Concept et protocole clinique de la phase finale du traitement

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Ispécial _ dentisterie esthétique micro-invasive
Fig. 1_Les principes
fondamentaux de la DCMI.1
Fig. 2_Roue de conception
du sourire.
Fig. 3_Les six clés de l’occlusion
selon Andrews.2
cosmetic
dentistry 4_2012
_Résumé
La phase finale du traitement actif est l’une des
étapes cliniques les plus importantes en dentisterie.
L’esthétique, les forces occlusales fonctionnelles et
la santé bucco-dentaire, sont les trois composantes
fondamentales à prendre en considération pendant la
phase finale du traitement actif d’un cas. Les facteurs
esthétiques sont cliniquement visibles et peuvent être
cernés par l’analyse subjective (perception) du patient
et du clinicien. Toutefois, les facteurs de force occlusale
sont invisibles et l’évaluation clinique de leurs effets
négatifs peut difficilement se faire avant la survenue
d’une chronicité. De plus, les facteurs de force occlusale
nécessitent des outils spéciaux et des protocoles cli-
niques particuliers pour les mettre en évidence et les
mesurer cliniquement. C’est pourquoi la force occlusale
est la composante la plus négligée en dentisterie esthé-
tique au cours de la phase finale du traitement actif.
Lorsque les facteurs de force occlusale ne sont pas
abordés convenablement pendant le traitement, les clini-
ciens peuvent rencontrer divers problèmes cliniques, tels
que restaurations défectueuses (affectant facettes, on-
lays, couronnes et bridges), dents fracturées, mobilité den-
taire, abrasion dentaire anormale et sensibilité, douleurs
dentaires, musculaires et articulaires, ainsi que cervicalgie,
douleurs dans les oreilles et céphalées exacerbées.
En dentisterie esthétique, les forces occlusales sont
déterminées par l’interprétation de la marque obtenue
sur le papier à articuler et les réactions proprioceptives
du patient. Il ressort de la littérature que le papier à arti-
culer est un indicateur médiocre du manque d’harmonie
occlusale et qu’il ne peut mesurer, ni la force occlusale, ni
Fig. 2
Le plus tôt sera le mieux : promouvoir un diagnostic précoce et concevoir la démarche
d’intervention.
L’approche avec la roue de conception du sourire (Smile Design Wheel) : comprendre
la psychologie, établir le bilan de santé, restaurer la fonction et améliorer l’esthétique (séquences
PSFE de la roue de conception du sourire – Fig. 2).
Ne pas nuire : minimiser le coût biologique éventuel.
S’appuyer sur des preuves : sélectionner les matériaux, les outils, les techniques et les
protocoles d’après les preuves scientifiques.
Rester en contact : encourager un suivi et un entretien réguliers.
Fig. 1
I. Relation molaire : la surface distale de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire
maxillaire est en relation d’occlusion avec la surface mésiale de la cuspide mésio-vestibulaire
de la deuxième molaire mandibulaire.
II. Angulation des couronnes (mésio-distale) : le bord cervical de chaque couronne est en position
distale par rapport au bord incisif/à la face occlusale et varie avec chaque type de dent.
III. Inclinaison de la couronne (vestibulo-linguale):
_Dents antérieures (incisives) : angulation suffisante pour prévenir une égression.
_Dents postérieures maxillaires : l’inclinaison linguale est constante et similaire de la canine
à la seconde prémolaire, puis est plus marquée au niveau des molaires.
_Dents postérieures mandibulaires : l’inclinaison linguale est progressivement plus marquée,
de la canine aux molaires.
IV. Absence de rotation.
V. Absence de diastèmes.
VI. Plans occlusaux plats.
Fig. 3
Concept et protocole clinique
de la phase finale du traitement
personnalisé d’un cas en DCMI
Auteur_Dr Sushil Koirala, Népal
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spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive I
la séquence chronologique des contacts dentaires. Par
contre, des techniques et outils appropriés, peuvent
mesurer précisément et objectivement les paramètres
occlusaux nécessaires à la régulation des facteurs de
force occlusale en dentisterie esthétique.
