Présentation de sommet

C;rjN
t t^_
c:
Dr M.Messaoudi
Maitre assistante
en
gynécologie
obstétrique
EHS Sidi
Mabrouk
^t\"-#rr--
Lha Yacflre
TNESSMC.
BiLliothèq'e CLaler
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ervice
La présentation
du sommet
I. Introduction
:
La présentation
est la partie
fætale
qui se met la première
au contact
du détroit
supérieur, qui s'y engage
et qui
évolue
selon
un mécanisme
qui lui est
propre.
La présentation
du sommet,
c'est
une
présentation
céphalique
longitudinale
de la tête
bien fléchie
( flexion
complète)
II. Caractéristique
:
La plus
fréquente,
et la plus favorable pour
un accouchement
eutocique
Repère
de la présentation
: occiput,
repérable par la fontanelle
postérieure
:Lambda
Les
variétés
de présentations
:
o Antérieure:
OIGA++, OIDA
o Postérieure
: OIDP++, OIGP
o Transverse
: OIDT, OIGT (dans
le bassin plat)
o Si bassin
ovale
: occiputo pubien
et sacré
OIGA et OIDA sont
les plus fréquents
car le diamètre
le plus
utilisé
est l'oblique gauche
III. Diagnostic
de la prestation
du sommet
:
A. Clinique:
- C'est au cours
du travail que
le diagnostic
peut
être posé
: la présentation
et la variété.
1. Inspection
: utérus
a grand
axe longitudinal,
forme
ovoide
à grosse
extrémité
supérieure.
2. Palpation
: se fait en
dehors
des contractions
utérines,
selon
la manæuvre
de
Léopold.
. La palpation
sus
pubienne
:
- Permet
de préciser
le
type
de présentation,
palpation
d'une
masse
arrondie,
dure, peu
volurnineuse
et
a
contours
réguliers=
tête fctie!r.
- LeS
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OIOP

Tête
fixée
:
tête
immobile,
occiput
bien
perçu,
symphyse
pubienire Ie front reste
à distance
du bord supérieur
de
la
Tête
engagée
: occiput
non
perçu,
front
très
proche
de
la
symphyse
pubienne.
' ffiJ:: f:r:i::: ;;;';;;i;ffii:ffi1,,. ouon,'anr
à
rravers,a
paroi=
siège
mou,
mal
défini
et pius
gros,
'^ *fitlf",att ar"r t+e :
manæuvre
de
Budi
tn
fl:.i" gauche
ptacée
rut
té
ronaiil appui
ie sur
le siège
pour accentuer
la flexion
générale,
le
dos
devient
saillant.
- La
main
droite
appuie
alternativement
du
côté
droit
ou gauche,
le dos
est
situé
au
niveau
du plan
résistant
qui
se
continu
régurièrement
en
haut
par
le siège.
- ce plan
est
séparé
en
bas
de
la tête
par
une
dépression:
re
sillon
du
cou,
surmonté
de
ra
sairie
acromiale'
la
distance
de
celle-ci
du
bord
,uperi.u,
J. tu
,yn-,pr,yr"
.r, ,r,iiisée
comme
un
élément
du
diagnostic
d'engagement,
elle
est
de
moins
à" + t.uue.s
de
doigts,
rorsque
ra
tête
est
engagée.
3. L'auscultation:
- Le
foyer
des
BCF
est
du
côté
du
plan
du
dos
au-dessous
de
l'ombilic
assez
proche
de
la
ligne
médiane
dans
les
variétés,
et
un peu
ptus
à dehors
dans
res
uJere, postérieures.
4. Tgucher
vaginal
: pendant
Ià
travail
:lirtii#ïf*ter le diagnostic
de
la présentation,
têre
arrondie
et
régurière,
on perçoit
res
surures
- Permet
de
préciser
la
variété
par
le positionnement
de
la
fontanelre
postérieure
par
rapport
au
détroit
supérieur
,ItË::ffTïffi:#fé de
flexion
de
la
tête=
plus
la
fontaneue
est prôche
du
centre
du
bassin plus
- Apprécier
la hauteur
de
la présentation
: mobire,
fixée
et
engagée.
- Etat
du col
et
poche
des
eaux.
- Examen
du bassin.
B. Paraclinique
:
Echographie
: si difficulté diagnostic,
obésité.
IV
Ce
Variété
En bas
Vers
I'arrière
Vers
l'avant
Mal
Mal
En
externe
sous
ombiGf
OIDP
ou
OIGT
: fype
descriptif
: accouchement
en
occipito-'iaque
gauche
antérieur.
fait en trois
temps
:engagement,
descente
rotation
et le dégagement.
A. Accouchement
de la tête
:
1.ffi:franchissementdudétroitsupérieurparleplusgrzurddiamètredelaprésenta1iorr'précédé
a. Orientation
:
- Le plus
grand
diarnètre
occipito-fi"ontel
( t.:,ii,
sripérieur
fcl
ilrnrètr.e
obl
ique
gaLici
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suir.ant
lc plus qrititci
ciilrnèt..:,r ,,i:ri
\-.-,f ,\f t,. r
Variété
antérieure
Vers
I'arrière
Plan
du
dos
Sillon
du
cou Prochedelaffi
ombilical
OIGA
ou
OIDÀ

