Torsion du pédicule rénal après luxation du rein dans

C AS CLINIQUE
Progrès en Urologie (2003), 13, 675-678
Torsion du pédicule rénal après luxation du rein dans les suites
d’une double transplantation simultanée de rein et de pancréas
Lionel BADET, Palmina PETRUZZO, Nicole LEFRANCOIS, Marc COLOMBEL,
Hakim FASSI-FEHRI, Xavier MARTIN
Service d’Urologie et de Chirurgie de la Transplantation, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France
RESUME
La torsion du transplant rénal autour de son pédicule est une complication rare qui a été décrite chez l’enfant
greffé porteur d’une maladie de Prune Belly mais également de façon exceptionnelle chez l’adulte ayant reçu une
double transplantation rein et pancréas. Une des difficultés diagnostique vient du fait que dans certains cas le
manque de spécificité de la présentation clinique peut retarder le diagnostic, et conduire à une perte du rein par
thrombose du pédicule rénal. Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 31 ans greffée simultanément du rein
et du pancréas qui a eu une torsion du pédicule rénal au décours d’une bascule intrapéritonéale du transplant
rénal quelques mois après la double greffe. Nous discutons des éléments d’orientation diagnostique et de la prévention de cette complication exceptionnelle.
Mots clés : Insuffisance rénale, transplantation rénale, torsion du pédicule rénal, rejet, greffe simultanée rein et pancréas.
La torsion du pédicule rénal après transplantation est une complication de survenue précoce qui a été décrite chez les enfants atteint
d’une maladie de Prune Belly [1, 2], après une bi transplantation
rénale [5], mais également de façon plus exceptionnelle chez l’adulte après une transplantation simultanée de rein et de pancréas (SPK),
lorsque la voie d’abord pour la greffe est intra-péritonéale [3, 4]. Les
transplants rénaux placés par cette voie avec repéritonisation insuffisante de la loge de transplantation sont particulièrement exposés à
cette complication. Si le diagnostic paraît assez aisé lorsque le rein
est luxé dans la région hyposgastrique et qu’il existe une anurie, le
tableau clinique peut être beaucoup plus insidieux et son manque de
spécificité peut conduire à un retard diagnostique et à la perte du
rein par thrombose des vaisseaux. Ainsi, lorsque des épisodes successifs de dégradation inexpliqués de la fonction rénale surviennent
chez un patient greffé par voie intrapéritonéale le diagnostic de subtorsion du pédicule rénal doit être évoqué. Parmi tous les patients
ayant bénéficié d’une transplantation du rein ou du pancréas opérés
dans notre centre une patiente a eu un épisode de torsion vrai du
pédicule rénal. Nous rapportons l’observation cette patiente greffée
simultanément du rein et du pancréas qui a probablement présenté
dans les suite de la greffe plusieurs épisodes de sub-torsion du pédicule rénal avant que ne surviennent une véritable torsion au décours
d’une bascule complète du rein sur la vessie et chez laquelle une
reprise chirurgicale en urgence à permis de sauver le rein et de le
fixer dans sa loge de transplantation.
OBSERVATION
gauche a été placé dans la fosse iliaque gauche après ouverture de
la gouttière pariéto colique gauche, et implanté sur les vaisseaux
iliaques externes par deux anastomoses vasculaires artérielle latéroterminale et veineuse termino-latérale. Le compte rendu opératoire
ne fait pas mention d’une repéritonisation de la loge de transplantation rénale. Le traitement immunosuppresseur a associé prednisone, ciclosporine, MMF et ATG lors de l’induction. Les suites immédiates ont été marquées par une correction rapide du diabète et de
insuffisance rénale et la patiente à quittée le service deux semaines
après l’intervention avec des glycémies à jeun à 4.8 mmol/l et une
créatininémie à 105 µmol/l.
Quatre mois après la greffe une élévation de la créatininémie à 212
µmol/l a conduit à une hospitalisation de la patiente qui n’a permis
de mettre en évidence qu’une infection urinaire pour laquelle elle a
été traitée, ce qui a permis un retour à une valeur normale de créatininémie.
Deux mois plus tard la patiente a de nouveau été admise en hospitalisation pour une élévation brutale de la créatinine à 268 µmol/l
sans température et sans signe d’accompagnent clinique. Un écho
doppler de l’artère rénale réalisé en urgence a constaté une élévation des index de résistance parenchymateux à 0.85 ce qui a conduit
à effectuer une biopsie rénale à la recherche d’un rejet aigu, geste
qui s’est compliquée d’un hématome intrapéritonéal. A l’anatomopathologie il y avait des lésions tubulaires isolées sans signe de
rejet, sans infiltration lymphocytaire ni lésion vasculaire. Aucun
traitement spécifique ne fût entrepris et la créatinine redescendit
spontanément à 136 µmol/l en moins d’une semaine.
