Global Burden of Disease, OMS, 2002) Coût en DALYs Handicap Type de handicap 1 2 3 4 5 6 7 8 9 HIV / SIDA Dépression Unipolaire Accidents de la voie publique Tuberculose Violence Alcool Blessures auto infligées (X1000) 60 873 46 462 22 955 20 818 17 208 16 972 15 334 14 018 13186 Schizophrénie Maladie maniaco-dépressive Coût économique: USD 45 Milliards en 1991 - Coût direct: Soins: 17% - Coût indirect: 83% Coût de la non-observance thérapeutique (jusqu’à 64% des patients): cause majeure de rechute et de réhospitalisation Colom et al.,2000; Hirschfeld et al., 2005; GBD, OMS, 2002 Les Dix principales causes de handicap en Europe (15-44 ans) Handicap (Global Burden of Disease, OMS, 2002) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Type de handicap Coût en DALYs (X1000) Dépression Unipolaire 6 115 3 753 2 603 2 272 1 742 1 545 1 475 1 321 1 271 1 138 Alcool Accidents de la voie publique Blessures auto infligées Violence Cardiopathies ischémiques Maladie maniaco-dépressive Schizophrénie Usage de drogues HIV / SIDA GBD, OMS, 2002 Héritage familial Les études familiales montrent l'existence d’un héritage familial de la dépression (consensus) Héritabilité: 31 à 42 % des cas (études de jumeaux) Héritabilité plus importante dans les dépressions récidivantes Héritabilité moins importante que dans les troubles bipolaires et la schizophrénie (70 % des cas) Influences environnementales Etiologiquement importantes Spécifiques d’un individu Peu spécifique du milieu familial (mode de vie des parents, statut économique…) : < 5 % in F.Vorspan & Ph.Fossati (2003) Épisode, Rechute, Récidive et Traitement intensité des symptômes Traitement Aigu Prévention Maintien Consolidation Entretien Plusieurs années 6à8 4 à 6 mois semaines Épisode Rémission Guérison Rechute Récidive seuil 6 mois temps 26 D’après Kupfer, 1975 Évolutions de la dépression • • • • Récurrence Guérison Chronicité Séquelles dépressives • Notion même d’épisodes et de maladie dépressive Définitions : Réponse au traitement • Réduction ≥ 50 % de la note initiale à l’échelle HAM-D ou MADRS • La réponse thérapeutique correspond à l’amélioration de l’état du patient • Début de la rémission partielle Définitions: Rémission partielle • Période au cours de laquelle le patient présente une réduction du nombre et de l’intensité des symptômes d’un niveau tel qu’il ne répond plus aux critères définissant le syndrome dépressif. Mais le patient reste symptomatique et présente des symptômes résiduels. Maladie toujours active. • Conséquences – Persistance de la gêne fonctionnelle – Accroissement possible du risque suicidaire – Augmentation du risque de rechute – Augmentation du risque de récidive Définitions : Rémission complète • Amélioration suffisante pour que le patient puisse être considéré comme asymptomatique. Spontanée ou secondaire au traitement (Rémission complète : HAM-D17 ≤ 7) Beck < 8 MADRS < 12 CGI = 1 ou 2 Définitions: Rechute (même épisode) • Réactivation symptomatique de l’épisode dépressif, avant guérison de l’épisode (= même épisode) • Le patient répond de nouveau aux critères définissant le syndrome dépressif Définitions : Guérison • Rémission complète et stable pendant 4 à 6 mois. (ne peut être affirmée qu ’en l’absence de rechute) • Guérison de l’épisode, pas de la maladie dépressive • Critères variables : symptomatiques, vécu subjectif, qualité de l’insertion, opinion de l’entourage… Définitions : Récidive (nouvel épisode) • Survenue d’un nouvel épisode dépressif, après guérison de l’épisode index. Ne peut survenir qu ’après la guérison, soit après une période de 6 mois asymptomatique • Le patient répond de nouveau aux critères définissant le syndrome dépressif Importance du risque de récidive en fonction du nombre d’épisodes • 50 % après 1 épisode • 70 % après 2 épisodes • 90 % après 3 épisodes • Accélération des récurrences • 50 % des dépressions unipolaires rechutent dans les 2 ans • Taux de rechute plus élevé dans les 8 semaines qui suivent l’arrêt du traitement Qui rechute ? • • • • • • Femme seule, malade depuis plus de 5 ans Bon niveau socio-économique Événements de vie Supports défaillants Personnalité pathologique Antécédents psychiatriques Récidives dépressives • Présence d’1 ou 2 épisodes dépressifs, avec au moins 2 des éléments suivants: . Début précoce de la première dépression (notamment dans l’adolescence) . Histoire familiale de dépression . ≥ 120 jours (4 mois) passés en dépression pendant la vie entière . Résistance au traitement antidépresseur ou rechute rapide suite à l’arrêt du traitement . Symptômes psychotiques au sein de la dépression .. Tentative de suicide ou idées suicidaires persistantes au cours de l’épisode . Sévérité de l’épisode actuel (score HAD ≥ 24) . Trouble somatique ou psychiatrique associé, ou circonstance de vie favorisant une récidive dépressive . Persistance de symptômes résiduels . Arrêt de traitement prématuré Vulnérabilité aux événements de vie: La dépression est une pathologie récurrente Hypothèse du Kindling Plus le nombre d’épisodes dépressifs augmente, plus le poids des événements de vie stressants dans le déclenchement d’un nouvel épisode diminue. Vulnérabilité acquise et phénomène de kindling Il existe une vulnérabilité acquise à la dépression L'intensité de l'événement de vie déclencheur d'une dépression est de plus en plus faible au fur et à mesure que le nombre d'épisodes augmente. D’après Corruble