CERTIFICAT OPTIONNEL IMAGERIE Sémiologie radiologique

AVERTISSEMENT
CERTIFICAT OPTIONNEL
IMAGERIE
Sémiologie radiologique
Cette présentation à but pédagogique utilise à titre
d’illustration des images de patients anonymisés.
Ces images médicales ont des sources variées : activité
clinique, documents confiés, téléchargés …
Appareil urinaire
Dans aucun cas leur diffusion et a fortiori leur
appropriation n’est licite
E. Schouman-Claeys
Objectifs de l’intervention
Justification d’un examen
• Techniques d’imagerie usuelles
1. Motif de l'examen :
–
– Dénominations
– Modalités de réalisation
Si diagnostic non posé :
symptômes cliniques.
Ailleurs : pathologie existante
± information sur une évolution motivant l’examen
–
2. Finalité de l'examen
• Anomalies / syndromes radiologiques
– Savoir les reconnaître
– Savoir décrire les images
• Indications, Circonstances de l’imagerie
–
–
–
–
–
–
Diagnostic + ou Bilan d’extension
Recherche de complications
Suivi systématique
Dépistage
Traitement
Les indications de l’imagerie
A. Symptomatologie
1. Diagnostic
•
•
Contexte évocateur d’une pathologie
symptomatologie, biologie, cytologie
Caractérisation suite à
•
•
•
1er examen non concluant
découverte fortuite
Aide au geste diagnostique (biopsie)
2. Bilan d’extension
Contexte évocateur
Hématurie
¨
•
•
•
Initiale (urèthre)
Terminale (vésicale)
Totale (rein ou saignement important)
B. Biologie
PSA
C. Cytologie
Cyto urinaire +
tumeur uroépithéliale ? ⇒ endoscopie, scanner
§
1
Sujets
• Haut Appareil urinaire
• Surrénale
– Syndrome obstructif
Lithiase urinaire
– Rein
• Appareil génital féminin
– Ovaire
– Uterus
• Syndrome tumoral rénal
• Bilan d’extension
• Endométriose
• Adénomyose
• Cancer
• Bas appareil urinaire
– Vessie : Tumeur, reflux
– Prostate : HBP et cancer
• Infertilité
• Volumétrie : prostate, résidu
– Urèthre : sténose
– Testicule : tumeur
Tableau clinique
Syndrome obstructif urinaire
Mise en tension de la voie excrétrice
– Syndrome douloureux
6- 48 h vasoconstriction sans dilatation nette
> 48 h : diminution de pression
dilatation, suintement, extravasation
• lombo-abdominal ± irradiation aîne, OGE
• aigu (majoration progressive, agitation,
recherche d’une position antalgique)
• unilatéral (mais bilatéralité possible !)
– ± nausées, vomissements,
irritation des voie excrétrices
(cystalgie, pollakiurie)
– Masculine
– Féminine
Stase (! Infection)
obstacle
Présomption du Dg
Calcul + Dilatation
– Diagnostic évoqué ?
– Examens préconisés, conduite, sémiologie
Calcul : scanner
Syndrome obstructif : imagerie
• Aspect
• Les examens utiles
– Scanner
– Alternative si crise typique : ASP+écho
– Suivi : ASP
• Calcul
vs phlébolithe
– anatomie
– oedème
péri-urétéral
• Taille et localisation
Pronostic
d’expulsion spontanée
≤ 4mm ☺ ≥ 8 mm
2
Calcul
Calcul : écho
• Composition
– < 500 UH (300 ± 100)
• Ac urique
– 500 à 1000 UH
• Struvite (coralliforme)
• Cystine
– > 1000 UH (calciques)
• Oxalate
• Brushite
• Taille et localisation
Pronostic d’expulsion spontanée
Calcul : ASP
Dilatation (scanner)
Cavités rénales
Dilatation (écho)
Niveau de l’obstacle =
limite inférieure de la dilatation
tige
calicielle
Suivre la voie excrétrice (multiples voies d’abord)
Hydro-uretère
3 mm lim sup du normal
(Zelenko AJR 2004)
! péristaltisme
hydrocalice
jonction
pyélourétérale
hydronéphrose
uretère
croisement avec
intramural
les vx iliaques
urétérohydronéphrose
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Limites de la dilatation
• Non synonyme d’obstruction
Autres signes
• Infiltration fascia voire épanchement
– Reflux vésico-urétéral
– Hypotonie de la voie excrétrice (levée
d’obstacle, infection)
– Grossesse
– Mégaurétère
• Non systématique
– Dilatation décalée
– Rupture de la voie excrétrice
Tumeur rénale
Scanner urinaire : Phases d’acquisition
après injection du produit de contraste iode
A
0s
Sans injection
B
30-40 s
Néphrographie corticale
Rein
(cortico-médullaire + Vx)
C
100s
Néphrographie tubulaire Rein
D
12 mn
Temps Excréteur
• Hypodensité rénale
Tumeur rénale - écho
Cancer du rein
3 phases
Sans injection
Arbre urinaire
Cortico-médullaire
Néphrographique
Arbre urinaire
Scanner multiphases sauf protocole colique néphrétique ou injection en 2 temps
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Cancer du rein – Stadification
T1
< 7 cm
T2
> 7 cm
T3a
Surrénale
ou périrénal
T3b
VR ou
VCI sous-dia
T3c
VCI sus-dia
T4
Gerota
Ggl unique
N1
N2
M
Ggl multiples
Foie, os,
poumon
• Taille de la tumeur
• Surrénale
• Atmosphère périrénale /
Fascia de Gerota
• Veines : VR,
VCI sous et sus dia
• Ganglions
• Meta : foie, os, poumon
Cancer du rein – Stadification
• Extension à la veine rénale
– Image piège
¨
Tableau clinique
• Hématurie
– Macro ou Micro avec facteurs de risque
•
•
•
•
•
> 40 ans
Expo carcinogène (tabac, peintures..)