Une jeune femme âgée de 31 ans présentant un diabète immunodépendant (DID) évoluant depuis l’age de 1 an, en dialyse depuis 9
mois et éligible pour une double greffe rein/pancréas simultanée
(SPK) a reçu en Mai 2001 un rein et un pancréas provenant d’un
donneur âgé de 19 ans. Le pancréas à été placé dans la fosse iliaque
droite avec une dérivation digestive des sécrétions exocrines et une
dérivation systémique de l’effluent veineux du pancréas. Le rein
Manuscrit reçu : juin 2003 2003, accepté : juillet 2003
Adresse pour correspondance : Dr. L. Badet, Service d’Urologie et Chirurgie de la
Transplantation, Hôpital Edouard Herriot, Place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 3
e-mail : [email protected]
Ref : BADET L., PETRUZZO P., LEFRANCOIS N., COLOMBEL M., FASSI-FEHRI H.,
MARTIN X., Prog. Urol., 2003, 13, 675-678
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Figure 2. Echo doppler artériel du transplant réalisé alors que le rein
est perçu au dessus de la vessie, luxé dans la grande cavité.
A. En position allongée, en décubitus latéral gauche les index de
résistance artériels varient entre 0,6 et 0.89 avec persistance du flux
diastolique.
B. lorsque la patiente est replacée en décubitus dorsal ou verticalisée,
augmentation des index de résistance à 1 avec perfusion très altérée
du rein en systole et disparition de la perfusion en diastole témoi gnant d’une torsion complète du pédicule rénal
Figure 1A. Scintigraphie MAG 3 réalisée deux jours après la double
greffe et montrant le transplant rénal dans la fosse iliaque gauche
sans trouble de captation.
Figure 1B. Scintigraphie réalisée 9 mois après la transplantation
montrant un rein luxé dans la grande cavité au dessus de la vessie
avec ralentissement diminution de la captation du traceur et ralentis sement de l’excrétion d’urine.
Figure 1C. Scintigraphie réalisée 8 jours après l’intervention pour
détorsion du pédicule rén al e t repéritonisation de la loge de
transplantation, montrant de nouveau un rein dans sa loge sans trou ble de la captation ni de l’excrétion.
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Un mois plus tard la patiente fut de nouveau hospitalisée avec un
tableau d’asthénie et de douleur du transplant associé à un fébricule et à une élévation de la créatininémie à 568 µmol/l. Par ailleurs
l’écho doppler mettait de nouveau en évidence des index de résistance artériels élevés à 0.84. Le tableau clinique fût considéré
comme un épisode de rejet aigu et traité d’emblée par bolus de corticoïdes sans qu’un contrôle biopsique puisse être réalisé pour des
raisons logistiques. La symptomatologie clinique s’est rapidement
amendée et la créatininémie est redescendue en 8 jours à 135
µmol/l.
Il est à posteriori probable que les épisodes successifs d’élévation
de la créatinine chez cette patiente aient été liés a des épisodes de
sub-torsion du pédicule rénal et de la voie excrétrice. En effet, les
lésions tubulaires isolées constatées sur la biopsie rénale au
moment du second épisode d’élévation de la créatinine (et superposables à celles observées sur la biopsie de rein réalisée le jour de la
reprise chirurgicale) sans qu’il existe par ailleurs de signe de rejet,
ni de lésion vasculaire sont probablement le témoin d’une nécrose
tubulaire liée à une ischémie transitoire du greffon rénal du fait de
la torsion du pédicule.
Persistait cependant une petite dilatation du bassinet à 14 mm pour
laquelle une scintigraphie rénale fut prévue pour le mois suivant.
Dans les heures qui précédèrent cet examen la patiente se plaignit
de douleurs abdominales et de nausées associée à une oligurie, à la
constitution d’œdèmes et à une élévation de la créatininémie à 560
µmol/l, le rein étant bien palpé dans la fosse iliaque gauche et légèrement douloureux. Au retour de la scintigraphie un nouveau examen permis de constater une médialisation du greffon rénal au dessus de la vessie en position pelvienne. Le diagnostic de bascule du
rein avec torsion du pédicule fût évoqué et confirmé par un écho
Doppler qui montra un arrêt quasi complet du flux artériel avec élévation majeure des index de résistance en position debout, anomalies partiellement corrigées lorsque la patiente était positionnée en
décubitus latéral gauche (Figure 1A et 1B). La patiente fut immédiatement réopérée pour constater que le rein avait non seulement
basculé de la FIG vers la vessie, mais que le pôle supérieur avait
également basculé vers le bas autour de l’axe vasculaire avec une
rotation dans le sens anti-horaire à 180°. Le rein fût replacé dans la
fosse iliaque gauche après que le pédicule vasculaire fût détordu,
puis le colon descendant fixé au péritoine pariétal antérieur pour
refermer la gouttière pariétocolique gauche et extrapéritoniser le
greffon rénal, geste qui n’avait pas été réalisé initialement au
moment de la greffe. Une biopsie rénale effectuée durant l’intervention permis de caractériser de nouveau des lésions tubulaires
sans signe de rejet, témoignant de lésions de nécrose tubulaire. La
scintigraphie qui fût considérée à posteriori après la reprise chirurgicale permit de montrer que le greffon rénal était couché sur la vessie lors de l’examen et qu’il existait une mauvaise perfusion du rein
associée à une chute de l’excrétion urinaire (Figure 2).
