1 REFLEXIONS SUR LA REEDUCATION PROPRIOCEPTIVE

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REFLEXIONS SUR LA REEDUCATION PROPRIOCEPTIVE DE LA CHEVILLE
La rééducation proprioceptive de la cheville se propose de remédier
empiriquement à la déafférentation proprioceptive de la cheville, déafférentation
attribuée aux lésions des récepteurs articulaires et péri-articulaires. Une telle
déafférentation aboutirait selon ceux qui en ont lancé l'idée soit à une information
proprioceptive faussée soit à une altération des réflexes à point de départ
articulaire; soit à l'association de ces deux perturbations. L'activité motrice
est
intégrée dans un programme de fonctionnement alimenté en permanence par des
informations sensitives et sensorielles qui initient et modulent le travail musculaire.
Le rôle du système proprioceptif ne se limite donc pas à l'élaboration du sens
kinesthésique. Il joue un rôle primordial dans le contrôle de l'activité musculaire.
Toute performance motrice efficace et stable impose un sens kinesthésique
développé. La sollicitation du circuit sensorimoteur dans sa globalité est leur
dénominateur commun. La kinésithérapie agit sur les afférences proprioceptives,
labyrinthiques et extéroceptives qui interviennent de façon conjointe dans la
programmation motrice. Le terme de reprogrammation sensorimotrice doit
remplacer celui de rééducation proprioceptive qui est trop restrictif.
En 1965 FREEMAN décrit des programmes d'exercices afin de prévenir et plus tard
de traiter l'instabilité fonctionnelle de l'entorse consécutive à une entorse de la
cheville. Le but des exercices proposés était d'améliorer la coordination des muscles
péri-articulaires en apprenant aux patients à contrôler un plateau instable en appui
unipodal. Plus près de nous CASTAING et DELPLACE ont constaté que les seuls
exercices d'assouplissements et de musculation n'assuraient pas un résultat parfait.
Ils ont donc constaté de même que FREEMAN que la cheville répondait un trouble
qui semblait se situer dans l'efficacité de la contraction musculaire non pas en
puissance mais par le moment de sa survenue.
Chez l'homme normal, l'étirement musculaire brusque entraîne des
réponses complexes : une réponse précoce dont la traduction électromyographique
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apparaît 30 à 40 millisecondes après l'étirement et une réponse plus tardive, dont la
latence est d'environ 100 millisecondes.
La première réponse correspond au réflexe myotatique.La seconde réponse est
considérée comme une réponse réflexe qui emprunterait des circuits plus longs. Le
rôle de ce réflexe d’étirement fonctionnel dans les ajustements nécessaires au cours
du maintien postural, du mouvement volontaire ou de la marche, est très discuté. Le
maintien de l'équilibre sur le plateau instable peut être rapproché des travaux et des
expériences de NASHNER qui a étudié les réponses développées par les muscles des
membres inférieurs en réponse à une déstabilisation brusque d'une plate-forme sur
laquelle le sujet est debout. Les groupes musculaires qui répondent sont différents
selon que la plate-forme est mobilisé dans son ensemble dans une seule direction ou
que les perturbations de sens opposé atteignent chaque pied. L'organisation des
réponses est adapté dès les premiers essais, soit au maintien de l'équilibre, soit au
développement d'une activité du type locomoteur. Cet auteur avance l'hypothèse
que ces réponses musculaires correspondraient à la mise en jeu de circuits
médullaires pré-programmés soit pour le maintien de la posture soit pour la
marche. Toujours pour citer cette auteur NASHNER lors du déséquilibre d'un sujet
qui est induit par la translation du support sur lequel le sujet est positionné,
l'ajustement postural s'effectue à partir
d'une sélection des informations
nécessaires mettant en jeu les circuits neuronaux préétablis. La contraction
musculaire peut s'effectuer selon une séquence disto-proximale. C'est à dire les
muscles de la cheville, de la jambe puis du tronc, ceci correspondant à une stratégie
de la cheville ou à l'inverse dans les situations où la déstabilisation ne peut être
corrigée selon ce schéma musculaire c'est à dire sur un support étroit avec une
grande amplitude de translation de ce support, une séquence proximo-distale est
adoptée correspondant à la stratégie de hanche, avec dans un premier temps flexion
ou extension de cette articulation. Donc pour la rééducation il faut en déduire que
pour solliciter les muscles de la cheville il est nécessaire d'utiliser des plans
instables de grande surface alors que si nous voulions travailler les muscles de la
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hanche il faut adopter des plans instables de petite surface. La reprogrammation à la
mobilité et à la stabilité passe par la sollicitation dosée dans ces caractéristiques de
résistance et d'allongement élastique dans des conditions mécaniquement non
dangereuses bien entendu, puis par le conditionnement face aux situations à
risques.
