B 39 - Nutrition parentérale en phase terminale de cancer, quelles

ÉTUDE ORIGINALE
Médecine palliative
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N° 3 – Juin 2006
Med Pal 2006; 5: 123-130
© Masson, Paris, 2006, Tous droits réservés
Nutrition parentérale en phase terminale de cancer,
quelles indications ?
Bénédicte Denoyel, Marie-Pierre Perrin, Médecins, Maison Médicale Jeanne Garnier, Paris.
Summary
Parenteral nutrition for terminally ill cancer patients:
indications
From a study of the prescription of parenteral nutrition in a ter-
minal care unit concerning 59 patients, we analyze reasons for
prescribing end stopping intravenous feeding in comparison with
the recommendations of the FNCLCC: “Standards, Options and
Recommendations” (SOR) on the use of parenteral nutrition for
the terminally ill adult suffering from incurable cancer. First of
all questioning the process of the SOR, we emphasize the need
to take the time for rigorous ethical process, before prescribing
parenteral nutrition in situations of untime death. In addition
are the three stages recommended by the European Association
for Palliative Care (EAPC), this process must not elude the ques-
tions of the meaning of intravenous feeding for patients, for
close relatives, and for the nursing team.
Key-words: parenteral nutrition, palliative care, terminal cancer.
Résumé
À partir d’un état des lieux de la prescription de nutrition pa-
rentérale (NP) dans une unité de soins palliatifs, les auteurs ana-
lysent chez 59 patients les motifs de prescription et d’arrêt de la
NP en les confrontant aux recommandations de la FNCLCC :
Standards Options Recommandations (SOR) sur la nutrition pa-
rentérale en situation palliative et terminale de l’adulte porteur
de cancer évolutif. Partant d’une interrogation sur le schéma-
tisme des SOR, les auteurs insistent sur la nécessité de prendre
le temps d’une démarche éthique rigoureuse avant la prescrip-
tion d’une NP en fin de vie. Outre les trois étapes recommandées
par l’Association Européenne de Soins Palliatifs, cette démarche
ne doit en aucun cas éluder les questions de sens : sens de cette
NP pour le patient, sens pour les proches, sens pour les soi-
gnants ?
Mots clés : nutrition parentérale, soins palliatifs, cancer.
Y
a-t-il des indications à prescrire une nutrition
parentérale (NP) chez le patient cancéreux en fin de
vie ? Les SOR (Standards, Options et Recommandations)
« Nutrition en situation palliative ou terminale de
l’adulte porteur de cancer évolutif » publiés en 2001
par la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre
le Cancer (FNCLCC) [1] mettent en relief la recomman-
dation suivante : « un malade en phase palliative symp-
tomatique, dont l’indice de Karnofsky
≤ 50 % (ou le PS
> 2) ne justifie pas une nutrition parentérale »
(tableau I) . Or un pourcentage non négligeable des pa-
tients de notre USP reçoit une alimentation parentérale,
patients souvent très dépendants dans leurs dernières
semaines de vie.
Pour comprendre cette divergence, nous avons entre-
pris un état des lieux des prescriptions de nutrition pa-
rentérale dans notre USP, puis confronté nos pratiques
aux données de la littérature. Ainsi nous est apparue la
nécessité de baser l’indication de nutrition parentérale sur
une véritable réflexion éthique.
État des lieux de la prescription
de nutrition parentérale dans une USP
Méthode
Nous avons choisi de limiter notre étude à une pé-
riode de trois mois, en incluant d’une part les patients
arrivant avec une NP quelle que soit la date d’arrêt, et
d’autre part les patients pour lesquels une NP a été dé-
butée dans l’USP durant cette période. Nous n’avons pris
en compte que les prescriptions de mélanges ternaires
glucidolipidoprotidiques quel que soit le nombre de ca-
lories prescrit.
Denoyel B, Perrin MP. Nutrition parentérale en phase terminale de cancer, quelles
indications ? Med Pal 2006; 5: 123-130.
Adresse pour la correspondance :
Bénédicte Denoyel, Maison médicale Jeanne Garnier, 110, avenue Émile Zola,
75015 Paris.
e-mail : [email protected]

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quelles indications ?
