Troubles du comportement de la personne cérébrolésée

Troubles du comportement de la
personne cérébrolésée
Formation CRFTC, Avril 2013
Hélène Oppenheim-Gluckman, Psychiatre-psychanalyste
Patricia de Colasson, Psychologue clinicienne
Claire Vallat-Azouvi, psychologue, Docteur en neuropsychologie
Introduction générale
Introduction :
Troubles du comportement des patients
cérébrolésés ?
 Conséquence de lésions cérébrales
 Modification avant / après
 Pour comprendre les mécanismes et
processus qui dysfonctionnent :
 Plusieurs approches
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Approches complémentaires
 Approche neuropsychologique
 Plusieurs approches / modèles
 Approche psychopathologique
 Incidence du traumatisme ou de la maladie du
coma sur la dynamique psychique, de la
personnalité antérieure
 Réactions psychologiques
 Répercussions sur la dynamique familiale…
 Thérapeutiques complémentaires
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
TROUBLES DU COMPORTEMENT DES
TRAUMATISÉS CRÂNIENS
APPROCHE NEUROSPYCHOLOGIQUE
Claire Vallat-Azouvi
Antenne UEROS - SAMSAH92 - UGECAMIDF
Hôpital R. Poincaré, Garches
ER6-UPMC
Trouble du comportement ?
M. X : comportement et cognition
 TC sévère
 A trois ans du TC : inculpé pour voie de faits,
violence auprès d’un vendeur de pneus
 Achat d’une série de 4 pneus neufs par
correspondance pour gagner une montre
 « montre en panne » achat d’une autre série de pneus,
puis d’une troisième
 N’avait pas de voiture….a voulu se faire rembourser les
pneus chez un vendeur non concerné….
 Aucun déficit moteur, plutôt jovial et agréable
 Syndrome dysexécutif +++, trouble de la mémoire
C. Vallat-Azouvi, Formation
 « Trouble du comportement
»
CRFTC, 2013
M. Y
 TC Sévère, agent technique (compagnie
aérienne)
 Reprise de l’activité professionnelle à quelques
mois
 Irritabilité
 Changement de poste, aggravation des troubles
du comportement, arrêt de travail
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Examen M. Y
 Trouble du comportement ++
 Agressivité, violence
 Inversion nycthémérale
 Crises d’épilepsie focales
 Eléments anxio-depressifs,sentiment de
dévolarisation
 Isolement familial, malentendus familiaux à
répétition
 Lorsque la passation des tests a été possible :
 Peu de troubles cognitifs
: trouble
C. Vallat-Azouvi,
Formation de l’attention divisée
CRFTC, 2013
Trouble du comportement ?
 Conséquence de la lésion cérébrale
 Fréquence plus importante chez les traumatisés
crâniens sévères comparativement à des TC
légers et contrairement à l’anxiété et la dépression
(Masson et al., 1996)
 « Notion de handicap invisible »
 Parfois stabilisé dans un contexte familier mais
«fragile »
 Notion de « chronicité »
 Persiste dans le temps
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
 Conséquences majeures
(familial,social,professionnel)
 « Il n’est plus comme avant »
 Facteur péjoratif sur l’insertion familiale et
professionnelle
 Relations entre lésion cérébrales, troubles
cognitifs et du comportement après traumatisme
crânien sévère, encore mal connues
 TCS : Lésions cérébrales diffuses
 Trouble du comportement sans lésion mise en
évidence à l’imagerie classique
 Traitements complexes
et difficiles
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Etude sur 120 patients avec TC Sévère
(Ciurli et al. BI, 2010)






42%apathie
37% irritabilité
29% humeur dépressive
28% désinhibition
27% troubles comportement alimentaire
24% agitation / agression
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Incidence sur la vie professionnelle
Wagner et al. (2002)
 105 TC sévères
 Analyse multivariée
 Retour à un travail productif à un an
significativement corrélé avec :






niveau d’éducation antérieur
antécédents psychiatriques
mécanisme violent du traumatisme
état fonctionnel à la sortie de l’hospitalisation
antécédents d’alcoolisme ou de toxicomanie
sévérité du TC.
