Troubles de la déglutition

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DES : Méd ecine physique et de réadaptation
DIU : Méd ecine de rééducation
Module : MPR et Système nerveux périphérique
Nancy :5-6-7 juin 2006
Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien
Titre : Troubles de déglutition
Auteurs : J.Y. Salle, A Morizio, j.P L issandre.
© Cofemer 2006 et l’auteur
Tous droits réservés
TROUBLES DE DEGLUTITION
TROUBLES DE DEGLUTITION
J.Y. SALLE, A MORIZIO, J.P LISSANDRE.
J.Y. SALLE, A MORIZIO, J.P LISSANDRE.
Département de Médecine Physique et de Réadaptation
Centre Hospitalier DUPUYTREN - LIMOGES
INTRODUCTION
INTRODUCTION
La Déglutition Normale
La Déglutition Normale
DEGLUTITION NORMALE
DEGLUTITION NORMALE
!
!Transport des aliments vers l Transport des aliments vers l’œ ’œsophage : sophage :
"
" « « Toboggan Toboggan » » et propulsion linguale, et propulsion linguale,
"
" Contraction péristaltique du pharynx : Contraction péristaltique du pharynx :
•
• Ouverture du sphincter oesophagien, Ouverture du sphincter oesophagien,
•
•Propulsion de la « Propulsion de la « queue du bol alimentaire queue du bol alimentaire » »
!
! Protection des voies aériennes : Protection des voies aériennes :
"
" Inhibition respiratoire centrale, Inhibition respiratoire centrale,
"
"Fermeture du plan glottique, Fermeture du plan glottique,
"
" L L’ ’ascension et projection antérieure du larynx, ascension et projection antérieure du larynx,
"
" Recul de la base de langue et bascule de Recul de la base de langue et bascule de
l
l’é ’épiglotte. piglotte.
Trouble de la déglutition
Trouble de la déglutition
=> Représentation corticale bilatérale, asymétrique :
=> Représentation corticale bilatérale, asymétrique :
représentation principale sur l
représentation principale sur l’ ’hémisphère dominant. hémisphère dominant.
Shaheen Shaheen H et al. Trends H et al. Trends NeurosciNeurosci. 1998;21:278-282.. 1998;21:278-282.
Trouble de la déglutition
Trouble de la déglutition
Les principales complications sont :
Les principales complications sont :
=> Les pneumopathies favorisées par les FR
=> Les pneumopathies favorisées par les FR
endotrachéales
endotrachéales : 10 à 25% (2 : 10 à 25% (2 ème ème cause de décès après cause de décès après
AVC)* justifient l
AVC)* justifient l!’é !’évaluation de la déglutition avant la valuation de la déglutition avant la
première alimentation.
première alimentation.
=> La dénutrition .
=> La dénutrition .
*Sylver F. et al. Stroke 1984;15:492-6.
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Modes de révélations
Modes de révélations
(série personnelle de 140 patients consécutifs)
(série personnelle de 140 patients consécutifs)
!
!Syndrome de pénétration aigue : Rares 2,1%, Syndrome de pénétration aigue : Rares 2,1%,
!
!Dysphagie : 17,2%, Dysphagie : 17,2%,
!
! Fausses routes : 80,7%, dont 55,2% pertinente Fausses routes : 80,7%, dont 55,2% pertinente
objectivée en
objectivée en radiovidéoscopie radiovidéoscopie, ,
!
! la fausse route peut passer inaperçue. la fausse route peut passer inaperçue.
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
=> Remise en cause de l
=> Remise en cause de l’ ’idée classique idée classique
“ “ Avoir des troubles de déglutition, c Avoir des troubles de déglutition, c’ ’est tousser au est tousser au
moins une fois après l
moins une fois après l’ ’absorption d absorption d’ ’une gorgée ou une gorgée ou
bouchée test
bouchée test” ”. .
Fausses routes avec abolition du réflexe tussigène :
Fausses routes avec abolition du réflexe tussigène :
40% des patients.
40% des patients.
SSplaingard M. et al. Arch phys med Rehabil.1988;69:637-40.
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Corrélation Fausses-routes / Signes cliniques : Corrélation Fausses-routes / Signes cliniques :
»
» Sensibilité faible, Sensibilité faible,
»
»Distribution faible dans la population globale. Distribution faible dans la population globale.
