«Dedi clysterem purgantem» – Haller et la médecine de l`enfance

«Dedi clysterem purgantem» – Haller et
la médecine de l’enfance (1731-1736)
IRIS RITZMANN ET URS BOSCHUNG
TRADUCTION DE L’ALLEMAND: PIERRE-G. MARTIN
Résumé. Avant d'être nommé professeur d'anatomie et de botanique à l'université de Göttingen, Albert Haller pratiqua la médecine à Berne. De 1731 à
1736, il tint un journal détaillé des traitements prescrits à ses patients, au nombre de 300 environ. Parmi ceux-ci, on trouve 63 enfants et adolescents. Le journal mentionne 580 consultations de pédiatrie en précisant les affections, l'évolution de la maladie et la thérapie appliquée, ce qui permet de reconstituer des
histoires de cas s'étendant parfois sur plusieurs années. En analysant ces données, nous tentons ici de répondre à des questions telles que, par exemple:
quelles maladies poussent-elles les parents à demander l'intervention du
médecin auprès de leur enfant? Quelle est la structure des âges dans ce groupe
de jeunes patients? A quel point Haller prend-il au sérieux leurs déclarations et
leurs symptômes? Quelle est la fréquence des consultations? Quelles sont les
mesures thérapeutiques ordonnées? Peut-on en tirer des conclusions sur la
valeur attribuée à la vie d'un enfant dans la médecine et la société de l'époque?
Abstract. Albert Haller practiced medicine in Berne before being appointed
Professor of Anatomy and Botany at the University of Göttingen. From 1731 to
1736, he kept a journal detailing the treatments he prescribed to his approximately 300 patients, 63 of whom were children and adolescents. The journal
noted 580 pediatric consultations and detailed the ailments, their progression
and applied therapies, allowing the reconstruction of case histories, some of
which extended for several years. Through analysis of this data, we attempt to
answer the questions such as: What diseases led parents to ask for medical
intervention for their children? What were the age cohorts of the group of
young patients? At one point did Haller perceive as serious their statements and
symptoms? How frequent were consultations? What were the prescribed therapies? Did he base his conclusions on the value of a child’s life attributed by
physicians and society of the period?
Iris Ritzmann, Institute for the History of Medicine, University of Zurich.
Author,
positionInstitute for the History of Medicine, University of Bern.
Urs
Boschung,
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CBMH/BCHM / Volume 22:1 2005 / p. 175-182
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LE CAS D’ANTON
«Dedi clysterem purgantem», «j’ai ordonné un clystère purgatif», note
Albert Haller1 un jour d’automne 1735 dans son journal, livre de bord
scrupuleusement tenu de sa pratique médicale. La veille, le jeune
médecin avait vu pour la première fois l’enfant de onze ans, Anton, que
ce clystère devait soulager. En fait, il avait été appelé par la mère d’Anton,
une femme de sa parenté, qui se plaignait de douleurs dans le mollet.
Mais quand un médecin faisait une visite à domicile, il lui fallait examiner
tous les malades de la famille. C’était l’usage, tel du moins qu’il ressort
du journal de Haller.
Au moment de sa première visite, Haller trouva Anton alité, affaibli et
le visage enflé. Il apprit que le garçon avait eu la variole et la rougeole.
On l’avait cru guéri, puis son état avait soudainement empiré et une
toux sèche était apparue. Certains détails proviennent sans doute des
déclarations du petit patient: il se sentait faible et avait l’impression d’un
poids sur la poitrine.
