« INCITATIFS ÉCONOMIQUES ET P4P »

« INCITATIFS ÉCONOMIQUES ET P4P »
CARINE FRANC
CERMES3
Séminaire DREES – 29 novembre 2011.
Plan
2
1 : Théorie de l’agence et théorie des incitations
1 2 : Régulation de l’offre de soins dans l’ambulatoire ‐ application de la
2 théorie des incitations.
3 : P4P : objectifs et conséquences attendues dans « le modèle »
3 La firme, lieu d’intérêts divergents
3
Sur fond de crise de 1929, réflexions sur l’inefficacité de la firme moderne … droits de propriété et relations d’agence : la relation actionnaires – managers
(Berle et Means, 1932 The Modern Corporation and Private Property)
Les grandes firmes modernes ne sont pas la propriété des managers



Dissociation actionnaires /dirigeants/ pvr de décision – propriété /contrôle.
Divergence d’intérêts des actionnaires et managers
Accès privilégié à l’information des managers
Divergence des intérêts des parties:
Objectif des propriétaires (actionnaires) : Max ?
Objectifs des managers : Max RT

Maximisation du revenu

Objectif de domination (statut, pouvoir, prestige)

Besoin de sécurité
« Selon les théories managériales, les dirigeants tirent une satisfaction de leur salaire, de la sécurité (de leur
emploi), leur pouvoir, leur statut, leur prestige, … et enfin à travers l’expansion de leur entreprise
(Williamson, 1963)
La relation d’agence
4
Ces objectifs conduisent les dirigeants à maximiser le CA plus que le profit avec l’idée
d’accroître la taille de la firme.

Deux questions se posent



Qui contrôle qui? Et s’il y a un contrôleur dans la firme, qui le contrôle?
Comment s’organise le contrôle de l’effort de production?
Le problème d’agence : (Jensen )
Une relation d’agence est un contrat par lequel une ou plusieurs personnes, le Principal,
Principal
engage une autre personne, l’Agent, afin d’agir en son nom; cette relation d’agence
Agent
implique la délégation d’un droit de décision (autorité) à l’Agent.

Problèmes d’asymétries d’information à l’intérieur de la firme et à l’extérieur de la
firme


aléa moral correspond à l'impossibilité pour le principal (le financeur ou le patient ) d'évaluer
a moral
le travail fourni par le gestionnaire (le producteur de soins).
sélection adverse est induite par l'impossibilité pour le principal de définir avec précision les
lection adverse conditions de contrats qui le lient avec l'agent de part la méconnaissance des caractéristiques
du producteur de soins.
Le modèle « Principal –Agent »
5

Cadre d'analyse dominant modèle « principal –agent »

le principal : détient soit le capital de production et/ou la possibilité de déléguer une
décision précise.
le patient dans la relation patient‐médecin; le financeur dans la relation financeur‐hôpital
le patient le financeur 
l’agent est celui qui va utiliser ou exploiter les moyens de production ou de prendre
la décision pour le principal.
le médecin dans la relation patient médecin; l’hôpital dans la relation financeur ‐hôpital
decin pital 
Ces problèmes d’asymétries d’information de même que la divergence des
intérêts des acteurs économiques sont à l’origine des coûts d’agence (Jensen
et Meckling).
La relation d’agence ‐ les coûts
6

Les coûts d’agence sont supportés par les deux parties et sont de différentes
natures monétaires et non‐monétaires  « Second Best »

Les coûts de contrôle (monitoring costs) supportés par le Principal : dépenses de
surveillance, d’audit de contrôle et d’incitation (rente informationnelle) : les
dispositifs internes de contrôle‐obligation‐sanction établis par le contrat permet de
réduire la divergence entre principal et agent ;

Les dépenses en garantie de la part de l’Agent : des coûts d’obligation, qui sont des
penses en garantie contraintes assumées par l’agent ; par exemple, la remise de rapport d’activité,
tableaux de bord de suivi, de qualité ; leur coût est également non‐monétaire ;

les pertes liées aux désalignement des incitations : des coûts d’opportunité qui ne
salignement des incitations correspondent pas à une dépense effective ou à un dispositif précis = le manque à
gagner du principal par rapport à une situation où les conflits d’intérêt seraient
absents.
La relation d’agence
en économie de la santé
7
Dans la relation Patient ‐ Médecin

le patient, le principal, délègue la décision de son traitement aux médecins, l’agent,
car il y a présence d’asymétrie d’information. Le patient doit déléguer la décision,
car il ne possède pas toute l’information pour traiter sa condition et c’est le médecin,
l’expert qui établit le diagnostic et choisit le traitement.

