Facteurs protecteurs du cancer de l`oesophage
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Rechercher dans le site Cancer environnement > Les cancers > Oesophage Cancer de l'oesophage Messages clés Le cancer de l’œsophage est le 3ème cancer digestif le plus fréquent en France, après le cancer colorectal et le cancer de l’estomac, avec environ 4632 nouveaux cas par an. C’est un cancer associé à plusieurs facteurs de risque (avec un niveau de preuve scientifique convaincant) : le tabac, l’alcool, la chique de bétel, un poids insuffisant, la surcharge pondérale (surpoids et obésité), un grand nombre de maladies entrainant des lésions de l’œsophage et des facteurs génétiques. Une augmentation du risque de cancer de l’œsophage est associée à la consommation de maté (traditionnellement bu très chaud) avec un niveau de preuve probable. Il existe également des facteurs de risques hormonaux (âge à la puberté et à la ménopause, nombre d’enfants, allaitement, etc) et génétiques (gènes BRCA) de cancer du sein. Les facteurs diminuant le risque de cancer de l’œsophage (niveau de preuve suggéré) sont la consommation de fruits, de légumes et l’activité physique. Qu'est­ce que le cancer de l'oesophage? Epidémiologie du cancer de l’œsophage Facteurs de risques certains et probables Facteurs de risque certains Le reflux gastro­œsophagien pathologique L'œsophage de Barrett Tabac Chique de bétel Surpoids, obésité et faible poids corporel La consommation de boissons alcoolisées Expositions professionnelles et cancer de l’oesophage Expositions environnementales et cancer de l’oesophage Exposition à des rayonnements ionisants Traitement médical par radiothérapie Facteurs génétiques et antécédents médicaux Achalasie Tylose Syndrome de Plummer­Vinson Antécédents de cancer des voies respiratoires supérieures Antécédents familiaux de cancer de l’œsophage Facteurs de risque probables Faible consommation de fruits et de légumes Consommation de viande rouge et de viandes transformées Consommation de boissons très chaudes Fibrose kystique Papillomavirus humain (HPV) Facteurs protecteurs du cancer de l’oesophage Evolutions récentes Qu’est­ce qu‘un cancer de l’œsophage ? Un cancer de l’œsophage est une tumeur maligne qui comporte deux types principaux (selon l’étude au microscope) : Cancer épidermoïde : son aspect rappelle la muqueuse normale de l’œsophage. Il représente trois quart des cas. Adénocarcinome : son aspect rappelle une muqueuse proche de celle de l’estomac et de l’intestin. Il survient souvent sur une modification du revêtement de la partie basse de l’œsophage : une métaplasie glandulaire intestinale, appelée endo­brachy œsophage (EBO) ou « muqueuse de Barrett ».Il existe d’autres tumeurs de l’œsophage beaucoup plus rares ; malignes (sarcome, mélanome) ou bénignes (léiomyome). (1) Plus d’informations sur le cancer de l’œsophage : http://www.e­cancer.fr/Patients­et­proches/Les­ cancers/Cancers­de­l­oesophage/Le­cancer­de­l­oesophage­points­cles Epidémiologie du cancer de l’œsophage On estime à environ 4632 le nombre de nouveaux cas (incidence) de cancers de l’œsophage en France en 2012. (3) C’est le 3ème cancer digestif en France (derrière le cancer colorectal et le cancer de l’estomac). Sa fréquence est particulièrement élevée dans le département du Calvados (30 pour 100 000 chez l’homme et 1 pour 100 000 chez la femme). (1) Dans le monde, pour l’année 2012, le cancer de l’œsophage était le 8ème cancer le plus fréquent avec environ 456 000 nouveaux cas (soit 3,2% de l’ensemble des cancers). Il est la 6ème cause la plus fréquente de décès par cancer, avec une estimation de 400 000 décès en 2012 (soit 4,9% de tous les décès par cancer). Le cancer de l’œsophage est plus fréquent chez l’homme que chez la femme. On observe des taux d'incidence du cancer de l’œsophage chez les hommes deux fois supérieurs à ceux observés chez les femmes (avec un ratio de 2,4 hommes pour 1 femme). Il existe de larges variations géographiques (avec des variations d’incidences pouvant aller jusqu’à 20 fois entre les pays à risque élevé et les pays à risque faible), qui s’expliquent essentiellement par des différences d’exposition aux facteurs de risque. Environ 80% des cas se produisent dans les régions