En premier lieu, Haller prescrivit un clystère, ainsi que du corail2 et
des roses3. Le lendemain déjà il revint voir le malade et dut constater
que, loin d’aller mieux, Anton avait désormais de la fièvre, des douleurs
et ne pouvait uriner qu’avec effort. Procédant à un examen des urines,
il remarqua qu’elles étaient pâles et troubles. Il lui sembla que la transpiration elle-même, considérée comme un processus salutaire d’élimination des humeurs, était difficile. Outre le clystère, il prescrivit alors la
prise interne de nitre4 et de double arcane, tout en ordonnant, en application externe, un cataplasme de feuilles de palmier cuites. Il poursuivit
ses visites quotidiennes et fit chaque fois donner un clystère. Les effets
tardèrent à se produire. Le quatrième jour enfin, les intestins rendirent
une grande quantité d’eau et les douleurs disparurent. «Omnia bene»,
«tout va bien», note Haller avec soulagement. Cependant, les douleurs
se manifestèrent à nouveau dès le lendemain. A l’examen, les urines
étaient épaisses et mêlées de sédiments sombres. Le pouls devenait
faible. Haller prescrivit du sel d’absinthe et un bain émollient. Mais la
situation continua de se détériorer. Pendant la nuit, la fièvre augmenta;
au matin l’enfant toussait violemment et ne pouvait presque plus
respirer. «Cela doit venir du bain», conclut Haller. Il recourut de nouveau au clystère, ainsi qu’à de puissants laxatifs, qui restèrent presque
sans effet. Il compléta la thérapie par des diurétiques, en notant dans
son livre de bord: «V [Vide] Zwinger Paedoj.», se référant ainsi à un
ouvrage paru à Bâle en 1722 et spécialement consacré à la médecine
des enfants5. Le lendemain, Anton refusa le purgatif; il n’avait presque
plus la force de parler, son pouls battait irrégulièrement et il ne pouvait
plus vider sa vessie. Les parents inquiets firent appel à un second
médecin, qui ordonna du sirop de genièvre. Mais ce violent laxatif6 ne
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fut d’aucun secours. L’enfant mourut le lendemain à midi; il respirait
avec peine depuis plusieurs heures.
LES SOURCES
Dans le cas d’Anton, nous pouvons nous faire une idée assez complète
de l’évolution de la maladie grâce au journal de Haller et à ses notes
précises. Rédigé en latin, ce manuscrit contient les dossiers de 296
patients7; il mentionne notamment le nom du malade, les symptômes, le
diagnostic du médecin, la thérapie prescrite et la manière dont la maladie
évolue. Il recouvre les années 1731-36, c’est-à-dire celles où Haller pratiqua directement la médecine (plus tard il se contenta de dispenser des
conseils à de nombreux médecins et patients). Depuis bien des années
déjà, cette source est accessible aux historiens de la médecine sous la
forme d’une vaste banque de données8.
Les consultations de Haller (1731-1736)9
Si l’on suit le déroulement temporel de ses activités, on voit que Haller
exerce la médecine surtout pendant l’hiver. En moyenne, dans l’ensemble de ses six années de pratique, le nombre de ses consultations n’est
que d’une trentaine par mois, mais le graphique montre quelques
pointes, qui correspondent à deux épidémies (une de grippe et une de
variole) et à une période passée à la tête de l’hôpital de l’Ile.
Un bon cinquième des patients de Haller sont des enfants jusqu’à 14
ans. Les notes du journal permettent donc de jeter un coup d’œil sur la
pratique médicale du début du XVIIIe siècle à l’égard de cette classe d’âge.
Le document dont nous disposons répond à diverses questions: qui
étaient les très jeunes patients de Haller? De quoi souffraient-ils? Comment furent-ils traités? Peut-on parler déjà d’une pédiatrie? Si oui,
quelles sont ses caractéristiques?
LES PATIENTS
Presque tous les patients mentionnés dans le journal sont identifiables
grâce à leur nom de famille et grâce à des éléments biographiques individuels. A quelques exceptions près, ils appartiennent à des familles
bourgeoises de la classe moyenne supérieure, celle qui pouvait s’offrir les
services d’un médecin privé. Parmi les 59 enfants, 35 sont apparentés à
d’autres patients de Haller. Au point de vue du sexe, il y a une légère prédominance des garçons. L’âge exact étant indiqué dans tous les cas sauf
cinq, on peut calculer avec une relative précision un âge moyen qui,
chose assez étonnante, est de cinq ans à peine. Un quart des enfants a
même moins de 24 mois. Mais cette forte proportion des très jeunes ne
constitue nullement un indice applicable à l’ensemble de la population.