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Troubles du comportement et difficultés
de retour au travail
 Mazaux et al., 1997
 Fatigabilité
 Manque d'initiative et de motivation
 Difficultés ressenties au travail (questionnaire d’intégration
socio-professionnel, Vallat-Azouvi et al., 2007)
 Lenteur (65%), Fatigabilité (70%), Faire 2 choses en même temps
(55%), Troubles de concentration / attention (50%)
 Evaluation comportementale (Syndrome dysexécutif de
l’ISDC)





Réduction des activités (p=0,0005)
Anticipation – organisation – initiation (p=0,002)
Désinterêt (p=0,0098)
Anosognosie – Anosodiaphorie (p=0,038)
(Persévération)
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Intérêt du témoignage d’un proche
 Evaluer les modifications du comportement du
point de vue de l’entourage
 Avant / après
 Evaluer l’anosognosie
 Eviter les faux négatifs
 Evaluer l’incidence des troubles sur l’entourage
 Inventaire du syndrome dysexécutif comportemental
(Grefex, 2001)
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Questionnaire du syndrome dysexécutif (DEX)
Règles sociales
Prise de décision
Distractibilité
Disso action/réponse
Défaut inhib réponses
Hyperkinésie
Persévération
Manque d'intérêt
Agressivité
Réponses affect superf
Manque de contrôle
Désinhibition
Apathie
Conscience de soi
Seq temporelle
Euphorique
Planification
Confabulation
Impulsif
Raisonnement abstrait
0
,5
1
1,5
Patient
C. Vallat-Azouvi, Observateur
Formation
CRFTC, 2013
2
2,5
3
3,5
Cazalis et al., 2001
Troubles du comportement les plus fréquents
(avis d’un proche, DEX, n=25),
Mailhan et al., 2005
 Désinhibition
 « faire ou dire des choses embarassantes en compagnie d ’autres
personnes »
 Indifférence à ce que ressentent les autres du fait de son
comportement
 Irritabilité
 « perd son sang froid facilement »
 Agitation
 Apragmatisme
 « difficulté à prendre des décisions »
 Anosognosie
 « difficulté à prendre conscience de l’étendue de ses problèmes,
n’est pas réaliste sur ce
que sera l’avenir »
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Classification des troubles du
comportements
 Classification « anatomo-clinique » : Luria ,
Stuss et Benson
 Syndrome préfrontal dorso-latéral
 « passivité », apragmatisme
 Syndrome préfrontal orbito-basal
 désinhibition, comportements obsessionnels et
compulsifs
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Classification sémiologique, GREFEX,
Godefroy et al., 2004
 Hypoactivité globale, aboulie, apathie, aspontanéité
 Hyperactivité globale, distractibilité, impulsivité,
désinhibition
 Persévérations et stéréotypies
 Syndrome de dépendance à l’environnement
(imitation, cmpt d’utilisation)
 Troubles de la méta-cognition, anosognosie
 Troubles affectifs et émotionnels
 Trouble du comportement alimentaire, sexuel et
sphinctérien
 Perte d’autoactivation psychique
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Hypothèse « exécutives » :
aspects théoriques
 Fonctions exécutives : fonctions
cognitives élaborées intervenant
dans :
 Le comportement orienté vers un
but
 Les activités non routinières
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Anatomie = carrefour d’information
Cortex Sensoriel
Associatif
Messages
environnementaux
Système
Limbique
Messages internes
Répertoires
d’expériences
Cortex
Moteur
CORTEX
PREFRONTAL
Intention
Planification
Adaptation
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Exécution
Pariétal post
Répertoires
d’action
Thalamus
Striatum
Procédures motrices
Activation
Anatomie
Les circuits fronto- sous corticaux
Un déséquilibre de ces circuits impliqués dans
plusieurs pathologies : TC, TOC, dépression,
comportements addictifs, schizophrénie.
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Harlow (1868): le cas Phineas Gage
 « Sociapathie acquise »
 Trouble du jugement, prise de décision,
des conduites sociales et de la
personnalité
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
1900-1970
 Troubles du comportements « multiples »
 Dérégulation du comportement et de la
cohérence globale
 Nature ?
