Rotation intra-pelvienne

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La rotation intra-pelvienne
1 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du sommet
2 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du siège
3 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation de la face
Introduction
La rotation intra-pelvienne ou rotation interne est le temps de l'accouchement qui suit l'engagement et
prépare le dégagement. Nous étudierons dans un premier temps la physiologie de la rotation dans la
présentation du sommet à titre de modèle, puis nous évoquerons les viciations de la rotation dans
cette présentation, viciation dont le traitement suppose une bonne connaissance de la mécanique.
Pour terminer par la rotation intrapelvienne de la tête dans 2 présentations, la face et le siège où une
mécanique originale conditionne l'eutocie.
1 - Rotation intra-pelvienne dans la présentation du sommet
La rotation est une nécessité anatomique
Le sommet a engagé son grand diamètre antéro-postérieur, le sous-occipito-bregmatique (SOB) dans
un axe oblique du bassin, le plus favorable.
Le diamètre de dégagement du sommet est, lui, imposé par la forme générale de la fente périnéo-
vulvaire et de la boutonnière uro-génitale, son grand axe est antéro-postérieur.
Il faut donc que le sommet tourne dans l'excavation du bassin pour faire coïncider le SOB avec le
diamètre pubo-coccygien.
Eléments en présence
Bassin
Un orifice d'entrée ou plutôt un cylindre d'engagement : “le détroit supérieur” avec l'arc antérieur du
bassin, les sinus sacro-iliaques, la saillie du promontoire. Ses diamètres obliques droit et gauche,
utilisés par le SOB font 12 cm.
Un orifice de sortie à grand axe sagittal constitué par les détroits moyen et inférieur.
Entre les 2, l'excavation pelvienne, segment de cylindre ou mieux encore de tore, à concavité
antérieure comparable au coude que ferait un tuyau de poêle. Sa forme est régulière ; elle mesure 12
cm de diamètre.
Plancher pelvien
Il ferme en bas l'excavation pelvienne. Il est constitué par les puissants muscles releveurs de l'anus
prolongés en arrière par les ischio-coccygiens. Ils dessinent un plan incliné dont la face supérieure est
de chaque côté oblique en bas, en dedans et en avant donnant une forme de carène de navire ou de
hamac. Il est perforé par la boutonnière uro-génitale, antéro-postérieure qui livre passage aux orifices
(urètre, vagin et rectum d'avant en arrière).
Fœtus

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La forme générale de la tête fœtale peut-être comparé à un œuf (“tête d'œuf”) ; son problème : cet
œuf doit passer à travers un anneau, le bassin :
 dont le diamètre est supérieur au plus petit diamètre de l'œuf,
 mais inférieur au plus grand diamètre de l'œuf. A la coupe :
o l'œuf a un grand diamètre transversal immuable, c'est le bipariétal : 9,5 cm,
o en longitudinal par contre le grand diamètre est l'occipito-frontal : 12 cm,
o mais par un artifice, la "flexion", du sommet pas de l'œuf, c'est le sous-occipito-
bregmatique (9,5 cm) qui se présente devant l'anneau et là pas de problème.
 Le sommet s'est engagé dans un diamètre oblique du bassin :
o parce que gêné par la saillie du promontoire il ne peut s'engager ni dans le diamètre
antéro-postérieur, ni dans le diamètre transverse du détroit supérieur,
o il choisit préférentiellement le diamètre oblique gauche qui va de l'éminence ilio-
pectinée gauche au sinus sacro-iliaque droit, sans doute à cause de la dextro-rotation
physiologique de l'utérus gravide qui fait regarder sa face antérieure vers la droite,
o la répartition dos à droite ou à gauche semble le fait du hasard,
o pour expliquer l'orientation préférentielle du dos vers l'avant on incrimine la gène de la
colonne vertébrale maternelle contrariant l'attitude en flexion du fœtus,
o tout ceci pour comprendre pourquoi OIGA > OIDP > OIDA > OIGP au moment de
l'engagement.
 il est tout en flexion c'est son attitude normale au voisinage du terme par prédominance de
l'action des muscles fléchisseurs sur les muscles extenseurs (il n'en est pas de même chez
les prématurés).