La phase finale du traitement actif personnalisé
d’un cas en dentisterie esthétique micro-invasive, intègre
le concept de régulation des force occlusales, dans le
pro tocole de fin de traitement en dentisterie classique,
avec l’espoir que les praticiens parviennent à obtenir plus
facilement des résultats optimaux durables, en termes
de santé, de fonction et d’esthétique, ainsi qu’une grande
satisfaction du patient à un coût biologique minimal.
_Introduction
Le protocole et les modalités de soins de santé, doivent
viser au maintien de la santé et à la préservation de la
fonction et de l’esthétique naturelle du corps humain.
C’est en 2009 qu’ont été introduits le concept global de
la dentisterie esthétique micro-invasive (DCMI) et son
protocole de traitement, dont l’objectif premier est d’ap-
porter des améliorations cliniques thérapeutiques opti-
males au sourire, tout en réalisant des actes correctifs
néces sitant une intervention clinique minimale.1
Le niveau d’intervention du traitement DCMI dépend
du type d’imperfections du sourire et des besoins esthé-
tiques du patient.1Les cinq principes fondamentaux du
concept DCMI (Fig. 1), contribuent à guider le clinicien
dans ses efforts d’amélioration du sourire avec un mini-
mum d’acte clinique. Cependant, ces principes fonda-
mentaux doivent être adaptés depuis la phase de sélec-
tion du cas, jusqu’à la phase finale du traitement. La phase
finale proprement dite ne peut être envisagée sans une
compréhension de ses deux composantes, à savoir la
micro-esthétique et les forces occlusales.
Le facteur de force occlusale est pourtant souvent né-
gligé, ou indûment considéré, en dentisterie esthétique.
Cet article décrit le concept de phase finale du traitement
personnalisé d’un cas en DCMI, ainsi que son protocole,
qui tient tout à la fois compte de la force occlusale et
de l’esthétique.
_Concept de la phase finale du
traitement personnalisé en DCMI
La phase finale du traitement actif est l’une des phases
les plus importantes dans tout traitement clinique en
dentisterie. Trois composantes majeures doivent être
envisagées : l’esthétique, l’état de santé général et la fonc-
tion occlusale. Il est intéressant de noter que la phase
finale du traitement actif est vue différemment selon les
différentes disciplines de la médecine dentaire. En ortho-
dontie, la phase finale met fondamentalement l’accent
sur les six clés de l’occlusion (Fig. 3) décrites par Andrews,2
alors que la dentisterie esthétique la considère comme
la dernière étape de la procédure clinique et implique le
peaufinage des facteurs micro-esthétiques du sourire.
Les practiciens en dentisterie esthétique, consacrent da-
vantage leur temps et leurs efforts cliniques à l’aspect
esthétique du résultat final, ce qui se justifie en raison des
aspects esthétiques qui sont visibles aux yeux du clinicien
comme du patient, et peuvent donc être appréciés im-
médiatement.
Les facteurs de force occlusale sont quant à eux invi-
sibles, et l’évaluation clinique de leurs effets négatifs peut
difficilement se faire avant la survenue d’une chronicité.
Un autre motif d’omission de la régulation des forces
occlusales est la nécessité de techniques cliniques et
d’outils particuliers pour mettre en évidence et mesurer
les facteurs de force occlusale sur le plan clinique. C’est
pourquoi la force occlusale est le facteur le plus négligé
en dentisterie esthétique pendant la phase finale du
traitement actif d’un cas.
Fig. 4_Théories des positions
de la mâchoire.
Fig. 5_Mécanisme des modifications
des forces occlusales.15
I 25
cosmetic
dentistry 4_2012
1. Théorie de la relation centrée (Schuyler) : 8l’occlusion est déterminée par la manière dont les
ligaments soutiennent les éléments d’articulation de la mâchoire, particulièrement le dernier axe char-
nière. Il existe diverses techniques cliniques pour enregistrer la relation centrée (RC). La technique de
manipulation bimanuelle de Dawson,9le Jig de Lucia et l’utilisation de feuilles plastifiées (leaf-gauge),
qui selon Long,10 sont des techniques populaires de positionnement de la mandibule en RC. Aupara-
vant, pour y parvenir, on utilisait les techniques de guidage de la pointe du menton et de déglutition.
