Rotation intra-pelvienne
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La rotation intra-pelvienne 1 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du sommet 2 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du siège 3 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation de la face Introduction La rotation intra-pelvienne ou rotation interne est le temps de l'accouchement qui suit l'engagement et prépare le dégagement. Nous étudierons dans un premier temps la physiologie de la rotation dans la présentation du sommet à titre de modèle, puis nous évoquerons les viciations de la rotation dans cette présentation, viciation dont le traitement suppose une bonne connaissance de la mécanique. Pour terminer par la rotation intrapelvienne de la tête dans 2 présentations, la face et le siège où une mécanique originale conditionne l'eutocie. 1 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du sommet La rotation est une nécessité anatomique Le sommet a engagé son grand diamètre antéro-postérieur, le sous-occipito-bregmatique (SOB) dans un axe oblique du bassin, le plus favorable. Le diamètre de dégagement du sommet est, lui, imposé par la forme générale de la fente périnéovulvaire et de la boutonnière uro-génitale, son grand axe est antéro-postérieur. Il faut donc que le sommet tourne dans l'excavation du bassin pour faire coïncider le SOB avec le diamètre pubo-coccygien. Eléments en présence Bassin Un orifice d'entrée ou plutôt un cylindre d'engagement : “le détroit supérieur” avec l'arc antérieur du bassin, les sinus sacro-iliaques, la saillie du promontoire. Ses diamètres obliques droit et gauche, utilisés par le SOB font 12 cm. Un orifice de sortie à grand axe sagittal constitué par les détroits moyen et inférieur. Entre les 2, l'excavation pelvienne, segment de cylindre ou mieux encore de tore, à concavité antérieure comparable au coude que ferait un tuyau de poêle. Sa forme est régulière ; elle mesure 12 cm de diamètre. Plancher pelvien Il ferme en bas l'excavation pelvienne. Il est constitué par les puissants muscles releveurs de l'anus prolongés en arrière par les ischio-coccygiens. Ils dessinent un plan incliné dont la face supérieure est de chaque côté oblique en bas, en dedans et en avant donnant une forme de carène de navire ou de hamac. Il est perforé par la boutonnière uro-génitale, antéro-postérieure qui livre passage aux orifices (urètre, vagin et rectum d'avant en arrière). Fœtus Dr Omar Qasmieh Page 1 La forme générale de la tête fœtale peut-être comparé à un œuf (“tête d'œuf”) ; son problème : cet œuf doit passer à travers un anneau, le bassin : dont le diamètre est supérieur au plus petit diamètre de l'œuf, mais inférieur au plus grand diamètre de l'œuf. A la coupe : o l'œuf a un grand diamètre transversal immuable, c'est le bipariétal : 9,5 cm, o en longitudinal par contre le grand diamètre est l'occipito-frontal : 12 cm, o mais par un artifice, la "flexion", du sommet pas de l'œuf, c'est le sous-occipitobregmatique (9,5 cm) qui se présente devant l'anneau et là pas de problème. Le sommet s'est engagé dans un diamètre oblique du bassin : o parce que gêné par la saillie du promontoire il ne peut s'engager ni dans le diamètre antéro-postérieur, ni dans le diamètre transverse du détroit supérieur, o il choisit préférentiellement le diamètre oblique gauche qui va de l'éminence iliopectinée gauche au sinus sacro-iliaque droit, sans doute à cause de la dextro-rotation physiologique de l'utérus gravide qui fait regarder sa face antérieure vers la droite, o la répartition dos à droite ou à gauche semble le fait du hasard, o pour expliquer l'orientation préférentielle du dos vers l'avant on incrimine la gène de la colonne vertébrale maternelle contrariant l'attitude en flexion du fœtus, o tout ceci pour comprendre pourquoi OIGA > OIDP > OIDA > OIGP au moment de l'engagement. il est tout en flexion c'est son attitude normale au voisinage du terme par prédominance de l'action des muscles fléchisseurs sur les muscles extenseurs (il n'en est pas de même chez les prématurés). Faits constatés objectivement Histoire de la