ffiffiffient par
ra
flexion
de
la
tête
sur
le
tronc
,ud:lt*:11ï,1. plus
grand
diamètre
qui est
occipito-frontal
en
sous
occipito-bregmatique=
9 cm
(sommet
bien
fléchi)
cette
réduction
résulte
de
ra
butté
du front
contre
le pourtour
osseux
postérieur
du
bassin'
Engagement:
Le diamètre
sous
occipito-bregmatique
se
superpose
sur
|un des
diamètres
obliques
du
bassin,
le
diamètre
bipariétal
s'oriente
dans
I'autre
diamètre'
La tête
s,engage
d,une
manière
synctite-:
fénétration
synchrone
des
2 bosses
en
même
temps
dans
le
DS
la
tête
s,engage
d,une
manière
asynclità
ipénétration
asynchrone
des
2 bosses
par
un
mouvement
de
bascule,
bosse
Par
bosse'
d. Diagnostic
de
I'engagement
:
i'fficiputbienperçu'frontàdistancedubordsupérieurdelasymphysepubienne'.*L'rco -trhienne
ffi;;;i;.';;ffi;4travéesdedoigtsau.dessusdelasymphysepubienne.
Au TV : excavation
vide,
tête
haute
mobile
ou
fixée,
les
doigts
dirigés
vers
la 2 emes
pièce
sacrée
la
touche: Farabeuf
négatif
-;",miputnonperçu'lemoignondel,épauleestàmoinsde3travéesdedoigtsde
la
SP
AuTV:lesdoigtsdirigésvers52buttentcontrelaprésentation:Farabeuf+
Lepointleplusbasdelatêteestauniveauzéro(plandesépinessciatiques)
:.ffiressiondelatêtefætaledanl,excavation,elleseterminelorsquel'occiputarrive
au
contact
du
diaPhragme
Périnéal
_ Larotation se
f-ait
selon
l,axe
ombirico-coccygien
du
DS,
ra
tête
fait une
rotation
de
45o
en
avant
à
ce
que
l,occiput
arrive
sous
la ,y*pnyr. pubierÀe
parfois
ra
rotation
se
fait en
arrière,
I'occiput
en
face
du
sacrum.
]#ffinbienfléchieestorientéeselonl,axeantero-posterieur(pubo-coccygien)dudétroit
iÏiiirfbt des
contractions
utérines
et
les
eftbrrs
expulsifs,
t",.1ï1,__0.ïî:contre
ra
consavité
sacrée
permettant
a l,occiput
de
dégager
du
bord
inferieur
de
la symphyse
pubienne'
_ Lesous
occiput
se
fixe
sous
ra
symphyse
pubienne
que
ra iête
utilise
comme
pivot
pour
se
dégager
pa:'
iîilï,ïil:1":l'.itlilr., ,. dégagement
en
oS(
occiputo'sacré),
et
c'est
ra
commissurepostérieur
du
périnée
qui sert
de
pivot,
oon. ,*'pJre
au
risque
important
de
déchirure
périnéale'
i). Accou'.illqtg$lgÉl:lirii: :
i *ifficnr! s
,
ir
ie
.re
scio.
le
ciiamètre
obliclue
opposé
à
celui
empreinté
par
la
tête
,, "': "i'';"i11;: .
' "t,1î,.|"'.]"''l:"'
nïouo"lÏ,i,..nJ.T.'u,.
Farabeuf
négatif

2, Descente
et
rotation
:
- Les
épaules subissent une rotation
de
45o
en arrière
puis
une
restitution
de
90o
en avant
les arnenant
en
position
antero-posterieure.
3. Désasement :
- Les épaules se dégage de telle
sorte
que
le
bi-acromiale
se superpose au diamètre
pubo-coccygien,
l'épaule antérieure
achève son dégagement
par glissement
puis
l'épaule
postérieure.
c. Accouche.nlgnt du siÈge : le
bi-trochantérien suit
le
même mécanisme empreinté
par
le bi-acromial.
V. Phonèmes
plastiqu.es
et
physioloeiquqs
:
l. physiques
:
présentation
eutociques, CU régulières.
2.
plastiqpes
: bosse sero-sanguine peu
fréquente.
VI. mécanisme de.l'accouchement
des
variétés
postérigures
:
- Flexion est moindre : c'est I'occiput
qui prend
contact avec
la margelle
postérieure
et
le front rencontre
la SP.
- Au lieu du diamètre sous occipito-bregmatique
, c'est le
diamètres sous
occipito-frontal=10.5
qui
est
confronté au
DS.
- Asynclitisme
est
très fréquent.
- Ce
sont les
présentations
du sommet ou I'occiput
s'engage a I'extrémité
postérieure
de
I'un
des 2
diamèhes obliques
en
regard
du
sinus
sauo-iliaque.
- Pour
que
le dégagement se fasse en
OP,
il faut
une rotation en avant de 135o
- Si la tête tourne en arrière 45o, le dégagement
se
fait
en OS
qui
est la
plus
fréquent.
- Fréquences des
anomalies des CU, et de
I'ampliation
du segment inférieur.
- Fréquence de
bosses séro-sanguines
plus
volumineuses.
- Risque fréquent de déchirures
périnéales.