2. Théorie neuromusculaire (Jankelson) : 11 l’occlusion est déterminée par gravité et d’après la
position des muscles de la mâchoire lorsqu’ils sont relâchés. La neurostimulation transcutanée
(TENS) permet le relâchement musculaire.
3. Théorie de l’occlusion d’intercuspidie : l’occlusion est déterminée par l’engrènement dentaire
habituel, comportant un nombre maximum de contacts.
4. Théorie de la position antérieure en propulsion (position 4/7 selon Gelb) : 12 l’occlusion est
déterminée par la manière dont les muscles soutiennent les éléments d’articulation de la mâchoire.
La position articulaire 4/7, selon Gelb, est déterminée au moyen d’appareils permettant la désocclu-
sion et le repositionnement du condyle de la mandibule, en avant et vers le bas du centre exact de
la cavité glénoïde. Fig. 4
Les cliniciens peuvent modifier les force occlusales, en changeant les cinq paramètres suivants
pendant la préparation du schéma occlusal : 15
1. Position d’intercuspidie (PIC) : les dentistes restaurateurs peuvent contrôler quelles dents
entrent en contact et le nombre de contacts dentaires pendant l’occlusion en PIC.
2. Contacts lors des mouvements d’excursion : en modifiant le nombre et le type de contacts
dentaires lors d’excursions excentrées, les dentistes restaurateurs sont en mesure d’intervenir
sur la contraction musculaire et la distribution des forces occlusales.
3. Angle de contact dentaire : il est bien connu que la profondeur du recouvrement incisif
(overbite) ou la pente de l’angle de guidage des dents, a une incidence sur la distribution des
force occlusales.37, 38 L’angle de contact affecte non seulement la distribution de la force occlu-
sale, mais également la capacité de contraction du muscle.
4. Position du condyle : la position du condyle choisie, influe énormément sur la capacité de
contrôler quelles dents entrent en contact et le moment où elles le font.
5. Dimension verticale de l’occlusion : la dimension verticale de l’occlusion peut être ouverte
ou fermée lors de la restauration d’au moins une arcade. Une réduction de la dimension verti-
cale accroît les forces occlusales. Fig. 5
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26 I
Ispécial _ dentisterie esthétique micro-invasive
En dentisterie esthétique, les forces occlusales sont
régulées d’après l’interprétation de la marque obtenue
sur le papier à articuler et la réaction proprioceptive du
patient. Il ressort de la littérature que le papier à articu-
ler est un indicateur médiocre du manque d’harmonie
occlusale.3–5 Les études ont démontré que d’une part, la
dimension des marques varie alors qu’une même charge
est appliquée, ou encore selon l’épaisseur de papier utili-
sée, la texture superficielle de la dent et les restaurations,
et d’autre part l’interprétation de la marque repose sur
l’évaluation subjective du clinicien. Le papier ne peut en
outre mesurer la séquence chronologique des forces de
contact occlusales.3–6
Un protocole adéquat de phase finale de traitement
doit être fondé sur une analyse tant subjective qu’ob -
jective. Pour mesurer la force occlusale et la séquence
chronologique des contacts occlusaux, il est nécessaire
d’utiliser des outils appropriés capables de mesurer
précisément et objectivement les paramètres occlu-
saux, indispensables au bon déroulement de la phase
finale du traitement esthétique. En 1984, Tekscan Inc.
a introduit des instruments informatisés d’analyse des
forces occlusales, tels que le T-Scan I.7Les 27 dernières
années les ont vu évoluer, pour devenir des outils de dia-
gnostic et de traitement très précis, utilisés pour gérer
les facteurs de force occlusale, lors de n’importe quelle
démarche de phase finale de traitement en dentisterie
classique.
