Imagerie de la plèvre

Imagerie de la plèvre
F.Mellot
Service de radiologie
Hôpital FOCH
Imagerie de la plèvre
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La plèvre normale
L’épanchement pleural
Les plaques pleurales
Les masses pleurales bénignes
Les masses pleurales malignes
La plèvre normale
• peu visible spontanément
• uniquement les scissures
• fine et régulière
Scissure incomplète
EPANCHEMENT PLEURAL
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Cloisonné (intérêt de l’échographie)
Hyperdense
Intérêt de l’injection pour montrer les limites
Comblement des scissures
Différence entre épaississement et lame très difficile
A différencier de l’ascite par rapport au diaphragme
Si air : fistule broncho pleurale ou oeso pleurale
Intérêt de l’échographie pour repérage avant ponction
Cas particulier du chylothorax
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Plus hypodense en imagerie
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En général du à une lésion du canal thoracique
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Le canal est latéro vertébral droit jusqu’en T5 (épanchement droit) puis il
croise en T5 pour être latéro vertébral gauche et se jeter dans le tronc
veineux gauche (épanchement gauche)
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Étiologie traumatique dans 50% des cas
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Intérêt du scanner
Intérêt de la lymphographie bipédieuse avec scanner (thérapeutique dans
50% des cas)
Cas particulier du chylothorax
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Castleman's disease (angiocentric or giant lymph node hyperplasia),
sarcoidosis,
Kaposi sarcoma,
yellow nail syndrome,
histoplasmosis,
tuberculosis,
lymphangioleiomyomatosis (LAM),
Noonan syndrome,
Down syndrome,
congenital lymphangiectasia,
multiple myeloma,
Waldenstrom macroglobulinemia,
amyloidosis,
filariasis,
venous thrombosis,
thoracic irradiation,
superior vena cava syndrome, subclavian vein thrombosis,
thoracic duct cysts,
constrictive pericarditis,
PLAQUES PLEURALES
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Épaississement localisé à bord net
Fine couche graisseuse : plèvre pariétale
Nombreuses, bilatérales
+/- calcifiées
Hautement suggestive d’exposition à l’amiante
A différencier de l’épaississement pleural qui fait
plusieurs centimètres : tuberculose, hémothorax, tumeur
• A différencier de l’asbestose qui est un épaississement
de la plèvre viscérale avec retentissement sur le
parenchyme pulmonaire
PLAQUES PLEURALES
AUTRES CAUSES DE CALCIFICATIONS PLEURALES
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TUBERCULOSE
HEMOTHORAX
Les masses pleurales bénignes
La tumeur fibreuse solitaire
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Cliniquement elle est d’évolution lente, le plus souvent asymptomatique, de
découverte fortuite ou révélée par des signes thoraciques (toux, douleurs).
Dans 1/3 des cas elle est associée à un syndrome paranéoplasique avec
ostéoarthropathie, plus rarement une hypoglycémie.
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Les TFS, de forme pleurale ou extra-pleurale, sont généralement
d’évolution bénigne mais peuvent, dans 13 à 23 % des cas, se comporter
comme des tumeurs malignes et présenter des signes d’invasion ou des
récidives locales, plus rarement des métastases à distance
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5% des tumeurs pleurales
sex ratio de 1
pas de relation au tabac et l’amiante
Les masses pleurales bénignes
La tumeur fibreuse solitaire
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Raccordement en pente douce (mais peut être pris en défaut)
Interface lisse avec le poumon
Taille moyenne 10cm
80% plèvre viscérale
Pédicule dans 50%
½ inférieure du thorax
Parfois atélectasie passive associée
Densité moyenne (40 UH)
Prise de contraste après injection homogène ou hétérogène
Souvent hétérogène avec composante hémorragique, kystique ou nécrotique
Calcification rares (5%)
Les masses pleurales bénignes
La tumeur fibreuse solitaire
• IRM pour la structure
• aucun critère ne peut différencier bénin ou malin (plus
souvent nécrotiques et volumineux)
• la bénignité ne peut être assurée à la biopsie per cutanée
• chirurgie obligatoire
• 10 % de récidive (à suspecter devant récidive des signes
articulaires)
Les masses pleurales bénignes
La tumeur fibreuse solitaire
Les masses pleurales bénignes
La tumeur fibreuse solitaire