D’un autre côté, l’assureur public (financeur majeur des soins) est également le principal
du médecin, car il délègue le choix du médicament au médecin (quantitatif et qualitatif).

Le médecin est donc dans un certain conflit d’intérêts, car il a deux agents qui ont des buts
différents.

Mais il peut aussi y avoir collusion entre le patient et le médecin lorsque leurs intérêts
convergent au détriment de l’assureur public ou privé (financeur) (Ma et Mac Guire, 1997)
La relation d’agence
en économie de la santé
8
Dans la relation Financeur ‐ Hôpital

le financeur, le principal, délègue la décision de gestion et de stratégie au dirigent
de l’hôpital, l’agent, car il y a présence d’asymétries d’information. Le financeur doit
déléguer les décisions, car il ne possède pas les informations sur les conditions des
malades, le dirigent a un accès privilégié sur les informations …

D’un autre côté, le patient est également le principal de l’hôpital, car il délègue le
processus de soins (quantitatif et qualitatif).


L’hôpital est donc dans un certain conflit d’intérêts, car il a deux agents qui ont
des buts différents.

Mais il peut aussi y avoir collusion entre l’hôpital et le patient ou entre le
financeur et l’hôpital lorsque leurs intérêts respectifs convergent au détriment
de l’autre Principal.
Il existe au sein de l’hôpital de multiples relations d’agence…
La relation d’agence
en économie de la santé
9
Régulation – Incitations
Dans la relation hôpital / médecin
– Financeur (public ou privé) / patient

Dans le cas de l’assureur public  réglementations qui limitent et ou
contraignent le producteur de soins
 Numerus clausus pour les médecins/agrément; procédure de certification…
 Recommandations de bonnes pratiques, DRG,
 Mécanismes de paiement incitatifs plus ou moins forfaitisés;

Avantages et inconvénients contrastés entre les différents modèles

 paiements mixtes et P4P ;
La relation d’agence
Application à la médecine ambulatoire
Arrow (1963) : « […] pour atteindre l’efficacité, il faudrait que les paiements aux producteurs de soins
soient contingents à l’état de santé du patient … le problème d’aléa moral serait alors résolu… »
Plusieurs problèmes, surtout des problèmes liés à l’information, « L’hypothèse d’un
médecin comme un agent parfait est peu crédible dans le contexte particulier de la santé »


Information incomplète

état de santé du patient et amélioration de l’état de santé;

incertitude irréductible : absence d’une information complète sur les conséquences du traitement
sur l’état de santé, partagée par le médecin et le patient.
Information asymétrique

Ressources « immatérielles » mobilisées par le médecin non observables non
« contractables » effort du médecin (temps pour le patient, qualité, FMC, etc.)
Du fait des problèmes d’information, il y a des conflits d’intérêt entre les parties liés au
caractère coûteux
 de l’effort du médecin,
 du contrôle de l’effort ex post
La relation d’agence
Application à la médecine ambulatoire
Ces coûts sont d’autant plus élevés que …
 l’incertitude irréductible rend le signal du résultat imparfait
 a fortiori, dans le cas de …



certains systèmes de paiement qui favorisent la « demande induite »;
d’une forte hausse de densité médicale;
d’une élasticité prix de la demande forte (le patient est assuré) et d’un financeur « aveugle »
(partiellement);
Le contrat qui lie le médecin et le patient est donc basé

sur un partage « optimal » du risque entre les parties;


coûts de contrôle prohibitifs donc incitations nécessaires et concrètement transfert de profit (rente
informationnelle) du principal vers l’agent (du payeur vers le producteur de soins)…


Le partage des risques => rémunération indépendante de la performance (sinon, problème de participation du médecin ) pas
de paiement uniquement au résultat
L’incitation => rémunération varie avec la performance (sinon, risque moral, c’est‐à‐dire que le médecin ne réalisera pas ou
trop peu d’effort)
Le mode de rémunération est un des incitatifs explicites qui doit permettre la répartition du
risque acceptable pour toutes les parties.
Rémunération et incitatifs
économiques
Selon le degré de forfaitisation :
 ‐ Paiement à l’acte (résulte d’une certaine forfaitisation) : revenu dépendant du
nombre de patients pris en charge et de la quantité de services fournis / patient
(tarifs fixés indépendamment du contenu : durée de la consultation, etc.)

