EVC-EPR : Traitements

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Journées EVC-EPR
13 janvier 2014
TRAITEMENTS,
(Neuro-orthopédie, douleur,
Tt
psychotropes, dentaire,..)
Dr Christina RANOVONA
Hôpital Georges Clemenceau
91759 Champcueil
X
EVC EPR Unités spécifiques
Accueils hospitaliers spécifiques.
Soins particulièrement lourds.
Nouvelle catégorie de soins.
X
EVC EPR « patients spécifiques »
Prise en charge de patients grabataires en état
de dépendance totale
Non communiquant
Poly traumatisme
Pathologies causales ou associées
( cardiovasculaires, métaboliques…)
Porteurs de BMR
Complications
X
EVC EPR « patients spécifiques »
Importance des soins préventifs
Nursing, hygiène
Surveillance ++++++
Etat nutritionnel et d’hydratation.
X
EVC EPR « patients spécifiques »
Les problèmes liées aux complications
Des « problèmes thérapeutiques » car patients
spécifiques
X
Les objectifs de soins
(Cahier des charges)
Maintenir un bien être physique et psychique
Eviter les complications et la douleur
 Maintenir un rythme de vie en alternant les
lieux de jour et de vie et lieux de nuit
 Installation au lit (positionnements réguliers),
l’installation en fauteuil type grand confort,
X
Les complications
 CUTANEES : Escarres, DAI (dermite liée à
l’incontinence), macération des plis, mycoses cutanées
 PULMONAIRES : Encombrement bronchique, infections,
complications trachéales (trachéotomie)
 URINAIRES : infections, rétention, lithiases,
 DIGESTIVES : trouble du transit, complication liées aux
stomies digestives
 SPASTICITE, NEURO-ORTHOPEDIE
 THROMBOEMBOLIQUES
 PROBLEMES DENTAIRES
 DOULEUR
 LA COMITIALITE ; PSYCHOTROPES
X
ESCARRES – PREVENTION+++
Traitement de l’escarre
= traitement de la cause
= DECHARGE
Gestion des facteurs de risque :
• EXTRINSEQUES ou mécaniques :
Pression – Friction – Cisaillement – Frottement
• INTRINSEQUES :
Immobilité – Dénutrition – Incontinence – Etat cutané
– Baisse du débit circulatoire – Neuropathie – Maladies
aiguës – ATCD d ’escarre
ESCARRE CONSTITUEE
X
 STADES (NPUAP) Surtout le stade 0
 Révision des FDR
 Révision des supports
Principes de la cicatrisation dirigée :
Nécrose – Fibrine – Bourgeon – Epidermisation
Exsudation – Surinfection – Peau périlésionelle
 Mise à plat chirurgicale
 TPN ??
X
AUTRES PROBLEMES CUTANES
Macération des plis :
Pâte protectrice (à l’oxyde de Zinc)

Mycoses cutanées: prélèvement et
Antifongique
DAI : Dermite Associée à l’Incontinence :
Prévention de la macération +++
X
D.A.I - DERMITE ASSOCIEE A L’INCONTINENCE
X
PROBLEMES PULMONAIRES
• Encombrement bronchique
• Fausses routes alimentaires / nutrition entérale
• Fausses route salivaires
• Des infections sur tracheotomie
• Infection bronchopulmonaire
X
PROBLEMES PULMONAIRES
• Prévention par la posturation, verticalisation+++,
• Drainage bronchique
• Scopolamine Patch...
• Mucomystendo 1 gtte dans la tracheo
• Gestion de la nutrition entérale (volumes/débits),
• Gestion de la trachéotomie
X
PROBLEMES URINARES
Troubles vésicosphinctériens
• Incontinence
• Hyperactivité du détrusor
• Rétention urinaire
• Présence d’un globe
Lithiases des voies urinaires
 Infections urinaires (bon usage des ATB)
COMPLICATIONS DIGESTIVES
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• Constipation:
Etat grabataire
Etat d’hydratation
Antalgiques Opiacés
Adapter la nutrition entérale (fibres)
Massages coliques
LAXATIFS
EDUCTYL
LAVEMENTS EVACUATEURS
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PROBLEMES DENTAIRES
SOINS DENTAIRES:
 Détartrage
Infection dentaire ou autre problème
- => Difficultés liées à l’ accès aux soins dentaires
 ENQUETE EVC EPR 2013 :
A l’entrée : 2 patients traités sur 105 < 2%
Au moment de l’étude : 4 patients traités <4%
(Enquête France entière 7%)
Difficulté d’accès aux soins +++
X
SOINS DE BOUCHE++++++
 Soins buccaux+++
Soins de bouche hygiène ou médicamenteux:
Brossage des dents (dents, la langue et l’intérieur des
joues )
Batonnets pour soins de bouche
Bains de bouche :
- Bicarbonate de Sodium 1,4 %
- HEXTRIL®, ELUDRIL®, LISTÉRINE® SYNTHOL®
(+alcool)
- PAROEX® (ne contient pas d'alcool)
- Spray lubrifiant buccal : substitut salivaire
(AEQUASYAL)
X
NEURO-ORTHOPEDIE
SPASTICITE :
  Rétraction des muscles et enraidissement
articulaire
 Evaluation : Hypertonie = Echelles Tardieu, Ashworth,
Penn
 Installation précoce
 En cas d’accentuation => Rechercher la cause
(infection...)
