conduite à tenir (diapos 7et 8)

ABREVIATIONS
CGR : culot de globules rouges
CULM : contrôle ultime au lit du malade
EIR : événement indésirable receveur
EIG : événement indésirable grave (de la chaîne transfusionnelle)
EFS : établissement français du sang (national)
EFS PM : établissement français du sang site Pyrénées Méditerranée
ETS : établissement de transfusion sanguine = EFS PM site de
Perpignan
GR : globule rouge
GS : groupe sanguin
PFC : Plasma frais congelé
PSL : Produit sanguin labile (CGR ou PFC ou Plaquettes)
PQ : Plaquettes
RAI : recherche d’agglutinines irrégulières
TOUTE SUSPICION D’UN EIR MOTIVE
UN APPEL IMMEDIAT DU MEDECIN
Signes cliniques
!  Conduite a tenir immédiate
"  Arrêter la transfusion
"  Maintenir l'abord veineux avec un soluté cristalloïde.
"  Alerter le médecin
"  Réaliser les premiers gestes d’urgence
"  Vérifier :groupes ABO-RH1, phénotype RH-Kell du malade et du PSL.
"  Vérifier l’identité du patient et celle mentionnée sur sa carte de GS.
!  Avertir ETS ++++
!  Investigations
"  Prélèvement sanguin: selon avis médical
Hémocultures (3) Histamine (kit de prélèvement allergie)
numération globulaire, bilirubinémie, dosage de l'haptoglobine,
Tubes pour ETS : 3 tubes EDTA
RAI, Test de Coombs direct, recherche de double population.
"  Garder les urines -) hémoglobinurie
!  Avertir l’unité d’hémovigilance
pour déclaration et enquête
A. Les accidents immunologiques
Rappel
On appelle anticorps naturels certains anticorps dont l’apparition semble spontanée, tels que
l'anti A ou l'anti B.
Lorsque les anticorps naturels semblent exister chez tous les sujets ne possédant pas l'antigène
correspondant, on dit qu'ils sont réguliers (exemples: antiA, antiB).
S'ils ne sont présents que de manière inconstante, on dit qu'ils sont irréguliers.
Par opposition aux anticorps naturels, on définit des anticorps "immuns".
Ces anticorps irréguliers apparaissent après une stimulation antigénique déterminée
( transfusion/ Grossesse)
IMMUNISATION NATURELLE
(ALIMENTS , BACTÉRIES)
IMMUNISATION SANGUINE
TRANSFUSION / GROSSESSE
AC NATURELS REGULIERS
AC IMMUNS IRREGULIERS
Très dangereux en transfusion
(réponse immunogène variable)
(dangereux en transfusion)
MALADIES
AUTO IMMUNES
AUTO ANTICORPS
(Sans implication en transfusion)
Ac anti-A
Ac anti D ( RH 1-2-3-4-5)
AC anti nucléaires
Ac anti-B
Ac anti KEL
Facteur rhumatoïde
Ac anti Fy (Duffy)
Ac anti JK (Kidd)
Causes des accidents immunologiques
!  Non-respect, par les établissements de soins, des procédures
transfusionnelles standardisées
"  erreur d’identification du patient
" 
" 
" 
" 
" 
erreur d’identification des prélèvements sanguins
non-respect des examens biologiques pré-transfusionnels
Absence ou mauvais test de concordance
erreur d’attribution des unités de sang
mauvaise ou non réalisation du contrôle ultime au lit du malade, obligatoire
pour la prévention d’une incompatibilité ABO.
!  Méconnaissance d’une allo immunisation.
!  Le risque majeur est
"  un choc avec collapsus immédiat ou dans les heures qui suivent la transfusion
"  souvent compliqué de CIVD
"  d’insuffisance rénale
"  d’insuffisance respiratoire aiguë.
"  une hémolyse aigue avec décès (incompatibilité A B O )
!  Un ictère hémolytique peut survenir
de manière précoce (le lendemain), avec quelquefois retentissement rénal,
ou retardée , au cinquième ou au sixième jour (ce qui signe dans ce cas la réactivation d’un anticorps).
!  D’autres cas sont moins dramatiques
simple inefficacité de la transfusion, qui doit faire demander une enquête
immunologique.
INCOMPATIBILITÉ IMMUNOLOGIQUE
ÉRYTHROCYTAIRE
!  Rare mais grave + appel en urgence mettre en place la conduite à tenir (diapos 6 et 7)
!  Presque exclusivement due à un conflit immunologique entre les antigènes (Ag) présents sur
les membranes des hématies transfusées et les anticorps (Ac) présents dans le plasma du
patient
conséquence : hémolyse.