L’incidence au sein de la population des transplantés rénaux des subtorsions pédiculaires est probablement sous estimée dans la mesure ou
leur présentation clinique n’est pas univoque et peut, comme ce fût le
cas dans cette observation, mimer un rejet aigu de rein, ce qui retarde le diagnostic et la mise en route de la conduite à tenir adéquate.
L’examen clinique tient bien entendu une place très importante dans
le diagnostic en particulier lorsque le rein a basculé dans la grande
cavité en regard de la région hypogastrique. Cependant l’examen clinique peut être pris en défaut et beaucoup moins contributif lorsque le
rein est toujours en position iliaque. Ce sont alors les examens para
cliniques et en particulier l’écho-doppler qui vont prendre toute leur
importance dans le diagnostic de torsion. La découverte d’une modifications positionnelle des flux artériels et des index de résistance vasculaires du greffon rénal dans un contexte de dégradation de la fonction rénale devra faire évoquer le diagnostic de torsion. Seule alors
une intervention chirurgicale rapide avec détorsion du pédicule permettra de limiter le risque de thrombose artérielle ou veineuse qui
constitue l’évolution naturelle d’une torsion lorsqu’elle est méconnue.
Détordre le pédicule ne suffit pas et une repéritonisation soigneuse de
la loge de transplantation éventuellement associée à une néphropéxie
limiteront alors le risque de récidive
Quinze jours après l’intervention la patiente pouvait regagner son
domicile avec une créatininémie à 138 µmol/l, le contrôle scintigraphique étant normal et des résistance artérielles estimées à 0,45
en écho doppler. La créatininémie est avec plus de deux ans de recul
autour de 130 µmol/l.
DISCUSSION
CONCLUSION
Bien qu’il s’agisse d’une complication exceptionnelle la torsion du
pédicule rénal après transplantation lorsqu’elle survient peut
conduire à une perte du transplant par thrombose. Une repéritonisation attentive de la loge de transplantation lorsque la transplantation
rénale est effectuée par voie intra péritonéale devrait permettre d’éviter cette complication aux conséquences potentiellement désastreuses. L'écho-doppler est un excellent outil diagnostic lorsque
l’examen clinique est peu contributif. Seule une reprise chirurgicale rapide permet de traiter cette complication et d’éviter une thrombose du pédicule rénal.
Remerciements au Dr Poix qui a fourni l’iconographie.
La perte du transplant rénal par torsion du pédicule vasculaire est
une cause classiquement décrite de thrombose rénale même si sa
survenue est rare. L’incidence de cette complication serait plus fréquente dans les doubles transplantations rein et pancréas simultanées mais également chez l’enfant lorsque la transplantation rénale
est réalisée par voie intra péritonéale, ce qui donne dans l’un et l’autre cas une mobilité plus importante du rein en particulier si la repéritonisation de la loge de transplantation n’est pas suffisante.
REFERENCES
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transplant after combined kidney-pancreas transplant. Transplantation, 1999
; 67 : 486-488.
Dans cette observation deux facteurs ont probablement participés
au déplacement secondaire du rein : la loge de transplantation rénale avait d’une part été insuffisamment repéritonisée et la patiente
avait d’autre part perdu près de 13 kg entre la date de greffe et la
survenue de la bascule complète du rein 9 mois après l’intervention.
4. WEST M.S., STEVENS R.B., METRAKOS P., FOSHAGER M.C., JESSURUN J., SUTHERLAND D.E.R., GRUESSNER R.W.G. : Renal pedicle torsion after simultaneous kidney-pancreas transplantation. J. Am. Coll. Surg.,
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5. WONG-YOU-CHEONG J.J., GRUMBACH K., KREBS T.L., PACE M.E.,
DALY B., CHOW C.C., JOHNSON L.B., BARTLETT S.T. : Torsion of
intraperitoneal renal transplants: imaging appearances. AJR Am. J. Roentgenol., 1998 ; 171 : 1355-1359.
Torsion of the renal pedicle due to rotation of the kidney after
simultaneous kidney-pancreas transplantation .
syndrome, but also exceptionally in adults undergoing kidney-pancreas
transplantation. One of the diagnostic difficulties is due to the lack of
specificity of the clinical features in some cases, which may lead to
delayed diagnosis and loss of the kidney due to renal pedicle thrombo sis. The authors report a case of a 31-year-old woman undergoing
simultaneously kidney-pancreas transplantation, who developed tor sion of the renal pedicle following intraperitoneal rotation of the renal
transplant several months after transplantation. They discuss the dia gnosis and prevention of this exceptional complication.
Torsion of a renal transplant around its pedicle is a rare complication,
which has been described in renal transplant children with Prune Belly
Key-Words: renal failure, renal transplantation, torsion of the renal
pedicle, rejection, simultaneous kidney-pancreas transplantation.
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