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Dysphonie Déglutition
Dysphonie Déglutition
volontaire
volontaire
Fréquence
Fréquence
dans la
dans la 47,1% 39,1% 47,1% 39,1%
population
population
Khi2
Khi2 0,005 0,005 0,005 0,005
Sensibilité
Sensibilité 60,9% 60,9% 52,2% 52,2%
Spécificité
Spécificité 70,5% 70,5% 77,3% 77,3%
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Blocage Réflexe
Blocage Réflexe Mobilité Mobilité
laryngé vélaire
laryngé vélaire voile en voile en
impossible pathologique phonation
impossible pathologique phonation
Fréquence
Fréquence
dans la
dans la 48,3% 48,3% 59,8% 59,8% 39,1% 39,1%
population
population
Khi2
Khi2 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01
Sensibilité
Sensibilité 62,2% 62,2% 76% 76% 52,2% 52,2%
Spécificité
Spécificité 68,8% 68,8% 61,4% 61,4% 77,3% 77,3%
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Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Rhinophonie Rhinophonie Réflexe Réflexe
nauséeux
nauséeux
pathologique pathologique
Fréquence
Fréquence
dans la
dans la 35,6% 35,6% 59,8% 59,8%
population
population
Khi2
Khi2 0,005 0,005 0,01 0,01
Sensibilité
Sensibilité 45,6% 45,6% 73,9% 73,9%
Spécificité
Spécificité 76,7% 76,7% 56,8% 56,8%
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Réflexes Réflexes Perte Perte de de
archaïques
archaïques poids poids
présents
présents
Fréquence
Fréquence
dans la
dans la 71,3% 71,3% 16,4% 16,4%
population
population
Khi2
Khi2 0,01 0,01 0,05 0,05
Sensibilité
Sensibilité 82,6% 82,6% 24,3% 24,3%
Spécificité
Spécificité 45,5% 45,5% 93,5% 93,5%
PATIENTS NEUROLOGIQUES
PATIENTS NEUROLOGIQUES
1- Absence de réflexes archaïques = 12,
1- Absence de réflexes archaïques = 12,
2- Réflexe vélaire présent = 8,
2- Réflexe vélaire présent = 8,
3- Déglutition volontaire possible = 8,
3- Déglutition volontaire possible = 8,
4- Absence de dysphonie = 6,
4- Absence de dysphonie = 6,
5- Réflexe nauséeux présent = 6,
5- Réflexe nauséeux présent = 6,
6- Blocage laryngé possible = 3,
6- Blocage laryngé possible = 3,
TOTAL(42) > 28 : Pas de fausses routes,
TOTAL(42) > 28 : Pas de fausses routes,
TOTAL < 14 : Fausses routes,
TOTAL < 14 : Fausses routes,
Total entre 14 et 28 : Radiovidéoscopie nécessaire pour préciser le
Total entre 14 et 28 : Radiovidéoscopie nécessaire pour préciser le
risque de FR.
risque de FR.
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Etude sur nouvelle population de validation : 65 patients,
Etude sur nouvelle population de validation : 65 patients,
Neurologiques Neurologiques
Nombre de patients classés
Nombre de patients classés 38/65 (58,5%) 38/65 (58,5%)
Sensibilité
Sensibilité 58,3% 58,3%
Spécificité
Spécificité 80,7% 80,7%
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Principe du
Principe du “ “3Oz 3Oz Water Water swallow swallow test test” ” (Depipo), 90 ml (Depipo), 90 ml
Test positif :
Test positif :
!
!Toux dans la minute qui suit la prise de boisson, ou Toux dans la minute qui suit la prise de boisson, ou
!
! Voix gargouillante Voix gargouillante
Résultat : Sensibilité :
Résultat : Sensibilité :
* 76%,
* 76%,
* 94% pour FR radiovidéoscopiques
* 94% pour FR radiovidéoscopiques
comptabilisées si volume > 10% du volume ingéré,
comptabilisées si volume > 10% du volume ingéré,
* 94% pour FR solides.
* 94% pour FR solides.
Depippo K et al. Arch Neurol.1992;49:1259-1261.
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Stratégie mixte :
Stratégie mixte :
“ “BURKE DYSPHAGIA SCREEN TEST BURKE DYSPHAGIA SCREEN TEST” ”, Test positif : , Test positif :
!
!AVC bilatéral ou du tronc cérébral, AVC bilatéral ou du tronc cérébral,
!
!Pneumopathie en phase aiguë, Pneumopathie en phase aiguë,
!
!“ “3 3 Oz Oz Water Water swallow swallow test test” ” positif, positif,
!
!Consommation de moins de la moitié d Consommation de moins de la moitié d’ ’un repas (sur 3 un repas (sur 3
repas consécutifs),
repas consécutifs),
!
!Prise alimentaire prolongée (supérieure à 30 minutes), Prise alimentaire prolongée (supérieure à 30 minutes),
!
!Alimentation non orale. Alimentation non orale.