rotation Jusqu'en 1750, on pensait que la tête avait la même position aux deux extrémités du bassin, SMELLIE a le premier émis l'hypothèse d'une rotation, On a longtemps cru ensuite que les occipito-antérieures tournaient en OP et les occipitopostérieures en OS (SOLAYRES, BAUDELOCQUE, LA CHAPELLE), C'est NAEGELE qui en 1819 a reconnu que toutes les antérieures tournaient en OP et la majorité des postérieures aussi. Le sommet tourne dans l'excavation Toutes les antérieures en avant (OP) après une rotation de 45° : o Dans le sens des aiguilles d'une montre pour OIDA, o Dans le sens inverse des aiguilles d'une montre pour OIGA. La grande majorité des postérieures tourne aussi en avant mais après une grande rotation de 135° (3/8ème de cercle) : o Dans le sens des aiguilles d'une montre pour OIDP, o Dans le sens inverse des aiguilles d'une montre pour OIGP. 2 % seulement environ des postérieures tournent au plus court vers l'arrière en occipito-sacré après une rotation de 45° : o Dans le sens des aiguilles d'une montre pour OIGP, o Dans le sens inverse des aiguilles d'une montre pour OIDP. Et souvent il descend en même temps L'excavation pelvienne s'appelle aussi cylindre de descente et de fait la présentation parcourt sur 2 bons centimètres la distance qui sépare le premier parallèle de HODGE ou plan du détroit supérieur du deuxième parallèle de HODGE qui lui passe par le bord inférieur de la symphyse pubienne, L'axe de descente se fait selon l'axe ombilico-coccygien, Tout ceci explique pourquoi la rotation se fait à un niveau variable dans la filière génitale : o rarement haute dans l'excavation, Dr Omar Qasmieh Page 2 o o souvent basse sur le périnée notamment chez la multipare, après la descente, parfois en pas de vis, tour de spire, progressivement surtout chez la primipare, en même temps qu'il descend. Mais pourquoi tourne-t-il ? La difficulté est justement que s'il tourne, il ne tourne pas au même niveau ce qui laisse place à de nombreuses théories dont nous ne résumerons que les principales en sachant que : ce qu'il faut essayer d'expliquer n'est pas la rotation antérieure des variétés antérieures mais plutôt la rotation antérieure des variétés postérieures. Les théories thoraciques “Le tronc tourne, la tête suit”, la rotation de la tête est une conséquence des actions exercées sur le corps du fœtus dont elle est solidaire. La plus célèbre théorie est celle du "gang des Lyonnais" (POLOSSON et TRILLAT) ou théorie du plan lombo-aortique. Ce plan est formé par l'union de la colonne lombaire et de la fosse iliaque interne doublée du muscle psoas-iliaque ; ce plan est incliné en bas, en avant et en dedans. Lorsque le sommet est engagé en occipito-postérieur, l'épaule postérieure du fœtus glisse sur le plan incliné lombo-iliaque qui lui sert de rail et qui la ramène en dedans, en avant et en bas ; le dos tourne donc vers l'avant, la tête qui est solidaire suit, sauf si elle n'est pas bien fléchie auquel cas la solidarité du couple tête-tronc est perturbée : la déflexion gène la rotation. Donc dans cette théorie le tronc tourne, la tête suit, c'est un bonne explication des rotations hautes. Les théories céphaliques Elles étudient des mécanismes agissant directement sur la tête : “la tête tourne, le tronc suit” : La théorie du plancher pelvien de VARNIER est des plus classiques, elle explique bien la rotation basse. La carène des releveurs agit par sa forme et sa tonicité : sa forme de plan incliné : quand l'occiput prend contact par sa partie postérieur avec la carène, il est poussé par la contraction utérine sur le plan incliné ce que entraîne : o sa migration vers le bas : descente, o sa migration vers l'avant : rotation antérieure, o sa migration vers dedans : flexion légère. sa tonicité explique que le sommet ne peut franchir la boutonnière transversalement mais bien seulement dans le sens antéro-postérieur, 2 expériences vont dans le sens de cette théorie : o celle de Paul DUBOIS qui sur le cadavre frais d'une femme tente d'engager le fœtus : celui-ci tourne occiput en avant tant que les muscles conservent une tonicité mais il n'en est plus