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Les patients de Haller, selon l’âge et le sexe
Comme praticien privé, Haller s’adressait à une clientèle aisée, capable
de payer à ses enfants des consultations médicales. (Ces frais ne sont
néanmoins pas chiffrables, car le journal ne fait jamais allusion au montant des honoraires.) En revanche, à l’hôpital de l’Ile, qu’il dirigea en
été 1735 comme remplaçant du médecin de la ville, Haller n’eut à soigner
qu’un seul enfant: un garçon de cinq ans, rachitique et infecté de vers.
C’est un fait déjà bien connu que les enfants de familles moins fortunées
bénéficiaient rarement des soins de médecins universitaires comme
Haller. Dans une grande partie de la population, on se soignait soi-même
ou l’on s’adressait à des guérisseurs10.
LES MALADIES
Pour dresser un tableau plus exact, nous avons considéré chaque affection isolément. Si un même enfant a souffert de la toux comme nourrisson et contracté plus tard la variole, il apparaît deux fois dans notre statistique (un cas de toux, un cas de variole, chacun avec son diagnostic,
ses consultations et son traitement).
Diagnostics relatifs aux enfants traités par Haller
Au total, Haller a traité 126 maladies d’enfant. Il s’agit dans 44 % des cas
(55 enfants) de fièvres aiguës, dans 25 % (32 enfants) d’affections du système digestif, dans 11 % de maladies des voies respiratoires, outre un
cinquième de «divers».11 La forte proportion des états fébriles est caractéristique de la clientèle de Haller, laquelle se compose de gens qui, contrairement aux milieux plus pauvres, consultent aussi quand leurs
enfants contractent une fièvre contagieuse. Presque la moitié des enfants
ont souffert une fois au moins d’une fièvre aiguë, dont 17 lors de
l’épidémie de variole de 173512.
Sur les 59 enfants traités par Haller, sept sont morts entre ses mains, ce
qui correspond à un taux de mortalité de plus de 10 %, à peine supérieur
à celui de ses patients adultes.
L’EXAMEN MÉDICAL
La part des enfants parmi les patients et les consultations
Les enfants représentent un cinquième des patients de Haller, mais ils
sont l’objet d’un quart de ses visites. En moyenne, il se rend quatre à cinq
fois au chevet d’un petit malade; en cas d’affection aiguë ou d’évolution
menaçante, il passe très fréquemment, jusqu’à plusieurs fois par jour.
Les sept visites rendues en sept jours au jeune Anton ne sont donc nullement une exception.
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Dans son journal, Haller note surtout l’état général du malade, les
douleurs qu’il ressent, s’il a de l’appétit. Pour autant que le document
permette d’en juger, l’examen médical n’allait guère au-delà d’une simple appréciation visuelle. L’examen des urines (uroscopie) et l’analyse du
pouls, à quoi s’ajoutait pour les adultes l’examen du sang recueilli lors de
la saignée, s’offraient comme procédés complémentaires de diagnostic et
de pronostic.
Quand il se livre à une uroscopie, Haller indique la couleur de l’urine
(noire, rouge, jaune, pâle, colorée, multicolore,…) et d’autres qualités
(écumeuse, porteuse de sédiments, acide, âcre). Il interprète l’urine trouble et pâle du jeune Anton comme le signe d’une évolution dangereuse.
Quand plus tard elle devient sombre et mêlée de sédiments, il y voit un
signal d’alarme. Cette manière de procéder correspond aux pratiques
habituelles, telles que les décrivaient Zedler13 ou Woyt: on examinait la
consistance (épaisse, fluide, claire, trouble), la couleur, le contenu
(présence de sédiments), l’aspect de la surface.