les moins développées du monde. (2) Facteurs de risques certains et probables Les scientifiques ont découvert plusieurs facteurs qui influent sur le risque de cancer de l'œsophage. Certains sont plus susceptibles d'augmenter le risque pour l'adénocarcinome de l'œsophage et d'autres pour le carcinome épidermoïde de l'œsophage. (3) Un facteur de risque de cancer est toute substance, agent ou exposition d’un sujet qui augmente la probabilité de développer un cancer. (4) Le cancer de l’œsophage est associé à plusieurs facteurs de risque détaillés ci­après. Facteurs de risque certains Facteurs de risque probables Tabac Alcool Chique de bétel Reflux gastro­œsophagien pathologique (RGOP) Exposition à des produits de nettoyage à sec Tylose Faible consommation de fruits et de légumes Achalasie Consommation de viande rouge et de viande transformée Syndrome de Plummer­Vinson Consommation de boissons très chaudes (maté) Lésion chimique de l'œsophage Mutations génétiques Antécédents de cancer des voies respiratoires supérieures Fibrose kystique Exposition à des rayonnements ionisants Infection au virus du papillome humain (VPH) Poids insuffisant, surplus de poids ou obésité Antécédents familiaux de cancer de l’œsophage Consommation de boissons très chaudes Source : Société Canadienne du Cancer Facteurs de risque certains Le reflux gastro­œsophagien pathologique Une remontée de liquide acide de l'estomac dans l’œsophage et parfois dans la bouche surtout après un repas copieux est fréquente. Ce phénomène se nomme reflux gastro­œsophagien (RGO) dit « physiologique », c’est à dire normal. Quand on évoque le RGO comme une affection c’est qu’il est pathologique et non physiologique. Le RGO pathologique (RGOP), donc anormal, est caractérisé par des remontées acides qui sont trop importantes ; elles peuvent être trop prolongées et/ou trop fréquentes entrainant au cours du temps une œsophagite dite peptique (liée principalement à l'acide contenu dans l’estomac). (5) Les personnes souffrant de RGOP ont un risque légèrement plus élevé de développer un adénocarcinome de l'œsophage. Ce risque semble être plus élevé chez les personnes qui ont des symptômes fréquents. Mais le RGOP est très commun et la grande majorité des personnes en souffrant ne vont pas développer de cancer de l'œsophage. Le RGOP peut également provoquer un œsophage de Barrett qui présente un risque encore plus élevé. (6) L'œsophage de Barrett L'œsophage de Barrett est l’état précancéreux de l’œsophage le plus fréquent. Les cellules normales qui tapissent l'œsophage sont remplacées par des cellules qui ressemblent à celles du revêtement de l'intestin ou de l'estomac. Le processus par lequel les cellules normales se transforment en cellules anormales est appelé métaplasie [1] intestinale. La métaplasie intestinale apparaît habituellement dans la partie inférieure de l'œsophage, près de l'endroit où il se joint à l'estomac. Les personnes atteintes de l’œsophage de Barrett peuvent faire de la dysplasie, ce qui signifie que la taille, la forme et la disposition des cellules dans le tissu diffèrent de celles des cellules normales. On décrit les cellules dysplasiques en fonction de leur degré d'anomalie d’aspect. Dans le cas de la dysplasie légère, ou de bas grade, l’aspect des cellules anormales diffère un peu de celui des cellules normales. Dans le cas de la dysplasie sévère, ou de haut grade, les cellules semblent très anormales. La dysplasie de haut grade engendre le plus grand risque d’évolution en cancer. Les personnes qui font de la dysplasie de haut grade risquent davantage d'être atteintes d'un adénocarcinome de l'œsophage que les personnes qui font de la métaplasie ou de la dysplasie de bas grade ou dont l’œsophage est normal. Environ 0,5 % des personnes atteintes de l’œsophage de Barrett auront un adénocarcinome de l’œsophage. (7) Le risque de cancer est plus élevé en cas d’antécédent familial d’œsophage de Barrett. Toutefois, la plupart des gens avec un œsophage de Barrett n’auront pas de cancer de l'œsophage. (6) Tabac L'utilisation des produits du tabac, y compris les cigarettes, les cigares, les pipes et le tabac à mâcher, est un facteur de risque majeur de cancer de l'œsophage. Plus la consommation est importante