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Résultats
Cinquante-neuf patients (28 femmes et 31 hommes) ont
été inclus dans notre étude, sur 286 hospitalisés durant cette
même période, soit 20,6 %. L’âge moyen est de 64,1 ans (42
à 84 ans).
Les pathologies
Cinquante-sept patients sur 59 avaient un cancer évo-
lutif en échappement thérapeutique. La répartition parmi
les cancers est indiqué dans le
tableau II .
Les atteintes secondaires de ces cancers étaient le plus
souvent des métastases péritonéales 17 fois, cérébro-
méningées 16 fois, osseuses 16 fois, hépatiques 15 fois,
pulmonaires 10 fois.
Les causes de la réduction des apports oraux figurent
sur le
tableau III .
La plupart des patients étaient aphagiques (49 soit
83 %), 10 patients (soit 17 %) prenaient moins de
400 cal/j per os.
La durée de séjour
La médiane de durée de séjour est de 22,5 jours.
L’indice de Karnofsky à l’admission
Il était à 10 % pour 1 patient, 20 % pour 12 patients,
30 % pour 29 patients, 40 % pour 10 patients et 50 %
pour 7 patients. On retrouve une corrélation entre la durée
de séjour (équivalent à la durée de vie pour les 56 patients
décédés dans l’unité) et l’indice de Karnofsky
(figure 1) .
Cette corrélation est retrouvée pour la médiane mais les
extrêmes sont éloignés : entre 5 et 41 jours pour un Kar-
nofsky à 20 %, entre 1 et 113 jours pour un Karnofsky à
Tableau I :
S
cores
f
onctionnels.
Table I: Functional scores.
Indice de Karnofsky en % Performance Status de l’OMS
Normal, aucun signe fonctionnel,
pas de signe de maladie
100 0 Capable d’une activité identique
à celle précédent la maladie sans
aucune restriction
Peut mener une activité normale :
signes et symptômes de la maladie
minimes
90 1 Activité physique diminuée mais
ambulatoire et capable de mener
un travail
Activité normale mais au prix d’efforts :
quelques signes ou symptômes
de la maladie
80
Peut se prendre en charge mais
incapable d’avoir une activité normale
ou de travailler
70 2 Ambulatoire et capable de prendre
soin de soi-même incapable
de travailler. Alité moins de 50 %
de son temps
Nécessite une aide occasionnelle, mais
peut prendre en charge la plupart
de ses besoins. personnels
60
Nécessite une aide suivie et des soins
médicaux fréquents
50 3 Capable seulement de quelques
activités. Alité ou en chaise plus
de 50 % de son temps.
Handicapé, nécessite une aide et des
soins particuliers. Dépendant
40
Sévèrement handicapé. Dépendant 30 4 Incapable de prendre soin
de soi-même. Alité ou en chaise
en permanence.
État grave. Nécessite un soutien actif.
Absence totale d’autonomie
20
Moribond, processus fatal progressant
rapidement
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30 %, entre 17 et 81 jours pour un Karnofsky à 40 %, en-
tre 13 et 56 jours pour un Karnofsky à 50 %.
Les modalités de prescription de nutrition
parentérale
Nous avons jugé utile de distinguer deux groupes : un
groupe de patients qui étaient admis avec une NP, donc
non prescrite par un médecin du service (groupe 1), et un
autre groupe de patients pour lesquels la NP était débutée
en cours de séjour (groupe 2).
–
Le groupe 1 comportait 32 patients sur 59 soit 54 %.
Vingt-neuf patients avaient une voie veineuse cen-
trale. Trois patients recevaient la NP sur une voie veineuse
périphérique. Parmi ces trois patients, un cathéter central
a été posé chez le premier pour reprendre la NP.
Trois fois la NP a été arrêtée dès l’entrée, une fois en
raison d’un PAC infecté, une fois chez une patiente en
phase agonique qui est décédée 7 heures après son arrivée,
une fois en raison d’un encombrement bronchique chez
une patiente en situation précaire (Karnofsky à 20 %) per-
fusée en périphérie.
Onze fois la NP a été diminuée dès l’entrée : trois fois
en raison d’un syndrome oedémato-ascitique, trois fois
parce que l’apport était jugé trop important par rapport à
la précarité de la situation, deux fois car l’apport était > à
35 cal/kg/j, deux fois à la demande du patient, une fois
en raison d’une insuffisance cardiaque.