A propos du pouls, Haller note la fréquence (rapide, lent), la vigueur
(fort, faible) et la régularité (régulier, irrégulier). Il le prend plus souvent
chez les enfants (un tiers des cas) que chez les adultes (un cas sur cinq
seulement). Au vu des connaissances actuelles, nous aurions tendance à
juger la palpation du pouls comme un procédé particulièrement moderne et à l’opposer à l’examen des urines qui nous paraît suranné. En
réalité, selon les critères de l’époque, ces deux méthodes diagnostiques
relevaient d’une commune intention, qui était de baser l’action médicale
sur l’observation de la nature, de la manière la plus précise possible.
MESURES ÉVACUANTES
Les mesures évacuantes prédominaient dans la médecine pratique du
XVIIIe siècle, en particulier dans le traitement des enfants, considérés
comme des êtres trop humides14. Cependant, bien que la saignée figure
parmi ses 10 prescriptions les plus courantes, Haller l’utilise avec une
grande retenue quand il traite des enfants: il ne l’a ordonnée qu’à un seul
patient de cette classe d’âge, une fillette de six ans atteinte de coqueluche.
Il en va autrement de l’évacuation des humeurs par voie intestinale.
Dans plus de la moitié des cas (71 maladies d’enfant sur 126), Haller prescrit expressément des purgatifs, des laxatifs ou un clystère. Dans de nombreux autres cas, sans le dire explicitement, il recourt à des moyens aux
effets semblables, comme les feuilles de jalap, la rhubarbe ou les feuilles de
séné. Anton, qui subit chaque jour un clystère bien qu’il n’évacue plus
que de l’eau, est un exemple tout à fait clair. Le clystère faisait partie des
traitements de routine. Jusqu’à la fin du XVIIIe siècle les autorités médicales sont d’avis que l’on doit commencer par purger tous les enfants15. Il
est bien connu que les adultes aussi souffraient de la prédilection des
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médecins pour la purgation16. Mais chez les enfants, Haller recourt au
lavement de façon presque automatique, tandis que chez les adultes il
s’agit d’une mesure thérapeutique parmi beaucoup d’autres.
Les vomitifs semblent avoir aussi joui de la plus grande faveur. Dans
seize cas de maladies d’enfant, Haller prescrit expressément des émétiques ou note avec satisfaction que des vomissement se sont produits.
En une occasion, il donne un vomitif à la nourrice d’un bébé malade.
Selon les théories de l’époque, le lait maternel corrompu à la suite d’erreurs diététiques était la cause de nombreuses maladies infantiles17. C’est
pourquoi il fallait traiter la mère ou la nourrice.
LES MÉDICAMENTS PRESCRITS
Haller recourt à des substances bien connues dans la pharmacopée officielle de l’époque18. Cependant, les indications qui fondent ses choix
semblent souvent assez peu spécifiques. Quand une douleur ne cède
pas ou que l’état d’un enfant malade ne s’améliore pas, il change immédiatement de médication. En quelques jours il parcourt tout le spectre
thérapeutique, de la magnésie blanche aux yeux d’écrevisse.
Aujourd’hui, nous sommes frappés par le grand nombre des drogues
d’origine animale. Les «yeux d’écrevisse» (oculi cancri), qui sont en réalité
des concrétions calcaires recueillies dans l’estomac de ces animaux,
s’utilisaient au XVIIIe siècle surtout contre l’acidité excessive. Haller en
prescrit à dix enfants, dont la plupart ont des douleurs intestinales. Il fait
prendre du corail rouge, sans doute comme fortifiant, à huit enfants victimes de maladies différentes. Il ordonne du bézoard (concrétion faite de
poils qui se forme dans l’estomac de certains animaux) dans deux cas de
maladie fébrile. Le castoréum, extrait des glandes sexuelles du castor,
était très apprécié des adultes, sans doute à cause de ses prétendus effets
stimulants et aphrodisiaques, mais en général peu usité pour les enfants.
