Thérapies comportementales et cognitives dans les troubles

mise au point
Mise au point
Thérapies comportementales et cognitives
dans les troubles anxieux (Ire partie)
Phobies spécifiques, trouble d’anxiété généralisée, trouble panique et agoraphobie
C. Musa*
L
es thérapies cognitives et comportementales ont connu un essor
considérable ces dernières années en France. Elles constituent une
technique de soin efficace sur les troubles anxieux. Il s’agit de thérapies
brèves qui ont pour spécificité d’appliquer une méthode scientifique à la
psychothérapie ; elles supposent une démarche active de la part du
patient. Elles ne se définissent pas par un seul modèle théorique mais par
un modèle méthodologique qui propose de se centrer sur l’état présent
du patient et de juger l’efficacité de la thérapie sur des critères précis.
Les techniques thérapeutiques utilisées ont été développées empiriquement. Le déroulement des thérapies comprend plusieurs étapes : tout
d’abord l’analyse fonctionnelle, qui cherche à décrire précisément les
symptômes ressentis avec leurs aspects comportementaux, cognitifs et
physiologiques, de déterminer les facteurs historiques ainsi que les
conditions de déclenchement et de maintien du trouble. Par la suite,
le thérapeute et le patient cherchent à définir les objectifs thérapeutiques et à établir un “contrat” thérapeutique qui porte sur les buts de
la thérapie et les moyens du traitement. Le programme thérapeutique
mis en place utilisera les principes et les techniques définis au préalable avec le patient. L’évaluation des résultats du traitement s’effectue
en utilisant des mesures répétées avant, durant et après le traitement.
La durée de traitement des troubles anxieux est brève ; elle s’étend,
en général sur quelques mois (10-20 séances).
Nous proposons, dans cette première partie, de résumer, les modèles
expérimentaux, les techniques thérapeutiques et les études d’efficacité pour les phobies spécifiques, le trouble d’anxiété généralisée et
le trouble panique avec ou sans agoraphobie. Une deuxième partie,
(à paraître dans notre prochain numéro) portera sur la thérapie comportementale et cognitive dans la phobie sociale, le trouble obsessionnel compulsif et le trouble : état de stress post-traumatique.
Les phobies spécifiques
Modèles théoriques
Le traitement des phobies spécifiques (PS)
a eu un rôle important dans le développe-
ment de la thérapie comportementale. Plusieurs modèles théoriques ont été proposés pour les expliquer. Le plus connu est
celui des deux facteurs de Mowrer (1).
Selon cet auteur, la peur est due à deux
types d’apprentissage : c’est d’abord une
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réponse interne, apprise par conditionnement classique et maintenue, par la suite,
par conditionnement opérant.
Le conditionnement classique, ou pavlovien, est l’apprentissage par contiguïté. Un
stimulus inconditionnel (nourriture) provoque une réponse inconditionnelle (salivation). Si on associe un stimulus neutre
(lumière) au stimulus inconditionnel
(nourriture) un certain nombre de fois, le
stimulus neutre (devenu stimulus conditionnel) va, à lui tout seul, provoquer la
réponse (salivation).
Le conditionnement opérant ou instrumental décrit par Skinner est l’apprentissage par les conséquences d’une action.
Une conséquence positive (récompense)
aura tendance à augmenter la fréquence de
la réponse. Une conséquence négative
(punition) aura la tendance inverse. Selon
la théorie des deux facteurs de Mowrer, au
cours d’une expérience traumatique, un
stimulus neutre (une situation, un objet,
un animal) est fortuitement associé à un
stimulus inconditionnel aversif (la douleur) et, ainsi, provoque lui-même la peur.
Par la suite, le sujet évite l’objet phobogène et renforce (négativement) sa peur,
c’est-à-dire la maintient. Même si cette
théorie est fondée sur des recherches en
laboratoire, menées sur des animaux, elle
a été objet de controverses. Une critique
fréquente porte sur le fait qu’il est souvent
difficile d’identifier un événement traumatisant qui soit à l’origine de la PS. Pourtant, une étude (2) montre que seulement
* Service de psychiatrie adulte,
hôpital Lariboisière-Fernand-Widal,
Assistance publique hôpitaux de Paris.
