AVERTISSEMENT CERTIFICAT OPTIONNEL IMAGERIE Sémiologie radiologique Cette présentation à but pédagogique utilise à titre d’illustration des images de patients anonymisés. Ces images médicales ont des sources variées : activité clinique, documents confiés, téléchargés … Appareil urinaire Dans aucun cas leur diffusion et a fortiori leur appropriation n’est licite E. Schouman-Claeys Objectifs de l’intervention Justification d’un examen • Techniques d’imagerie usuelles 1. Motif de l'examen : – – Dénominations – Modalités de réalisation Si diagnostic non posé : symptômes cliniques. Ailleurs : pathologie existante ± information sur une évolution motivant l’examen – 2. Finalité de l'examen • Anomalies / syndromes radiologiques – Savoir les reconnaître – Savoir décrire les images • Indications, Circonstances de l’imagerie – – – – – – Diagnostic + ou Bilan d’extension Recherche de complications Suivi systématique Dépistage Traitement Les indications de l’imagerie A. Symptomatologie 1. Diagnostic • • Contexte évocateur d’une pathologie symptomatologie, biologie, cytologie Caractérisation suite à • • • 1er examen non concluant découverte fortuite Aide au geste diagnostique (biopsie) 2. Bilan d’extension Contexte évocateur Hématurie ¨ • • • Initiale (urèthre) Terminale (vésicale) Totale (rein ou saignement important) B. Biologie PSA C. Cytologie Cyto urinaire + tumeur uroépithéliale ? ⇒ endoscopie, scanner § 1 Sujets • Haut Appareil urinaire • Surrénale – Syndrome obstructif Lithiase urinaire – Rein • Appareil génital féminin – Ovaire – Uterus • Syndrome tumoral rénal • Bilan d’extension • Endométriose • Adénomyose • Cancer • Bas appareil urinaire – Vessie : Tumeur, reflux – Prostate : HBP et cancer • Infertilité • Volumétrie : prostate, résidu – Urèthre : sténose – Testicule : tumeur Tableau clinique Syndrome obstructif urinaire Mise en tension de la voie excrétrice – Syndrome douloureux 6- 48 h vasoconstriction sans dilatation nette > 48 h : diminution de pression dilatation, suintement, extravasation • lombo-abdominal ± irradiation aîne, OGE • aigu (majoration progressive, agitation, recherche d’une position antalgique) • unilatéral (mais bilatéralité possible !) – ± nausées, vomissements, irritation des voie excrétrices (cystalgie, pollakiurie) – Masculine – Féminine Stase (! Infection) obstacle Présomption du Dg Calcul + Dilatation – Diagnostic évoqué ? – Examens préconisés, conduite, sémiologie Calcul : scanner Syndrome obstructif : imagerie • Aspect • Les examens utiles – Scanner – Alternative si crise typique : ASP+écho – Suivi : ASP • Calcul vs phlébolithe – anatomie – oedème péri-urétéral • Taille et localisation Pronostic d’expulsion spontanée ≤ 4mm ☺ ≥ 8 mm 2 Calcul Calcul : écho • Composition – < 500 UH (300 ± 100) • Ac urique – 500 à 1000 UH • Struvite (coralliforme) • Cystine – > 1000 UH (calciques) • Oxalate • Brushite • Taille et localisation Pronostic d’expulsion spontanée Calcul : ASP Dilatation (scanner) Cavités rénales Dilatation (écho) Niveau de l’obstacle = limite inférieure de la dilatation tige calicielle Suivre la voie excrétrice (multiples voies d’abord) Hydro-uretère 3 mm lim sup du normal (Zelenko AJR 2004) ! péristaltisme hydrocalice jonction pyélourétérale hydronéphrose uretère croisement avec intramural les vx iliaques urétérohydronéphrose 3 Limites de la dilatation • Non synonyme d’obstruction Autres signes • Infiltration fascia voire épanchement – Reflux vésico-urétéral – Hypotonie de la voie excrétrice (levée d’obstacle, infection) – Grossesse – Mégaurétère • Non systématique – Dilatation décalée – Rupture de la voie excrétrice Tumeur rénale Scanner urinaire : Phases d’acquisition après injection du produit de contraste iode A 0s Sans injection B 30-40 s Néphrographie corticale Rein (cortico-médullaire + Vx) C 100s Néphrographie tubulaire Rein D 12 mn Temps Excréteur • Hypodensité rénale Tumeur rénale - écho Cancer du rein 3 phases Sans injection Arbre urinaire Cortico-médullaire Néphrographique Arbre urinaire Scanner multiphases sauf protocole colique néphrétique