Les phobies

Les phobies
PLAN
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1. Généralités
• 1.1 - Définitions
• 1.2 - Approches cliniques et théoriques
2. La phobie simple
• 2.1 - Définition
• 2.2 - Clinique
• 2.2.1 Objets phobogènes
• 2.2.2 Évolution, généralités
3. L'agoraphobie
• 3.1 - Définition
• 3.2 - Description
• 3.3 - Evolution, complications
• 3.4 - Traitement
4. Les Phobies sociales
1. Généralités
1.1 Définitions
Phobie a une étymologie grecque, φόβος (phobos) qui indique une peur intense avec une idée de fuite et de
désordre.
En médecine, la phobie désigne la crainte angoissante d'un objet donné. Cette angoisse est irraisonnée,
incontrôlable (ou peu contrôlable) et disproportionnée face à la dangerosité réelle de l'objet. Cet état d'angoisse
se manifeste en présence de l'objet et il s'apaise en son absence.
L'intensité des manifestations anxieuses en présence de l'objet est variable.
L'objet phobogène - qui génère l'angoisse phobique- peut être très variable d'un malade à l'autre. Ce peut être
un objet précis (couteau, plume, etc.), un animal, ou une situation particulière (agoraphobie, claustrophobie,
etc.).
Le sujet phobique a conscience du caractère pathologique de son trouble (caractéristique générale des troubles
névrotiques en opposition aux troubles psychotiques).
La clinique décrit les conduites d'évitement où le malade évite dans la mesure de ses possibilités la rencontre
avec l'objet et des mesures contra-phobiques moins rationnelles d'allure magique ou superstitieuse qui aident le
sujet à affronter l'objet.
1.2 Approches cliniques et théoriques
Les symptômes phobiques se rencontrent essentiellement dans une maladie : la classique névrose phobique. La
psychanalyse et l'œuvre de Sigmund Freud ont un rôle décisif dans cette approche.
Des approches plus récentes, influencées par des théories cognitivo-comportementales et des modèles
pharmaco-biologiques, favorisent la disparition du concept de névrose (souvent remplacé par le terme plus flou
de trouble).
Ainsi, la névrose phobique classique se retrouve de plus en plus souvent séparée en trois troubles : trouble
panique et agoraphobie, la phobie simple et la phobie sociale.
En simplifiant (+++), dans les approches classiques et psychanalytiques, le phobique est avant tout un névrosé.
Le névrosé doit gérer une angoisse. L'hystérique fixe son angoisse sur une partie du corps (conversion) alors
que le phobique fixe son angoisse sur un objet extérieur, l'objet phobogène. Dans les deux cas le symptôme
névrotique est une solution, certes plus ou moins gênante, à une angoisse.
Les théories cognitivo-comportementales mettent en avant le rôle de l'apprentissage. La phobie résulte d’un
apprentissage erroné ou étendu abusivement. La maladie résulte d'un mauvais traitement de l'information avec
un psychisme qui interprète à tort des situations, ou des objets, comme potentiellement dangereux.
Ces approches débouchent sur des attitudes qui peuvent diverger. Toujours en simplifiant, dans l'approche
classique, le symptôme névrotique n'est pas directement visé par le soin ; il s'intègre à une névrose. Hormis la
situation particulière d'une confrontation à l'objet phobogène, le névrosé phobique obtient un relatif confort
psychique. La phobie est en quelque sorte "sa solution".
Dans le deuxième type d'approche le symptôme phobique sera mis au centre du problème et sa disparition
concentrera l'effort thérapeutique. Un nouvel apprentissage vise la disparition du symptôme. La phobie n'est
plus "une solution" mais le problème à éliminer.
Les premiers reprocherons aux seconds de n'avoir qu'une approche symptomatique, comportementale et
superficielle. Les seconds reprocherons aux premiers de manquer de pragmatisme et d'ignorer la souffrance du
patient.
2. La phobie simple
2.1 Définition
C'est la phobie classique, avec un objet phobogène précis ou une situation spécifique.
Les approches « modernes » séparent la phobie simple de l’agoraphobie et de la phobie sociale car le
symptôme phobique est isolé et stable dans le temps.
Fréquent, le trouble est souvent peu invalidant.
2.2 Clinique
2.2.1 Objets phobogènes
Les objets phobogènes précis les plus fréquemment rencontrés sont :
- Les animaux (souris, chiens, rats, serpents, araignées). Les oiseaux sont très fréquents, particulièrement le
pigeon.
- Objets coupants ou pointus (couteau, aiguilles, etc.)