Les antigènes les
plus fréquemment
en cause sont :
A–B
Antigènes des GR réagissent avec les
anticorps (IgM et IgG) présents dans
le plasma du receveur provoquant une
Hémolyse aigue intravasculaire
Frisson-hyperthermie, malaise
Hypotension, choc , douleur
lombaire, hémoglobinurie, anémie,
CIVD, insuffisance rénale.
pouvant aboutir au décès
A2 .L’allo immunisation érythrocytaire de manifestation +/- retardée
1°) Un premier contact antigénique a entraîné une allo immunisation du receveur (non connue)
2°) Un antigène du PSL stimule l’ anticorps irrégulier du receveur non décelé avant la
transfusion
Les antigènes les plus
fréquemment
en cause sont RH 1-3-4 ; Fy,
MNS …
Sensibilisation des GR transfusés par
l’Ac du receveur -) destruction dans le
foie et la rate
hémolyse intra tissulaire
Hyperthermie , ictère
anémie, Inefficacité
transfusionnelle.
intérêt de la recherche des agglutinines irrégulières
!  conduite à tenir (diapos 7et 8) +++++++
A3La réaction du greffon contre l’hôte (GVH)
(Graft versus Host)
!  Des lymphocytes résiduels compétents du PSL reconnaissent comme étrangères
les cellules du receveur
!  2 à 30 jours après la transfusion surviennent :
Hyperthermie, éruption ,vomissements, diarrhée, insuffisance hépatique, pancytopénie
!  Prévention
Déleucocytation
conduite à tenir (diapos 7et 8)
A4 Le purpura post transfusionnel (Incompatibilité leucoplaquettaire)
!  Lié à des Ac contre les antigènes plaquettaires
!  Généralement 8 jours après la transfusion
!  Thrombopénie
A5 L’œdème pulmonaire lésionnel post transfusionnel = TRALI
(Transfusion related acute lung injury)
!  Réaction inflammatoire sévère mettant en jeu Ac anti HLA et médiateurs chimiques
lésion des capillaires pulmonaires
œdème pulmonaire lésionnel pouvant engager le pronostic vital
!  Dyspnée, cyanose, tachycardie, hyperthermie
!  Terrain prédisposé
!  Tous les PSL sont concernés
!  Conduite à tenir transfusionnelle :
déleucocytation des PSL, donneurs testés Ac anti HLA négatifs.
conduite à tenir (diapos 7et 8)
A6 .L’allergie
!  Polymorphisme clinique
+
Urticariennes : érythème +prurit
Anaphylactoïdes : signes cutanés, gêne respiratoire , malaise, tachycardie.
Choc anaphylactique
Malaise sévère
hypotension profonde puis état de choc.
Œdème glottique
Bronchospasme
Libération d’histamine (contraction des muscles lisses et vasodilatation)
!  Causes possibles
"  Présence chez le receveur, d’anticorps contre les proteines du donneur
"  Sensibilisation du receveur à diverses substances présentes chez le donneur (médicaments,
!  Conduite a tenir immédiate
"  Arrêter la transfusion
"  Maintenir l'abord veineux avec un soluté cristalloïde.
"  Alerter le médecin
"  Vérifier :groupes ABO-RH1, phénotype RH-Kell du malade et du PSL.
"  Vérifier l’identité du patient et celle mentionnée sur sa carte de GS.
!  Avertir ETS ++++
!  Investigations
"  Prélèvement sanguin selon avis médical
!  Avertir l’unité d’hémovigilance
pour déclaration et enquête
conduite à tenir (diapos 7et 8)
!  Frissons, froid intense, augmentation de la température 2-3°, régressif
sans état de choc , sans douleur lombaire
!  À priori bénigne … mais fréquente
!  ne répond pas à une entité physiopathologique précise
" une cause par incompatibilité immunologique
" une cause infectieuse (bactérienne ) ou virale transfusionnelle (rare)
" Rôle parfois du non réchauffement du sang
!  Prévention RFNH:
les PSL sont déleucocytés,
recherche des AC anti HLA, HPA.
!  conduite à tenir (diapos 7et 8)
C Complications Infectieuses
C.1 Infections bactériennes transmises par la transfusion ++ (IBTT)
!  Rares mais redoutables.
!  Germes : coliforme, staphylocoque, streptocoque, BGN..
!  PSL impliqués : Plaquettes >>> GR
Clinique
!  Frisson hyperthermie
!  Sueurs, malaise
!  Hypotension, choc
!  Douleur abdominale , diarrhée
Causes
!  Faute d’asepsie lors du prélèvement
!  Matériel défectueux (ouverture de circuit)
!  Mauvaise conservation ou transport
!  Pathologie du donneur méconnue
Conduite à tenir
!  Arrêt de la transfusion , nœud sur la tubulure
!  Appel du médecin
!  Poser un soluté cristalloïde
!  Traitement symptomatique du choc
!  Antibiothérapie probabiliste
!  Prévenir l’ETS +++pour blocage des PSL.