et fréquente, plus le risque de cancer augmente. Quelqu'un qui fume un paquet de cigarettes par jour ou plus a au moins deux fois plus de risque d'obtenir un adénocarcinome de l'œsophage qu'un non­fumeur. Le lien avec le cancer épidermoïde est encore plus fort. Le risque de cancer de l'œsophage diminue dès l’arrêt du tabagisme. (6) Chique de bétel La chique de bétel, ou paan, est faite d'une noix d'arec et de lime enveloppées dans une feuille de bétel. Chiquer du bétel est une pratique courante en Chine, en Inde et dans d’autres pays d’Asie et chez certains Asiatiques qui immigrent au Canada. La chique de bétel contient des substances qui causent le cancer et qui font augmenter le risque de carcinome épidermoïde de l'œsophage. On chique souvent du tabac avec le bétel, mais le risque demeure, qu'on y ajoute ou non du tabac. (7) Surpoids, obésité et faible poids corporel L’indice de masse corporelle (IMC) est une mesure basée sur le rapport entre le poids corporel (kg) et la taille au carré (m2). Si l'IMC est très bas, cela peut indiquer que le poids de la personne est insuffisant. C’est souvent lié à la malnutrition, qui est un facteur de risque du carcinome épidermoïde de l'œsophage. Si l'IMC est élevé, cela révèle un surpoids (IMC compris entre 25 et 30 kg/m2) ou une obésité (IMC supérieur ou égal à 30 kg/m2), qui sont des facteurs de risque de l'adénocarcinome de l'œsophage. On a établi un lien entre un IMC élevé et le RGOP ainsi que l’œsophage de Barrett, ce qui peut expliquer le rapport entre un IMC élevé et l'adénocarcinome de l'œsophage. (7) (6) (8) La consommation de boissons alcoolisées La consommation d'alcool augmente le risque de cancer de l'œsophage. C’est un facteur de risque de carcinome épidermoïde de l'œsophage, et dans une moindre mesure de l’adénocarcinome de l’œsophage. Plus la consommation d’alcool est importante, plus le risque est grand. (7) (8) La consommation d'alcool associée à l'usage du tabac fait augmenter davantage le risque de cancer de l'œsophage que l'un ou l'autre de ces facteurs de risque seuls. (6) Expositions professionnelles et cancer de l’œsophage L’œsophage peut être endommagé lors d’une exposition à des produits chimiques. Ingérer une substance caustique comme l'hydroxyde de potassium peut causer une sténose (rétrécissement) de l’œsophage. Il est possible qu'un carcinome épidermoïde de l'œsophage se développe dans les régions qui ont rétréci de nombreuses années après l'apparition de la lésion chimique de l’œsophage. (7) (6) L'utilisation principale de l'hydroxyde de potassium est reliée : à la fabrication de produits chimiques inorganiques à base de potassium ; à l'industrie des pâtes et papiers ; à l'industrie pétrolière (extraction de contaminants acides) ; à la fabrication des savons liquides et d'autres produits de nettoyage ; à la fabrication des produits cellulosiques (rayonne, cellophane, éthers cellulosiques) ; à l'industrie des produits du coton et des produits du textile ; à l'industrie de l'électroplacage et de la lithogravure ; à la captation et neutralisation des acides ; à la fabrication de décapants, d'encres, de colorants et de peintures ; à la fabrication de batteries et de cellules à combustibles ; au traitement de certains aliments et médicaments ; au traitement de minerais et de métaux. (9) L'exposition aux vapeurs chimiques dans certains lieux de travail peut conduire à un risque accru de cancer de l'œsophage. Par exemple, l'exposition à certains des solvants utilisés pour le nettoyage à sec pourrait conduire à un risque accru de cancer de l'œsophage. Certaines études ont montré que les travailleurs de nettoyage à sec peuvent avoir un taux de cancer de l'œsophage supérieur, mais les études n’ont pas toutes mise en évidence ce lien. D'autres facteurs de risque connus peuvent être en jeu, dont l'alcool et le tabac. (9) Expositions environnementales et cancer de l'oesophage Exposition à des rayonnements ionisants Les personnes qui ont été exposées à des rayonnements ionisants augmentent leur risque de cancer de l'œsophage, en particulier du carcinome épidermoïde. (7) Il a été montré que les personnes ayant été exposées aux rayonnements ionisants au Japon à la suite de l'explosion d’une bombe atomique pendant