Depippo K. et al. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:1284-6.
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Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
“ “BURKE DYSPHAGIA SCREEN TEST BURKE DYSPHAGIA SCREEN TEST” ”, Test positif : , Test positif :
Résultats :
Résultats :
92% des patients atteints de complications
92% des patients atteints de complications
secondaires aux FR.
secondaires aux FR.
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Echelle clinique prédictive de troubles de déglutition et
Echelle clinique prédictive de troubles de déglutition et
de fausses routes.
de fausses routes.
Six indicateurs cliniques sont recherchés :
Six indicateurs cliniques sont recherchés :
Dysphonie, dysarthrie, anomalies des réflexes vélaires et
Dysphonie, dysarthrie, anomalies des réflexes vélaires et
nauséeux, toux volontaire faible ou impossible , toux
nauséeux, toux volontaire faible ou impossible , toux
après prise alimentaire (tests de 5,10 et 20 ml) et
après prise alimentaire (tests de 5,10 et 20 ml) et
modification de voix après un test de déglutition.
modification de voix après un test de déglutition.
Résultats :
Résultats :
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
Echelle clinique prédictive de troubles de déglutition et
Echelle clinique prédictive de troubles de déglutition et
de fausses routes.
de fausses routes.
Résultats (n = 56) :
Résultats (n = 56) :
Sensibilité : 92,3%,
Sensibilité : 92,3%,
Spécificité : 66,7%,
Spécificité : 66,7%,
DanielsDaniels S.K. et al. S.K. et al. ArchArch PhysPhys MedMed RehabilRehabil 2000;81:1030-3. 2000;81:1030-3.
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
La vidéofluoroscopie (ou radiovidéoscopie) est
l!’examen de référence en cas de doute.
Elle permet :
–Le repérage des fausses routes et leur gravité,
–L!’identification des mécanismes physiopathologiques,
Mais aussi :
–La recherche des postures de correction des fausses routes,
–L’efficacité des traitements proposés.
La RADIOVIDEOSCOPIE de la DEGLUTITION
II- Matériels et Méthode
La RADIOVIDEOSCOPIE de la DEGLUTITION
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La RADIOVIDEOSCOPIE de la DEGLUTITION
Principales anomalies de déglutition
Principales anomalies de déglutition
!Phase orale :
– Occlusion labiale insuffisante => Bavage,
– Réduction de la tension intra-buccale => Anomalie de formation du bol
alimentaire avec remplissage des sillons gingivo-jugaux,
– Réduction des mouvements linguaux => Anomalie de formation ,
d!’homogénéisation et de rétropulsion du bol alimentaire et risque de FR
pré-déglutition,
– Diminution de la sensibilité buccale => Risque de FR pré-déglutition.
Principales anomalies de déglutition
Principales anomalies de déglutition
rencontrées chez l
rencontrées chez l!’ !’hémiplégique hémiplégique
!Phase pharyngo-laryngée :
–Retard ou absence de réflexe de déglutition => FR pré-déglutition par
débordement des stases valléculaires et des sinus piriformes,
–Occlusion vélo-pharyngée incomplète => FR nasale,
–Protection laryngée insuffisante => FR per-déglutition,
–Ascension laryngée réduite => FR per-déglutition,
–Diminution du péristaltisme pharyngée => Stases valléculaires et des sinus
piriformes et FR post-déglutition,
–Dysfonction SSO => ouverture trop tardive, trop courte avec FR per
déglutition.
Diagnostic positif de fausses routes
Diagnostic positif de fausses routes
La vidéofluoroscopie (ou radiovidéoscopie) est
l!’examen de référence en cas de doute.
Elle permet :
–Le repérage des fausses routes et leur gravité,
–L!’identification des mécanismes physiopathologiques,
Mais aussi :
–La recherche des postures de correction des fausses routes,
–L’efficacité des traitements proposés.
Diagnostics étiologiques
Diagnostics étiologiques
Diagnostics étiologiques
Diagnostics étiologiques
!
!Particularités des atteintes du système nerveux périphérique Particularités des atteintes du système nerveux périphérique
"
" Atteinte de la motricité réflexe, Atteinte de la motricité réflexe,
"
" Association fréquente à des troubles sensitifs => mauvaise Association fréquente à des troubles sensitifs => mauvaise
rétropulsion
rétropulsion, ,
"
" Paralysie des cordes vocales => mauvaise fermeture glottique, Paralysie des cordes vocales => mauvaise fermeture glottique,
toux inefficace,
toux inefficace,
"
" Troubles de l Troubles de l’ ’ouverture de la bouche oesophagienne. ouverture de la bouche oesophagienne.
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