Les effets secondaires des traitements anticancéreux

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Bulletin Infirmier du Cancer Vol.1-n°3-juillet-août-septembre 2001
La fatigue chez le patient atteint
de cancer : quel rôle pour l’infir-
mier(e) ?
Pascale Witz (AFIC), Maisons-Alfort
La fatigue est le plus fréquent des effets secondaires
décrits par le patient recevant des traitements anti-
cancéreux. Ce symptôme majeur altère la qualité de
vie du patient et peut être un facteur limitant dans sa
prise en charge thérapeutique.
Les soignants spécialisés en cancérologie sont
conscients de son existence mais n’en sont pas moins
démunis face à ce symptôme qui est trop souvent
“normalisé ” comme une conséquence inévitable du
processus cancéreux et des traitements mis en place.
Milan, septembre 1996, 182 infirmier(e)s venues
de 30 pays d’Europe (dont 15 françaises) participent
à un projet de formation et de recherche infirmière
appelé Action on fatigue. Initié par l’European Onco-
logy Nursing Society (EONS) et soutenu par les labo-
ratoires Janssen-Cilag, ce programme offre aux soi-
gnants infirmiers l’opportunité de mettre en commun
leurs connaissances et expériences sur ce thème ciblé.
Durant 3 jours, sessions plénières, ateliers interactifs,
études de cas cliniques se succèdent afin de définir la
fatigue dans ses caractéristiques, ses causes et consé-
quences sur le patient atteint de cancer.
Définir la fatigue de manière universelle serait une
gageure car il n’existe pas un modèle unique de
fatigue. Une définition plus conceptuelle la décrit
comme «un phénomène plurifactoriel et multidimen-
sionnel, dont les composantes sont d’ordre biochi-
mique, physiologique, psychologique, cognitif et com-
portemental» [1].
Les causes et mécanismes de la fatigue sont encore
mal élucidés et sa prévalence dépend de facteurs liés
à la maladie (type, stade), du type de traitement pra-
tiqué (90% avec la chimiothérapie, 70% avec la radio-
thérapie), du moment de l’évaluation (au diagnostic,
en cours de traitement, après traitement), du patient
lui-même (âge, pathologies associées, soutien social).
Connaître et reconnaître la fatigue est une étape
nécessaire à son évaluation. La fatigue existe telle que
le patient la décrit avec ses propres mots et percep-
tions. L’écoute et l’observation des infirmier(e)s sont
de précieux outils de travail qui nous permettent de
détecter les signes observables (pâleur du visage,
essoufflement, lenteur des gestes…).
Ses conséquences et manifestations entraînent des
perturbations dans la vie du patient qui est affecté sur
le plan cognitif et mental (altération de la mémoire,
de la concentration…), affectif et émotionnel (angoisse,
dépression, perte de l’estime de soi…), comporte-
mental (activités, performances physiques…), phy-
siologique (modifications biochimiques, troubles du
sommeil…).
Ses dimensions à la fois objectives et subjectives
rendent difficile son évaluation. Les recherches
actuelles visent à élaborer des outils de mesure qua-
Les effets secondaires des
traitements anticancéreux
Ce dossier évoque les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés
auprès des patients atteints de cancer. Plus ou moins invalidants,
ils peuvent non seulement altérer la qualité de vie des patients,
mais aussi mettre en jeu l’observance du traitement et limiter la prise
en charge thérapeutique.
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litative et quantitative tels que des auto-questionnaires
du patient et une échelle visuelle analogique.
L’infirmier(e) tient une place de choix dans la prise
en charge de la fatigue et de ses conséquences phy-
siques et psychologiques.
Le plan d’action met en œuvre des moyens phar-
macologiques (sur prescription médicale) s’appliquant
aux diverses étiologies de la fatigue, liées aux effets
indésirables des traitements anticancéreux (traitement
des nausées-vomissements, correction des désordres
hématologiques, électrolytiques…).
