Les 9 Points de vigilance

 Objectif : éviter la survenue d’évènements indésirables liés aux PCA
 Les erreurs de programmation des dispositifs d’administration (pompes, pousse
seringues PSE et PCA) font partie de la liste des 12 « NEVER EVENTS »
(Evènements qui ne devraient jamais arriver) établie par l’ANSM (Agence Nationale de
Sécurité du Médicament et des produits de santé)
 Les évènements indésirables (EI) liés aux erreurs de programmation des dispositifs d’administration sont
fréquemment déclarés (plus de 10 par an au CHU d’Angers)
 La formation continue du personnel soignant aux bonnes pratiques d’utilisation des PCA fait partie des
actions préventives identifiées lors de l’analyse de ces EI
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VERSION 1 - MAI 2014 - GROUPE DE TRAVAIL PCA "NEVER EVENTS"
 9 points de vigilance ont été mis en évidence par le groupe de travail
PCA*
-
après réalisation des analyses de causes des incidents déclarés
-
et suite aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) : « Outils de
sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments », juillet
2011
 Ces 9 points de vigilance sont applicables à tous les modèles de PCA
* Groupe de travail PCA : Petronela RACHIERU, Présidente du CLUD – Claire MONTECOT, Médecin Douleur Aigüe – Carole VAILLANT, Ingénieur au Service des
Equipements Biomédicaux – Martine URBAN, Pharmacien – Florine VILLARD, Interne Pharmacie – Muriel BOUVIER, Puéricultrice à l’Unité Douleur Pédiatrique – Christiane2
CHARRIER, Infirmière à l’EMASSP – Alexandra THIBAUT, Cadre au SSPI PTO – Zafitiana REHOSEVO, Stagiaire Master 2 Management des risques en santé à l’ISSBA
VERSION 1 - MAI 2014 - GROUPE DE TRAVAIL PCA "NEVER EVENTS"
10 mg dans 1 ml (10 mg/ml)
!
20 mg dans 1 ml (20 mg/ml)
0,5 mg dans 5 ml (0,1 mg/ml)
100 mg dans 10 ml (10 mg/ml)
4 AMPOULES DE MORPHINE A CONCENTRATIONS DIFFERENTES
 Privilégier la concentration finale à 1mg/ml lors de la préparation des seringues de
morphine pour éviter les erreurs de calcul et pour uniformiser les pratiques
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 La préparation des seringues se fait extemporanément (pas de préparation à l’avance)
 La seringue est mise en route dans la PCA dans un délai de 30 minutes
 Elle est identifiée par une étiquette (nom, prénom du patient, spécialité, concentration et dose, date et
heure de la mise en route)
 La préparation est stable 24h sans manipulation après son installation dans la PCA
 La seringue préparée doit être jetée lors du changement des lignes
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 Attention à la conversion des unités
1 mg = 1000 µg = 1000 γ (Gamma)
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Vérifier l’ensemble du paramétrage AVANT la mise en marche de la PCA :
C’EST UN AUTO-CONTRÔLE

qui permet d’identifier des erreurs de paramétrage avant la mise en marche de la PCA
 qui permet notamment d’identifier la programmation d’un débit continu au lieu d’un mode bolus seul (erreur
fréquemment déclarée)
ATTENTION : Le modèle Syramed Arcomed µSP6000 ne permet le contrôle des paramètres qu’après mise en
marche de la PCA, en appuyant sur le bouton « Option »
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 Vérifier auprès du patient ET sur le pousse seringue le nombre de bolus
demandés et administrés à chaque changement d’équipe
 Permet d’identifier la programmation par erreur d’un débit continu, au
lieu du mode bolus
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 Evaluer la douleur et tracer dans le dossier patient
Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD) : indicateur de la qualité de
la prise en charge des patients
 L’évaluation de la douleur doit être réalisée suivant une échelle et tracée dans
le dossier patient
 TRD : un des critères de certification des établissements de santé
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 Utiliser une tubulure avec valve anti-retour (ou anti-flux ou unidirectionnelle)
 Passage du liquide dans un seul sens, pas de risque de reflux du produit perfusé vers la ou les autre(s) ligne(s) de perfusion
Seringue reliée à une tubulure avec valve anti-retour
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Valve anti-retour
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 Stocker les pousse-seringues avec précaution
 Pour éviter de les endommager et pour éviter les chutes
Exemple de pousse-seringues mal stockés
 Brancher les pousse-seringues sur secteur :
 Pour éviter un arrêt en cours d’utilisation
 Pour éviter les erreurs en cas de « reparamétrage » en urgence
Exemple de pousse-seringues bien stockés et branchés
sur secteur
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 Vérifier le modèle de seringue au moment du paramétrage
 Le choix du modèle de la seringue se fait manuellement
 Pour un même volume à injecter, la durée de la perfusion
varie d’un modèle à l’autre
 Il faut choisir le bon modèle sinon la perfusion s’arrête trop
tôt, déclenchant l’alarme « fin de perfusion »
 Le déclenchement de cette alarme peut être interprété par
erreur comme une panne
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VERSION 1 - MAI 2014 - GROUPE DE TRAVAIL PCA "NEVER EVENTS"
 Guide « Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments »,
Haute Autorité de Santé (HAS) , juillet 2011
 « Les évènements qui ne devraient jamais arriver » (Never Events), Agence Nationale de
Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM)
 « Fiche descriptive de l’indicateur : Traçabilité de l’évaluation de la douleur (TRD) », Haute
Autorité de Santé (HAS)
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