Des objets phobogènes de situation :
- L'orage ou d'autres situation d'environnement naturel (pluie, vent, neige, montagne).
- la claustrophobie (peur des lieux clos). Elle peut se rencontrer dans l'agoraphobie.
- La phobie des hauteurs (l'acrophobie).
- L'hôpital, le dentiste, le sang, la vue du sang, et la prise de sang etc.
- Les moyens de transport (train, avion, voiture, etc.). Elles entrent le plus souvent dans le cadre d'une
agoraphobie.
- La nosophobie, la phobie des maladies. Ce signe peut entrer dans le cadre des phobies simples avec une peur
isolée de tout ce qui touche à la maladie (discussion, lecture, malade) et un évitement. Mais souvent c'est plus
complexe et ce signe entre dans le cadre d'autres maladies (névrose obsessionnelle par exemple).
2.2.2 Évolution, généralités
La phobie peut parfois être le prolongement d'une peur infantile -phobie de l'enfance- (surtout les animaux).
Elle se révèle le plus souvent à l'âge adulte. Dans de rares cas, elle est secondaire à un événement traumatisant
(phobie des transports).
Il s'agit d'un trouble très fréquent ( 5 à 10 % des adultes). Il touche plus souvent la femme (plus de 10%).
Le trouble est durable et il reste stable sans provoquer les complications des autres troubles phobiques.
L'évitement est le plus souvent facile.
Les formes peuvent être plus ou moins sévères, selon l'intensité de l'angoisse selon la fréquence de rencontre
de l’objet phobogène. Parfois l'anxiété peut être déclenchée par la simple évocation ou la vue d'une image de
l'objet.
Généralement la maladie ne suscite pas une demande de soins.
3. L'agoraphobie
3.1 - Définition
Étymologiquement, l'agora -άγορά -, c'est la place centrale de la cité, là où se réunissaient les citoyens de la
cité grecque antique. L'agoraphobie, c'est la peur des lieux publics.
Cette pathologie a été isolée des troubles phobiques pour être rapprochée du trouble panique.
Elle serait rarement isolée mais serait secondaire à un trouble panique. Cette phobie serait la crainte du patient
de se retrouver dans une situation où il ne peut pas obtenir de l'aide, ou dans une situation où le sujet craint la
survenue d'une nouvelle attaque de panique.
Ainsi le plus souvent l'agoraphobie ne serait pas la phobie spécifique d'un lieu mais secondaire à l'anxiété
consécutive à un trouble panique.
Le trouble est évolutif et les situations phobogènes ont tendance à devenir de plus en plus nombreuses.
3.2 - Description
L'agoraphobie est une peur de l'extérieur et des lieux publics.
Les lieux anxiogènes les plus fréquents sont les rues, surtout s'il y a de la foule, les grands magasins
particulièrement, la file d'attente, le métro, le bus, le train, les salles de cinéma mais aussi les grands espaces
vides, les lieux déserts. Les lieux fermés sont aussi concernés (tunnel, ascenseur). Ce sont des situations ou le
sujet craint par exemple d'être ridicule, ne pas pouvoir agir, où être bloqué si une crise survenait. Il pourra par
exemple arriver à aller dans une salle de cinéma mais en bout de rangée, près de la sortie pour pouvoir partir
vite « au cas où ».
Il n'y a pas de lieu vraiment spécifique mais d'une manière générale le malade craint tous les lieux où il ne se
sent pas en sécurité (présence d'étrangers, éloignement d'un proche ou d'une aide).
Après une ou plusieurs attaques de panique, les lieux qui évoquent la première crise d'angoisse sont évités
(apprentissage). La crainte d'une nouvelle crise (anticipation) développe l'évitement de situations de plus en
plus nombreuses. L'anxiété persiste et le malade se replie sur une "zone de sécurité", les lieux familiers, son
quartier, son domicile. Progressivement l'évitement limite sa zone de sécurité et le trouble a tendance à
s'aggraver. l'agoraphobe n'arrive plus à sortir de chez lui dans les formes invalidantes.
La survenue de nouvelle attaque de paniques renforce "l'apprentissage négatif" et limite la "zone de sécurité".
Les objets et les mesures contra-phobiques sont fréquents. Plus ou moins logique, avec une efficacité d’allure
magique, ils servent à minimiser l'angoisse et à affronter l'extérieur.
Par exemple :
- La présence d'un proche, animal familier.
- Un objet fétiche porte-bonheur, une canne, un parapluie, un sac à main, une poussette, un téléphone portable,
etc.