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15 % des phobiques ne se souviennent
d’aucun événement spécifique à l’origine
de leur phobie, alors que 58 % attribuent
leur phobie à un événement traumatique.
De plus, un conditionnement peut se produire sans que le sujet en ait conscience
(3).
La théorie de l’apprentissage vicariant de
Bandura (4) a également eu de l’importance pour la compréhension des PS et le
développement des techniques thérapeutiques appropriées. Elle stipule que les
peurs peuvent être apprises par la simple
observation d’un modèle, et cela a été
démontré dans une série d’études au cours
des années 1960.
Les techniques thérapeutiques
La plus ancienne de toutes les techniques
comportementales pour les PS est la
désensibilisation systématique développée dans les années 1950 par Joseph
Wolpe. Elle comporte plusieurs étapes. La
première est l’apprentissage d’une
méthode de relaxation. Le plus souvent,
on propose la méthode de Jacobson. Parallèlement, le thérapeute et le patient
construisent une “hiérarchie” de situations
phobogènes. Par la suite, le travail de
désensibilisation va commencer. Le thérapeute décrit au patient la situation la
moins anxiogène de la hiérarchie. Le
patient relaxé doit la visualiser dans les
détails. Chaque fois qu’il ressent de
l’anxiété, le thérapeute interrompt la
visualisation et propose de reprendre la
relaxation. Le thérapeute alterne ainsi la
relaxation et l’imagination de la situation
phobogène jusqu’à ce que le patient puisse
l’évoquer sans anxiété. À ce moment, il
passe à l’item suivant et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il ait franchi tous les niveaux
d’une hiérarchie. On voit que cette technique peut prendre beaucoup de temps.
D’ailleurs, de nombreux auteurs ont suggéré que c’est l’exposition ou l’affrontement des situations anxiogènes qui est le
point essentiel et commun à toutes les
techniques qui se sont révélées efficaces
pour traiter les phobies simples. En général, l’exposition est graduée et se déroule
soit in vivo, soit en imagination. Parfois,
on procède d’emblée à l’exposition aux
situations les plus anxiogènes. Il s’agit des
techniques d’immersion (in vivo) ou
d’implosion (en imagination). Dans le cas
de la phobie du sang, des injections et des
blessures, une technique thérapeutique
s’est révélée utile pour éviter l’évanouissement lors de l’exposition. Il s’agit de la
technique de “tension appliquée” qui,
consiste à demander au patient de tendre
ses muscles pendant quinze secondes, puis
de les détendre au moins cinq fois de suite,
dans le but de maintenir une pression sanguine et un rythme cardiaque satisfaisants
(5). Le modelage de participation, technique issue des travaux de Bandura, a également démontré une certaine efficacité
dans le traitement des phobies simples.
Avec cette technique, le thérapeute va
affronter une situation phobogène pour le
patient, en ayant un comportement non
anxieux ; puis il va demander au patient
de l’imiter. Les techniques cognitives
peuvent également être utilisées dans le
traitement des phobies simples ; toutefois,
il semble qu’elles n’apportent pas un réel
avantage par rapport aux techniques d’exposition seules (6).
Études d’efficacité
Une revue d’études (2) montre que les thérapies comportementales et cognitives
(TCC) sont particulièrement efficaces
dans le traitement des PS. Elles améliorent, en général, plus de 80 % des sujets
(7), et leurs résultats semblent tenir, voire
s’améliorer, avec le temps.
Le trouble d’anxiété
généralisée
Modèles théoriques
Le trouble d’anxiété généralisée (TAG),
dont la définition est restée vague et
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) n° 10, décembre 2000
358
controversée pendant des années, n’a attiré
que tardivement l’intérêt des comportementalistes. C’est au travers de la notion
d’inquiétude que les premières théories de
l’anxiété généralisée ont été développées.
Ainsi, Borkovec (8) définit l’inquiétude
comme un enchaînement de pensées et
d’images chargées d’émotion négative difficiles à contrôler. Elle serait une tentative
pour résoudre un problème réel ou fictif.