la Seconde Guerre mondiale risquaient davantage d'être atteintes d'un cancer de l'œsophage. Traitement médical par radiothérapie Les femmes ayant déjà reçu une radiothérapie au thorax risquent davantage d'être atteintes d'un carcinome épidermoïde de l'œsophage. Ce risque débute 5 ans après la radiothérapie et se poursuit pendant encore 10 ans. Des études ont démontré que le risque d'adénocarcinome de l'œsophage après avoir reçu des radiations médicales est bien inférieur. La spondylarthrite ankylosante est un type d'arthrite qui affecte la colonne vertébrale. Les personnes ayant reçu une radiothérapie comme traitement de cette maladie risquent davantage d’avoir un carcinome épidermoïde de l'œsophage. Les bienfaits du traitement du cancer du sein et d’autres maladies surpassent souvent largement le risque qu’un cancer de l’œsophage apparaisse un jour. (7) Facteurs génétiques et antécédents médicaux Le risque de cancer de l'œsophage est faible chez les plus jeunes et augmente avec l'âge. Moins de 15% des cas se trouvent chez les personnes de moins de 55 ans. (6) (7) Les hommes sont plus de 3 fois plus susceptibles que les femmes d'être atteints d’un cancer de l'œsophage. (6) Achalasie L'achalasie est une affection peu courante caractérisée par le mauvais fonctionnement des nerfs qui contrôlent les contractions rythmiques normales de l'œsophage ainsi que du sphincter de l'œsophage inférieur. La partie de l'œsophage qui se trouve au­dessus du sphincter s'élargit et il devient difficile d'avaler des aliments et des liquides. Des chercheurs pensent que l'achalasie accroît le risque de carcinome épidermoïde de l'œsophage parce que les aliments emprisonnés dans l'œsophage peuvent causer une irritation chronique. Une fois que les symptômes apparaissent, de nombreuses années peuvent être nécessaires au développement d'un cancer. (7) En moyenne, les cancers apparaissent environ 15 à 20 ans après le diagnostic de l’achalasie. (6) Tylose La tylose est une maladie héréditaire rare qui accroît le risque de cancer de l'œsophage. Des chercheurs ont identifié le gène de la tylose (gène TOC). Les personnes porteuses de ce gène anormal ont des plaques écailleuses (hyperkératose) sur les paumes ou la plante des pieds ainsi que des papillomes (masses en forme de doigts de gants) dans l'œsophage. (7) Les personnes atteintes de tylose doivent être suivi de près pour permettre un dépistage précoce en cas de cancer de l'œsophage. Souvent, cela nécessite un suivi régulier avec une endoscopie digestive haute. (6) Syndrome de Plummer­Vinson Le syndrome de Plummer­Vinson est aussi appelé syndrome de Kelly­Paterson. Ce syndrome rare est caractérisé par une diminution du volume des muqueuses de la bouche, du pharynx et de l'œsophage. Une mince membrane de tissu, appelée repli œsophagien, peut se développer n'importe où le long de l'œsophage, ce qui fait qu'il est difficile d'avaler. Les médecins croient que le syndrome de Plummer­Vinson est causé par une carence en vitamines et en fer. Les personnes atteintes de ce syndrome font souvent de l’anémie due à un déficit en fer. (7) Environ 10 % des personnes atteintes du syndrome de Plummer­Vinson auront un carcinome épidermoïde de l'œsophage ou un cancer dans la partie inférieure de la gorge (hypopharynx). (6) Les chercheurs croient que ce syndrome fait augmenter le risque de carcinome épidermoïde de l'œsophage parce qu’il cause des troubles nutritionnels et que les aliments emprisonnés dans les replis peuvent causer une irritation chronique. (7) Antécédents de cancer des voies respiratoires supérieures Les personnes qui ont déjà été atteintes d'un cancer des voies respiratoires supérieures, comme la cavité buccale, le pharynx (gorge) ou le larynx, ont un risque élevé de carcinome épidermoïde de l'œsophage. Ces cancers ont certains facteurs de risque communs avec le cancer de l'œsophage, comme l'alcool et le tabac. (7) (6) Antécédents familiaux de cancer de l’œsophage Les personnes ayant des antécédents familiaux de cancer de l'œsophage risquent davantage d'être atteintes de ce type de cancer. Les antécédents familiaux pourraient être plus importants pour les personnes qui fument ou qui boivent une grande quantité d'alcool. Lors de plusieurs études