de même quand ces muscles sont avachis par la multiparité ou ils se laissent forcer, o celle de VARNIER qui enfonçant dans la fente des releveurs un poche de liquide la voit constamment prendre pour apparaître à l'extérieur une forme allongée d'avant en arrière. La théorie de l'appui pelvien de JARROUSSE : elle assimile le bassin à un cylindre creux et la tête fœtale à une sphère pleine contenue dans le cylindre. Si on soumet la sphère à une force dont le point d'appui est excentré par rapport à l'axe du cylindre, dirigé vers l'avant, la sphère tournera vers l'avant sous l'influence de cette force. Le fœtus est poussé vers le bas par la contraction utérine ce qui incite la tête (sphère) à rentrer dans le bassin (cylindre). La tête reçoit la force contractile par l'intermédiaire des condyles occipitaux qui sont excentrés : les condyles et donc l'occiput tournent vers l'avant. Dr Omar Qasmieh Page 3 C'est une théorie qui explique bien des mouvements de rotation s'étendant sur toute la hauteur du bassin : les rotations hélicoïdales ou en pas de vis. Il faut beaucoup insister par ailleurs sur le rôle de l'arc antérieur du bassin et de la flexion du fœtus : la contraction propulse la tête contre l'arc antérieur du bassin, la rotation ne peut résulter que d'une réaction de l'arc antérieur s'exerçant asymétriquement par rapport au pivot de la rotation de la tête fœtale (DEMELIN), le pivot de la tête fœtale c'est l'apophyse odontoïde de l'axis qui quand la tête est en position indifférente se projette près du centre de la circonférence d'engagement ; la flexion "recule" (décentre) l'axe de rotation qui se projette alors au voisinage de l'occiput et dans ces conditions la moindre pression exercée par l'arc antérieur du bassin sur les faces latérales du crâne fœtal entraînera la rotation : o quand la tête est fléchie : il y a asymétrie de la réaction de l'arc pubien par rapport à l'axe de rotation ; le bras de levier long l'emporte sur le court, l'occiput tend à se rapprocher du pubis, o quand la tête est mal fléchie, le bras “court” est un peu supérieur au bras “long”, la rotation va s'effectuer en arrière ; occiput devant le sacrum, o quand la tête est en position indifférente avec 2 bras de levier presque égaux, il n'y a aucune rotation. n arrive donc à ce constat fondamental pour la conduite à tenir ; le sens de la rotation dépend du degré de flexion “seules les têtes bien fléchies tournent vers l'avant”. Etude clinique de la rotation Moyens d'étude Elle se fait par le toucher vaginal, grâce au suivi de la petite fontanelle (le lambda) et du degré de flexion. Elle peut être considérablement gênée par l'importance d'une bosse séro-sanguine. Chronologie de la rotation dans le travail La rotation s'effectue plus volontiers en fin de travail, souvent même à dilatation complète. On a coutume de dire que le diagnostic de la rotation se fait : o à la vue chez la multipare : on voit tourner la tête sur le périnée, o au toucher seulement chez la primipare : la rotation s'effectuant un peu plus haut, sur des tissus plus toniques. Les occipito-postérieures tournent plus laborieusement que les antérieures à cause d'une flexion moins bonne : o dans les postérieures ni l'occiput ni le front ne rencontrent les butées qu'ils trouvent dans les présentations antérieures et qui font fléchir la tête (aileron sacré en arrière pour le front, surface pubienne en avant pour l'occiput), o ajoutons à cela que le fœtus est gêné dans son attitude de flexion générale par la présence de la convexité du rachis maternel, o la flexion sera tardive quand la tête aura commencée à descendre et que l'occiput aura trouvé une butée dans le pelvis tandis que le front aura rencontré le pubis. C'est donc pendant la descente que se fait la flexion parce que le front trouve la butée de l'arc antérieur du bassin et l'occiput celle de l'épine sciatique et du plan du releveur. La rotation est donc souvent basse, quand la flexion s'est complétée pendant la descente. Il y a enchaînement : DESCENTE È FLEXION È ROTATION. On saisit bien l'importance du moteur utérin, force propulsive sans laquelle