Chaque cas clinique est différent car il dépend de
l’état de santé du patient, de ses besoins fonctionnels
et de ses exigences ou souhaits esthétiques. La fonction
est directement liée aux forces occlusales qu’un patient
génère dans son système stomatognathique. Il existe
quatre théories différentes d’occlusion, chacune pos -
sédant sa propre valeur et les traitements qui les ont
appliquées ont été des réussites. Ces théories de l’occlu-
sion, appelées théories de positionnement maxillaire,
diffèrent par le cri tère de positionnement de la mâchoire
ou de l’articulation temporo-mandibulaire pendant le
traitement (Fig. 4).
Toutefois, toutes ces théories s’accordent sur les
problèmes suivants :
1. Dents pendant l’élévation de la mandibule : toutes les
dents doivent réaliser une occlusion simultanée lors
du mouvement d’élévation de la mandibule.13–16
2. Distribution des forces occlusales sur l’arcade : un
pourcentage égal de la force occlusale doit être dis -
tribué entre les hémi-arcades droite et gauche.
3. Force occlusale exercée sur la dent : un pourcentage
égal de force occlusale doit être distribué sur chaque
dent antagoniste.
4. Contacts lors des mouvements d’excursion : les dents
antérieures doivent provoquer une désocclusion im-
médiate des dents postérieures lors des mouvements
d’excursion.13–16
D’après les mouvements de latéralité de l’occlusion
en relation centrée, divers concepts d’occlusion fonc-
Fig. 6_Faits cliniques de la phase
finale du traitement actif.
cosmetic
dentistry 4_2012
1. Des contacts dentaires unilatéraux augmentent la force occlusale dans l’articulation antagoniste.
2. Des contacts dentaires bilatéraux similaires pendant la PIC, confèrent plus de stabilité aux dents,
muscles et articulations.
3. Plus le nombre de contacts dentaires occlusaux augmente, plus le pourcentage total de la force
occlusale exercée sur chaque dent diminue.
4. Les forces occlusales verticales générées par les contacts dentaires sont bien tolérées par le ligament
parodontal, mais les forces occlusales horizontales ne peuvent être efficacement dissipées.39 Ces
forces occlusales peuvent provoquer des réponses pathologiques osseuses ou susciter une activité
de réflexe neuromusculaire, visant à éviter ou à protéger contre les contacts en plan incliné.40 Diriger
la force occlusale selon le grand axe de la dent (mise en charge axiale), doit donc être un objectif de
la régulation des forces occlusales au niveau des dents postérieures. Une mise en charge axiale peut
être réalisée par des contacts de pointes cuspidiennes sur une surface plate, ou en créant des contacts
inclinés réciproques (également appelés contacts en trépied).
5. L’intensité de la force occlusale qui peut être générée entre les dents, dépend de la distance séparant
les dents de l’articulation temporo-mandibulaire, associée à des vecteurs de la force musculaire
appliquée (principe du centre de rotation). Les dents postérieures peuvent être soumises à une force
occlusale supérieure à celle des dents antérieures.41–43 Les dents postérieures fonctionnent efficace-
ment lorsqu’elles subissent des forces axiales (mise en charge axiale) pendant la fermeture de la
bouche. Elles tolèrent bien ces forces, surtout en raison de leur position sur les arcades, puisque la
force peut être dirigée suivant les grands axes et par conséquent, dissipée efficacement.16
6. Les dents antérieures ne sont pas bien positionnées sur les arcades, pour tolérer une force axiale
importante. Elles sont normalement placées selon un angle occluso-vestibulaire, de sorte qu’une
mise en charge axiale est pratiquement impossible.44
7. Les dents antérieures, contrairement aux dents postérieures, sont bien placées pour tolérer les forces
horizontales des mouvements excentrés mandibulaires.43, 45, 46
8. Les dents antérieures doivent provoquer une désocclusion immédiate des dents postérieures pen-
dant les mouvements d’excursion,13, 14, 16 donnant lieu à des mouvements d’excursion sans friction,
qui limitent l’abrasion des dents et génèrent une faible activité de la fonction musculaire, lors de ces
mouvements d’excursion.47