Les moyens d’action non pharmacologiques sont
ciblés sur les facteurs et manifestations de la fatigue
décrites par le patient qui est au centre de l’évalua-
tion. Le rôle propre de l’infirmier(e) prend ici toute sa
dimension, car il fait appel à des capacités d’informa-
tion, d’éducation et de prévention. L’objectif est de
mettre en place, avec la collaboration du patient, des
stratégies d’adaptation des activités quotidiennes
(tenant compte de son état et de ses attentes person-
nelles) afin d’améliorer son confort, son autonomie,
sa qualité de vie. Il s’agit d’apprendre au patient à gérer
sa fatigue, afin d’en réduire les manifestations, en lui
conseillant des stratégies d’économie d’énergie comme
moyen de gestion de consommation (par exemple, lis-
ter le coût énergétique des activités quotidiennes,
déterminer leur ordre de priorité, planifier les
tâches…). Il s’agit aussi de soutenir psychologique-
ment le patient et sa famille, de lui suggérer des
méthodes de relaxation (gestion du stress), des dis-
tractions.
L’information et l’éducation sont essentielles dans
la prise en charge globale du patient et de sa fatigue
(information sur le traitement et ses effets secondaires,
éducation sur les besoins nutritionnels…).
La fatigue, concept multifactoriel, multidimensionnel
dans ses causes, mécanismes, manifestations et consé-
quences, est un événement important dans la vie des
patients. Elle affecte chacun d’une manière différente
selon ses capacités individuelles à gérer sa maladie,
son environnement familial et social, ses croyances et
sa culture. C’est dans un cadre d’interdisciplinarité que
sa prise en charge globale pourra se réaliser grâce à
des actions soignantes communes fondées sur sa recon-
naissance telle que le patient la ressent. ■
1. Piper B. Fatigue mechanism in cancer. Oncology Nursing
Forum,1987
Nausées et vomissements en can-
cérologie : conseils pour
une aide infirmière efficace
Gisèle Farnault (cadre infirmier, présidente d’honneur
de l’AFIC), Agnès Bournat*, Béatrice Calandre**
Sylvie Le Camus-Collomb** (cadres infirmiers
et infirmière des services de radiothérapie*
et d’onco-hématologie** au centre René-Huguenin,
Saint-Cloud, et adhérentes de l’AFIC).
Un peu d’histoire
Les nausées et vomissements induits par la radio-
thérapie et la chimiothérapie anticancéreuses, quel-
quefois concomitantes, ont toujours représenté un phé-
nomène pénible, plus ou moins invalidant pour les
patients. Cet effet indésirable pouvait amener les méde-
cins à réduire les doses initiales des drogues calculées
selon la surface corporelle, ou à espacer les cures, contra-
riant ainsi l’efficacité antitumorale recherchée.
S’apparentant au mécanisme de la douleur, puisque
la mémoire de nausées et vomissements antérieurs peut
de nouveau déclencher nausées et vomissements dès
l’annonce de la reprise d’une cure, cet effet engendre
un cercle vicieux qu’il est difficile de rompre. De ce fait,
les infirmières, impuissantes à soulager avec l’arsenal
des anti-émétiques traditionnels (benzamides, anxioly-
tiques, corticoïdes, anti-histaminiques), même combinés,
se sentaient souvent en situation d’échec, malgré la mise
en œuvre de méthodes relevant de leur rôle propre, tels
les conseils hygiéno-diététiques et les techniques de
relaxation traditionnelles.
L’Afic a, dès 1990, participé aux recherches infir-
mières en France ou en collaboration avec l’EONS
(European Oncology Nursing Society) sous l’égide des
sociétés pharmaceutiques, et prit part à de nombreux
colloques, publications, traductions et élaborations
d’outils pédagogiques pour la mise en œuvre de nou-
velles stratégies thérapeutiques liées à l’apparition des
anti-émétiques de nouvelle génération (sétrons).