ou injection en 2 temps 4 Cancer du rein – Stadification T1 < 7 cm T2 > 7 cm T3a Surrénale ou périrénal T3b VR ou VCI sous-dia T3c VCI sus-dia T4 Gerota Ggl unique N1 N2 M Ggl multiples Foie, os, poumon • Taille de la tumeur • Surrénale • Atmosphère périrénale / Fascia de Gerota • Veines : VR, VCI sous et sus dia • Ganglions • Meta : foie, os, poumon Cancer du rein – Stadification • Extension à la veine rénale – Image piège ¨ Tableau clinique • Hématurie – Macro ou Micro avec facteurs de risque • • • • • > 40 ans Expo carcinogène (tabac, peintures..) ATCD affection urologique Infection urinaire rebelle Tb mictionnels très irritatifs – Cytologie urinaire + • Diagnostic évoqué : Tumeur uro-épithéliale • Imagerie préconisée : Scanner (non plus UIV) • 2 objectifs – autres localisations sur l’arbre urinaire – bilan d’extension tumeurs infiltrantes • local : cavité pelvienne, paroi digestive • extension ganglionnaire, le plus souvent iliaque externe • métas osseuses, hépatiques et pulmonaires 5 Masse surrénalienne Surrénale • Identification et caractérisation – Contexte – Taille (seuil décision / 3 cm) – Densité (contenu en graisse ?) • Graisse – Scanner sans injection Hypodensité : < 10UH – IRM T1 in/out phase Baisse de signal > 20% • Forme pyramidale, en Y inversé en coupe avec 2 jambes post. de 3-6 mm • Largeur globale < 1 cm • Cortex et médullaire non discernés • Droite : rétrocave, ant et sup / pôle sup rein • Gauche : inter-aorto-rénale, ant et med / pôle sup rein IRM in and out • Lavage précoce – Scanner injecté puis 15mn post – lavage absolu > 60% Scanner sans injection Recherche de composante graisseuse Adénome Tableau clinique • / Métastase – Lipides intracellulaires seuls 30% pauvres en lipides – Forte hypervascularisation • Graisse • Anomalie à la palpation Examen systématique aux Armées – Scanner sans injection Hypodensité : < 10UH – IRM T1 in/out phase Baisse de signal > 20% • Lavage précoce – Scanner injecté puis 15mn post – lavage absolu > 60% 6 Diagnostic étiologique • Tumeur du testicule – infraclinique – palpable localisation structure solide liquide Testicule cancer (95%) sauf kyste histo contraire Extra-testiculaire épididyme ou non épididymite Microlithiase kyste Microlithiase • aspect spécifique zones punctiformes (1-3mm) usuellement < 1 mm hyperéchogènes, sans cône d'ombre • distribution uniforme, diffuse, assez harmonieuse assez symétrique, rarement unilatéral • nombre variable - Peterson grade 1 : microlithes épars (5-25) grade 2 : nombreux (> 25) grade 3 : innombrables Techniques de Radio conventionnelle • Sténose urèthre bulbaire 7 Uréthro rétrograde Urèthre masculin (ascendante) 1. Temps rétrograde Postérieur - prostatique petite lacune post (empreinte du veru, arrivée des canaux éjaculateurs) - membraneux en regard du sphincter externe niveau : bec de la prostate – Technique Antérieur – Recherche de reflux urétéral complètement entouré du corps spongieux - bulbaire ou périnéal, court et plus large (abouchement des glandes de Cowper) - pénien, 0.5 cm de diamètre se terminant à la fossette naviculaire • • • sonde à ballonet au méat, perfusion aseptie urines stériles (ECBU préalable) – 1ers clichés pendant la perfusion • • urètre antérieur plus large urètre post et col vésical mal vus selon l ’indication 2. Temps secondaire antérograde – – 2ème série de clichés temps complémentaire pour l’urèthre post. Prostate Prostate - objectifs • HBP et Cancer • Eléments sémiologiques – – – – – Volume prostatique Retentissement haut appareil + résidu Aide à la biopsie Structure Extension • Péricapsulaire, ves seminales • Ganglions Prostate - objectifs • • • • • Volume : Echo Retentissement haut appareil + dysurie : Echo Aide à la biopsie : Echo Structure : IRM Extension – Péricapsulaire : IRM – Ganglions : Scanner / IRM • Mesure du volume prostatique ! diamètre ant-post en sagittal Dia L Lemaitre 8 HBP • Vessie de lutte Cancer de la prostate : écho • HBP – lobes latéraux – lobe médian isolé Cancer de la prostate IRM : +++ Bilan d’ d’extension locale • Capsule • Vésicules séminales 9