Borkovec (9) note d’ailleurs que les
patients souffrant d’anxiété généralisée
sont des experts pour identifier des problèmes potentiels, mais beaucoup moins
performants lorsqu’il s’agit de les
résoudre. Dans leur modèle cognitif, Beck
et Emery (10) insistent sur l’importance
de certaines croyances erronées dans le
développement et le maintien de l’anxiété
généralisée. Il s’agit notamment de la
croyance sur l’effet protecteur du souci.
En effet, la pratique clinique confirme que
les patients ont tendance à penser que le
fait de s’inquiéter va leur permettre d’éviter le pire. Freeston et al. (11) pensent que
l’intolérance à l’incertitude est la caractéristique cognitive essentielle de l’anxiété
généralisée. C’est cette intolérance qui va
favoriser le développement des croyances
erronées à l’égard des inquiétudes, puis
nuire au processus de résolution des problèmes et contribuer à l’évitement cognitif.
Techniques thérapeutiques
La relaxation est une des techniques principales utilisées dans le traitement du
TAG. Plusieurs méthodes sont couramment employées par des thérapeutes, dont
le “training autogène” de Schultz et la
méthode de relaxation musculaire, progressive de Jacobson. Le résultat recherché est un relâchement musculaire, avec
ralentissement cardiaque et respiratoire,
accompagné d’une sensation subjective de
calme et de bien-être.
Partant du constat que l’évitement cognitif (la tendance à chasser les pensées
anxiogènes) provoque inévitablement dans
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un deuxième temps une recrudescence de
ces mêmes pensées, la technique d’exposition en imagination aux craintes imaginaires ultimes est aussi fréquemment
utilisée dans le traitement de l’anxiété
généralisée. Il s’agit de demander au
patient de reconnaître d’abord une inquiétude précise, de la décrire par écrit en identifiant toutes les pensées et images qui
envahissent son esprit. Un scénario est
ainsi obtenu et va être lu au patient plusieurs fois de suite jusqu’à une baisse
significative de l’anxiété. Habituellement,
après une augmentation initiale, l’anxiété
va diminuer graduellement. Toutefois, le
thérapeute doit être vigilant et détecter les
tentatives inconscientes (automatiques) du
patient pour éviter ou neutraliser les éléments du scénario les plus anxiogènes. On
peut utiliser des enregistrements sur cassette pour augmenter l’efficacité de cette
technique en permettant aux patients de
refaire cet exercice régulièrement chez eux.
La restructuration cognitive est une technique de modification des pensées (cognitions) conscientes et inconscientes. Elle
cherche, dans un premier temps, à identifier les pensées automatiques des patients
anxieux (“Je dois avoir une maladie
grave”, “Je risque de rater mon année universitaire”). Les erreurs de logique, ou distorsions cognitives typiques (généralisation excessive, inférence arbitraire), vont
également être repérées, ainsi que les
croyances inconscientes profondes (les
schémas cognitifs) qui dirigent la vie du
patient (“Je me protège ainsi que mes
proches en me faisant du souci”). Pour
obtenir une modification cognitive, le thérapeute aura recours à la technique du
questionnement “socratique”. Celui-ci
consiste à aider le patient à “accoucher”,
à résoudre un problème ou à remettre en
question ses pensées et ses croyances sans
lui imposer des solutions, des conseils
directs ou des jugements. La forme interrogative est de règle : “Que pourriez-vous
penser d’autre dans cette situation ?”, “N’y
a-t-il pas d’autres solutions ?”, “Sur quoi
vous fondez-vous pour tirer cette conclusion ?”, etc. Il est souvent nécessaire de
remonter à des expériences précoces de
perte de contrôle pour mieux comprendre
les distorsions cognitives et croyances des
patients et les modifier. Des tâches précises, portant sur le contenu des croyances,
seront prescrites par le thérapeute dans le
but de leur changement.
Études d’efficacité
Trois études (12, 13, 14), utilisant une
méthodologie rigoureuse, démontrent l’efficacité de la thérapie comportementale et
cognitive dans la réduction de l’anxiété
chez les patients souffrant du TAG. Une
étude (15) portant sur 65 patients souffrant
du TAG compare l’efficacité de la relaxation, de la restructuration cognitive ou de
la combinaison des deux techniques. Les
trois traitements ont amélioré les symptômes de l’anxiété avec un maintien au
suivi (à 6, 12 et 24 mois). Dans une étude
(16) comparant la relaxation, une thérapie
non directive et une thérapie comportementale et cognitive, la relaxation et la thérapie comportementale et cognitive se sont
avérées plus efficaces que la thérapie non
directive. La thérapie comportementale et
cognitive a donné les meilleurs résultats
sur la tendance à s’inquiéter. Après un an,
seuls les sujets ayant bénéficié de la thérapie comportementale et cognitive
avaient conservé leurs acquis.