- La voiture pour certain (phobogène pour d'autres)
- La boite d'anxiolytiques est de plus de plus fréquente
- Des parcours précis dans la ville avec des étapes "rassurantes", la pharmacie, le commissariat, l'hôpital, faire
une pause régulière, etc.
3.3 - Évolution, complications
Parfois, l'évolution est spontanément favorable. Après une ou plusieurs attaques de panique et une difficulté à
aller dans certains lieux extérieurs, le sujet retrouve confiance (apprentissage positif) et retrouve son
autonomie.
Le risque d'une chronicisation et d’une aggravation progressive est à craindre. Dans les forme sévères, la zone
de sécurité est tellement restreinte que le sujet peut se retrouver confiné dans son lit.
Les complications peuvent progressivement prendre le devant du tableau :
- L'alcoolisme. La consommation d'alcool peut au départ aider à affronter l'extérieur. En devenant de plus en
plus fréquente, il peut s'installer une dépendance physique et après plusieurs années, le tableau initial d'une
agoraphobie peut passer au second plan voir même disparaître derrière un alcoolisme chronique massif.
- La surconsommation médicamenteuse avec un abus d'anxiolytiques une dépendance physique.
- La dépression et le risque suicidaire.
3.4 - Traitement
Le traitement médicamenteux :
- C'est l'utilisation de certains antidépresseurs qui ont une action préventive de l'attaque de panique.
Clomipramine- Anafranil® Citalopram - Seropram®, etc.
- C'est l'utilisation prudente, du fait du risque d'abus, des benzodiazépines qui apportent une amélioration
rapide de l'anxiété (Xanax®, Temesta®,etc.).
Les psychothérapies avec les thérapies cognitives et comportementales qui visent une amélioration
symptomatique. Les thérapies d'inspiration analytique. La relaxation. L'hypnose.
4. Les phobies sociales
4.1 - Définition
La phobie sociale se caractérise par des situations phobogènes où le malade est observé par les autres et où il
craint d'agir d'une manière embarrassante ou honteuse.
Les situations phobogènes sont variables et nombreuses :
- Parler en public.
- La peur de rougir (ereutophobie) ou de transpirer.
- Écrire devant les autres (la crampe de l'écrivain).
- Manger en public.
- Utiliser les toilettes.
- Demander un renseignement dans la rue.
4.2 - Description
Très fréquentes dans des formes mineures, elles sont parfois très invalidantes.
Ce trouble toucherait autant la femme que l'homme
L'âge de début est précoce, pré-pubertaire mais la maladie peut ne se révéler que tardivement
Le trouble va entraîner un évitement de la situation phobogène et ainsi, il peut être bien toléré.
La confrontation à la situation phobogène entraîne une anxiété et une altération des performances qui va
renforcer le trouble. La phobie peut ainsi s'aggraver avec des manifestations anxieuses plus importantes
(attaque de panique) et une augmentation de l'évitement avec un isolement social du sujet.
Exemples :
- Celui qui a peur de rougir rougit d'autant plus.
- Celui qui a peur de parler en public s'exprime mal ou peu clairement.
- Celui qui a peur de manger en public va être plus maladroit et renverser un verre.
- Écrivant sous le regard des autres l'écriture devient maladroite, tremblante et illisible une contracture
douloureuse de la main peut rendre l'écriture impossible.
Souvent présentées à part, les phobies sexuelles avec la crainte d'une performance insuffisante (homme et
femme) peuvent être rapprochées des phobies sociales.
Dans les théories cognitives de l'apprentissage, les échecs renforcent le symptôme.
Les objets contra-phobiques peuvent aider. Par exemple un objet porte bonheur, comme une personne connue
dans l'assistance pour faire un discours en public.
Souvent bien toléré ce trouble peut se compliquer : alcoolisme, surconsommation médicamenteuse et
dépression.
Les phobies de l'enfant
Les peurs et les phobies font partie du développement normal de l'enfant
- la peur de l'étranger vers le 6ème mois
- L'angoisse de séparation avec la mère jusqu'à 2 ans
- Les terreurs nocturnes, les cauchemars les rituels du coucher avec la peur du noir (à partir de 3 à 4 ans)
- A partir de cette époque, La peur des animaux le loup, la peur des sorcières, etc.
L'intensité des troubles peut parfois orienter vers une pathologie et ils peuvent être invalidants.
Deux tableaux cliniques peuvent justifier des soins, l'angoisse de séparation (avec la mère ou la maison) et la
phobie scolaire.