 Luria : notion de contrôle
 Lezak : introduction des « fonctions
exécutives »
 Shallice : notion de contrôle hiérarchisé,
syndrome dysexécutif
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
L’approche de Luria : notion de
contrôle
 Déficits dans les situations nécessitant :
 d’inhiber un schéma d’action prépondérant
(situation conflictuelle)
 de résoudre un problème, et en particulier de
déduire des règles (situations complexe)
 de séquencer des opérations successives en
évitant de persévérer sur l’étape préalable
 Rôle des lobes frontaux dans la régulation
de l’action en contrôlant les structures
postérieures et sous-corticales
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Luria : 4 opérations fondamentales
 Formulation d’un but
 Planification
 Exécution (contrôle on-line et
séquençage des étapes)
 Vérification
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Modèles cognitifs
Jusqu’à la spécification des
processus avec les modèles
cognitifs
 Notion de contrôle cognitif relativement flou
 Concentration, attention, mémoire de travail
 Processus peu spécifiés
 Troubles du comportement évalués
« cliniquement »
 Parfois dissociés des troubles cognitifs
 Cas Elliot (Damasio, 1995)
 Bechara, 1998
 Lésions ventro-médiales : troubles des émotions
 Lésions dorso-latérales : troubles MDT et contrôle cognitif
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Le modèle de Shallice (1988)
actions routinières vs. non routinières
 Schémas: procédures automatisées
 Gestionnaire de priorités: semi-automatique
 Système superviseur :
 module le niveau d’activation des schémas
 capacité limitée
 Intervient dans :
 Planification ou prise de décision,
 Correction d’erreurs,
 Absence de schémas pré-établis,
 Situation difficile ou dangereuse,
 Inhibition d’un schéma non adapté
 Dysfonctionnement :
C. Vallat-Azouvi, Formation
2013
troubleCRFTC,
du comportement
Génération vs. exécution de séquences d’actions
(scripts)
(d’après Chevignard et al., 2002)
90
80
70
60
nombre 50
d'erreurs 40
30
20
10
0
Génération
Execution
Frontaux
Contrôles
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CRFTC, 2013
Un modèle hiérarchique en cascade
(Koechlin et al., 2003; 2007)
 Organisation du contrôle de l’action
selon un axe hiérarchique antéropostérieur au sein du cortex préfrontal
dorsolatéral
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Un modèle hiérarchique en cascade
(Koechlin et al., 2003; 2007)
 Contrôle sensoriel (cortex prémoteur)
 Le téléphone sonne, je réponds
 Contrôle contextuel (cortex préfrontal latéral post)
 Je suis chez un ami, je ne réponds pas
 Contrôle épisodique (cortex préfrontal latéral
antérieur)
 L’ami m’a demandé de répondre
 Contrôle « branching » (cortex préfrontal latéral
polaire)
 L’ami attendait un appel important, il doit répondre
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Unité ou diversité des
fonctions exécutives ?
Les fonctions « exécutives » sont elles
unitaires, correspondent-elles à un mécanisme
sous-jacent unique ?
Fractionnement du SAS
(Shallice & Burgess, 1991; 1998)
 Etablissement d’un but
 Formulation d’un plan
 Création de marqueurs (message
associant une situation à un
comportement)
 Déclenchement des marqueurs
 Evaluation et correction
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CRFTC, 2013
Hypothèse du carrefour
« Fonctions exécutives,
émotions et cognition
sociale »
Damasio: le marquage somatique
 Lésions préfrontales ventro-médianes
 Perturbation de l’adaptation sociale
 Absence de réactions somatiques
végétatives (réponses électrodermales)
 A des stimuli émotionnellement chargés
 En cas de prise de risque (pari)
 Malgré une préservation du jugement
explicite
 Tâche de pokerC.peu
sensible
chez
les
TC
Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Damasio: le marquage somatique
 Rôle du cortex préfrontal dans
l’établissement de marqueurs somatiques
établissant des liens entre situations et
états émotionnels
 Marqueurs somatiques: informations
neurovégétatives et émotionnelles acquises
lors d’expériences antérieures, et
réactivées dans certaines situations afin de
guider le comportement dans un sens
favorable au sujet (Damasio et al. 1991).
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Anticipation du risque
 Bechara (Brain 2000;123:
2189-2202) lésions orbitofrontales : prise de
décision impulsive sans
anticipation des
conséquences
ultérieures
Activations associées avec
l’anticipation du risque (décisions à
risque moins décisions sûres) de 14
sujets normaux
H. Fukui et al. / NeuroImage 24 (2005)
C. Vallat-Azouvi, Formation
253–259
CRFTC, 2013
Théorie de l’esprit
 En 1978, Premack et Woodruff définissent la théorie
de l’esprit « theory of mind » comme la capacité
d’un individu à attribuer des états mentaux à luimême et aux autres.
 Appliquée notamment à l’autisme (Baron-Cohen et al
1985)
 Il s’agit de l’aptitude d’un sujet à expliquer et à
prédire ses propres actions et celles d ’ autrui,
aptitude qui nécessite de pouvoir inférer que ces
actions sont induites par des états mentaux.
