Les 9 Points de vigilance

Objectif : éviter la survenue d’évènements indésirables liés aux PCA
Les erreurs de programmation des dispositifs d’administration (pompes, pousse
seringues PSE et PCA) font partie de la liste des 12 « NEVER EVENTS »
(Evènements qui ne devraient jamais arriver) établie par l’ANSM (Agence Nationale de
Sécurité du Médicament et des produits de santé)
Les évènements indésirables (EI) liés aux erreurs de programmation des dispositifs d’administration sont
fréquemment déclarés (plus de 10 par an au CHU d’Angers)
La formation continue du personnel soignant aux bonnes pratiques d’utilisation des PCA fait partie des
actions préventives identifiées lors de l’analyse de ces EI
VERSION 1 - MAI 2014 - GROUPE DE TRAVAIL PCA "NEVER EVENTS"
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9 points de vigilance ont été mis en évidence par le groupe de travail
PCA*
-après réalisation des analyses de causes des incidents déclarés
-et suite aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) : « Outils de
sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments », juillet
2011
Ces 9 points de vigilance sont applicables à tous les modèles de PCA
*Groupe de travail PCA : Petronela RACHIERU, Présidente du CLUD –Claire MONTECOT, Médecin Douleur Aigüe –Carole VAILLANT, Ingénieur au Service des
Equipements Biomédicaux –Martine URBAN, Pharmacien –Florine VILLARD, Interne Pharmacie –Muriel BOUVIER, Puéricultrice à l’Unité Douleur Pédiatrique –Christiane
CHARRIER, Infirmière à l’EMASSP – Alexandra THIBAUT, Cadre au SSPI PTO –Zafitiana REHOSEVO, Stagiaire Master 2 Management des risques en santé à l’ISSBA
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Privilégier la concentration finale à 1mg/ml lors de la préparation des seringues de
morphine pour éviter les erreurs de calcul et pour uniformiser les pratiques
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10 mg dans 1 ml (10 mg/ml) 20 mg dans 1 ml (20 mg/ml) 0,5 mg dans 5 ml (0,1 mg/ml) 100 mg dans 10 ml (10 mg/ml)
4 AMPOULES DE MORPHINE A CONCENTRATIONS DIFFERENTES
!

La préparation des seringues se fait extemporanément (pas de préparation à l’avance)
La seringue est mise en route dans la PCA dans un délai de 30 minutes
Elle est identifiée par une étiquette (nom, prénom du patient, spécialité, concentration et dose, date et
heure de la mise en route)
La préparation est stable 24h sans manipulation après son installation dans la PCA
La seringue préparée doit être jetée lors du changement des lignes
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Attention à la conversion des unités
1 mg = 1000 µg = 1000 γ (Gamma)
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