Faits constatés objectivement
Histoire de la rotation
 Jusqu'en 1750, on pensait que la tête avait la même position aux deux extrémités du bassin,
 SMELLIE a le premier émis l'hypothèse d'une rotation,
 On a longtemps cru ensuite que les occipito-antérieures tournaient en OP et les occipito-
postérieures en OS (SOLAYRES, BAUDELOCQUE, LA CHAPELLE),
 C'est NAEGELE qui en 1819 a reconnu que toutes les antérieures tournaient en OP et la
majorité des postérieures aussi.
Le sommet tourne dans l'excavation
 Toutes les antérieures en avant (OP) après une rotation de 45° :
o Dans le sens des aiguilles d'une montre pour OIDA,
o Dans le sens inverse des aiguilles d'une montre pour OIGA.
 La grande majorité des postérieures tourne aussi en avant mais après une grande rotation de
135° (3/8ème de cercle) :
o Dans le sens des aiguilles d'une montre pour OIDP,
o Dans le sens inverse des aiguilles d'une montre pour OIGP.
 2 % seulement environ des postérieures tournent au plus court vers l'arrière en occipito-sacré
après une rotation de 45° :
o Dans le sens des aiguilles d'une montre pour OIGP,
o Dans le sens inverse des aiguilles d'une montre pour OIDP.
Et souvent il descend en même temps
 L'excavation pelvienne s'appelle aussi cylindre de descente et de fait la présentation parcourt
sur 2 bons centimètres la distance qui sépare le premier parallèle de HODGE ou plan du
détroit supérieur du deuxième parallèle de HODGE qui lui passe par le bord inférieur de la
symphyse pubienne,
 L'axe de descente se fait selon l'axe ombilico-coccygien,
 Tout ceci explique pourquoi la rotation se fait à un niveau variable dans la filière génitale :
o rarement haute dans l'excavation,

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o souvent basse sur le périnée notamment chez la multipare, après la descente,
o parfois en pas de vis, tour de spire, progressivement surtout chez la primipare, en
même temps qu'il descend.
Mais pourquoi tourne-t-il ?
La difficulté est justement que s'il tourne, il ne tourne pas au même niveau ce qui laisse place à de
nombreuses théories dont nous ne résumerons que les principales en sachant que : ce qu'il faut
essayer d'expliquer n'est pas la rotation antérieure des variétés antérieures mais plutôt la rotation
antérieure des variétés postérieures.
Les théories thoraciques
“Le tronc tourne, la tête suit”, la rotation de la tête est une conséquence des actions exercées sur le
corps du fœtus dont elle est solidaire. La plus célèbre théorie est celle du "gang des Lyonnais"
(POLOSSON et TRILLAT) ou théorie du plan lombo-aortique.
Ce plan est formé par l'union de la colonne lombaire et de la fosse iliaque interne doublée du muscle
psoas-iliaque ; ce plan est incliné en bas, en avant et en dedans.
Lorsque le sommet est engagé en occipito-postérieur, l'épaule postérieure du fœtus glisse sur le plan
incliné lombo-iliaque qui lui sert de rail et qui la ramène en dedans, en avant et en bas ; le dos tourne
donc vers l'avant, la tête qui est solidaire suit, sauf si elle n'est pas bien fléchie auquel cas la solidarité
du couple tête-tronc est perturbée : la déflexion gène la rotation.
Donc dans cette théorie le tronc tourne, la tête suit, c'est un bonne explication des rotations hautes.
