Gastrectomie - Hepatoweb.com
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Chirurgiedanslecancerde l’estomac : Pourqui ?Quand ? Quelsgestes àviséecarcinologique? Nicolade’Angelis,MD,PhD PraticienHospitalier-Universitaire ServicedeChirurgieDigestiveetTransplantationHepatique HopitalHenri-Mondor,AP-HP,Créteil Embriologie Anatomiedel’Estomac Anatomiedel’Estomac Plan • Indicationsàlachirurgie • Préparationàlachirurgie • Techniqueschirurgicales • Gastrectomietotalepourcancer • Gastrectomiepartielle(4/5)pourcancer • Gastrectomieparcœlioscopie • Chirurgierobotique:présentouavenir? DIAGNOSTICETBILAND’EXTENSION Endoscopie œsogastrique avecbiopsie Scannerthoracoabdomino-pelvien Echoéndoscopie OPTIONS: Laparoscopieexploratrice TOGD IRM TomographieparEmissionde Positons(TEP) • Marqueurs tumoraux • • • • BILANPRE-THERAPEUTIQUE Évaluation ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Étatgénéral Onco-gériatrique Nutritionnelle Cardiologique Pulmonaire Rénale RECHERCHED’UNE PREDISPOSITION FAMILIALE REUNIONDECONCERTATIONPLURIDISCIPLINAIRE REUNIONDECONCERTATIONPLURIDISCIPLINAIRE DECISIONTHERAPEUTIQUE • RésectionChirurgicale • ChimiothérapiePéri-Opératoire • ChimiothérapieNéo-adjuvante • ChimiothérapiesPalliatives o ChimiothérapiePost-Opératoire Lachimiothérapiepériopératoire,devenueletraitementderéférencedes cancersgastriques,apermisuneaméliorationdupronostic, MAIS lachirurgieresteaucentredelapriseencharge RésectionChirurgicale • Seuleoptionthérapeutiquecurative • Lebutdelachirurgieducancerdel’estomacestd’aboutiràune résectioncomplète,sanslaisserderésidusmacroscopiquesou microscopiques(R0) R0obtenuchez60%descasdanslescentresspécialisés; RésectionR1estassociéeàundiminution de50%desurvie • Lachirurgie doits'adapter : 1. 2. 3. 4. Extensionducancerdel’estomacensurface Extensiondansl’épaisseurdelaparoi Extensionverslesganglions,verslepéritoineetverslefoie Invasiondesorganesadjacentes MsikaSetal.Surg Treat2001 IndicationsàlaChirurgie PourQui?Quand? L’indicationreposesurunestadificationprécise Critères: • Cancerrésécable IndicationsàlaChirurgie PourQui?Quand? L’indicationreposesurunestadificationprécise Critères: • Cancerrésécable – Absencedemétastaseviscérale – Absencedecarcinosepéritonéale – Absenced’envahissementcoeliaque IndicationsàlaChirurgie PourQui?Quand? L’indicationreposesurunestadificationprécise Critères: • Cancerrésécable • PatientASA≤III • Absenced’invasiondesprincipauxpédiculesvasculaires (ex.artèrehépatique,aorte) PréparationàlaChirurgie PourQui?Quand? 1. Étatgénéral 2. Antécédentschirurgicaux 3. Évaluationonco-gériatrique(siâge>70ans) 4. Évaluationnutritionnelle • pourcentage d’amaigrissement, • bilanbiologique :protidémie etalbuminémie L'HASrecommandel’administrationpendantles7jourspréopératoires d’ORALIMPACT®(3briquettesparjour)avanttoutechirurgiedigestive majeurequelquesoitl'étatnutritionneldupatient(has.sante.fr 2010). 5. Évaluationcardiologique • ECG échocardiographie (siunechimiothérapie cardiotoxique est envisagée) 6. Évaluationpulmonaire(EFR)enfonction duterrainsiunechirurgie avec thoracotomie estenvisagée • Marano Letal.AnnSurgOncol2014;SiewertJRetal.SurgTreat2001;Hoya Yetal,IntJSurg 2008 TechniquesChirurgicales Quelsgestes àviséecarcinologique? Cancerproximal GASTRECTOMIETOTALE TechniquesChirurgicales Quelsgestes àviséecarcinologique? Cancerproximal GASTRECTOMIETOTALE TechniquesChirurgicales Quelsgestes àviséecarcinologique? Cancerproximal GASTRECTOMIETOTALE Cancerdel’antrelinitique GASTRECTOMIETOTALE TechniquesChirurgicales Quelsgestes àviséecarcinologique? Cancerproximal GASTRECTOMIETOTALE Cancerdel’antrelinitique