C’est dans ce groupe que l’on retrouve les six patients
chez lesquels a été reprise la NP après un premier arrêt,
reprise à la demande du patient (4 fois) ou de la famille
(2 fois) toujours pour des motifs psychologiques et une
fois le patient disait qu’il avait faim.
–
Le groupe 2 comportait 27 patients soit 46 % des
patients sous NP.
La NP a été débutée alors que l’indice de Karnofsky
était à 20 % 9 fois, à 30 % 15 fois, à 40 % 3 fois.
Une fois une voie veineuse centrale a été posée pour
la NP (25 jours avant le décès), tous les autres patients
avaient déjà une voie veineuse centrale.
La médiane du nombre de jours entre la mise en route
de la NP et le décès est de 12 jours (moyenne à 16,5 jours).
Les motifs de prescription
Ils sont les suivants :
Vingt-cinq patients sur 27 étaient aphagiques.
Tableau II : Répartition des cancers.
Table II: Distribution of cancers.
K du poumon 16
K de l’estomac 9
K colorectal 6
K ORL 4
K de vessie 4
K de l’ovaire 3
K du sein 3
K du pancréas 2
K du foie 2
K de l’œsophage 2
Lymphome non hodgkinien 2
Mélanome 1
K de l’utérus 1
K de la prostate 1
Tumeur cérébrale 1
Tableau III :
É
tiologie principale des difficultés de prises orales.
Table III: Main cause of impaired oral intake.
Troubles neurologiques 13 22 %
Tumeurs des VADS 4 6,7 %
Obstacle œsophagien 3 5 %
Troubles gastro-intestinaux 20 33,8 %
Anorexie 19 32,5 %
Figure 1. Durée de séjour/Karnofsky.
Figure 1. Length of stay/Karnofsky.

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Trois fois l’aphagie ou le faible apport per os était le
seul motif invoqué dans le dossier : occlusion (1 fois),
intolérance alimentaire (1 fois) dysphagie (1 fois).
Vingt-deux fois d’autres motifs étaient invoqués : re-
lais d’une nutrition entérale par jéjunostomie, gastrosto-
mie, ou sonde nasogastrique : 4 fois ; escarres constitués :
4 fois ; demande du patient et ou de la famille : 7 fois
(3 fois une demande de la famille, 3 fois une demande
conjointe du patient et de la famille, 1 fois une demande
du patient seul) ; faim : 2 fois ; cachexie : 3 fois ; lutte
contre l’asthénie ou maintient de l’autonomie : 3 fois ; sé-
dation temporaire pour décompensation psychiatrique :
1 fois ; maladie non cancéreuse de potentiel évolutif mal
connu (fibrose desmoïde mésentérique) : 1 patient.
L’apport calorique parentéral
Il était le plus souvent de 1 200 cal/j (35 patients), soit
un apport d’environ 20 cal/kg/j. Dix-neuf patients rece-
vaient 600 cal/j. Deux patients recevaient respectivement
1 800 et 2 400 cal/j. Un patient recevait 305 cal/j.
L’albuminémie
Seulement 30 % des patients ont eu une mesure de
l’albuminémie durant le séjour. L’albuminémie était
comprise entre 31 et 33 g/l 2 fois, entre 26 et 30 g/l 5 fois,
entre 21 et 25 g/l 8 fois, inférieure à 20 g/l 2 fois.
La répartition des patients est inégale
selon les unités
Nous avons comparé, et le nombre, et la répartition des
prescriptions de NP, sur un même trimestre en 2003 et en
2004. Nous constatons qu’en 2003 à la même période,
60 malades sur 276 patients ont reçu une NP, soit 21,7 %,
un pourcentage comparable à 2004. Parmi les malades sous
NP, 73 % en 2003 et 54 % en 2004 l’avaient à l’admission.
Si l’on ne considère que les NP prescrites après l’ad-
mission, on constate en 2003 comme en 2004 une répar-
tition inégale des patients selon les unités avec un profil
voisin laissant suggérer des modes de prescription diffé-
rents selon les médecins.
Durée de la NP
La durée de la NP dans les deux groupes de patients
est indiquée dans le
tableau IV .