+ Capitation (paiement forfaitaire / patient pris en charge pour une période
donnée) : revenu dépendant du nombre de patients pris en charge et
indépendant de la quantité de services fournis / patient

++ Salariat (paiement forfaitaire) : revenu indépendant du nombre de patient
soignés et de la quantité de services fournis par patient.
Sur cette échelle, on peut imaginer des systèmes intermédiaires…
Rémunération et incitatifs économiques
Vers des systèmes mixtes / complexes

Les modes de paiement sont le plus souvent combinés particulièrement
dans les systèmes nationaux, mais les payeurs cherchent la combinaison
optimale avec des paiements additionnels de type :
 paiement forfaitaire par épisode de soins transposé des DRs utilisé aux US
(peu d’application concrète dans l’ambulatoire).

paiement forfaitaire pour le suivi des maladies chroniques (rémunération
ALD pour les médecins traitants en France)

paiement forfaitaire ciblé (target payments)  P4P
évaluations contrastées (positives au RU sur le taux de vaccination et de
dépistage; moins convaincant aux US sur les taux de dépistage du cancer
(Medicaid) positif pour les taux de vaccination (Medicare)
Rémunération et incitatifs économiques
dépendant le l’environnement économique
14

L’impact des incitatifs économiques sur la pratique médicale et l’activité du
médecin dépend de
 la nature et de l’étendue du pouvoir discrétionnaire du médecin sur le patient :

L’hypothèse de demande induite : le médecin jouit d’un pouvoir discrétionnaire qui lui
permet de modifier la demande afin d’atteindre un « revenu cible » […] en
augmentant les volumes et/ou les prix et/ou en modifiant la structure de son activité.
 la collusion plus ou moins tacite avec le patient selon sa participation financière et
les modalités de recours aux soins (sensibilité au prix, gatekeeper).

Le médecin influence / induit la demande, le contrôle potentiel exercé par le
patient peut limiter les effets des mécanismes de paiements 
« responsabilisation des patients » (franchises financières)
Le contexte peut exacerber les inconvénients des mécanismes (inflation des volumes,
sélection des patients, etc.) et ce d’autant plus que les médecins sont en situation de
concurrence imparfaite (relation longue, les médecins ne sont des substituts parfaits).
concurrence imparfaite
Rémunération et incitatifs économiques
le médecin, un acteur rationnel
L’objectif du médecin, agent rationnel et donc « maximisateur de profit »

sensible aux incitations économiques;

Mais Arrow (1963): présence d’« obligations sociales »  limite de l’approche [Max p ]
sensible à l’éthique surtout dans le cadre d’une relation longue : médecin altruiste;
« Autolimite » du pouvoir discrétionnaire du médecin en asymétrie d’information : incitations
« propres » même si demande induite (De Jaegher, Jegers, 2000) Coût psychologique
(Domineghetti, 1995).
Sensible au risque… il peut choisir de se protéger des plaintes de patients en fournissant toute
une batterie de soins et de tests l’aversion au risque peut expliquer certains
comportements…


Q: où placer le curseur?
Opportunisme pur

Médecin plus facile à
« inciter » ou réguler
Étant donné les mécanismes de paiement existants…b
Altruisme pur
Régulation plus incertaine
Rémunération et incitatifs économiques
le médecin, un acteur rationnel

Le paiement à l’acte est construit tel que le prix de l’acte


inclut les Coûts Fixes et Coûts Variables de la production
est supérieur au Coût Moyen de sa production (CV) sinon le médecin refuse le contrat
De sorte que soigner un patient supplémentaire génère toujours un profit supplémentaire
pour le médecin…
 Incitations à fournir plus de services et suivant le capacité du médecin à induire une
demande, le patient recevra plus de services qu’il aurait souhaité en consommer.
Exemple fourniture de prévention*
Le médecin payé à l’acte ne consacre du temps à fournir de la prévention secondaire que si son temps est au moins
aussi bien rémunéré que celui requis pour les soins curatifs ;
La réalisation de la prévention se fait au bénéfice du nombre de patients globalement pris en charge par le
médecin, si elle permet une réduction de l’activité médicale par patient et donc augmente la disponibilité pour
les autres patients; à l’inverse si la prévention est globalement consommatrice de temps, la mise en place du
système de compensation de la prévention (indispensable pour faire réaliser des actes de prévention) conduit à
un rationnement de la demande.
*FRANC C., LESUR R. « Système de rémunération des médecins et incitations à la prévention. » Revue Economique Sept. 2004, n°5, pages 901‐922
Rémunération et incitatifs économiques
le médecin, un acteur rationnel
17