Le trouble panique
avec ou sans agoraphobie
Modèles théoriques
Il existe un grand nombre de modèles
comportementaux et cognitifs du trouble
panique (TP) et de l’agoraphobie. Les
modèles comportementaux proposent
d’expliquer les attaques de panique par le
conditionnement intéroceptif. L’individu
agoraphobe est vulnérable biologiquement, ce qui va favoriser l’apparition
359
d’une attaque de panique. Selon le modèle
du conditionnement classique, l’attaque de
panique est le stimulus inconditionnel qui
va s’associer à la première situation rencontrée (stimulus neutre). Le patient va,
par la suite, éviter toutes les situations rappelant la première et développer la phobie. De plus, un conditionnement intéroceptif se produit, c’est-à-dire toute
sensation physique semblable à celles
éprouvées lors des attaques de panique va
provoquer la peur, et donc une nouvelle
attaque de panique.
Le modèle biocomportemental de Barlow
(17) propose la comparaison avec un système d’alarme trop sensible. Selon lui, les
personnes vulnérables biologiquement et
psychologiquement réagissent excessivement aux stresseurs environnementaux,
déclenchant ainsi une réaction d’alarme
inappropriée, une sorte de “fausse alarme”
(l’attaque de panique). Par la suite, il se
produit un conditionnement par lequel les
sensations physiologiques se trouvent
associées à la réaction d’alarme et provoquent elles-mêmes une nouvelle attaque
de panique. L’individu souffrant d’un TP
va développer une hypervigilance à ses
propres sensations physiques. Le TP serait
donc le résultat d’une réaction d’alarme
conditionnée.
Le modèle cognitif de Clark (18) postule
que ce sont les interprétations des sensations physiques qui vont être essentielles
dans le développement du TP. L’attaque de
panique peut, selon Clark, être déclenchée
par différents stimuli internes (pensées,
images, sensations physiques) ou externes
(situation où la première attaque de
panique est apparue). Si l’individu interprète ces stimuli comme menaçants, il
développe une anxiété anticipatoire. Cette
dernière déclenche des symptômes physiques caractéristiques (par exemple, palpitations) qui sont, à leur tour, interprétés
catastrophiquement (“Je suis en train de
faire une attaque de panique”). Cela va
intensifier les sensations physiques, et le
patient se trouvera dans un cercle vicieux
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qui conduira à l’attaque de panique. Nous
voyons que ces différents modèles montrent que certains facteurs cognitifs et
comportementaux sont essentiels au développement et au maintien du TP et de
l’agoraphobie : les facteurs cognitifs, tels
que l’hypervigilance, l’anticipation et les
erreurs d’interprétation, et les facteurs
comportementaux, comme l’évitement.
Les techniques thérapeutiques utilisées
vont donc chercher à les modifier.
Techniques thérapeutiques
La première étape du traitement consiste à
donner aux patients de l’information sur le
TP et/ou l’agoraphobie. C’est souvent d’une
très grande importance, car, en rassurant le
patient quant au caractère “non dangereux”
de ses symptômes, en lui expliquant qu’il
ne va pas devenir fou, faire une crise cardiaque ou tomber, on agit sur un des principaux facteurs de maintien du trouble qui
est l’interprétation catastrophique. Le thérapeute va également rechercher des facteurs précipitants et les facteurs de maintien
du trouble dans l’histoire du patient. Il va
expliquer le modèle de la thérapie comportementale et cognitive ainsi que la physiologie des réactions de peur. Par la suite, il va
apprendre au patient à gérer ses symptômes
physiques pour apporter un soulagement
rapide à son anxiété. Ainsi, on va lui enseigner les techniques de rééducation respiratoire (efficaces notamment dans la gestion de l’hyperventilation) et les techniques
de relaxation.