GASTRECTOMIETOTALE Cancerdel’antrenonlinitique GASTRECTOMIEDES4/5 GASTRECTOMIE TOTALE GastrectomieTotale • Indications:Traitementdescancersdutiersproximalet moyenrésécables • Curageganglionnaireassocié:typeD1ouD2(extensif) GastrectomieTotale ParRobotique ParLaparotomie ParCélioscopie GastrectomieTotale Section duduodénumàl’agrafeuselinéaire Ligaturedupédicule gastriquegauche GastrectomieTotale RETABLISSEMENT DELACONTINUITEDIGESTIVE • Dépendessentiellement dugestederésection réalisée. • Plusieursoptionssont possible. Ex.Anastomoseœsojéjunale suranseenY(selonRoux), enutilisantuneansegrêle interposée pédiculéeavecou sansréservoir. GastrectomieTotale ANASTOMOSEOESO-JEJUNALEMECHANIQUE VS.MANUELLE Rétablissementdelaconanuité • Quellequesoitlagastrectomie,iln’yaaucunstandardde rétablissementdeconanuité. Celui-ciestlaisséauchoixduchirurgien. • Lestatutnutritionneldesmaladestraitéspourcancergastrique doitêtreamélioréoupréservépendanttoutelapriseencharge. • Unealimentationentéraleparsondeoujéjunostomie est préférableàlanutritionparentérale,quin’estenvisageableque danslapériodepéri-opératoire. MargesdeRésection Recommandations: • Pouradénocarcinomesgastriques ▪ Margedesécuritésupérieure:5- 6cm ▪ Margedesecuritéinférieure:2- 3cm • L’examenextemporanédelatranchedesectionoesophagienneest indiquépourlescarcinomesdifférenciés. • Danslasituationoùlesmargesdesécuriténepeuventêtre respectées,uneexérèseélargieestrecommandée,aumieuxguidée parl’examenextemporanédestranchesdesection. MargesdeRésection Recommandations: étendrelarésectionauxorganesdevoisinage,enbloc,dansle casoùcelle-cipermetd’atteindrel’objectifdelarésectionR0,en l’absencedemétastaseshépatiquesoupéritonéalessilatumeurn’est pasdetypeindifférencié. GastrectomieTotale CurageGanglionnaireD2sanssplénectomie • Comprenantlecuragecoeliaque,gastriquegauche, hépatiquecommune • RecommandécommeREFERENCE encasdegastrectomie totale. • Aumoins25ganglions(accordd’experts). CurageGanglionnaireD1 • RecommandépourlescancersdestadeIetpourles patientsàrisqueopératoireélevé. • Aumoins15ganglions(accordd’experts). Cuschieri1999, Harting2004,Songun 2010 GastrectomieTotale CURAGEGANGLIONNAIRE GastrectomieTotale CURAGEGANGLIONNAIRE CurageGanglionnaireD1vs.D2 • LecurageD2augmentaitlamorbiditéetlamortalité postopératoirescomparativementaucurageD1,avecune mortalitépostopératoiremulapliéepar3. • Lesrésultatsà15anssontenfaveurducurageD2,permettant dediminuerdemanièresignificativelesrécidiveslocorégionalesetlesdécèsparcancer,comparativementaucurage D1,endépitdel’augmentationdelamorbi-mortalité postopératoire. Lesdonnées delaligérature permettentderecommander laréalisationd’un curageD2sanssplénopancréatectomiecaudale,devantemporter auminimum 25ganglions afind’obtenir unstagingganglionnaire suffisant. McCulloch P,etal.Cochrane DatabaseSystRev.2003;Songun I,etal.LancetOncol 2010. GastrectomieTotaleparCœlioscopie • Lacœlioscopieaétéintroduitedanslapriseenchargedescancersde l’estomacdanslebutdediminuerlamorbiditépostopératoire,ladurée deséjouretd’accélérerleretouràlavieactive • Basésurdesméta-analyses,CŒLIOSCOPIEvs.LAPAROTOMIE: • Pertessanguinesinférieures • Duréeopératoiresupérieure • Morbiditépostopératoireinférieure • Douleurpostopératoireinférieure • Nombredeganglionsprélevésinferieurcomparativementàlavoie ouverte. KoderaY,etal.JAmCollSurg2010;BestLMetal.CochraneDatabase2016 GastrectomieTotaleparCœlioscopie REVIEWCOCHRANE2016 • 12RCT:1288patienstraitéspargastrectomieparcœlioscopie 1240patienstraitéspargastrectomieparlaparotomie Cœlioscopie Laparotomie Statistique Mortalité à30J 0,6% 0,3% NS ComplicationsSévères à90J 3,6% 6% NS