Les motifs de diminution et d’arrêt
– Effets indésirables de la NP : 27 fois dont détresse
respiratoire ou encombrement bronchique 21 fois, syn-
drome œdémato-ascitique 3 fois, nausées ou vomisse-
ments 3 fois ;
– aggravation clinique : 28 fois ;
– reprise d’une alimentation orale 4 fois (dont une
fois levée d’une occlusion) ;
– souhait du patient : 1 fois ;
– absence de voie veineuse centrale : 3 fois.
Dans la majorité des cas la NP est poursuivie jusqu’aux
derniers jours de vie. Vingt-cinq patients étaient sous NP
la veille de leur décès.
Évaluation
L’évaluation des bénéfices de la NP n’était pas toujours
écrite explicitement dans les dossiers. On peut néanmoins
conclure à l’absence de bénéfice pour les quatre patients
présentant des escarres, trois sont décédés rapidement
(4, 7 et 12 jours), une aggravation des escarres a été cons-
tatée chez le quatrième qui n’a pas toléré plus de 8 jours
un apport pourtant faible de 600 cal/j. De même pour les
trois patients pour lesquels la NP avait pour objectif le
maintien de l’autonomie et la lutte contre l’asthénie :
deux se sont dégradés rapidement avec un décès en 8 et
15 jours, le troisième est décédé après 43 jours au décours
d’épisodes infectieux successifs. Les deux patients qui
avaient faim ne s’en plaignaient plus sous NP. Les trois
patients dont la cachexie a motivé la prescription de NP
ont vécu respectivement 33, 37 et 55 jours. Aphagiques,
ils seraient probablement morts de dénutrition plus tôt.
Les questions abordées
dans la littérature
Des incertitudes scientifiques sur les bénéfices de la
NP au stade palliatif demeurent du fait de l’impossibilité
de réaliser des essais prospectifs randomisés.
La nutrition parentérale augmente-t-elle
la durée de vie ?
Des études randomisées réalisées entre 1984 et 1991
et rapportées par Easson, Hinshaw et Johnson [2] ne mon-
Tableau IV : Durée de la Nutrition Parentérale.
Table IV: Duration of parenteral nutrition.
Médiane
de durée de vie Médiane de durée de la NP
Groupe 1
(NP à l’admission)
16,5 jours
(1 à 60)
10,5 jours
(1 à 54)
Groupe 2
(NP en cours de séjour)
34 jours
(3 à 113)
8 jours
(3 à 55)
Total 22,5 jours
(1 à 113)
9 jours
(1 à 55)

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trent pas d’allongement de la survie sauf pour les patients
les plus dénutris.
Bozzetti [3] fait l’analyse suivante, largement reprise
dans la littérature : des adultes sains, comme l’ont montré
dans l’histoire le siège de Léningrad, le ghetto de Varsovie
ou encore la grève de la faim de dix Irlandais en 1992
[4], décèdent lorsqu’ils ont perdu environ 40 % de leur
poids habituel, c’est à dire après 8 à 10 semaines de jeûne.
Il est donc logique de penser que les patients cancéreux
aphagiques survivants plus de 100 jours
(pourquoi pas
60 jours ? Note des auteurs)
avec une nutrition parenté-
rale ont tiré bénéfice de cette dernière en terme de pro-
longation de survie. Dans l’étude de Pasanisi [5] analysant
le devenir de 76 patients cancéreux sous NP pour occlu-
sion digestive irréversible, les patients qui survivent plus
de deux mois avec une nutrition parentérale à domicile
varient entre 55 % et 90 % en fonction de leur Karnofsky
de départ (55 % pour les Karnofsky entre 40 et 50 et 90 %
pour les Karnofsky entre 60 et 70).
La question qui reste actuellement sans réponse précise
est la suivante : pouvons-nous identifier ces patients qui
seraient morts de jeûne avant de mourir de leur cancer ?
Quels sont les facteurs prédictifs de survie ?
Puisque la plupart des auteurs s’accordent pour dire
qu’une espérance de vie de deux ou trois mois est le mi-
nimum pour commencer une alimentation parentérale, il
est important de disposer de facteurs prédictifs de survie
fiables.