Les théories céphaliques
Elles étudient des mécanismes agissant directement sur la tête : “la tête tourne, le tronc suit” :
La théorie du plancher pelvien de VARNIER est des plus classiques, elle explique bien la rotation
basse. La carène des releveurs agit par sa forme et sa tonicité :
 sa forme de plan incliné : quand l'occiput prend contact par sa partie postérieur avec la
carène, il est poussé par la contraction utérine sur le plan incliné ce que entraîne :
o sa migration vers le bas : descente,
o sa migration vers l'avant : rotation antérieure,
o sa migration vers dedans : flexion légère.
 sa tonicité explique que le sommet ne peut franchir la boutonnière transversalement mais bien
seulement dans le sens antéro-postérieur,
 2 expériences vont dans le sens de cette théorie :
o celle de Paul DUBOIS qui sur le cadavre frais d'une femme tente d'engager le fœtus :
celui-ci tourne occiput en avant tant que les muscles conservent une tonicité mais il
n'en est plus de même quand ces muscles sont avachis par la multiparité ou ils se
laissent forcer,
o celle de VARNIER qui enfonçant dans la fente des releveurs un poche de liquide la
voit constamment prendre pour apparaître à l'extérieur une forme allongée d'avant en
arrière.
La théorie de l'appui pelvien de JARROUSSE : elle assimile le bassin à un cylindre creux et la tête
fœtale à une sphère pleine contenue dans le cylindre. Si on soumet la sphère à une force dont le point
d'appui est excentré par rapport à l'axe du cylindre, dirigé vers l'avant, la sphère tournera vers l'avant
sous l'influence de cette force.
Le fœtus est poussé vers le bas par la contraction utérine ce qui incite la tête (sphère) à rentrer dans
le bassin (cylindre). La tête reçoit la force contractile par l'intermédiaire des condyles occipitaux qui
sont excentrés : les condyles et donc l'occiput tournent vers l'avant.

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C'est une théorie qui explique bien des mouvements de rotation s'étendant sur toute la hauteur du
bassin : les rotations hélicoïdales ou en pas de vis.
Il faut beaucoup insister par ailleurs sur le rôle de l'arc antérieur du bassin et de la flexion du fœtus :
 la contraction propulse la tête contre l'arc antérieur du bassin, la rotation ne peut résulter que
d'une réaction de l'arc antérieur s'exerçant asymétriquement par rapport au pivot de la rotation
de la tête fœtale (DEMELIN),
 le pivot de la tête fœtale c'est l'apophyse odontoïde de l'axis qui quand la tête est en position
indifférente se projette près du centre de la circonférence d'engagement ; la flexion "recule"
(décentre) l'axe de rotation qui se projette alors au voisinage de l'occiput et dans ces
conditions la moindre pression exercée par l'arc antérieur du bassin sur les faces latérales du
crâne fœtal entraînera la rotation :
o quand la tête est fléchie : il y a asymétrie de la réaction de l'arc pubien par rapport à
l'axe de rotation ; le bras de levier long l'emporte sur le court, l'occiput tend à se
rapprocher du pubis,
o quand la tête est mal fléchie, le bras “court” est un peu supérieur au bras “long”, la
rotation va s'effectuer en arrière ; occiput devant le sacrum,
o quand la tête est en position indifférente avec 2 bras de levier presque égaux, il n'y a
aucune rotation.
n arrive donc à ce constat fondamental pour la conduite à tenir ; le sens de la rotation dépend du
degré de flexion “seules les têtes bien fléchies tournent vers l'avant”.
Etude clinique de la rotation
Moyens d'étude
Elle se fait par le toucher vaginal, grâce au suivi de la petite fontanelle (le lambda) et du degré de
flexion.
Elle peut être considérablement gênée par l'importance d'une bosse séro-sanguine.
Chronologie de la rotation dans le travail
 La rotation s'effectue plus volontiers en fin de travail, souvent même à dilatation complète. On
a coutume de dire que le diagnostic de la rotation se fait :
o à la vue chez la multipare : on voit tourner la tête sur le périnée,
o au toucher seulement chez la primipare : la rotation s'effectuant un peu plus haut, sur
des tissus plus toniques.