9. Les canines sont les dents les mieux adaptées aux forces horizontales générées pendant les mouve-
ments excentrés.40, 45, 48 vu que :
a) elles possèdent les racines les plus longues et les plus larges et par conséquent le meilleur rapport
couronne/racine.44, 49
b) elles sont entourées d’os compact, qui supporte mieux les forces occlusales que l’os trabéculaire
présent autour des dents postérieures.50
c) elles sont centrées sur l’influx sensoriel et l’effet résultant sur les muscles masticateurs. Apparem-
ment, moins de muscles sont actifs lors des contacts entre les canines que lors des contacts entre
les dents postérieures pendant les mouvements excentrés.51, 52
d) des niveaux plus faibles d’activité musculaire devraient réduire les forces sur les structures den-
taires et articulaires, minimisant la survenue d’un état pathologique. C’est pourquoi on pense que
pendant la régulation des forces des mouvements d’excursions latérales gauches ou droites, la
pente canine est le contrôle idéal pour dissiper au mieux les forces horizontales nuisibles. Lorsque
la pente canine ne peut être obtenue pendant la phase finale du traitement actif, l’alternative la plus
favorable est la fonction de groupe, de préférence le groupe constitué des canines, prémolaires et
parfois de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire. Des contacts en latéroclusion,
autres que la partie mésiale de la première molaire, ne sont pas souhaitables, en raison de l’inten-
sité accrue de la force musculaire susceptible d’être générée lorsque le contact se situe près du
centre de rotation (articulation temporo-mandibulaire).16
Fig. 6
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spécial _ dentisterie esthétique micro-invasive I
cosmetic
dentistry 4_2012
tionnelle ont été reconnus et préconisés : occlusion
équilibrée,17,18 pente canine,19–26 fonction de groupe
occlusion,27–31 pente canine et fonction de groupe
mixte,32 plan d’occlusion plat (dû à l’abrasion),33,34 oc-
clusion biologique (extrêmement variée, physiolo-
gique).35 Cependant, il n’a été possible de démontrer
la prédominance d’aucun des types d’occlusion fonc-
tionnelle dans la nature, et il semble qu’on ne dispose
d’aucune preuve scientifique à l’appui de l’un ou l’autre
schéma occlusal.36
Par conséquent, les résultats publiés dans la littérature
et issus de la recherche, parallèlement aux expériences
cliniques individuelles et aux normes de soins, doivent
toujours être pris en considération lors du choix du
schéma occlusal, durant un traitement dentaire esthé-
tique. Les procédures de la phase finale de traitement
ne doivent pas reposer sur un concept universel, mais
doivent être personnalisées et élaborées en fonction des
souhaits esthétiques, des exigences fonctionnelles et
des limitations physiologiques des patients.
Fig. 7_T-Scan III : outil d’analyse
numérique de l’occlusion, utilisé
pour mesurer le pourcentage
de force occlusale et la séquence
chronologique des contacts
dentaires.
Fig. 8_Papier à articuler avec
support, un accessoire nécessaire
pour localiser le point de contact
dentaire et la surface, pendant
la régulation des forces occlusales.
Fig. 9_Pierres abrasives Dura-Green,
pointes diamantées et pierres
abrasives Dura-White (toutes
de la marque SHOFU), pouvant être
utilisées pour modeler sélectivement
le contour des points de pression,
pendant le processus de régulation
des forces occlusales.
Fig. 10_Pointes de silicone
diamantées, pour la finition
et le polissage du contour de la dent
et des surfaces restaurées.
Fig. 11_Pointes diamantées
et pierres abrasives Dura-White,
pour réaliser le modelage du contour
ainsi que la texture de la dent et des
surfaces restaurées.
Fig. 12_Pointes de silicone
diamantées, pour la finition
et le polissage du contour
de la dent et des surfaces restaurées.
Fig. 13_Disque Super-Snap
et matrices interdentaires (SHOFU) :
pour la finition et le polissage des
faces vestibulaires et interdentaires.
Fig. 14_Pâte de diamant, pointes
de silicone diamantées et brossette
Robinson, utilisées pour obtenir
un super polissage ou un lustre
ayant l’apparence de l’émail,
au niveau des surfaces restaurées
et des faces dentaires.