TRAITEMENT DE LA SPASTICITE
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OBJECTIF : Limiter les conséquences (Rétraction sur
un membre, Équin )
 Traitements physiques: Installation correcte dès les
soins Aigus (chevilles à angle droit; genoux en
extension ou posture avec mousses si Hypertonie du
4ceps; Favoriser l’abduction/RE des hanches;
Abduction modérée des épaules; coudes semi-fléchis;
Légère extension des poignets) - Kiné
 Prévention et traitement des épines irritatives :
(Peau; fécalome; troubles vésico-sphinctériens...)
SPASTICITE
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE PER OS
X
GABAergiques
LIORESAL RIVOTRIL
VALIUM
Baclofene Clonazepam Diazepam
(Benzo)
(Benzo)
Cp sécables • Cp sécable
10MG
2MG
•Susp Buv
2,5MG/ML
POSO MOY
60 à 8Omg/j
1,5 à 4mg/j
Somnolence Somnolence
Confusion
épilepsie
Agoniste
A2Adrenergique
central
Action
périphérique
SIRDALUD
Tizanidine
ATU
DANTROLENE
Dantrolène
Sodique
•Cp sécable Cp sécable 4MG
5 et 10MG
•Sol buv 1%
Gélules
25 et 100MG
2à30mg/j
12à14mg/j
100à300mg/j
somnolence
Somnolence moins
marquée
Somnolence
Hépatotoxicité
CI ass ISOPTINE
SPASTICITE TRAITEMENT
PHARMACOLOGIQUE PER OS
X
Baclofene ® : Analogue proche du GABA
(acide gamma amino butirique)
Agit au niveau présynaptique par fixation aux
Récepteurs GABA B => Réduction de la
Libération de neurotransmetteurs excitateurs
(glutamate; aspartate)
Benzo :
Effet GABAmimétique, se fixe sur Benzo
fonctionnellement couplés aux récepteurs GABA A,
augmentent l’affinité du GABA pour son récepteurs
X
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE PER OS
Dantrolène ® : Seul antispastique à action
Musculaire; Inhibe la libération du calcium du réticulum
sarcoplasmique de la fibre musculaire
Tizanidine – SIRDALUD® – ZANAFLEX® Α2bloquant
central, réduit la libération des neurotransmetteurs
excitateurs préférentiellement sur les les voies
polysynaptiques
SPASTICITE
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
X
• Polythérapies
• BIT : BACLOFENE INTRATHECAL
( pompe à baclofène)
X
SPASTICITE TRAITEMENT LOCAL
TOXINE BOTULINIQUE
Blocage de la transmission neuromusculaire,
en empêchant la libération du neurotransmetteur
de la plaque motrice (Acétylcholine)
=> relâchement des fibres musculaires, et
L’effet apparaît en 3 à 8 jours
un maximum d’efficacité à 3-6 semaines, pour
une durée totale d’action de 3 à 6 mois.
X
NEURO-ORTHOPEDIE
CHIRURGIE
Tenotomie
Neurotomie : Section du nerf moteur qui contrôle
le muscle spastique.
Chirurgie d’ostéome
NEURO-ORTHOPEDIE
CHIRURGIE
X
INDICATIONS :
Gêne fonctionnelle - Risque de déformation –
Déformation
Problème de confort – problème de nursing
Douleur
X
NEURO-ORTHOPEDIE
 92 patients (sur 105) ont des troubles NeuroOrthopédiques soit 88% (France : 88%)
 Dont 45 patients traités au moment de l’étude soit
48% (France : 42%) Mais tous ceux qui ont des
troubles n’ont pas besoin d’être traités !