Haller l’ordonne volontiers et en quantité, mais ne le prescrit qu’à trois
enfants; dans deux cas, il s’agit d’adolescentes souffrant d’affection hystérique; on se rapproche donc de l’indication traditionnelle.
Les remèdes au nom merveilleux ne manquent pas. Il est deux fois
question de «panacée», trois fois de thériaque, mystérieux opiacé. Vu
son nom, le double arcane prescrit au pauvre Anton semble relever des
médicaments secrets; en fait, on appelait ainsi un mélange de nitre et de
vitriol19. L’hyacinthe, une pierre précieuse, était sans doute réservée aux
patients les plus fortunés. Haller la donne à des enfants dont l’état fébrile
se prolonge.
Dix-huit enfants reçoivent du pavot, ordinairement sous forme de
sirop. Comme leurs maladies sont très diverses, on doit admettre que
Haller y recourt de manière générale, comme calmant et soporifique.
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Les coûteux médicaments indiens, importés d’Amérique, sont d’application beaucoup plus spécifique. Trois enfants atteints de variole
reçoivent du quinquina (écorce fébrifuge)20, cinq enfants, dont quatre
souffrent de fièvre aiguë, de l’ipécacuana (vomitif).
Beaucoup de médicaments étaient d’origine minérale. Haller utilise
des préparations à base de mercure comme vermifuges, mais aussi en cas
de fièvre et contre diverses douleurs. Quand la fièvre s’accompagne
d’éruption cutanée, il ordonne volontiers le nitre sous différentes formes.
CONCLUSION
Parmi les patients de Haller, on compte un bon nombre d’enfants de
moins de 14 ans, victimes de toutes sortes de maladies (pas seulement
celles de leur âge). Ils sont examinés et traités d’une manière spécifique.
Certes, les méthodes et les moyens mis en œuvre sont fondés sur les
mêmes doctrines médicales et sur le même arsenal thérapeutique que
dans le cas de patients adultes. Cependant il y a des particularités propres à la médecine de l’enfance. Quand il soigne un enfant, Haller le visite plus fréquemment à domicile, il recourt davantage à la palpation
du pouls, privilégie les laxatifs ou le clystère tout en évitant la saignée,
prescrit rarement certains médicaments comme le castoréum. Il resterait
à comparer ces pratiques avec celles d’autres médecins de l’époque;
nous savons du moins qu’il existait déjà des traités de pédiatrie, que
l’on consultait au besoin, comme le montre l’allusion de Haller à la Paedoiatreia de Zwinger.
Les notes du journal de Haller montrent que la première moitié du
XVIIIe siècle connaissait déjà une médecine de l’enfance, non seulement
d’un point de vue théorique, mais aussi dans la pratique.
NOTES
1 Avant de devenir professeur d’anatomie et de botanique à l’université de Göttingen,
Albert Haller (1708-1777) exerça la médecine à Berne pendant environ six ans.
2 Le corail était un médicament magique, souvent utilisé contre la faiblesse (Woyt :
«Coralla»). Johann Jacob Woyt, Gazophylacium medicophysicum, oder Schatz-Kammer
Medicinisch- und natürlicher Dinge etc., 14e ed., Leipzig, Friedrich Lanckisch, 1755.
3 Les roses s’employaient contre les rhumes et la fièvre (Woyt : «Rosa»).
4 Le nitre, chez Haller «Salpeter», médicament refroidissant, était utilisé principalement
contre la fièvre (Woyt : «Nitrum»).
5 Theodor Zwinger, Paedojatreja practica, Bâle, 1722.
6 Woyt : «Ebulus».
7 Burgerbibliothek Bern, MS. Haller 19.
8 Présentée en détail par Urs Boschung, «Albrecht Haller ’s Patient Records (Berne
1731-1736)», in Gesnerus, 53 (1996) : 5-14.
