1 REFLEXIONS SUR LA REEDUCATION PROPRIOCEPTIVE

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REFLEXIONS SUR LA REEDUCATION PROPRIOCEPTIVE DE LA CHEVILLE
La rééducation proprioceptive de la cheville se propose de remédier
empiriquement à la déafférentation proprioceptive de la cheville, déafférentation
attribuée aux lésions des récepteurs articulaires et péri-articulaires. Une telle
déafférentation aboutirait selon ceux qui en ont lancé l'idée soit à une information
proprioceptive faussée soit à une altération des réflexes à point de départ
articulaire; soit à l'association de ces deux perturbations. L'activité motrice est
intégrée dans un programme de fonctionnement alimenté en permanence par des
informations sensitives et sensorielles qui initient et modulent le travail musculaire.
Le rôle du système proprioceptif ne se limite donc pas à l'élaboration du sens
kinesthésique. Il joue un rôle primordial dans le contrôle de l'activité musculaire.
Toute performance motrice efficace et stable impose un sens kinesthésique
développé. La sollicitation du circuit sensorimoteur dans sa globalité est leur
dénominateur commun. La kinésithérapie agit sur les afférences proprioceptives,
labyrinthiques et extéroceptives qui interviennent de façon conjointe dans la
programmation motrice. Le terme de reprogrammation sensorimotrice doit
remplacer celui de rééducation proprioceptive qui est trop restrictif.
En 1965 FREEMAN décrit des programmes d'exercices afin de prévenir et plus tard
de traiter l'instabilité fonctionnelle de l'entorse consécutive à une entorse de la
cheville. Le but des exercices proposés était d'améliorer la coordination des muscles
péri-articulaires en apprenant aux patients à contrôler un plateau instable en appui
unipodal. Plus près de nous CASTAING et DELPLACE ont constaté que les seuls
exercices d'assouplissements et de musculation n'assuraient pas un résultat parfait.
Ils ont donc constaté de même que FREEMAN que la cheville répondait un trouble
qui semblait se situer dans l'efficacité de la contraction musculaire non pas en
puissance mais par le moment de sa survenue.
Chez l'homme normal, l'étirement musculaire brusque entraîne des
réponses complexes : une réponse précoce dont la traduction électromyographique
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apparaît 30 à 40 millisecondes après l'étirement et une réponse plus tardive, dont la
latence est d'environ 100 millisecondes.
La première réponse correspond au réflexe myotatique.La seconde réponse est
considérée comme une réponse réflexe qui emprunterait des circuits plus longs. Le
rôle de ce réflexe d’étirement fonctionnel dans les ajustements nécessaires au cours
du maintien postural, du mouvement volontaire ou de la marche, est très discuté. Le
maintien de l'équilibre sur le plateau instable peut être rapproché des travaux et des
expériences de NASHNER qui a étudié les réponses développées par les muscles des
membres inférieurs en réponse à une déstabilisation brusque d'une plate-forme sur
laquelle le sujet est debout. Les groupes musculaires qui répondent sont différents
selon que la plate-forme est mobilisé dans son ensemble dans une seule direction ou
que les perturbations de sens opposé atteignent chaque pied. L'organisation des
réponses est adapté dès les premiers essais, soit au maintien de l'équilibre, soit au
développement d'une activité du type locomoteur. Cet auteur avance l'hypothèse
que ces réponses musculaires correspondraient à la mise en jeu de circuits
médullaires pré-programmés soit pour le maintien de la posture soit pour la
marche. Toujours pour citer cette auteur NASHNER lors du déséquilibre d'un sujet
qui est induit par la translation du support sur lequel le sujet est positionné,
l'ajustement postural s'effectue à partir d'une sélection des informations
nécessaires mettant en jeu les circuits neuronaux préétablis. La contraction
musculaire peut s'effectuer selon une séquence disto-proximale. C'est à dire les
muscles de la cheville, de la jambe puis du tronc, ceci correspondant à une stratégie
de la cheville ou à l'inverse dans les situations où la déstabilisation ne peut être
corrigée selon ce schéma musculaire c'est à dire sur un support étroit avec une
grande amplitude de translation de ce support, une séquence proximo-distale est
adoptée correspondant à la stratégie de hanche, avec dans un premier temps flexion
ou extension de cette articulation. Donc pour la rééducation il faut en déduire que
pour solliciter les muscles de la cheville il est nécessaire d'utiliser des plans
instables de grande surface alors que si nous voulions travailler les muscles de la
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hanche il faut adopter des plans instables de petite surface. La reprogrammation à la
mobilité et à la stabilité passe par la sollicitation dosée dans ces caractéristiques de
résistance et d'allongement élastique dans des conditions mécaniquement non
dangereuses bien entendu, puis par le conditionnement face aux situations à
risques.