Quelques notions simples à connaître
et à transmettre
Le vomissement est une réaction de protection de
l’organisme visant à éliminer l’élément toxique, les
drogues cytotoxiques étant comparables à un aliment
avarié ou à un poison ingérés.
Les traitements cytotoxiques ou les irradiations ont
pour but la destruction des cellules malignes, mais ils
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affectent aussi les cellules saines par manque de spé-
cificité.
Le vomissement est donc une réponse désagréable,
mais appropriée, de l’organisme à une agression.
Trois phases sont à distinguer :
- La nausée, phénomène subjectif, non quantifiable
mais facilement observable (pâleur, sueur, salivation
augmentée, tachycardie) est souvent plus durable -on
parle d’état nauséeux- moins contrôlable que le vomis-
sement, et donc moins bien vécue.
- L’effort de vomissement, ou inspiration à glotte
fermée, déclenche des contractions thoraciques déplai-
santes et d’autant plus stressantes qu’elles n’aboutis-
sent pas. Le patient dit ne pas pouvoir vomir parce qu’il
a“l’estomac vide ” ; il n’est pas soulagé.
- Le vomissement est l’expulsion brutale du contenu
gastrique par la bouche par contractions des muscles
grand droit et grand oblique. Il est observable, quan-
tifiable en nombre, fréquence et volume.
Les vomissements sont désagréables mais soula-
gent ; s’ils sont fréquents et prolongés, ils peuvent ame-
ner déshydratation, hypotension, crampes musculaires,
rarement hématémèse [1].
Les vomissements retardés sont souvent mal vécus,
car les patients croyant avoir échappé à cet effet
redouté au décours immédiat de la cure sont doulou-
reusement surpris d’en être victimes quand ils ont déjà
recommencé une activité sociale qui s’en trouve alté-
rée.
Bref rappel physio-pathologique
du mécanisme des nausées
et vomissements
L’injection d’agents cytotoxiques présentant une
absence de spécificité entre les cellules saines et les cel-
lules malignes entraîne, d’une part une stimulation
directe de la CTZ (chemoreceptor trigger zone) ou zone
détectrice, et d’autre part la libération massive de séro-
tonine en périphérie, due à la destruction des cellules
entérochromaffines au niveau du grêle.
Ces deux phénomènes entraînent l’activation des
récepteurs des 5HT3 (5-hydroxytryptamine), principal
mécanisme impliqué dans les nausées et vomissements
chimio-induits ; cette activation centrale et périphérique
va provoquer la stimulation du centre du vomissement,
ou zone effectrice.
La découverte et la mise en œuvre des antagonistes
des récepteurs 5HT3, type Zophren®ou Kytril®, en 1989,
ont, sinon bouleversé, du moins considérablement amé-
lioré la tolérance digestive des patients traités par chi-
miothérapie à potentiel émétisant ou fortement éméti-
sant.
Sérotonine
Sérotonine
CTZ
area postrema
Nerf X
Tractus digestif
Centre
du
vomissement Chimiothérapie
anticancéreuse
5HT
3
5HT
3
5HT
3
5HT
3
5HT
3
5HT
3
Figure 1. Rôle de la sérotonine dans l’apparition des vomisse-
ments chimio-induits
Tableau 1. Evaluation du risque émétique lié aux cytotoxiques
utilisés
Incidence des nausées et vomissements Agents cytotoxiques
90 %
60 à 90 %
30 à 60 %
<30 %
cisplatine, dacarbazine
actinomycine D
moutardes azotées
cyclophosphamide
procarbazine
carboplatine
anthracyclines
5-fluoro-uracile
cytosine arabinoside
méthotrexate
bléomycine
melphalan
étoposide
vinca-alcaloïdes
chlorambucil
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L’AMM (Autorisation de mise sur le marché) de ces
médicaments n’a été accordée qu’en 1998 dans le cas
d’irradiations dont les champs concernent l’œsophage
et l’estomac. Il semble que leurs effets en soient égale-
ment bénéfiques pour de nombreux patients irradiés.