 80% des patients traités ont eu un seul type de TTT,
20% ont eu plusieurs TTT (France 81/19%)
(Enquête EVC-EPR en IDF – 2013)
X
NEURO-ORTHOPEDIE
Traitements : N=77
13%
13%
Toxine
3%
45%
Ténotomie
Neurotomie
Chir ostéome
26%
Pompe à Baclo
Les complications thromboemboliques : Prévention+++
X
 Immobilité, alitement
 Deshydratation
Enquête EVC EPR IDF 2013
 A l’entrée : 28 patients
traités sur 105 = 27%
 Au moment de l’étude :
14 patients traités = 13%
(idem France 26% - 13%)
 15 arrêts de traitement
 1 instauration de
traitement
30
25
20
15
10
5
0
INITIAL
ACTUEL
TOUBLES CIRCULATOIRES
X
HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
 Baisse de la PAS d’au moins 20 mmHg
- Et / ou Baisse de la PAD d’au moins 10 mmHg
1, 2 ou 3 mn après l’orthostatisme
 LA VERTICALISAION:
– Redistribution de 0,5 à 1 l du flux sanguin vers le système veineux des MI
et le territoire splanchnique
– Diminution du retour veineux, du débit cardiaque et de la pression
artérielle
 LA DYSAUTONOMIE : d’ORIGINE NEUROLOGIQUE CENTRALE
 TRAITEMENT:
 - Mesures préventives : BAS DE CONTENTION AVANT LE LEVER

Bonne HYDRATATION
TOUBLES CIRCULATOIRES
HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
X
Midodrine (Gutron*)
Vasoconstricteur, agoniste α-adrénergiques
2,5 mg, 3 fois par jour
Augmentation de 2,5 mg par prise et par
semaine
Dose optimale => 30MG/J en 3 à 4 prises
Prises à heures régulières, avant le lever
PSYCHOTROPES
X
Troubles neuropsychologiques
Agressivité, Agitation
Anxiété
Dépression
Trouble du sommeil
Neuroleptiques
Benzodiazépines
Antidépresseurs
Tricycliques, IRS
Thymo-régulateurs
PSYCHOTROPES
X
 NEUROLEPTIQUES?
- NEUROLEPTIQUES « PREMIERE GENERATION »
Largactil (Chlorpromazine),
Haldol (Halopuridol),
Tercian (Cyamemazine)
- Efficacité?
- Effets cognitifs délétères
- Effets secondaires moteurs (S Extrapyramidaux)
- Interaction avec les phènomènes de plasticité
cérébrale au cours de la phase de récupération
PSYCHOTROPES
X
 NEUROLEPTIQUES?
- NEUROLEPTIQUES « NOUVELLE GENERATION »
Olanzapine (Zyprexa)
Risperidone (Risperdal)
- Mieux tolérés, notamment sur la plan moteur
- Interaction moindre avec les plasticité
cérébrale au cours de la phase de récupération ?
- Effets secondaires moteurs (S Extrapyramidaux)
- Interaction avec les phènomènes de plasticité
cérébrale au cours de la phase de récupération
PSYCHOTROPES
X
 NEUROLEPTIQUES?
Prescription en première intention
non recommandée dans le traitement de
l’agitation et de l’agressivité post-traumatique
PSYCHOTROPES
X
Benzodiazépines: Effet anxyolytique
Xanax, Seresta (oxazepam), Temesta (Lorazepam),
Lexomil (Bromazepam)
Antidépresseurs
Tricycliques:
Anafranil (Clomipramine), Laroxyl (Amitriptyline),
IRS : Seropram (Citalopram), Deroxat (paroxetine)
Thymo-régulateurs
Antiepileptiques thymorégulateurs
Carbamazépine (Tegretol) L’oxcarbazepine(Trileptal)
X
Les Psychotropes
(enquête EVC EPR IDF 2013)
 A l’entrée : 43% de
patients traités
 Au moment de
l’étude : 63% de
patients traités
 21 instaurations de
traitement
 Aucun arrêts de
traitement ?
Nbre de patients
70
60
50
40
30
20
10
0
INITIAL
ACTUEL
X
DOULEUR
Composantes :
 Nociceptive
 Neuropathique
 Inflammatoire
 Psychique
Avec des
échelles ?
Oui, mais
validées....
X
TRAITEMENT ANTALGIQUE
* Traitements antalgiques
X
(enquête EVC EPR IIDF 2013)
 A l’entrée, 62% des patients sont traités (65/105)
 Au moment de l’étude, 79% le sont (83/105) + 17%
France : 51% à l’entrée, 69% au moment de l’étude soit +18%
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
INITIAL
ACTUEL
Palier 1
Palier 2
Palier 3
2 ou 3 ttt
X
* Les traitements antalgiques
(enquête EVC EPR IIDF 2013)
 9% des patients ont 2 ou 3 antalgiques
 19% des patients sont sous Morphiniques
 Bonne vigilance / douleur en unité EVC
19%
25%
56%
Palier 1
Palier 2
Palier 3
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