Iln’yapasdesdifférencessignificativesentregastrectomieparcœlioscopieou laparotomiepourmorbiditéetmortalitéàcourtetlongterme BestLMetal.CochraneDatabase2016 GastrectomieTotaleparCœlioscopie BushanKetal.2015 GastrectomieTotaleparCélioscopie BushanKetal.2015 GASTRECTOMIE4/5 Gastrectomie4/5 Indications: • Cancerdistal Margederésectionproximal: • 5cm Margederésectiondistal: • 2cm Gastrectomie4/5 Aprèsgastrectomiepartielledes4/5emes: a. b. c. Anastomosegastro-duodénaleselonBillroth1 Anastomosegastro-jéjunaleselonBillroth2 Anastomosegastro-jéjunaleselonRoux-en-Y Gastrectomie4/5parCœlioscopie META-ANALYSE2015 • 5RCT+13etudescas-temoins: 1065patienstraitéspargastrectomie4/5parcœlioscopie 1079patienstraitéspargastrectomie4/5parlaparotomie L’incidence d’INFECTIONdusite chirurgicaletdela plaieétait significativement INFERIEUREpar cœlioscopie Inokuchi Metal.IntJSurg2015 Compterenduanatomopathologique Ildoitcomporteraumoins: • Lesdonnéesmacroscopiques aveclatechnique demesuredesmarges • LaclassificationdeLaurenet/ouOMS • L’existenced’emboleslymphatiques,vasculairesoupérinerveux • L’extensionpariétaleetganglionnaire (nombre deganglions envahis/nombre deganglions analysés) • LaclassificationTetN • Lestromatumoral:fibreux, lymphoïde ouinflammatoire àpolynucléaires • Lesmargesderésectionpermettantdequalifier l’exérèsedeR0,R1ouR2avec l’aideducompterendu opératoire • L’analysedesbiopsiesdesitesmétastatiquessuspectéspour laclassification M • Larechercheenimmunohistochimie d’unehyperexpressiondeHER2. L’EnvahissementGanglionnaire • L’envahissementganglionnaireestleprincipalfacteur pronostiquedel’adénocarcinomegastrique • Aprèsrésectioncomplète,lasurvieà5ansest: • 70% enl’absenced’envahissementganglionnaire • 30% encasd’envahissementdesganglions périgastriques • 5% pourlesganglionsrégionaux SiewertJR,etal.AnnSurg1998; BozzettiF,etal.SurgGynecolObstet1986; Hohenberger P,etal.Lancet2003;Dicken BJ,etal.Ann Surg2005. QualitédeVieaprèsGastrectomie • Qualitédeviedétérioréeà3moispost-op,meilleureavecletemps • MAIS laqualitédevieresteinferieureà5ansaprèsGASTRECTOMIETOTALE : • Fonctionnementsocial,difficultésfinancières • Nausées/vomissements,perted'appétit,reflux,restrictionsalimentaires • Imagecorporellealtérée Lamajoritédepatientsvaperdrele25%dupoidsavantl’intervention 70%despatientsresteaninsuffisancepondéraleaprèsgastrectomietotale • Les gastrectomiespartiellespermettentunemeilleurequalitédevieque lesgastrectomiestotales Kimetal.Ann Surg2014;Leeetal.IntJSurg2014; Daviesetal.WorldJSurg1998 Chirurgierobotique:présentouavenir? Chirurgierobotique:présentouavenir? Avantagesdelachirurgierobotiquesurlacélioscopie • Cameraavecunevision3D • TechnologieEndoWrist,quipermetauchirurgieunedissection beaucoupplusprécise • Courbed’apprentissageplusrapide • Outilexcellentpourl’enseignement DoubleSurgical Console Chirurgierobotique:présentouavenir? • LerobotDaVinciaétémissurlemarchéenFrance pourlapremièrefois en2000 • Lenombred’installationsderobotsDaVinciaconnuuneimportante progressioncesdernièresannées.EnOctobre2013,80robotsentaienten serviceenFrancepour3000unitésdanslerestedumonde. 17146 Interventions chirurgicales réaliséesaveclerobot depuis 2011enFrance GastrectomieRobotiquevs.Laparotomie META-ANALYSE20153 • 4étudesretrospectives: 520patienstraitéspargastrectomierobotique 5260patienstraitéspargastrectomieparlaparotomie LiaoGetal.PlosOne2013 GastrectomieRobotiquevs.Laparotomie LagastrectomieparROBOTestassociéeàuntempsopératoirepluslong,des pertessanguinesinferieures,etuntempsd’hospitalisationréduitparrapport àlalaparotomie LiaoGetal.PlosOne2013 Graziedellavostra attenzione!