Une règle impérative
Prévenir l’apparition des nausées et vomissements
en agissant avant la première cure, quel que soit son
potentiel émétisant, afin de ne pas laisser s’instaurer la
mémoire du phénomène et donc la crainte de sa réap-
parition lors de cures suivantes ou lors d’une reprise de
chimiothérapie s’il y a récidive de la maladie.
Tout soignant ayant travaillé aux côtés de patients
qui vomissent sait à quel point cet effet secondaire peut
être redouté, peut devenir obsessionnel et entraîner un
refus de poursuivre le traitement.
On a souvent tort de sous-estimer l’extrême sensi-
bilité olfactive des patients qui vomissent dès qu’ils
“mettent le pied à l’hôpital ” ; on taxe volontiers de
réaction “ psychologique ” un réflexe bien réel, lié à des
odeurs perceptibles pour eux seuls (peinture, colle de
moquette, désinfectant…)
Certes, l’anxiété majore ce phénomène, mais
l’anxiété n’est-elle pas une réaction bien compréhen-
sible que les soignants doivent entendre, prendre en
compte et traiter ?
Deux rôles à remplir
Le rôle propre, par l’observation, l’écoute, le recueil
de données qui permettra d’établir le profil du patient
(se référer au tableau des facteurs favorisants) et d’éta-
blir avec lui et son entourage des règles simples sur le
plan hygiéno-diététique et lui enseigner ou l’encoura-
ger à pratiquer des techniques de relaxation.
Le rôle sur prescription ne doit pas seulement consis-
ter à appliquer scrupuleusement les protocoles anti-
émétiques, mais à participer à leur rédaction, leur éva-
luation et leur mise à jour.
Il y a lieu aussi de savoir plaider la cause des patients
auprès de médecins souvent enclins à attendre l’ag-
gravation des nausées et vomissements pour prescrire
des traitements de type anti-HT3, alors que nous savons
que c’est préventivement qu’il faut agir.
Trois mots à retenir
•Information. Elle doit être nécessaire et suffisante,
sans minimiser ni dramatiser les effets secondaires pos-
sibles. Il faut trouver le juste équilibre entre l’informa-
tion des effets éventuels et les mesures correctives à
apporter pour n’engendrer ni crainte d’un phénomène
potentiel, ni impréparation à un phénomène réel.
•Education. Elle doit concerner le patient et ses
proches (s’il a la chance d’être entouré), sur les règles
diététiques à suivre. On sait que les familles traumati-
sées ou culpabilisées par la maladie ont tendance à exa-
gérer leur rôle nourricier, à vouloir suralimenter un
patient sans appétit, à insister sur la nécessité de man-
ger de la viande rouge alors qu’un dégoût sélectif de la
viande est induit par la chimiothérapie…
•Evaluation. L’infirmière doit évaluer le retentis-
sement des nausées et vomissements sur la courbe pon-
dérale et la déshydratation possible des patients, le
retentissement socio-familial, sur leur observance des
traitements à venir et, partant, sur l’efficacité du traite-
ment antitumoral et la qualité de vie.
Quatre étapes à respecter
•Connaître le risque émétique de la chimiothéra-
pie prescrite. La plupart des cytotoxiques peuvent
entraîner des nausées et vomissements, mais l’inten-
sité et la gravité de ces effets est fonction du produit
(notamment les anthracyclines et les sels de platine)
et aussi de la dose instaurée et de la combinaison des
produits (polychimiothérapie). On se référera pour
cela au tableau 1.