Le système proprioceptif:
la sensibilité kinésthésique est la perception consciente de la position des différents
segments du corps et du mouvement des articulations. La sensibilité proprioceptive
souvent appelée sensibilité profonde se distingue de la sensibilité extéroceptive qui
participe à l'identification du monde extérieur. Les informations proprioceptives
sont détectés par des récepteurs périphériques et transmises aux centres
d'intégration par des voies spécifiques,
les afférences proprioceptives : les récepteurs de la sensibilité proprioceptive
sont situés dans les muscles, les tendons et les articulations. Les mécanorécepteurs
articulaires ont une morphologie et un comportement bien définis, classification de
WIKE Les informations en provenance des trois types de récepteurs articulaires
codent : la position articulaire, la direction, la vitesse et l'amplitude du mouvement
articulaire.
Le fuseau neuro-musculaire, formation hautement différenciée présent dans les
muscles striés est sensible à la composante statique et dynamique de l'allongement
et aux vibrations appliquées sur le tendon. Ensuite nous avons les organes tendineux
de GOLGI qui captent l'étirement des tendons se sont des structures élastiques qui
transmettent la force.
Le rôle respectif
des récepteurs articulaires et musculaires de la
proprioception a fait l'objet de nombreuses controverses. De nombreux arguments
expérimentaux sont en faveur d'un rôle finalement minime aux afférences
articulaires par rapport à celle de la proprioception musculaire.
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Pour la majorité des récepteurs articulaires l'angle d'activation
caractéristique correspond à des positions extrêmes. En effet, après la mise en place
d'un prothèse totale de hanche les patients sont encore capables de reconnaître,
d'apprécier la position du membre prothésé.
Deuxième point, lorsque l'on injecte un produit anesthésique dans
l'articulation il y a une diminution partielle de la sensibilité proprioceptive. Par
contre, le rôle important des afférences musculaires a été démontré par deux
expérimentations lors d'interventions chircurgicales sur le canal carpien avec une
anesthésie loco-régional, la traction sur le tendon sans faire bouger l'articulation du
sujet donne l'illusion d'un mouvement.
Deuxième point, ROLL a montré que l'application de
vibrations
tendineuses qui excitent électivement les fuseaux neuro-musculaires induit l'illusion
de mouvements. Ces résultats expérimentaux montrent que les informations
fusoriales sont effectivement véhiculées jusqu'au centre d'intégration supérieur où
elles participent à l'élaboration de l'image kinésthésique globale.
En fait, pour un kinésithérapeute la proprioception doit être envisagé dans uns
sens plus large. D'autres afférences sensitives et sensorielles interviennent dans la
programmation neuromotrice.
- Les afférences vestibulaires : l'appareil vestibulaire est sensible aux
déplacements angulaires de la tête, aux accélérations linéaires provoquées par les
mouvements du corps ou aux forces de gravité liés à la position dans l'espace.