Le système proprioceptif:
la sensibilité kinésthésique est la perception consciente de la position des différents
segments du corps et du mouvement des articulations. La sensibilité proprioceptive
souvent appelée sensibilité profonde se distingue de la sensibilité extéroceptive qui
participe à l'identification du monde extérieur. Les informations proprioceptives
sont détectés par des récepteurs périphériques et transmises aux centres
d'intégration par des voies spécifiques,
les afférences proprioceptives : les récepteurs de la sensibilité proprioceptive
sont situés dans les muscles, les tendons et les articulations. Les mécanorécepteurs
articulaires ont une morphologie et un comportement bien définis, classification de
WIKE Les informations en provenance des trois types de récepteurs articulaires
codent!: la position articulaire, la direction, la vitesse et l'amplitude du mouvement
articulaire.
Le fuseau neuro-musculaire, formation hautement différenciée présent dans les
muscles striés est sensible à la composante statique et dynamique de l'allongement
et aux vibrations appliquées sur le tendon. Ensuite nous avons les organes tendineux
de GOLGI qui captent l'étirement des tendons se sont des structures élastiques qui
transmettent la force.
Le rôle respectif des récepteurs articulaires et musculaires de la
proprioception a fait l'objet de nombreuses controverses. De nombreux arguments
expérimentaux sont en faveur d'un rôle finalement minime aux afférences
articulaires par rapport à celle de la proprioception musculaire.
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Pour la majorité des récepteurs articulaires l'angle d'activation
caractéristique correspond à des positions extrêmes. En effet, après la mise en place
d'un prothèse totale de hanche les patients sont encore capables de reconnaître,
d'apprécier la position du membre prothésé.
Deuxième point, lorsque l'on injecte un produit anesthésique dans
l'articulation il y a une diminution partielle de la sensibilité proprioceptive. Par
contre, le rôle important des afférences musculaires a été démontré par deux
expérimentations lors d'interventions chircurgicales sur le canal carpien avec une
anesthésie loco-régional, la traction sur le tendon sans faire bouger l'articulation du
sujet donne l'illusion d'un mouvement.
Deuxième point, ROLL a montré que l'application de vibrations
tendineuses qui excitent électivement les fuseaux neuro-musculaires induit l'illusion
de mouvements. Ces résultats expérimentaux montrent que les informations
fusoriales sont effectivement véhiculées jusqu'au centre d'intégration supérieur où
elles participent à l'élaboration de l'image kinésthésique globale.
En fait, pour un kinésithérapeute la proprioception doit être envisagé dans uns
sens plus large. D'autres afférences sensitives et sensorielles interviennent dans la
programmation neuromotrice.
- Les afférences vestibulaires : l'appareil vestibulaire est sensible aux
déplacements angulaires de la tête, aux accélérations linéaires provoquées par les
mouvements du corps ou aux forces de gravité liés à la position dans l'espace.
- Les afférences extéroceptives cutanées : les afférences cutanées sont
activées par les mouvements de l'articulation voisine, l'effet sur la proprioception
de la suppression des afférences cutanées par anesthésie locale dépend de
l'articulation testée, l'anesthésie locale,par exemple, de la plante du pied altère le
sens kinésthésique. Les récepteurs cutanés traduisent essentiellement l'appui
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plantaire au sol et les modalités de la prise tant au niveau du pied qu'au niveau de la
main.
Les afférence visuelles : la vision intervient avant tout dans le
programme neuromoteur des membres supérieurs et principalement dans
l'organisation des gestes de prévention, mais les afférences visuelles participent
aussi à la programmation des activités posturales et cinétiques des membres
inférieurs ainsi que de l'axe rachidien.
En fait, toutes les informations vont vers le centre nerveux d'intégration
permettant la perception du corps dans l'espace. L'analyse des messages
proprioceptifs se fait à 2 niveaux, médullaire et centrale.
Tout d'abord l'intégration médullaire : la moëlle n'est pas seulement le
siège d'activité réflexes....... .Des inter-neurones médullaires intercalés dans les
circuits réflexes spinaux sont capables d'intégrer les messages descendants et les
informations venues de la périphérie. Ces inter-neurones permettent d'ajuster très
rapidement l'activité motrice d'origine centrale aux conditions périphériques.
L'intégration centrale : la perception de la position et du mouvement
d'une articulation nécessite l'activation simultanée des différents systèmes
récepteurs en combinaisons variables et l'intégration centrale de ces informations.
L'enregistrement de potentiels évoqués cérébraux démontre l'existence de
projections corticales des afférences proprioceptives d'origine musculaire et
articulaire. Les fonctions de ces niveaux d'intégration centrale et médullaire sont
complémentaires, la boucle segmentaire a un gain faible mais l'avantage d'une mise
en jeu rapide, la boucle transcorticale est mise en jeu plus lentement et représente
un système à gain très variable.
La reprogrammation sensorimotrice.
Quel que soit leur principe technique les différentes méthodes de
reprogrammations sensorimotrices se proposent de réutiliser toutes les
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