9 Boschung, «Albrecht Haller ’s Patient Records», p. 9.
10 Mary Lindemann, Health and Healing in Eighteenth-Centrury Germany, Baltimore et
Londres, 1996, surtout p. 346-68.
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11 Par «divers» on entend des maladies rares et des maladies traitées par un chirurgien.
Dix enfants souffraient des vers.
12 Urs Boschung, «Die Pockenkrankheit im 18. Jahrhundert», dans Der Informierte
Arzt/Gazette Médicale, 4 (1998) : 183-88.
13 J. H. Zedler, Großes vollständiges Universal-Lexicon aller Wissenschaften und Künste,
Halle et Leipzig, 1732-1754, réimpr., Graz, 1961-1964.
14 Sur les théories «pédiatriques» dans la première moitié du XVIIIe siècle, voir par
exemple Johannes Oehme, Die Pädiatrie Friedrich Hoffmanns unter besonderer
Berücksichtigung der Dissertation Praxis clinica morborum infantum (1715) von Martin
Geiger (Würzburger medizinhistorische Mitteilungen 14), 1996, p. 427-39; Rosa
Ballester, «Ethical Perspectives in the Care of Infants in Sixteenth to Eighteenth
Century Spain», dans Samuel S. Kottek, Louís García-Ballester, ed., Medicine and
Medical Ethics in Medieval and Early Modern Spain. An Intercultural Approach, Jérusalem,
1996, p. 188-214, surtout p. 190-93.
15 Par exemple Gottfried Samuel Bäumler, Mitleidiger Arzt, welcher überhaupt alle arme
Kranke, insonderheit aber die abgelegenen Landleute gründlich und aufrichtig lehret wie sie
mit gemeinen Hausmittel – sich selbst curiren können, 5e ed., Francfort et Leipzig, 1780,
p. 573 sqq.; et Medizinisches Ober-Kollegium, ed., Kurze Anleitung für die Wundärzte
auf dem platten Lande wie solche bey der Kur der innerlichen Krankheiten unter den
Menschen verfahren sollen, Berlin, 1785, p. 173-94. Samuel Auguste David Tissot
s’exprime dans le même sens dans son Avis au peuple sur sa santé…Sur la médecine
de Tissot, voir Vincent Barras, Micheline Louis-Courvoisier, eds., La médecine des
Lumières: tout autour de Tissot, Chêne-Bourg et Genève, 2001 et Micheline LouisCourvoisier, Le malade et son médecin: le cadre de la relation thérapeutique dans
la deuxième moitié du XVIIIe siècle», in CBMH, 18 (2001) : 277-96.
16 Voir Robert Jütte, «Das Zepter der heroischen Medizin : Das Klistier in der
medikalen Alltagskultur des Mittelalters und der frühen Neuzeit», dans G. Blaschitz,
H. Hundsbichler, G. Jaritz, E. Vavra, eds., Symbole des Alltags – Alltag der Symbole,
Graz, 1992, p. 777-803.
17 Sur les risques du lait maternel, voir par exemple Elisabeth Grob-Weinberger,
Ammenmärchen? Ärztliche Stellungnahmen zum Ammenwesen im Zeitalter der Aufklärung,
thèse. méd., Zurich, 1998.
18 Sur la pharmacie pratique du XVIIIe siècle, voir Gabriele Beisswanger,
Arzneimittelversorgung im 18. Jahrhundert. Die Stadt Braunschweig und die ländlichen
Distrikte im Herzogtum Braunschweig-Wolfenbüttel (Braunschweiger Veröffentlichungen
zur Geschichte der Pharmazie und der Naturwissenschaften, 36), Brunswick,
Deutscher Apotheker-Verlag, 1996.
19 Woyt: «Arcanum duplicatum».
20 Voir Andreas Holger Maehle, Drugs on Trial: Experimental Pharmacology and Therapeutic
Innovation in the Eighteenth Century (Clio Medica, 53), Amsterdam etc., Rodopi, 1999.