ATCD affection urologique
Infection urinaire rebelle
Tb mictionnels très irritatifs
– Cytologie urinaire +
• Diagnostic évoqué : Tumeur uro-épithéliale
• Imagerie préconisée : Scanner (non plus UIV)
• 2 objectifs
– autres localisations
sur l’arbre urinaire
– bilan d’extension
tumeurs infiltrantes
• local : cavité
pelvienne, paroi
digestive
• extension
ganglionnaire,
le plus souvent
iliaque externe
• métas osseuses,
hépatiques et
pulmonaires
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Masse surrénalienne
Surrénale
• Identification et caractérisation
– Contexte
– Taille (seuil décision / 3 cm)
– Densité (contenu en graisse ?)
• Graisse
– Scanner sans injection
Hypodensité : < 10UH
– IRM T1 in/out phase
Baisse de signal > 20%
• Forme pyramidale, en Y inversé en
coupe avec 2 jambes post. de 3-6 mm
• Largeur globale < 1 cm
• Cortex et médullaire non discernés
• Droite : rétrocave,
ant et sup / pôle sup rein
• Gauche : inter-aorto-rénale,
ant et med / pôle sup rein
IRM in and out
• Lavage précoce
– Scanner injecté puis 15mn post
– lavage absolu > 60%
Scanner sans
injection
Recherche de
composante graisseuse
Adénome
Tableau clinique
• / Métastase
– Lipides intracellulaires
seuls 30% pauvres en lipides
– Forte hypervascularisation
• Graisse
• Anomalie à la palpation
Examen systématique aux Armées
– Scanner sans injection
Hypodensité : < 10UH
– IRM T1 in/out phase
Baisse de signal > 20%
• Lavage précoce
– Scanner injecté puis 15mn
post
– lavage absolu > 60%
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Diagnostic étiologique
• Tumeur du testicule
– infraclinique
– palpable
localisation
structure
solide
liquide
Testicule
cancer (95%) sauf kyste
histo contraire
Extra-testiculaire
épididyme ou non
épididymite
Microlithiase
kyste
Microlithiase
• aspect spécifique
zones punctiformes (1-3mm)
usuellement < 1 mm
hyperéchogènes, sans cône
d'ombre
• distribution uniforme, diffuse,
assez harmonieuse
assez symétrique, rarement unilatéral
• nombre variable - Peterson
grade 1 : microlithes épars (5-25)
grade 2 : nombreux (> 25)
grade 3 : innombrables
Techniques de Radio conventionnelle
• Sténose
urèthre
bulbaire
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Uréthro rétrograde
Urèthre masculin
(ascendante)
1. Temps rétrograde
Postérieur
- prostatique
petite lacune post (empreinte du veru,
arrivée des canaux éjaculateurs)
- membraneux
en regard du sphincter externe
niveau : bec de la prostate
– Technique
Antérieur
– Recherche de reflux urétéral
complètement entouré du corps spongieux
- bulbaire ou périnéal,
court et plus large
(abouchement des glandes de Cowper)
- pénien, 0.5 cm de diamètre
se terminant à la fossette naviculaire
•
•
•
sonde à ballonet au méat, perfusion
aseptie
urines stériles (ECBU préalable)
– 1ers clichés pendant la perfusion
•
•
urètre antérieur plus large
urètre post et col vésical mal vus
selon l ’indication
2. Temps secondaire antérograde
–
–
2ème série de clichés
temps complémentaire pour l’urèthre post.
Prostate
Prostate - objectifs
• HBP et Cancer
• Eléments sémiologiques
–
–
–
–
–
Volume prostatique
Retentissement haut appareil + résidu
Aide à la biopsie
Structure
Extension
• Péricapsulaire, ves seminales
• Ganglions
Prostate - objectifs
•
•
•
•
•
Volume : Echo
Retentissement haut appareil + dysurie : Echo
Aide à la biopsie : Echo
Structure : IRM
Extension
– Péricapsulaire : IRM
– Ganglions : Scanner / IRM
• Mesure du volume prostatique
! diamètre ant-post en sagittal
Dia L Lemaitre
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HBP
• Vessie de lutte
Cancer de la prostate : écho
• HBP
– lobes latéraux
– lobe médian isolé
Cancer de la prostate
IRM : +++
Bilan d’
d’extension
locale
• Capsule
• Vésicules
séminales
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