menées en Chine, où les taux de cancer de l'œsophage sont élevés, on a découvert un lien entre les gènes et l’apparition de cette maladie. Les antécédents familiaux ne semblent pas être un facteur de risque aussi important pour les personnes qui vivent au Canada ou aux États­Unis. (7) Facteurs de risque probables Faible consommation de fruits et de légumes Il semble que le risque de carcinome épidermoïde de l'œsophage augmente lorsqu’on consomme peu d’éléments nutritifs présents dans les fruits et légumes, comme les vitamines A, C et E, le sélénium, les caroténoïdes et les fibres. (7) (8) Consommation de viande rouge et de viandes transformées Des données suggèrent qu'une consommation de viandes transformées (charcuteries) peut augmenter le risque de développer un carcinome épidermoïde de l'œsophage. La consommation de viande rouge (bœuf, porc, agneau et chèvre) pourrait accroître le risque de cancer de l'œsophage. Plus une personne mangerait de viande rouge, plus le risque semblerait augmenter. Cuire les viandes à des températures élevées (friture, rôtissage et cuisson au barbecue) engendre la formation de produits chimiques appelés amines hétérocycliques, qui peuvent accroître le risque de carcinome épidermoïde de l'œsophage. (7) (8) La viande transformée est la viande qu'on conserve en la traitant, en la fumant ou en la salant ou bien en y ajoutant des agents de conservation. (7) (8) Les indications suggérant que la consommation de viandes transformées augmenterait le risque de carcinome à cellules squameuses de l'œsophage sont limitées. (8) Consommation de boissons très chaudes Les personnes qui consomment des boissons très chaudes, soit plus de 65° C, augmentent leur risque de cancer de l’œsophage, en particulier un carcinome épidermoïde. Le maté chaud est fait d’eau bouillante versée sur des feuilles de yerba maté qu’on boit à l’aide d’une paille en métal. Boire du maté très chaud est une pratique courante dans les pays d’Amérique du Sud. Boire du thé ou du café très chaud est fréquent en Chine, au Japon, en Iran et en Turquie. Cela pourrait être le résultat des dommages sur le long terme des boissons sur les cellules qui tapissent l'œsophage. La consommation de boissons très chaudes, au­dessus de 65°C, a été classée comme « probablement cancérogène pour l'homme » (Groupe 2A) par le CIRC. Cette évaluation des boissons très chaudes inclut la consommation de maté très chaud. La consommation de maté qui n’est pas très chaud a été évaluée comme « inclassable quant à sa cancérogénicité pour l'homme » (Groupe 3). (11) Fibrose kystique La fibrose kystique est un trouble génétique qui affecte les glandes qui fabriquent le mucus et la sueur. Elle peut nuire au bon fonctionnement des poumons et du tube digestif. Lors d’une importante étude où des personnes atteintes de fibrose kystique ont été suivies pendant 20 ans, il a été démontré que ces personnes risquaient davantage d’avoir un cancer dans la région où l’œsophage rejoint l’estomac, c’est­à­dire la jonction œsophago­gastrique. (7) Papillomavirus humain (HPV) Le papillomavirus humain (HPV) est l’infection virale la plus courante de l’appareil reproducteur. La plupart des hommes et des femmes ayant une activité sexuelle seront infectés à un moment de leur vie et certains risquent de l’être à plusieurs reprises. La période de contamination critique pour les femmes comme pour les hommes se situe au tout début de l’activité sexuelle. Le HPV se transmet au cours des rapports sexuels même s’il n’y a pas pénétration. Le contact génital peau contre peau est un mode de transmission bien connu. Les types d’HPV sont nombreux et beaucoup ne posent pas de problème. Les infections à HPV disparaissent généralement sans aucune intervention en l’espace de quelques mois, et environ 90% dans les deux ans qui suivent la date à laquelle elles ont été contractées. Une petite proportion d’infections générées par certains types de HPV peut persister et évoluer vers un cancer. L'infection par certains types d'HPV est lié à un certain nombre de cancers, y compris le cancer de la gorge, le cancer anal, le cancer du col utérin. (12) Dans certaines parties de l'Asie et de l'Afrique du Sud, les signes d'infection par le HPV étaient présents pour