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Tâche de fausse croyance
(Frith et Corcoran, 1996)
 Brèves histoires impliquant des fausses
croyances et des supercheries.
 Deux niveaux de complexité :
* Fausse croyance de premier ordre :
ex : John pense qu’il lui reste 5
cigarettes.
* Fausse croyance de second ordre :
ex : Marie pense que John
pense que...
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
TOM 15
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CRFTC, 2013
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C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Item de la tâche d’attribution d’intentions à autrui (Sarfati)



Bonne réponse : C
Distracteur désignant une action plus fréquente : A
Distracteur perceptif : B
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Cortex préfrontal et théorie de l’esprit
 Des études récentes ont montré une atteinte des
capacités de théorie de l’esprit après lésions
frontales (Stone et al, 1998; Channon et Crawford,
2000; Stuss et al, 2001; Rowe et al, 2001).
 Egalement, troubles de la théorie de l’esprit dans la
démence fronto-temporale (Fayada et al, 1996 ;
Lough et al, 2001), dans la maladie de Parkinson
(Saltzman et al, 2000), et dans la maladie
d’Alzheimer (Cuerva et al, 2001).
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
H. Bibby, S. McDonald, Neuropsychologia 43 (2005) 99–114
Tâches de
théorie de
l’esprit
(TOM) chez
TC et
contrôles
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Tâche des faux pas












4- Marie vient juste d'emménager dans son nouvel appartement. Elle est partie faire
des achats et a acheté des nouveaux rideaux pour sa chambre. Après avoir juste fini de
décorer l'appartement, sa meilleure amie, Lise, est venue lui rendre visite. Marie lui fit
visiter son appartement et lui demande: "aimes-tu ma chambre?" Lise répond : "ces
rideaux sont horribles! J'espère que tu vas en mettre des nouveaux! »
Est-ce que quelqu'un a dit quelque chose qu'il n'aurait pas dû dire ou a dit quelque chose
de maladroit ?
Si oui, demandez:
- Qui a dit quelque chose qu'il ne devait pas dire ou a dit quelque chose de maladroit ?
- Pourquoi il/elle n'aurait-il pas dû le dire ou pourquoi était-ce maladroit?
- Pourquoi pensez-vous qu'il/elle l'a dit ?
- Lise savait-elle qui avait acheté les rideaux ?
- Qu'est ce que Marie a ressenti selon vous?
Question contrôle: Dans l'histoire, qu'est ce que Marie vient d'acheter ?
Depuis combien de temps Marie vivait dans cet appartement ?
Jugement moraux et conventionnels
Ehrlé et al. 2011
 Un homme s’approche d’un chien couché sur la route et lui
donne un coup de pied.
 Est-ce bien ou mal de s’approcher d’un chien couché sur la route et
de lui donner un coup de pied ?
 A quel point est-ce mal ?
 Un peu mal  très mal
 Dans un pays où il n’y aurait pas de loi l’interdisant, est-ce que ce
serait bien de s’approcher d’un chien couché sur la route et lui donne
un coup de pied ?
 Un prix Nobel dit que n’importe qui peut s’approcher d’un chien
coché sur la route et lui donner un coup de pied s’il le désire.
 Dans ces conditions, est-ce bien ou mal ?
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Lobe frontal et
reconnaissance des émotions
IDENTIFICATION EMOTIONNELLE des VISAGES
Blair RJR Dissociable neural responses to facial expressions
of sadnessC.and
angerFormation
Brain 1999,
Vallat-Azouvi,
CRFTC, 2013
activation de l’amygdale
G et du pole temporal en
réponse à l’augmentation
d’intensité de
l’expression de tristesse
Cortex orbitofrontal droit et
cingulaire antérieur sont
activés de façon croissante
avec l’augmentaion de
l’expression de colère
Pas de réponse univoque= systèmes multiples même si le
cingulaire ant et pole temporal droit sont communément
activés…
Blair et al. Brain 1999
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Conclusion
 Nombreux modèles théoriques, selon des
cadres conceptuels différents
 Variabilité des symptômes d’un patient à
l’autre
 Equilibre « fragile »
 Difficulté à évaluer et à prendre en charge les
déficits des fonctions exécutives et les
troubles du comportement
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Merci à
Philippe Azouvi
Pierre-Alain Joseph
Et Olivier Godefroy
C. Vallat-Azouvi, Formation
CRFTC, 2013
Et merci à vous pour votre
attention !