rien ne se fera. Parmi les postérieures, l'OIGP est plus souvent défavorable que l'OIDP avec une fréquence des rotations en arrière, des blocages en transverse et une imperfection de la flexion caractéristique. Flexion et force contractile sont les 2 éléments clés de la rotation. Dr Omar Qasmieh Page 4 Anomalies de la rotation intra-pelvienne Etiologies Toutes les présentations tournent donc en avant pourvues qu'elles soient fléchies. Mais les présentations postérieures peuvent se défléchir : Pourquoi ? o insuffisance de contractions utérines, le moteur utérin étant incapable d'appliquer fortement la présentation contre l'arc antérieur, o tête petite par rapport à l'excavation (prématuré), o cavité vaste (sacrum très concave). En outre, dans le mouvement de rotation des présentation postérieures, il existe un passage en transverse avec possibilité de déflexion par utilisation de l'espace libre. Dès lors, la réaction de l'arc antérieur s'effectue symétriquement de part et d'autre de l'axe vertébral sans aucune tendance ni à la flexion ni à la rotation. La tête aborde le détroit moyen (DM) en transverse et si la tête est mal fléchie et quelque peu volumineuse, elle n'aura aucune tendance à tourner. Appuyée en arrière sur les épines sciatiques, en avant sur l'arc pubien, elle est en équilibre stable et n'a aucune raison de progresser. Une présentation postérieure peut donc se défléchir à tel point que la rotation se fait en OS, la réaction de l'arc antérieur s'exerçant en arrière de l'axe vertébral , selon le plus grand bras de levier. De tout ceci résulte, que les anomalies de la rotation surviennent surtout : sur les présentations postérieures, car elles sont initialement mal fléchies, car la rotation qui doit s'effectuer est de 135° avec une passage en transverse où la déflexion peut s'accentuer, interviennent dans ces anomalies : o quand la dynamiques utérine est défaillante = contractions utérines pas assez soutenues, o en cas d'anomalie dans les rapports entre l'excavation maternelle et le mobile fœtal : excavation large favorisant la déflexion d'une petite tête, rétrécissement modéré au détroit moyen avec tête volumineuse. Traitement des anomalies de rotation du sommet Direction du travail : Renforcement des CU par le Syntocinon®. Rotation manuelle : Elle parait plus satisfaisante mais peut-être moins facile qu'on ne le dit. Sa difficulté dépend de son niveau (partie moyenne ou basse de l'excavation). La flexion préalable est recommandée (la flexion manuelle par pression du côté du front pendant une contraction est parfois suffisante). Techniques : rotation au doigt aggripant une suture ou mieux avec 2 doigts en appui, un sur chaque suture postérieure au lambda mais aussi parfois sur la suture antérieure si le bregma est seul bien accessible (variétés postérieures). Ventouse : Elle doit être utilisée comme un instrument de flexion et non de traction. Cette flexion ne peut être obtenue que par application exacte de la cupule sur l'occiput, et va ainsi Dr Omar Qasmieh Page 5 réduire l'aire de dégagement. L'instrument se contente donc de fléchir la présentation si bien que la rotation se produit spontanément sous l'influence des pressions et contre-pressions naturelles. Beaucoup plus facile dans le cadre de la multipare à l'excavation vaste et dans le cadre donc de déflexion secondaire. Forceps : Les prises en obliques impliquent qu'avant le dégagement un rotation amène la tête fœtale en OP. Variétés antérieures : o Prise en OIGA : Pose de la cuillère postérieure première (donc la cuillère gauche), Pose de la cuillère droite seconde en s'aidant de l'artifice du tour de spire, Le premier effort de traction permet à la tête de tourner de 45°. o Prise en OIDA : Identique mais pose de la cuillère postérieure donc droite première avec si forceps à branches croisées, nécessité de décroiser les branches; la rotation est de 45° mais dans le sens horaire. Variétés postérieures : o Elles sont caractérisées par une mauvaise flexion de la tête, o Il faut essayer dans un premier temps de fléchir la tête et l'on sait que le forceps est un mauvais instrument