procedure de prise en charge des patients sep

07/05/2015
PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS SEP
(Document rédigé dans l’attente de la communication officielle du parcours de santé SEP au sein
du Pôle Ressources Régional pour les maladies Neurodégénératives)
MIPSEP reste coordinateur et destinataire des orientations.
En fonction de la problématique, médicale ou psychologique, l’infirmière et/ou la
psychologue MIPSEP, chargées de la coordination prendra contact avec le patient afin
de convenir d’une prise en charge.
Cette dernière pourra être simple, sur la base de conseils ou d’orientations directes, ou
plus complexe avec un suivi, mobilisant des professionnels de proximité, notamment les
réseaux territoriaux.
 Prise en charge médico-sociale au sein du réseau territorial
A noter qu’un travail en complémentarité est effectué depuis fin 2013 entre l’équipe
MIPSEP et celle du réseau territorial de chaque département (Liste Réseaux Territoriaux)
en leur proposant l’apport d’expertise à tous moments ou au lors de la rencontre avec le
patient si nécessaire.
Des visites en binôme ont déjà été effectuées, un échange de pratiques est donc actif
et opérationnel entre les équipes.
Le patient est pris en charge et suivi par le réseau territorial et les professionnels du
1er recours sont informés des suites du dossier.
 Prise en charge psychologique :
Les subventions ayant été attribuées aux réseaux territoriaux, l’accompagnement
psychologique est donc possible pour les patients comme auparavant avec MIPSEP.
La coordination reste assurée par notre psychologue, Caroline LAROCHE qui travaille en
lien direct avec les psychologues des réseaux territoriaux.
Des séances financées par le réseau territorial peuvent donc être proposées aux
patients auprès de psychologues partenaires formés par MIPSEP.
 Séances d’ETP (Education Thérapeutique du Patient) :
Ce programme validé par l’ARS est toujours proposé par l’équipe MIPSEP avec des
séances qui peuvent être effectuées dans chaque département en fonction de la
demande ou des besoins.
Il est important de pouvoir en parler aux patients au plus tôt afin qu’ils aient
connaissance de cet accompagnement complémentaire. Nous inscrivons les demandes de
participation et ouvrons les séances dès que le groupe est complet (soit 10 patients
maximum)
N’hésitez pas à nous transmettre votre demande de prise en charge
à l’aide de la fiche d’orientation suivante : Demande intervention du réseau

07/05/2015
Schéma descriptif pour la coordination de la prise en charge des patients SEP,
en lien avec les professionnels du 1er recours et les réseaux territoriaux :
(Procédure toujours en cours avec le réseau MIPSEP dans l’attente de l’ouverture du Pôle MND)
Orientation du patient vers le Pôle MND
par son médecin de 1er recours (neurologue, généraliste)
ou tout autre professionnel de santé
Document à disposition  Fiche de demande d'intervention réseau
Prise en charge de l’orientation
par référente infirmière et/ou psychologue du Pôle MND
Pour tour contact ou renseignements  Equipe coordinatrice MIPSEP
Orientation vers
Réseau Territorial et apport de
l’expertise par l’équipe
du Pôle MND si besoin
 Liste des Réseaux Territoriaux
Orientation directe
vers professionnel,
structure et/ou association
Selon problématique(s) (Médicale, Psychologique, reprise annonce diagnostic, Education
au traitement, Suivi du traitement et observance, Sociale, Professionnelle, Juridique….
Information en retour aux professionnels de 1er recours
sur le suivi du dossier Messagerie Sécurisée Medimail
Possibilité d’inclure le patient dès l’annonce diagnostic ou
tout au long de la maladie, dans le
 Programme Education Thérapeutique du Patient SEP