!  Suivre la procédure de l’ES (hémocultures , envoi du PSL en culture)
!  Avertir l’hémovigilance pour déclaration
Risque
!  1 seul don peut contaminer plusieurs PSL :
!  Importance de la déclaration dès symptômes chez receveur
blocages autres PSL
Prévention :
!  interrogatoire du donneur
!  rigueur de la technique prélèvement avec élimination 35 premiers ml du don,
!  obtenir et gérer les informations post-don
!  inactivation des pathogènes (amotosalen…) pour PFC , CP (études
C.2 Risque de contamination infectieuse par faute d’asepsie lors de la pose de
la transfusion.
Infection nosocomiale
Respecter les règles de bonne pratique +++
D. Complications de la transfusion massive
Transfusion massive: administration rapide de plus d’une ½ masse sanguine
D.1 OAP
Touche les sujets âgés, insuffisants cardiaques , les enfants
Prévention : débit lent ,fractionnement , diurétiques
surveillance transfusionnelle +
D.2 Hypocalcémie
Chélation du Ca par le citrate présent dans la poche de conservation du CGR)
D.3 Hypothermie
Transfusion massive de PSL froids( conservés entre 2°C et 6°C)
surtout chez les enfants.
conduite à tenir : selon prescription médicale
E. Complication de transfusions iteratives
Hémochromatose
Surcharge en fer, réaction retardée
Ces évènements indésirables receveurs (EIR) font l’objet d’une déclaration
informatisée par le correspondant d’hémovigilance (Fiche e-FIT) au correspondant
régional de l’EFS et de l’ARS puis ces déclarations
sont transmises à l’ANSM pour analyse statistique et épidémiologique
MINISTEREDELASANTE
EFS
INVS
ANSM
ETS
ARS
ETS
ETS
ETS
ES
ETS
Définition
Un incident grave (IG) est un incident
"  lié au prélèvement de sang, à la qualification biologique du don,
à la préparation, à la conservation, à la distribution, à la délivrance
ou à l’utilisation de PSL.
"  dû à un accident ou une erreur, susceptible d’affecter la sécurité
d’utilisation ou la qualité du produit .
"  susceptible d’entraîner des effets indésirables graves :
entraînant la mort ou mettant la vie en danger, entraînant une invalidité
ou une incapacité, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation
ou tout autre état morbide.
Les étapes concernées dans les établissements de soins
"  Identification du patient
"  Demande d’examen de laboratoire : identification, rédaction, envoi...
"  Prélèvement : modalités de prélèvement, d’étiquetage...
"  Acheminement des prélèvements
"  Prescription des PSL :
identification, rédaction, modalités d’envoi de la prescription...
"  Transport des PSL : mode, délai, circuits...
"  Réception des PSL au niveau de l’ES et/ou dépôt : vérifications à
réception...
"  Contrôle ultime au lit du malade : contrôle de concordance, de
compatibilité.
"  La pose de la transfusion
Les étapes concernées dans les laboratoires
Réception des échantillons, enregistrement, analyse,réactifs, informatique, transfert des
résultats...
Les étapes concernées au niveau de l’ETS
Délivrance des PSL par l’ ETS ou le dépôt : identification patient, saisie informatique.
Finalité de la fiche de déclaration d’incident grave
"  La rédaction de la fiche de déclaration d’incident grave est obligatoire.
"  Objet : constat de l’incident grave, recherche et analyse des causes racines.
"  But : en prévenir la répétition.
"  Méthode
- évaluation et cotation de la gravité, du caractère exceptionnel ou répétitif de ce dernier.
- évaluation des différentes étapes de la chaîne transfusionnelle
- mise en évidence de la ou des étapes défaillantes et de la ou des causes de défaillance.
- vérification de l’organisation et du fonctionnement du dispositif de sécurité transfusionnelle
et de traçabilité
"  Les investigations nécessaires à l’évaluation d’un incident grave sont effectuées par le
correspondant d’hémovigilance de l’établissement de transfusion sanguine et le correspondant
d’hémovigilance de l’établissement de santé dans lequel a eu lieu l’incident,
ou l’un des deux seulement.
Ces incidents graves de la chaîne transfusionnelle (IG) font l’objet d’une déclaration
informatisée (FIG) par le correspondant d’hémovigilance au correspondant régional de
l’EFS et de l’ARS puis cette déclaration est transmise à l’ANSM pour analyse
statistique et épidémiologique
MINISTEREDELASANTE
EFS
INVS
ANSM
ETS
ARS
ETS
ETS
ETS
ES
ETS
BON TRAVAIL !
Tous les documents mentionnés sont disponibles sur ennov
-) Hémovigilance
-) Documents internes
-) Supports de formation -) Enregistrements
-) Procédures