Fig. 9 Fig. 10
Fig. 7 Fig. 8
Fig. 13 Fig. 14
Fig. 11 Fig. 12
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Ispécial _ dentisterie esthétique micro-invasive
La phase finale du traitement actif personnalisé en
DCMI, intègre le concept de régulation des forces oc -
clusales dans le protocole classique de fin de traitement,
avec l’espoir que les praticiens parviennent à obtenir plus
facilement des résultats optimaux durables en termes
de santé, de fonction et d’esthétique, ainsi que la satis-
faction du patient à un coût biologique minimal.
La phase finale du traitement personnalisé en DCMI
se résume en trois composantes cliniques :
_Régulation des forces occlusales ;
_Finition esthétique ; et
_Évaluation de la finition.
_ Régulation des forces occlusales
Le concept de régulation des forces occlusales est
nouveau en dentisterie esthétique et ne doit pas être
confondu avec le processus conventionnel d’équilibra-
tion occlusale ou d’ajustement occlusal. Le concept de
régulation des forces occlusales repose sur les principes
universels de l’équilibre des forces occlusales et de la
séquence chronologique de mise en charge pendant
l’occlusion dynamique. Pour parvenir à une régulation
précise des forces occlusales en dentisterie restauratrice,
les cliniciens doivent planifier les objectifs occlusaux.
C’est une étape indispensable vu que les phases de la
régulation des forces occlusales ne permettent pas à elles
seules, de peaufiner les divergences occlusales majeures
du patient.
Par conséquent, le positionnement adéquat de la
mâchoire, l’angulation et la détermination de la forme
des dents (anatomie naturelle), doivent être déterminés
avant d’entamer la phase finale du traitement person -
nalisé en DCMI. On compte cinq régions de schéma
occlusal dans lesquelles les cliniciens peuvent modifier
les facteurs de force occlusale (Fig. 5).
La composante de la régulation des forces occlusales
de la phase finale du traitement personnalisé en DCMI,
nécessite l’utilisation d’une technologie numérique de
l’occlusion, capable de mesurer précisément et ob jec -
tivement les données cliniques de force occlusale, tout
en affichant les résultats aux fins de l’interprétation et
du traitement clinique.
Un objectif et des données cliniques précises, per -
mettent aux cliniciens d’obtenir des forces occlusales
aux points de contact dentaire, ainsi que des séquences
chronologiques des contacts dentaires, dont le caractère
Fig. 15_Faits cliniques de la
finition esthétique.
Figs. 16a–d_Binoculaire dentaire,
T-Scan III, analyseur BioJVA
(analyse des vibrations arti-culaires),
électromyographe BioEMG et caméra
numérique SLR, pouvant être utilisés
comme outils de guidage, pour
évaluer la qualité de la régulation
des forces occlusales.
cosmetic
dentistry 4_2012
1. Une surface restaurée rugueuse permet l’adhérence de la plaque dentaire, susceptible de favoriser la survenue de caries se -
condaires et de maladies parodontales.54 Étant donné que la tension superficielle des surfaces irrégulières est inférieure à celle
des surfaces lisses, les micro-organismes peuvent facilement y adhérer et se coloniser.55, 56 En conséquence, il existe un risque
accru d’infection des tissus mous et de caries.57, 58
2. Une surface rugueuse de la restauration finale favorise l’apparition d’un liseré de coloration au niveau de la restauration,59–61
ce qui en réduit la qualité esthétique.62
3. Le lustre superficiel joue un rôle important dans l’aspect des résines de restauration reproduisant la couleur des dents naturelles63 et
il représente une caractéristique souhaitable, qui permet aux matériaux de restauration de ressembler davantage à l’émail naturel.64, 65
4. Une surface lisse et bien polie améliore la résistance à la flexion des restaurations et réduit l’abrasion des dents antagonistes.66,67
5. La qualité de la finition esthétique intra-buccale dépend des matériaux de restauration utilisés, des techniques et outils de finition,
des matériaux choisis et du savoir-faire du clinicien.
6. La qualité du polissage des surfaces restaurées est cruciale pour la santé, la fonction et l’esthétique à long terme du tissu buccal.
Fig. 15
Fig. 16c Fig. 16d
Fig. 16a Fig. 16b
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