La restructuration cognitive (anxiété
généralisée, techniques thérapeutiques) aura
pour but la modification des pensées catastrophiques (“Je suis en train de devenir fou”)
et des distorsions cognitives telles que la dramatisation et la surestimation du danger. Les
techniques d’exposition aux situations et
aux sensations physiques (exposition intéroceptive) vont être indispensables pour terminer le travail de modification cognitive.
L’exposition intéroceptive va chercher à
provoquer les sensations physiques redoutées par des exercices précis (par exemple,
provocation de l’hyperventilation). Le but
est d’aider le patient à constater qu’il peut
supporter et contrôler ses symptômes, et que
ceux-ci vont spontanément diminuer après
un certain temps. Une fois que le patient a
appris à avoir moins peur des symptômes
de panique, il est prêt à affronter les situations qu’il évite.
L’exposition progressive in vivo, technique
comportementale de base dans le traitement
des phobies, aide les patients à apprendre à
affronter les situations évitées, à prendre
conscience, encore une fois, que l’anxiété
ressentie n’est pas dangereuse et peut être
contrôlée. Le thérapeute et le patient vont
établir une hiérarchie des situations redoutées, et le patient va commencer en s’exposant aux situations les moins anxiogènes de
la hiérarchie. Parfois, une exposition en
imagination va être proposée, soit parce
que l’anxiété est trop importante, soit parce
que la mise en situation est difficile (par
exemple, voyage en avion). Pour être efficace, l’exposition doit être progressive,
régulière et suffisamment longue pour permettre au patient de ressentir une baisse
considérable de l’anxiété. Il est donc préférable de choisir des exercices qui durent au
moins une vingtaine de minutes (effectuer
un trajet en métro sur 15 stations) ou répéter les exercices courts plusieurs fois de suite
(par exemple, prendre un ascenseur).
Études d’efficacité
Plus d’une quarantaine d’études comparatives avec groupe témoin démontrent
l’efficacité des thérapies comportementales et cognitives dans le traitement du TP
et de l’agoraphobie. Les TCC sont plus
efficaces que la liste d’attente (absence
d’intervention), que d’autres interventions
psychologiques (par exemple, thérapie de
soutien) et que les traitements pharmacologiques. De 50 à 80 % des patients sont
complètement libérés de leurs attaques de
panique, de leurs comportements d’évitement, et de leur détresse psychologique
après trois à quatre mois de thérapie. De
80 à 95 % de patients se trouvent signifi-
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (17) n° 10, décembre 2000
360
cativement améliorés. Les études de suivi
montrent que les effets se maintiennent,
voire s’améliorent encore.
Conclusion
Les résultats obtenus dans le traitement des
phobies spécifiques et du trouble panique,
avec ou sans agoraphobie, ont permis de
proposer les thérapies comportementales et
cognitives comme traitement de choix de
ces pathologies. En effet, les études montrent des résultats supérieurs à ceux d’autres
psychothérapies et parfois à ceux des traitements pharmacologiques. Le traitement
des phobies spécifiques, tout en étant
simple, est en général bref et très efficace.
Les modèles cognitifs du trouble panique
ont contribué au développement de techniques spécifiques et à d’excellents résultats thérapeutiques. D’une manière générale, les thérapies comportementales et
cognitives semblent particulièrement efficaces pour prévenir des rechutes dans les
troubles phobiques. Les progrès thérapeutiques tiennent, voire s’améliorent, avec le
temps. C’est contraire à l’idée relativement
répandue, influencée par le modèle psychanalytique, de déplacement ou substitution de symptômes après une prise en
charge comportementale et cognitive.
Le trouble d’anxiété généralisée, à cause
notamment de sa grande comorbidité, reste
difficile à définir et à traiter. Les techniques
comportementales et cognitives, tout en
donnant de bons résultats thérapeutiques,
doivent encore progresser. De nouvelles
stratégies thérapeutiques devraient permettre d’éviter la surmédication (notamment en benzodiazépines), une des conséquences majeures de ce trouble.
D’une manière générale, la relative simplicité, l’efficacité et la brièveté de la prise en
charge comportementale et cognitive
répondent aux exigences actuelles des pouvoirs publics et des patients. Il paraît important aujourd’hui d’en faciliter l’accès à ces
derniers.
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✁
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B
O
N
N
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Z
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