de flexion, o Après toute rotation de 135° amenant la tête en OP, le forceps se trouve à l'envers, il faut donc l'enlever et faire une nouvelle prise. Il faut donc toujours essayer de tenter un rotation manuelle. Si la grande rotation paraît périlleuse mieux vaut faire une rotation de 45° pour amener la présentation en OS. Prise en OIDP : o La mise en place des cuillères se fait comme en OIGA, o On peut d'abord tenter d'augmenter la flexion de la tête en repoussant les manches vers le haut et vers la gauche de la patiente, o la rotation s'effectue par un large mouvement circulaire des manches de 135°, qui doit être prudente (passage dans la région sous-uréthrale), o Maintien de la tête en OP par expression abdominale afin d'éviter le mouvement de restitution, lors de la deuxième application du forceps. Prise en OIGP : o Mise en place des cuillères comme en OIDA, o Temps ultérieurs identiques aux précédents mais il faut souvent tourner la tête en OS car cette présentation est souvent mal fléchie, difficile à tourner et plus dystocique. Présentations transversales : o Position le plus souvent d'une tête en OIDP ou en OIGP dont la rotation a commencé et s'est arrêtée en transverse, o S'efforcer de transformer ces présentations en variétés antérieures (Syntocinon®, rotation manuelle, ventouse), o Examen soigneux du bassin et des parties molles avant de décider de l'application de forceps en se souvenant que le temps de la césarienne n'est jamais passé car : La prise symétrique idéale est impossible par rapport à la tête fœtale et au bassin maternel. Il va s'agir en effet d'une prise fronto-mastoïdienne qui peut léser le nerf facial. Intérêt des forceps à faible courbure type SUZOR ou DEMELIN. * L'OIDT est assimilée à une OIDA, cuillère droite introduite première, * L'OIGT est assimilée à une OIGA. Dr Omar Qasmieh Page 6 Seule l'expérience peut vous autoriser à faire une telle prise. La césarienne : Elle apparaît toujours possible, si à dilatation complète, la présentation paraît haute ou si l'opération obstétricale vaginale (ventouse, forceps) paraît périlleuse. Pour certains faisant abstraction de l'obstétrique classique, et tenant compte du bien-être fœtal, il est préférable d'opter pour une césarienne si : "le point le plus bas de la présentation n'a pas atteint midistance entre le plan des épines sciatiques et le plancher pelvien, après soustraction de l'artefact dû à une éventuelle bosse séro-sanguine". Dans ces cas limites (multipare) l'obstétricien entraîné sera en droit de tenter une application de forceps, en se donnant la possibilité de passer rapidement en césarienne au cas où l'extraction n'apparaît pas d'emblée comme tout à fait aisée. 2 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du siège Mécanique normale Importance d'une solidarité tête-épaules qui forment une bloc homogène. Cette solidarisation est obtenue par l'utérus qui appuie sur la tête fœtale et l'enfonce comme une coin entre les épaules qu'elle entraîne dans sa rotation intra-pelvienne. En effet, la descente du pôle pelvien fœtal ne pose guère de difficulté. Les épaules effectuent une rotation en avant qui peut être observée par la rotation du dos qui lui est déjà visible. Cette évolution des épaules accompagne l'évolution de la tête dernière fléchie qui place d'emblée son diamètre sous-occipito-bregmatique dans le diamètre oblique perpendiculaire à celui qu'a emprunté le bisacromial. Les anomalies concernant la tête dernière - étiologies Au DS : o rétrécissement pelvien méconnu, o accrochage du menton au dessus de la margelle osseuse par : déflexion de la tête, rotation du menton en avant. Dans l'excavation : o rétrécissement modéré au DM, o déflexion primitive de la tête. Leur traitement Syntocinon® : importance d'une bonne dynamique utérine en fin de travail pour une bonne solidarisation tête-épaule. Manœuvres : La petite extraction du siège intervient pour dégager bras, épaules et tête dernière après expulsion spontanée du pôle pelvien jusqu'à l'ombilic ; elles est particulièrement nécessaire quand le dos tend à tourner vers l'arrière. o Dégagement des bras : manœuvre de LOVSET, o Extraction de la tête dernière : manœuvre de MAURICEAU. Le premier temps consiste en flexion et rotation de la tête fœtale en prenant appui sur la base de la langue de façon à amener la tête en OP, le menton au contact du Dr Omar Qasmieh Page 7 sternum. Le deuxième temps, extraction de la tête par traction vers le bas, le sous-occiput venant sous l'arcade pubienne puis relèvement progressif du corps fœtal. o Forceps sur tête dernière : évite une traction sur le cou du fœtus ou une pression sur le maxillaire, s'applique directement sur la tête qu'il protège, sa modalité d'application nécessite au préalable épisiotomie et rotation de la tête en OP, préférer un forceps type PAJOT de maniement facile et rapide. Cas où l'occiput tourne en arrière : situation exceptionnelle et dramatique d'autant que le moment de la césarienne est passé. Techniques permettant de corriger cette position qui n'est pas toujours le résultat d'une erreur technique : o Rotation manuelle de 180° amenant le plan du dos en avant ainsi que l'occiput : l'opérateur tout en faisant tourner le corps du fœtus de 180°, essaye de faire tourner la tête en prenant appui sur le maxillaire (introduction de 2 doigts dans la bouche), l'aide par une expression sus-pubienne au niveau du front parfait le mouvement de rotation. o Si impossible, réaliser une application de forceps 2 possibilités : application de forceps suivie d'une rotation de manière à orienter l'occiput en avant, extraction directe : application en direct des cuillères, essai de flexion de la tête en abaissant les cuillères et le corps du fœtus (évite l'accrochage du menton), une fois que le menton a franchi la symphyse pubienne, on amorce une déflexion progressive en remontant les branches du forceps. Ce mouvement autour de la symphyse dégagera successivement occiput, bregma et front. 3 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation de la face Mécanisme Dans cette présentation la rotation doit s'effectuer avant la descente (mise en application de la théorie lyonnaise du plan lombo-iliaque). En effet, le franchissement du DS par la face ne correspond pas à la définition de l'engagement (= passage de la plus grande circonférence de la présentation). Cette plus grande circonférence est ici représentée par le bloc solidaire constitué par la voûte cânienne et la partie haute du thorax (diamètre pré-sterno-syncipital = 13,5 cm). La descente de la face ne peut se faire que grâce à un mouvement qui permettra une désolidarisation de la tête et du thorax : c'est un mouvement de rotation permettant au menton de s'échapper sous la symphyse pubienne. Au cours de cette rotation le sternum veut se placer au bord supérieur de la symphyse pubienne. Comme la hauteur du cou est supérieure à cette symphyse la tête effectue autour de celle-ci un mouvement de flexion grâce auquel l'occiput pénètre dans le bassin. Toute autre évolution rend l'accouchement impossible. C'est un temps de rotation facile pour les mento-antérieures (menton bas situé, trajet court de 45°), beaucoup plus délicat pour les mento-postérieures où le sternum se trouve arrêté haut, la présentation Dr Omar Qasmieh Page 8 ne pouvant prendre contact avec le releveur, d'autre part le menton doit parcourir un trajet de 135° avant d'arriver sous la symphyse. Anomalies de la rotation dans la présentation de la face - Traitement Fait important à rappeler : la rotation du menton en avant est une nécessité absolue. Syntocinon®. Rotation manuelle, visant à amener la présentation en mento-pubien. Forceps: seules les applications en variétés antérieures sont licites, la pose des cuillères d'une MIGA s'effectue comme une OIGA, d'une MIDA comme une OIDA, il faut toujours garder à l'esprit que la rotation précède la traction et que l'axe des cuillères doit se rapprocher le plus possible de l'axe occipito-mentonnier. Césarienne : Elle trouve son indication dans les variétés postérieures ou transverses ayant résisté à une rotation manuelle, Si la rotation s'effectuait en mento-sacrée, on aboutirait à l'enclavement de la face. Close Help Dr Omar Qasmieh Page 9