- Les afférences extéroceptives cutanées : les afférences cutanées sont
activées par les mouvements de l'articulation voisine, l'effet sur la proprioception
de la suppression des afférences cutanées par anesthésie locale dépend de
l'articulation testée, l'anesthésie locale,par exemple, de la plante du pied altère le
sens kinésthésique. Les récepteurs cutanés traduisent essentiellement l'appui
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plantaire au sol et les modalités de la prise tant au niveau du pied qu'au niveau de la
main.
Les afférence visuelles : la vision intervient avant tout dans le
programme neuromoteur des membres supérieurs et
principalement dans
l'organisation des gestes de prévention, mais les afférences visuelles participent
aussi à la programmation des activités posturales et cinétiques des membres
inférieurs ainsi que de l'axe rachidien.
En fait, toutes les informations vont vers le centre nerveux d'intégration
permettant la perception du corps dans l'espace. L'analyse des messages
proprioceptifs se fait à 2 niveaux, médullaire et centrale.
Tout d'abord l'intégration médullaire : la moëlle n'est pas seulement le
siège d'activité réflexes....... .Des inter-neurones médullaires intercalés dans les
circuits réflexes spinaux sont capables d'intégrer les messages descendants et les
informations venues de la périphérie. Ces inter-neurones permettent d'ajuster très
rapidement l'activité motrice d'origine centrale aux conditions périphériques.
L'intégration centrale : la perception de la position et du mouvement
d'une articulation nécessite l'activation simultanée des différents systèmes
récepteurs en combinaisons variables et l'intégration centrale de ces informations.
L'enregistrement de potentiels évoqués cérébraux démontre l'existence de
projections corticales des afférences proprioceptives d'origine musculaire et
articulaire. Les fonctions de ces niveaux d'intégration centrale et médullaire sont
complémentaires, la boucle segmentaire a un gain faible mais l'avantage d'une mise
en jeu rapide, la boucle transcorticale est mise en jeu plus lentement et représente
un système à gain très variable.
La reprogrammation sensorimotrice.
Quel
que
soit
leur
principe
technique
les
différentes
reprogrammations sensorimotrices se proposent de
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méthodes
de
réutiliser toutes
les
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informations périphériques intervenant dans la programmation neuromotrice pour
obtenir l'activation des programmes moteurs existants et mal utilisés ou pour
renforcer un programme moteur de substitution. Toute activité posturale et
dynamique de l'appareil locomoteur nécessite l'intégrité anatomique de l’effecteur
musculo-articulaire. La kinésithérapie de reprogrammation neuro-motrice ne
saurait donc marginaliser les
techniques de
renforcement musculaire de
rééquilibrage des tensions tendineuses, d'entretien et
de
récupération des
amplitudes articulaires. Les différents types d'activités musculaires : dans l'activité
gestuelle de l'individu il est possible de distinguer 3 types d'activité musculaire : une
activité volontaire consciente, une activité automatique ou semi-automatique et une
activité réflexe.
Tout d'abord l'activité volontaire, elle est consciente, corticale, c'est le
type d'activité demandé au cours d'une rééducation active analytique;
Ensuite l'activité automatique ou semi-automatique plus ou moins
consciente sous-corticale. Ce type d'activité musculaire n'est pas utilisable comme
technique de rééducation mais représente un but à atteindre.
Et enfin l'activité réflexe qui est inconsciente sous-corticale, cette
activité représente une contraction musculaire en réponse à une information
périphérique. Cette activité musculaire réflexe ayant pour but en ce qui nous
concerne l'activation de toute une chaîne musculaire, le maintien d'un équilibre
postural et la protection articulaire. Plus le stimulus est précis et unique plus la
réponse musculaire sera sélective à la limite ne faisant intervenir qu'un seul muscle.
A partir de ces différents types d'activité musculaire, une classification
fonctionnelle a été élaborée par VIEL et OGISHIMA, permettant de distinguer selon
les rapports des fuseaux neuro-musculaires et la nature des fibres qui les
composent, des muscles peu volitionnels et automatiques, des muscles peu
volitionnels très automatiques et des muscles très volitionnels peu automatiques.