près d’un tiers des patients atteints de cancers de l'œsophage. Mais aucuns signes d'infection par le HPV n'ont été trouvés chez les patients atteints de cancers de l'œsophage dans les autres régions du monde. (6) Facteurs protecteurs du cancer de l'oesophage Un régime alimentaire riche en fruits et légumes est lié à un plus faible risque de cancer de l'œsophage. Les raisons exactes de ce ne sont pas claires, mais les fruits et légumes ont un certain nombre de vitamines et de minéraux qui peuvent aider à prévenir le cancer. (6) (8) Toutefois, selon le WCRF, le niveau de preuve qui suggère que la consommation de fruits diminue le risque de carcinome épidermoïde et que la consommation de légumes diminue le risque d'adénocarcinome de l'œsophage et de carcinome épidermoïde est limité. (8) Le niveau de preuve qui suggère que l'activité physique diminue le risque de cancer de l'œsophage est également limité. (8) Le tableau ci­dessous synthétise le niveau de preuve scientifique des relations entre les facteurs nutritionnels et le cancer de l’œsophage (extrait rapport CUP WCRF/AICT 2016) : Diminution du risque Augmentation du risque Niveau de preuves Carcinome scientifiques épidermoïde Adénocarcinome Carcinome épidermoïde Adénocarcinome Convaincant Boissons alcoolisées Surcharge pondérale Probable Maté Légumes Activité physique Viandes transformées (charcuteries) Légumes Suggéré Fruits Activité physique Evolutions récentes Des chercheurs étudient les changements ou mutations subis par les gènes, qui peuvent les empêcher de fonctionner correctement et contribuer au développement d’un cancer. La mutation du gène TP53, un gène suppresseur de tumeur, est liée au cancer de l'œsophage. On observe aussi la mutation du gène BRCA2 dans les tumeurs de l’œsophage. Des chercheurs étudient également des mutations des gènes qui participent au métabolisme de l'alcool et du tabac. Certaines études établissent un lien entre ces gènes et l’apparition du cancer de l'œsophage. Les chercheurs étudient également les risques liés au cancer de l’œsophage d’autres facteurs non cités ci­ dessus : maladie cœliaque (affection médicale causée par une sensibilité au gluten) anémie pernicieuse (affection médicale causée par l’incapacité du corps à absorber la vitamine B12) exposition à certains produits chimiques, dont l’amiante, la poussière de silice et la poussière de ciment travail dans certaines industries dont le ramonage des cheminées, l’abattage et le conditionnement de la viande, l’asphaltage, l’imprimerie, le pétrole et le gaz, la fabrication du caoutchouc, la teinturerie, la transformation des métaux et l’automobile. (7) Auteurs : Département Cancer Environnement [1] Transformation de cellules matures et spécialisées en une forme qui est anormale pour le tissu observé. Les cellules paraissent normales au microscope, mais elles ne constituent pas le type de cellules normalement présentes dans ce tissu. Nos fiches sur ce thème Alcool Classifications du CIRC par localisations cancéreuses : agents cancérogènes avec preuves suffisantes Tabagisme et cancers Etudes et publications scientifiques (1) Société Nationale Française de Gastro­Entérologie, 2014: Cancer de l'oesophage (10) CIRC, 2015: Monographie Vol.114: Cancéroginité de la consommation de viande rouge et de viande (11) CIRC, 2016: Monographie volume 116: Café, maté et autres boissons chaudes (2) IARC, 2012: Cancer fact sheets: oesophageal cancer (5) Société Nationale Française de Gastro­Entérologie, 2014: Reflux gastro­oesophagien (RGO) (6) American cancer society, 2016: What are the risk factors for cancer of the esophagus? (8) WCRF/AICR, 2016: Continuous Update Project Report: Diet, Nutrition, Physical Activity and Oesoph Informations des publics (13) Société canadienne du cancer, 2016: L'oesophage (3) Institut National du cancer, 2012: Le cancer de l’œsophage : points clés (4) Organisation Mondiale de la Santé, 2016: Facteurs de risque (7) Société Canadienne du Cancer, 2016: Cancer de l'oesophage Dossiers et autres ressources (12) OMS, 2015: Papillomavirus humain (PVH) et cancer du col de l’utérus (9) Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail, 2016: Hydroxyde de Mise à jour le 21 déc. 2016 Copyright 2016 ­ Centre Léon­Bérard
