Grobety M – CRT pour tout le monde
publicité
CRT pour tout le monde ? Rythme.ch 11.2015 M. Grobfty Les frontières de la resynchronisation CRT et NYHA II REVERSE study, 262 patients, 2ans, 82% NYHA II Hospitalisation HR 0.39 P = 0.01 Mortalité HR 0.4 P = 0.09 CRT et NYHA II MADIT-CRT, 1820 patients suivi 4 ans, 85% NYHA II Mortalité et décompensation cardiaque HR 0.66 P< 0.001 Décompensation cardiaque HR 0.59 p< 0.001 CRT et NYHA II RAFT study, 1798 patients, 81% NYHA II Mortalité et IC décomp. Mortalité totale Madame P. 1944 Obèsité (BMI 33 kg/m2); BPCO (tabagisme 40 UPA) S/P STEMI antéro-septale Tritronculaire, AMIG-IVA, AMID-CD, PAC OMX1 BBG (160 ms), FeVG 30-35% Dyspnée NYHA II CRT selon fonction systolique VD Europace 2010 BPCO Dyspnée Insuffisance mortalité Cardiaque Dyspnée Insuffisance mortalité Cardiaque Framingham criteria (NEJM 1971) • Majeurs • Mineurs DNP TJ, RHJ Stase B3 Cardiomfgalie radiologique OAP Dyspnfe OMI Toux de decubitus Tachycardie > 110/mn Hfpatomfgalie Epanchement pleural Symptomes d’insuffisance cardiaque Signes d’insuffisance cardiaque Classification NYHA • I Aucun symptome • II Symptomes lors d’activité ordinaire • III Symptomes lors d’activité moins qu’ordinaire • IV Symptomes au repos VO2 exprimée en METs 1 MET: 3.5 ml/kg/mn (métabolisme basal) 1 Kcal/kg/h 10 METS, 70 Kg 10 x 70 = 700 Kcal/h VO2 = 10 x 3.5 = 35ml/kg/mn NYHA class et Equivalent métabolique • I Aucun symptome >/= 7 METS • II Symptomes activitf ordinaire 5 – 7 METS • III Symptomes activitf moins qu’ordinaire 2 – 5 METS • IV Symptomes au repos < 2 METS Circ 1981; 64: 1227 1er Message L’insuffisance cardiaque correspond d’abord à une définition clinique Un test d’effort devrait préciser la classe NYHA BPCO Dyspnée mortalité Prévalence BPCO et insuffisance cardiaque (n=16’780), études randomisées traitement de l’insuffisance cardiaque Analyse rftrospective 25% 20% 15% 10% 5% 0% Eur J Heart Fail 2009 Etudes d’observations, non randomisées, Insuffisance cardiaque ambulatoire/hospitalisée n= (126’629) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Eur J Heart Fail 2009 Survie et sévèrité de l’obstruction (% prédit VEMS PB) (Am Rev Respir Dis 1979;119:895) 120 100 < 20% 80 20-29% 30-39% 60 40-49% 40 50-59% > 60% 20 0 2 ans 5 ans 10 ans 15 ans Corrélation Symptomes-Dysfonction VG FeVG NYHA / VO2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Corrélation Symptomes-VEMS % VEMS prfdit NYHA / VO2 0 20 40 60 80 2ème Message La sévèrité d’une obstruction bronchique n’étant pas corrélée à la limitation fonctionnelle elle ne pourra pas présager d’une mauvaise réponse à la CRT La sévèrité de l’obstruction bronchique devra par contre nuancer l’impact favorable d’une CRT sur la mortalité Mortalité ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque QRS > 150 ms Mortalité ou hospitalisation Pour insuffisance cardiaque QRS < 150 ms LBB versus non LBB Madame K 1947, sans FRCV Dyspnée montée, à plat rapide Stase, TJ, B3 intermittent Bruce: arrêt à 4.4 METS (dyspnée, épuisement) BBG incomplet, QRS 115-125 ms FeVG de 25-30%, coronaires saines QRS 122 ms Evolution fluctuante Coversum Combi, Bilol, Aldactone +/- Torem Discussion DAI prévention primaire +/- CRT-D Motivation faible du Docteur face au QRS Motivation faible de la patiente face «corps étranger», face chocs inapropriés Syncope à l’emporte pièce (aspirateur) Ad CRT-D (Viva QUAD XT CRT-D) Planimétrie 28% Planimétrie 49% Amélioration clinique drastique Asymptomatique sous le même TTT Bruce 6mn, 7.1 METS Message Malgré l’absence d’étude randomisée, La réponse clinique à la CRT peut être spectaculaire même si le QRS est < 150 ms