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Bien entendu au niveau de l'articulation qui nous concerne il s'agit de
muscles peu volitionnels et automatiques.
On distingue au niveau des fibres musculaires différents types.
Fibres de type I : les fibres ST "SLOW FIBER". Ce sont des fibres à
contractions lentes soutenues, toniques qui sont très résistantes à la fatigue avec un
coût énergétique important.
Les fibres de type IIA : les fibres FTa "FAST RESISTANT" contractions de
type tonico-phasique, résistantes à la fatigue intermédiaire.
Fibres de type IIB : les fibres FTb "FAST FATIGABLE" contractions rapides
phasiques, résistance faible à la fatigue.
En fait, ce sont les fibres IIB qui sont capables de développer des tensions
importantes pendant un temps très court mais résistant mal à la fatigue. Ce sont ces
fibres qui sont douées d'un métabolisme anaérobie qui vont être sollicitées pour la
force maximale rapide. Métabolisme anaérobie-alactique sollicitée lors de la
contraction maximale dont les sources énergétiques sont fournies à partir des
phosphocréatines. Or, la régénération de ces phosphocréatines nécessitent
moins
au
2 mn avant d'être restituées à 70%. D'emblée il est donc nécessaire
d'attendre au moins 2 mn entre chaque contraction maximale. Si le développement
de la force maximale fait appel au métabolisme anaérobie-alactique, l'opposition de
résistance sub-maximale va solliciter les métabolismes anaérobie-lactiques et
aérobies selon bien entendu l'intensité de ces résistances. La part de ces différents
métabolismes dépend de la durée de l'exercice lui-même, la durée étant sous la
dépendance de l'intensité de la résistance ce qui est exprimé en pourcentage de la
force maximale. HOLLMANN donne au-delà de 50 % de la force maximale une
exclusivité du métabolisme anaéoribie. Il semble donc que ces contractions avec 50
% de la force maximale soit l'élément de choix pour la mise en jeu du métabolisme
anaérobie-lactique.
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On sait que dans le muscle, triceps sural, la proportion de fibres 2 et 3
est égale avec une majorité pour les fibres I .
L'atteinte des récepteurs du fait du
traumatisme capsulo-ligamentaire de
l'épanchement, de l'immobilisation ou de la chirurgie sont autant d'éléments qui
perturbent le système proprioceptif dont la traduction est une instabilité. Tous ces
facteurs sont à l'origine d'une sidération des muscles péri-articulaires qui peuvent
conduire si cela se prolongeait à une amyotrophie;
Pendant la phase de non-utilisation, l'objectif de la rééducation est de
maintenir en activité les programmes moteurs nécessaires au fonctionnement
normal. Précédemment, j'avais fait référence aux travaux de ROLL et GILHODES et
NEIGER sur l'utilisation des vibrations. Ces vibrations sur le tendon induisent une
illusion de mouvements. Ces vibrations créent une véritable stimulation
proprioceptive et sont à l'origine de véritables copies de messages évoqués lors du
mouvement. L'utilisation de ces vibrations permet de raccourcir cette période
d'inhibition motrice. En période douloureuse on peut solliciter d'une manière
indirecte les muscles par des techniques de facilitation en utilisant les réflexes de
coordination ou le phénomène de débordement d'énergie. La plupart de ces
exercices dérivés de la méthode de KABAT qui est donc une réalisation des dessins
cinétiques qui visent à renforcer donc ces muscles stabilisateurs latéraux
essentiellement; ces dessins cinétiques développent des contractions musculaires
spécifiques dans des shémas pré-identifiés et à partir d'informations périphériques
sur les différents mécano-récepteurs. Il s'agit donc d'une réponse musculaire en
feed back inconsciente sous-corticale. L’inhibition motrice est levée, les douleurs se
sont estompés, l'objectif est donc d'améliorer la stabilité et la mobilité. Les mécanorécepteurs aponévrotiques, capsulaires et ligamentaires seront stimulés à partir de
pressions d'étirements et de mobilisations articulaires d'où l'importance de la main
du kinésithérapeute qui, en se déplaçant lors des exercices de stabilisations en
charge vont associer à la stimulation proprioceptive, une stimulation extéroceptive.