Il est intéressant de noter que, sauf pour les derniers
jours de vie, les médecins surestiment en général l’espé-
rance de vie de leurs patients. Dans l’étude de Christakis
[6], globalement seulement 20 % des estimations étaient
convenables, 17 % étaient pessimistes, 63 % étaient opti-
mistes.
Bozzetti [7] fait une revue des études évaluant la pré-
cision de l’estimation de l’espérance de vie chez des patients
avec un cancer en phase avancée, concluant qu’aucun in-
dice prédictif n’est exempt de défaut, car insuffisamment
précis. La précision est meilleure pour les issues fatales à
court terme ; elle est nettement moins bonne lorsqu’il
s’agit de patients non moribonds.
L’analyse de 24 études sur les facteurs prédictifs de
survie chez les patients en phase terminale de cancer a
fait apparaître comme facteurs prédictifs indépendants :
l’indice de Karnofsky, l’altération cognitive, la dyspnée,
l’anorexie, la dysphagie, la xérostomie et la perte de poids
[8].
Dans l’étude italienne de Pasanisi publiée en 2001 [5],
les auteurs ont étudié les paramètres cliniques, anthropo-
métriques et biologiques de 76 patients en occlusion di-
gestive irréversible suite à un cancer à un stade avancé,
sous NP à domicile ; dans cette étude, l’albuminémie et
l’indice de Karnofsky émergent comme de bons prédic-
teurs de survie, les auteurs préconisent de les utiliser en
association. L’indice de Karnofsky pris isolément n’est pas
un indicateur assez fiable de survie ; en effet dans cette
étude, parmi les patients ayant un Karnofsky à 40 ou
50 %, 31 % ont vécu plus de 3 mois et 17 % plus de
4 mois.
La nutrition parentérale améliore-t-elle la qualité
de la fin de vie ?
On peut signaler la première étude prospective sur la
qualité de vie réalisée par une équipe italienne dirigée par
Bozzetti [9]. Il s’agit d’une étude prospective multicentri-
que concernant 69 patients atteints de cancer avancé en
phase palliative, tous dénutris, quasiment aphagiques. Ont
été étudiés chez ces patients sous NP, leur état nutrition-
nel, leur durée de vie et leur qualité de vie selon le ques-
tionnaire RSC (
Rotterdam Symptom Checklist ), avant le
début de la NP, puis mensuellement. L’apport était d’en-
viron 30 calories non protéiques/kilo/jour. Les résultats
montrent que les indices nutritionnels restent stables
jusqu’au décès, la médiane de survie est de 4 mois (1 à 14)
et 1/3 des patients survivent plus de 7 mois, les paramètres
de qualité de vie restent stables jusqu’à 2-3 mois avant le
décès. Les auteurs concluent que la NP peut bénéficier aux
patients qui vivent plus longtemps que ne l’aurait permis
une mort par dénutrition ; autre conclusion : pourvu que
les patients vivent plus de trois mois, la qualité de vie
attendue est acceptable.
Buchman [10] critique la conclusion de cette étude qui
est faite sur un petit nombre de patients, la plupart non
métastatiques et la plupart en occlusion digestive sur car-
cinose péritonéale. Il critique le fait que la NP ne soit pas
comparée à un groupe témoin et à d’autres traitements
visant le confort comme la gastrostomie de décharge. Il
pense que la NP est plus souvent délétère que bénéfique
chez des patients qui sont à domicile et qui, s’ils étaient
informés de leur pronostic, n’accepteraient pas ce traite-
ment. Il souhaiterait une étude plus fine des critères pré-
dictifs d’une amélioration de la qualité de vie sous NP.
Nous pensons que l’étude de Bozzetti ne nous apporte
aucun élément sur la qualité de vie des deux derniers mois
de vie, période qui nous concerne en USP.
La nutrition parentérale peut-elle inverser
le processus catabolique ?
Le syndrome de cachexie des patients cancéreux [11]
est un phénomène complexe, aggravant le pronostic, lié
à une diminution des apports et à des perturbations mé-
taboliques spécifiques de l’hôte. Ces perturbations méta-
boliques sont dues à une production anormale de média-
teurs produits par l’hôte et la tumeur : cytokines, hormones
et substances « cachectisantes » d’origine tumorale (PIF).