En mode capitation ou salariat, le médecin, non remboursé au prorata des
ressources qu’il engage est incité à restreindre son activité au min.


Pour ne pas perdre d’argent ou gaspiller son effort
La forfaitisation résout le problème de l’augmentation des volumes de soins fournis par
le médecin lui‐même mais

La qualité des soins obtenus : risque que le médecin fournisse peu de services (consultations,
examens) et peu d’effort (consultations plus courtes, etc.), impossible à contractualiser (coût
de contrôler) ;
Exemple fourniture de prévention*
Salariat :
Salariat Sans rémunération spécifique ou suffisamment attractive, le médecin sous salariat ne fournit pas de
prévention secondaire ou le fait mais restreint le nombre de patients pour compenser le temps passé en sus pour
la prévention. Avec une rémunération attractive, le médecin réalise des heures complémentaires et fournit le
maximum de prévention en profite de toute opportunité pour produire de la prévention. La prise en charge de
nouveaux patients permet au médecin de produire de la prévention.
Capitation :
Capitation Le médecin peut avoir des incitations propres à fournir de la prévention : si la prévention implique
une réduction de l’activité (dans la période d’inscription), pas de nécessité d’un paiement spécifique. Si les
incitations propres sont insuffisantes et que le régulateur souhaite promouvoir les actes de prévention, cela
signifie qu’une rémunération indépendante est nécessaire et dans ce cas, le forfait de capitation est moindre.
Rémunération et incitatifs économiques
les attendus théoriques

Paiement à l’acte ‐ rétrospectif (selon les coûts)



Capitation ou salariat ‐ prospectifs (indépendant de l’activité)



Incitation au volume, à sur‐côter, aux actes inutiles, pratique plus orientée vers
les soins curatifs
Le risque (financier) porte sur le financeur, pas de risque de refus de soins,
particulièrement devant une demande solvable;
Incitation à diminuer les volumes, sélectionner les patients, adressage au
spécialiste, « favorable » à certains actes préventifs, Le risque porte sur le médecin; risque de refus de soins
Les effets des mécanismes de paiement dépendent de l’influence potentielle
des médecins sur les patients, des validations empiriques difficiles à généraliser
mais globalement compatibles avec ces hypothèses, montrant que les effets
propres aux incitatifs s’atténuent avec le niveau de revenu des médecins.
Rémunération et incitatifs économiques
les paiements à la performance

La performance mesurée par des scores et/ou le degré d’atteinte d’objectifs sanitaires
est introduite dans le calcul de la rémunération des médecins.
“Pay for performance is based on the bold hope that the incentives offered will enhance desired
behaviours with few unwanted effects in other areas.” (Mannion et Davies, 2008)

Les points communs de tous les systèmes de P4P

Objectifs qualité et performance (concept plus large englobant volume, équité,
Objectifs
satisfaction des patients, sécurité, efficience)
« cible de l’évaluation » qui reçoit le « bonus »; en théorie, celui qui est responsable
de l’amélioration mais l’individu, le groupe, la structure  complexe dans le cas de
soins fourni par un « groupe »

La performance quelle mesure? Problème de collecte de données
et de norme
La performance




Difficultés de collecte de données mais aussi d’interprétation lien fort entre système et résultat
La norme: objectif quantitatif absolu ou relatif, permet de « rémunérer l’amélioration et l’atteinte
d’un niveau fixé
Bonus ou récompense compense / (sanction ?) un niveau faible peut avoir un effet
/ (sanction ?) négligeable, un niveau fort peut susciter une modification des comportements, mais
accroît la part de revenu aléatoire.
Rémunération et incitatifs économiques
les paiements à la performance ‐ Evaluation

Recent evaluation of the quality and outcomes framework in Scotland suggests that
practices delivered higher quality than that required to maximize their financial income.
The behavioral drivers thus seem to go beyond the financial reward and may include,
for example, professionalism, pride, or differentiating the practice from local peers.