Les masses pleurales bénignes
La tumeur fibreuse solitaire
La tumeur fibreuse solitaire
Les autres masses pleurales bénignes
Lipome pleural
• Graisse pure
• Si hétérogène craindre un liposarcome
Les autres masses pleurales bénignes
Endométriose pleurale
• Hémothorax ou pneumothorax
cataméniaux +/- nodules
Les autres masses pleurales bénignes
Splénose intra thoracique
• Antécédent traumatique
• Splénectomie
Les masses pariétales non pleurales
• Tumeurs neuro musculaires
• sarcomes
• Métastases pariétales
Les masses pariétales non pleurales
neurofibrome
Kystes pleuro péricardiques
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Ou appelés kystes mésothéliaux
Défaut de fermeture du péricarde coelomique
Angles cardiophréniques antérieurs
1% sont postérieurs
5-10cm
Bien limités arrondis ou ovalaires
Densité homogène supérieure à la graisse
Changement de forme aux changements de position
Pas de traitement car bénin sans complication sauf exception
Eventuellement ponction per cutanée
IRM
Kystes pleuro péricardiques
Kystes pleuro péricardiques
Tumeurs pleurales malignes
Mésothéliome pleural malin
Tumeurs pleurales secondaires
- cancer bronchique
- cancer du sein
- estomac
- drop métastase de thymome
Hémopathies
Tumeurs pleurales malignes
Cancer du sein avec carcinose pleurale
Mésothéliome pleural malin
Tumeurs pleurales malignes
adénocarcinome
Mésothéliome pleural malin
Mésothéliome pleural malin
- Plus de 80% des cas exposition à l’amiante est retrouvée
- Pas de dose seuil connue
- Batiment et industrie navale
- Epanchement pleural parfois très longtemps avant, récidivant
- Exudat
Mésothéliome pleural malin
Classification anapath
-Forme épithéliale pure (60%, différentiel métastase d’adénocarcinome)
-Forme mésenchymateuse (15% différentiel avec sarcome)
-Forme mixte
Mésothéliome pleural malin
- Epanchement unilatéral +/-nodule : 75%
- Parfois épaississement nodulaire isolé (<10%)
- Pas de déviation du médiastin
- Souvent circonférentiel
- Si évolué : nodules pulmonaires adénopathies et lyse costale
- Parfois signe d’exposition à l’amiante
- Perte de volume de l’hémithorax
- 20% calcification
- tous ces signes sont non spécifiques
Mésothéliome pleural malin
Extension :
- Diaphragme
- Paroi
- Adénopathies
- Poumon
- Péritoine
- Rétropéritoine
- Métastases hématogènes plus rares.
Mésothéliome pleural malin
Comment obtenir le diagnostic histologique ?
Ponction de épanchement pleural
Biopsie pleurale à l’aveugle
Biopsie pleurale guidée par imagerie
Thoracoscopie par vidéo
Cible de la biopsie
Taille de l’échantillonnage
Essaimage sur le trajet de biopsie (10%)
Mésothéliome pleural malin
Classification TNM
T1a : plèvre pariétale
T1b : envahissement focal de la plèvre viscérale
T2 : envahissement étendu de la plèvre viscérale, envahissement du diaphragme
ou du parenchyme pulmonaire
T3 : envahissement du fascia endothoracique, de la graisse médiastinale, non
transmural du péricarde, focal des parties molles de la paroi thoracique
T4 : envahissement diffus ou multifocal de la paroi thoracique (côte, rachis,
plexus brachial, oragnes médiastinaux), cytologie péricardique positive, atteinte
péritonéale transdiaphragmatique, plèvre controlatérale
N : identique au cancer bronchique
Mésothéliome pleural malin
Quel examen pour le staging ?
Scanner et IRM peu spécifiques en particulier pour N
IRM intéressante
- pour le diaphragme
- pour une extension localisée (rachis…)
Rôle du Pet scanner
Thoracoscopie
Apport du pet scanner dans la pathologie pleurale
Distinction entre malin et bénin
Précision diagnostique : 80 à 90 %
Sensibilité et spécificité : 80 à 90 %
SUV seuil proposé 2.2
Intérêt pour l’extension pleurale du cancer bronchique
Attention : Fixation significative en cas de talcage
Mésothéliome pleural malin
Pronostic et réponse thérapeutique :
SUV élevé corrélé à mauvais pronostic
Baisse du SUV supérieur à 25% est de meilleur pronostic
Difficulté à corréler la réponse clinique et la réponse tt au scanner
Recist inadapté
Recist modifié un peu mieux : 6 mesures de l’épaisseur (2 sur 3 coupes)
Ou mesure « automatisé » du volume
Gill RR, AJR 2010
Gill RR, AJR 2010
Gill RR, AJR 2010
Gill RR, AJR 2010
Imagerie de la plèvre
Scanner indispensable mais parfois insuffisant
Echographie (pour le repérage)
IRM pour l’extension locale
Séquences de diffusion prometteuses
Pet scanner : caractérisation bénin/ malin et extension
Connaître les limites de la biopsie per cutanée
Thoracoscopie