E et al. Eur Psychiatry 2006 ; 21 : 364-6. Vulnérabilité acquise et phénomène de kindling La dépression : une maladie évolutive Risque (Odds Ratio) Probabilité qu'un événement stressant déclenche une dépression Risque (OR) de survenue de dépression par mois Sujets féminins seulement. n = 2395 Nombre d'épisodes dépressifs précédents Plus le nombre d'épisodes augmente, plus le facteur prédictif d'un épisode à venir est le nombre d'épisodes antérieurs, plutôt que la survenue d'événements de vie stressants ("emballement" de la maladie) Maletic V et al. Int J Clin Pract 2007; 61 : 2030-40. Hypothèse du Kindling Épisodes dépressifs Temps Événements de vie Clinique: EDM • Des symptômes psychiques Humeur dépressive, anxiété, troubles cognitifs • Des symptômes psychomoteurs Ralentissement psychomoteur • Des symptômes somato-instinctuels poids, sommeil, libido, anxiété somatique Épisode Dépressif Majeur (DSM IV) Au moins 5 des symptômes suivants, pendant 2 semaines: Humeur dépressive Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir Perte ou gain de poids Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement Fatigue ou perte d'énergie Sentiment de dévalorisation ou culpabilité Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer Pensées de mort récurrentes Épisode Dépressif Majeur (DSM IV) Souffrance, altération du fonctionnement social, du fonctionnement professionnel ou autre Non organique Symptômes pas mieux expliqués par un deuil Sous-types de dépression • • • • • • Mélancolique Atypique Catatonique Postpartum Saisonnière Avec symptômes psychotiques Mélancolie • Anhédonie extrême • Manque de réactivité de l’humeur • Appétit et sommeil fortement perturbés: symptômes “endogènes” • Modifications nycthémérales • Réveils précoces • Culpabilité et délire congruent non constant Formes de mélancolie • • • • Anxieuse ou agitée Confuse ou pseudo-démentielle Stuporeuse Délirante (Ex: Syndrome de Cotard) Formes cliniques • • • • Liées à l’âge Liées au sexe Liées à la culture Associées à des maladies psychiatriques • Secondaires: Maladies organiques, médicaments Dépression atypique • • • • Réactivité de l’humeur Appétit et sommeil augmentés Sensibilité au rejet Sexe féminin Approche Bio-Psycho-sociale des troubles de l’humeur BIOLOGIQUE PSYCHOLOGIQUE SOCIAL Expression du symptôme Expériences passées Contexte de vie Fragilité Vulnérabilité liée au développement Facteurs événementiels de vie Résilience Environnement Génétique Étiologie de la dépression: biologie • Anomalies dans la neurotransmission: Norépinephrine, dopamine, sérotonine, peut-être acétylcholine • Génétique/hérédité: Risque augmenté chez les apparentés de premier degré • Immunologique Étiologie de la dépression: psychologie • Pertes signifiantes, traumas, abus, maltraitance, négligences pendant le développement • Perte d’un parent avant l’adolescence • Faibles stratégies d’adaptation, avec peut-être des liens avec troubles de la personnalité • Psychodynamique • Théories cognitives Life Events Inventory 1. Décès du conjoint Life Events Inventory 94 Life Events Inventory 15. Augmentation du nombre de conflits conjugaux 61 Life Events Inventory 10. Maladie ou accident avec hospitalisation 73 Life Events Inventory 21. Mariage 50 22. Grossesse 49 Life Events Inventory 4. Chômage du patient ou chef de famille 81 Étiologie de la dépression: Social • Événements de vie récent stressants: prédicteur puissant de la dépression • L’épisode dépressif princeps a souvent un événement précipitant Étiologie de la dépression: Troubles de la personnalité dépressive Dysthymie • Renvoie aux formes atténuées de dépression • « Anxiodépression », anxiété + dépression subsyndromiques • « Névrose dépressive » • « Dépression névrotique » • Sentiment d’incomplétude, d’imperfection, de culpabilité, inactivité, perte de productivité • Double dépression possible Trouble dysthymique • Dépression chronique d’intensité modérée • Deux années ou plus de dépression d’intensité modérée • Patient se sent déprimé plus souvent que non sans période supérieure à 2 mois sans symptômes Symptômes dysthymiques • • • • • • Modification de l’appétit Modification du sommeil Baisse de l’énergie Autodépréciation Faible concentration Désespoir Épidémiologie de la dysthymie • • • • 3-5% Femmes: Hommes ratio 3:1 Début insidieux fréquent dans l’adolescence Comorbidité possible avec des troubles de la personnalité Cyclothymie • Trouble chronique • Durée supérieure à 2 ans • Nombreux épisodes hypomaniaques et dépressifs mineurs • Quelques périodes d’euthymie (sans symptômes pendant 2 mois) Maladies neurologiques et dépression • • • • • • • • Maladie de Parkinson Maladie de Huntington AVC Tumeurs Infections SNC Maladies auto-immunes (Lupus…) Démences Dépression hormones et femme Affection médicale générales: exemples: • Infections systémiques – SIDA, Epstein Bar Virus • Troubles Endocriniens – Thyroïde, Surrénale (Cushing) • Maladies Cardiovasculaires • Certains Carcinomes – Pancréas Dépression induites • Nombreuses substances psychoactives • Sédatifs / Hypnotiques – BZD, Alcool chronique • Stéroïdes et Hormones – Contraceptives oraux et stéroïdes (dépression et manie) • Médicaments Cardiovasculaires – Anti HTA, Digitaline, Bêta- Dépression induite • Stimulants – Amphétamines, cocaïne peut provoquer une déplétion en neurotransmetteurs • Antipsychotiques – Dépression akinétique ? • Analgésiques – Centraux