Ce qu’on observe n’est pas seulement le résultat des incitatifs économiques…

Les hypothèses de base du P4P

Les médecins sont réactifs aux incitatifs économiques

Les changements vont se faire dans le sens attendu d’amélioration de la qualité


Les décideurs publics sont capables de distinguer les aires de l’activité cliniques propices aux
incitatifs extrinsèques
Les effets positifs surpassent les effets néfastes attendus
Rémunération et incitatifs économiques
les paiements à la performance – Effets pervers

L’idée est de lier la rémunération avec le concept de qualité et de performance –
concept qui se généralise dans les services publics comme un moyen « d’accroître
la motivation »

Mais des effets potentiellement néfastes? *

Peu d’évaluations globales, bcp d’études pour résoudre les pb techniques…

Comportements stratégiques des offreurs  les données collectées par le biais du QOF et notamment
les données de prévalence sont inutilisables comme sources de données épidémiologiques (Gravelle et
al., 2007); sous report, fraude, etc.

Mobilisation de ressources pour des objectifs que certains atteignent sans

Focus stratégiques des médecins : sélection des pathologies et des patients les plus rémunérateurs 
excluant patients et groupes de patients (inégalité / inéquité);

Erosion ‐ ou diminution des motivations intrinsèques (MI) des médecins qui constituent pourtant un
élément clé de la fourniture de soins de qualité ...
Mannion R, Davies H T O. “Analysis : « P4P in health Care »”, BMJ 2008 ; 336
Motivation des médecins
On peut imaginer que toutes les décisions prises par le médecin ne sont pas guidées
par « l’intérêt » Comportement complexe guidé par des motivations
professionnelles.
La motivation professionnelle du médecin (MI + ME)


Les motivations extrinsèques (ME) : lorsque l’activité est menée dans le but d’obtenir une
récompense extérieure, par exemple une rémunération, prime / bonus / sanction; conforme à
la théorie des incitations

Les motivations intrinsèques (MI) : sont associées à des activités menées pour la satisfaction
directe des besoins des individus

Plaisir dérivé de l’activité en elle‐même considérée comme gratifiante intrinsèquement
« self determination theory » (Deci & Ryan, 1999)

Jouer un rôle social (norme, éthique, déontologie professionnelle)  Frey (1997)
Synthèse de ces définitions proposée par Lindenberg : distingue MI basées sur le plaisir de MI
basées sur l’obligation de se conformer à une norme communément admise
MI considérée en théorie économique comme une caractéristique exogène de l’agent (médecin),
mais interdépendantes avec les ME en théorie de la décision
Motivation des médecins
MI et ME, quelle interaction?
23

Frey (1997): ME et MI ne sont pas additives, mais sont dans une situation d’intéraction
 « crowding theory » (Deci, 1971; Bénabou & Tirole, 2003; Harvey & James, 2005;
Bowles, 2008
Relation d’éviction de l’une par l’autre???
Exemple sur le don du sang (Titmuss)
 Question importante de l’efficacité des politiques qui reposent sur les
incitations économiques : analyse dans les modèles standards de l’impact
des incitations financières sur les motivations humaines.
Même si clairement les incitatifs financiers présentent des avantages en
asymétrie d’information, […] une politique incitative présente alors des «
coûts cachés » en révélant à l’agent une information sur la confiance
accordée par le principal.
ME dans un jeu répété…

ME mis en place pour répondre à une situation d’asymétrie d’information
 partage optimal du risque afin de faire converger les intérêts des acteurs
(principal et agent)

Dans un jeu répété, l’effet peut être plus complexe:

signal à l’agent (médecin) sur la façon dont le principal (le payeur) perçoit le
niveau d’effort et d’aptitude de l’agent, notamment son incapacité à réaliser
efficacement une tâche sans récompense monétaire (Bénabou Tirole, 2003).
 Ce manque de confiance affiché peut diminuer la performance de l’agent en
affectant leurs motivations intrinsèques. Et, MI et ME sont alors substituables

Une politique incitative de type « objectif à atteindre » peut raisonner pour
l’agent comme un défi
 peut conduire à interpréter les ME comme des encouragements à l’effort :
ME et MI sont alors complémentaires
Merci pour votre attention
Carine Franc
Cermes3
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