 Les occipito-postérieures tournent plus laborieusement que les antérieures à cause d'une
flexion moins bonne :
o dans les postérieures ni l'occiput ni le front ne rencontrent les butées qu'ils trouvent
dans les présentations antérieures et qui font fléchir la tête (aileron sacré en arrière
pour le front, surface pubienne en avant pour l'occiput),
o ajoutons à cela que le fœtus est gêné dans son attitude de flexion générale par la
présence de la convexité du rachis maternel,
o la flexion sera tardive quand la tête aura commencée à descendre et que l'occiput
aura trouvé une butée dans le pelvis tandis que le front aura rencontré le pubis. C'est
donc pendant la descente que se fait la flexion parce que le front trouve la butée de
l'arc antérieur du bassin et l'occiput celle de l'épine sciatique et du plan du releveur.
 La rotation est donc souvent basse, quand la flexion s'est complétée pendant la descente.
Il y a enchaînement : DESCENTE È FLEXION È ROTATION.
On saisit bien l'importance du moteur utérin, force propulsive sans laquelle rien ne se fera.
Parmi les postérieures, l'OIGP est plus souvent défavorable que l'OIDP avec une fréquence des
rotations en arrière, des blocages en transverse et une imperfection de la flexion caractéristique.
Flexion et force contractile sont les 2 éléments clés de la rotation.

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Anomalies de la rotation intra-pelvienne
Etiologies
Toutes les présentations tournent donc en avant pourvues qu'elles soient fléchies.
Mais les présentations postérieures peuvent se défléchir :
 Pourquoi ?
o insuffisance de contractions utérines, le moteur utérin étant incapable d'appliquer
fortement la présentation contre l'arc antérieur,
o tête petite par rapport à l'excavation (prématuré),
o cavité vaste (sacrum très concave).
 En outre, dans le mouvement de rotation des présentation postérieures, il existe un passage
en transverse avec possibilité de déflexion par utilisation de l'espace libre.
Dès lors, la réaction de l'arc antérieur s'effectue symétriquement de part et d'autre de l'axe vertébral
sans aucune tendance ni à la flexion ni à la rotation.
La tête aborde le détroit moyen (DM) en transverse et si la tête est mal fléchie et quelque peu
volumineuse, elle n'aura aucune tendance à tourner.
Appuyée en arrière sur les épines sciatiques, en avant sur l'arc pubien, elle est en équilibre stable et
n'a aucune raison de progresser. Une présentation postérieure peut donc se défléchir à tel point que
la rotation se fait en OS, la réaction de l'arc antérieur s'exerçant en arrière de l'axe vertébral , selon le
plus grand bras de levier.
De tout ceci résulte, que les anomalies de la rotation surviennent surtout :
 sur les présentations postérieures, car elles sont initialement mal fléchies, car la rotation qui
doit s'effectuer est de 135° avec une passage en transverse où la déflexion peut s'accentuer,
 interviennent dans ces anomalies :
o quand la dynamiques utérine est défaillante = contractions utérines pas assez
soutenues,
o en cas d'anomalie dans les rapports entre l'excavation maternelle et le mobile fœtal :
 excavation large favorisant la déflexion d'une petite tête,
 rétrécissement modéré au détroit moyen avec tête volumineuse.
Traitement des anomalies de rotation du sommet
Direction du travail :
Renforcement des CU par le Syntocinon®.
Rotation manuelle :
Elle parait plus satisfaisante mais peut-être moins facile qu'on ne le dit. Sa difficulté dépend de son
niveau (partie moyenne ou basse de l'excavation).
La flexion préalable est recommandée (la flexion manuelle par pression du côté du front pendant une
contraction est parfois suffisante).
Techniques : rotation au doigt aggripant une suture ou mieux avec 2 doigts en appui, un sur chaque
suture postérieure au lambda mais aussi parfois sur la suture antérieure si le bregma est seul bien
accessible (variétés postérieures).
Ventouse :
Elle doit être utilisée comme un instrument de flexion et non de traction.
Cette flexion ne peut être obtenue que par application exacte de la cupule sur l'occiput, et va ainsi