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Conseils pour une aide infirmière
efficace dans la lutte contre
les nausées et vomissements
. Une règle à appliquer : la prévention des effets
émétisants
. Deux rôles à remplir : rôle propre et rôle sur
prescription
. Trois mots clés à retenir : information, éduca-
tion, évaluation
. Quatre étapes à respecter :
- connaître le risque émétique de la chimio-
thérapie prescrite
- établir le profil émétisant du patient
- impliquer patient et proches dans le suivi
des règles hygiéno-diététiques
- évaluer l’efficacité du traitement dès
la première cure
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•Etablir le profil émétisant du patient. Les patients
ont tous une susceptibilité particulière aux cytotoxiques
et le recensement des antécédents personnels est capi-
tal lors de la consultation infirmière ou de l’entretien
préalable à la mise en route de la chimiothérapie ou de
la radiothérapie. Le tableau 2 récapitule schématique-
ment les facteurs favorisants du risque de nausées et
vomissements.
•Impliquer le patient et ses proches dans le bon
déroulement des cures et intercures. Il est plus confor-
table d’agir que de subir et c’est en cela que l’éducation
du patient et des familles est capitale avant, pendant et
après les thérapies anticancéreuses. Il a été établi par
des équipes infirmières des livrets éducatifs à l’usage
des soignants avec une fiche à donner au patient que
nous reproduisons ci-dessous.
•Evaluer l’efficacité du traitement anti-émétique dès
la première cure en recueillant les effets vécus à domi-
cile dans l’intercure, le nombre de vomissements, leur
intensité, leur durée, leur survenue et les circonstances
des nausées dans la vie courante ; de cette façon on
pourra faire réajuster par le médecin, le traitement en
combinant éventuellement 5HT3, corticoïdes, anxioly-
tiques selon l’intolérance ressentie.
Conclusion
Les soignants ont pour rôle d’informer, d’éduquer les
patients et de les aider à prévenir et à traiter les nausées
et vomissements induits par la chimiothérapie ou la
radiothérapie.
Ces effets secondaires bien contrôlés permettent la
poursuite ou la reprise d’un traitement antitumoral effi-
cace et assurent au patient atteint de cancer une
meilleure qualité de vie, quel que soit le stade de sa
maladie.
C’est l’occasion pour les soignants de mettre en œuvre
les ressources de leur rôle propre, aider ou distraire le
patient de la crainte des nausées et vomissements à l’égal
du phénomène de la douleur ou de la fatigue, selon des
protocoles élaborés, éprouvés et partagés par des équipes
de soins, de l’Afic ou d’ailleurs, que nous remercions de
Risque individuel 0 1 2
Âge (ans)
< 30 X
30-50 X
> 50 X
Sexe
FX
MX
Antécédents émétiques
Enfance + X
-X
Grossesse + X
-X
Mal des transports + X
-X
Nausées et vomissements postopératoires + X
-X
Vomissements lors de
chimiothérapie antérieures
++ X
+X
-X
Tableau 2. Score arbitraire des facteurs de risque individuel
des nausées et vomissements chimio-induits.
Mieux vivre son traitement :
quelques recommandations [3]
•Evitez les aliments épicés, frits ou gras
•Mangez froid ou légèrement chaud, si vous êtes
écœuré par l’odeur des aliments
•Faites des petits repas à la demande, fraction-
nés (type collation)
•Mâchez bien, mangez lentement
•Ne mangez pas juste avant la chimiothérapie
mais prenez une collation une heure avant envi-
ron
•Buvez lentement et à petites gorgées (les bois-
sons gazeuses et fraîches type Coca-Cola sont
souvent mieux tolérées).
Mais aussi :
•Favorisez les activités pendant la perfusion :
regardez la télévision, lisez, recevez des visites,
téléphonez, bavardez avec votre entourage
•Si vous pratiquez déjà des techniques de relaxa-
tion (yoga, respiration contrôlée…), mettez-les
en pratique. C’est le moment !
•Evitez autant que possible les odeurs fortes
comme celles du tabac ou de certains parfums ;
évitez donc les lieux enfumés et clos
• Dans les transports en commun, dans les ciné-
mas, asseyez-vous près de la sortie pour éviter
toute anxiété quant à l’effet d’un vomissement
soudain.
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