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A ce moment, afin de faire une sur information nous proposons une série d’exercice
de connaissance et de reconnaissance tout d’abord en passif puis en actif.
Quand les circuits sensori-moteurs sont suffisamment préparés, les exercices en
charge peuvent être progressivement commencés. On débute par des exercices
d'équilibration en appui stable, bipodal en faisant varier le polygone de sustentation
et en changeant la qualité de l'appui au sol. Le principe rééducatif étant la réaction
musculaire spécifique à une poussée déséquilibrante, exercice en général simple à
réaliser mais qui demande au kinésithérapeute beaucoup de vigilance et de présence
pour éviter les déséquilibres trop importants pouvant dépasser leur but et nuire
plus que traiter. Le thérapeute exerçant des poussées déséquilibrantes d'avant en
arrière ou inversement et en diagonale avec nécessité pour le patient de maintenir
son équilibre sans décollement du pied, favorisant ainsi le travail proprioceptif
inconscient. La progression de l'exercice se faisant par le type de poussées :
poussées lentes et progressives lorsque l'on désir une réponse ayant valeur de
travail statique, poussées plus rapides et brusques lorsque l'on recherche une
réponse ayant valeur de travail dynamique. Tous ces exercices de déséquilibre en
appui bipodal ne permettent pas de vérifier l'appui du patient sur sa cheville lésée,
ainsi nous proposons des exercices, des stimulations du pas permettant ainsi de
vérifier la quantité d'appui du patient sur le côté lésé dans la simulation du pas. Sur
plan instable les exercices se feront d'abord en bipodal et de nouveau en monopodal. Les exercices précédent pourront être continués mais cette fois sur le plan
instable. D'abord les yeux ouverts puis les yeux fermés le sujet doit maintenir
l'équilibre une dizaine de seconde,ensuite le kinésithérapeute pouvant induire des
poussées latérales internes ou externes auxquelles le patient doit résister en
maintenant la planche en équilibre. Les exercices sur plateau instable nécessitent de
la part du kinésithérapeute le contrôle du plateau, du déséquilibre du plateau ainsi
que du déséquilibre du patient. Les exercices débutent par un plateau unidirectionnel en bipodal puis unipodal. Ensuite sur des plateaux multi-directionnels
bipodals monopodals, les yeux ouverts puis les yeux fermés, ces plateaux étant de
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hauteur variable pour permettre une amplitude maximum en flexion dorsale et
plantaire en varus et en valgus. Puis les exercices solliciteront les caractéristiques
pliométriques des muscles du pied, de la cheville, exercices de sauts, et réception
sur trempoline, ensuite sur le sol, la hauteur de réception ne doit pas être plus
importante au début qu'une longueur de pied et la réception ne doit jamais se faire
sur le talon. Nous pouvons adjoindre des exercices de contrôle de la tibiotarsienne
non plus en dynamique automatique mais en dynamique volontaire par un exercice
ludique du contrôle de l'orientation du pied avec le jeu du labyrinthe. Les exercices
devant être poursuivis en dynamique sur des enchaînement de marche tout d'abord
sur un parcours irrégulier ensuite de course sur un parcours irrégulier, enfin de
sauts sur des plans instables.
L’objectif final de la prise en charge thérapeutique est atteint lorsque la cheville ne
sera plus “cachée”,inutilisée; mais pourra tel cet angelot accomplir un éqilibre
parfait tant en statique que dynamique.
R.DOBUA
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