unite d`apprentissage : medecine interne - systemes

 UNITE D’APPRENTISSAGE : MEDECINE INTERNE ‐ SYSTEMES Finalité de l’apprentissage Dans la pratique médicale, l'approche d'un patient est d'abord clinique. La majorité des diagnostics sont déterminés à partir de cette approche clinique, tout comme le choix des examens complémentaires à effectuer. L'apprentissage des compétences cliniques de base apportera à l’étudiant la préparation nécessaire à ses stages en milieu clinique, afin qu’il puisse en tirer le plus grand bénéfice. L'approche clinique du patient nécessite des compétences, qui font appel à la fois à : 
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Des compétences relationnelles. Des connaissances théoriques. Une approche structurée et ciblée des problèmes cliniques. Des connaissances précises des questions significatives à poser au patient lors de l'anamnèse ciblée sur le problème. Une acquisition de l'ensemble des gestes cliniques que le médecin devra savoir sélectionner et réaliser avec précision au cours de l’examen du patient. La finalité visée par l'enseignement préclinique des compétences cliniques est d'amener l'étudiant à acquérir les aptitudes nécessaires à la prise en charge des patients. Dans cette Unité d’apprentissage l’étudiant doit acquérir les compétences cliniques de base pour la prise en charge du patient en relation avec :  L’aspect général de la peau, des phanères et des muqueuses  Le cou, la thyroïde et les gros vaisseaux du cou  Une grosse jambe Prérequis  Révision des structures anatomiques et de la physiologie se rapportant au thème des séminaires.  Préparation du séminaire en se référant aux ouvrages recommandés pour l’exercice. Compétences 1. Effectuer chez un patient simulé ou réel l’évaluation globale de l’aspect physique et psychique identifiant les traits physiologiques et pathologiques les plus fréquents ainsi que les modifications cutanées, des muqueuses et les altérations des phanères. 2. Réaliser l’anamnèse d’un patient réel ou simulé avec une anomalie de la fonction thyroïdienne en réalisant une anamnèse ciblée sur la pathologie thyroïdienne, une exploration systématique du cou, un examen clinique de la glande thyroïde, des stations ganglionnaires et des vaisseaux du cou, en précisant les méthodes complémentaires de diagnostic utilisées. 3. Mener la démarche diagnostique chez un patient réel ou simulé permettant de préciser l’origine d’une grosse jambe et d’en établir un projet thérapeutique. Objectifs Aspects généraux 1. Décrire l’aspect général du patient en relation à son attitude, ses mouvements, son équilibre, son état psychomoteur, son habillement, son langage, son état nutritionnel. (estimation de l’index de masse corporel BMI) et estimation de son âge. 2. Résumer la situation psychosociale du patient. 3. Décrire les formes les plus fréquentes de déséquilibre de taille et de poids. 4. Identifier les modifications cutanées associées aux pathologies : couleur, texture, température, humidité, élasticité, lésions. 5. Identifier les caractéristiques principales des lésions : siège, répartition, forme, type, couleur… 6. Identifier les principales caractéristiques de la pilosité : type, localisation, aspects quantitatifs. 7. Identifier les principales caractéristiques des ongles : couleur, forme, lésions. Cou, thyroïde, et gros vaisseaux du cou 1. Réaliser l’inspection du cou en déterminant l’existence de cicatrices ou de masses pathologiques. 2. Réaliser la palpation des ganglions lymphatiques de la région du cou. 3. Identifier les différentes stations de drainage lymphatique. 4. Inspecter la thyroïde et la palper au repos ainsi que lors de manœuvres de déglutition. 5. Décrire la glande en déterminant sa structure, sa consistance, sa taille et sa mobilité 6. Décrire les symptômes qui accompagnent certaines formes d’adénopathies. 7. Décrire le trajet de la veine jugulaire externe et interne, ainsi que la signification du reflux hépato‐jugulaire. 8. Estimation de la pression centrale en se référant au remplissage de la veine jugulaire externe et évaluer la répercussion de l’épanchement péricardique. 9. Localiser la carotide commune et le bulbe et décrire les risques potentiels de la manipulation de ce dernier. Grosse jambe 1. Réaliser l’inspection, la mensuration et la palpation de la jambe ainsi que la mesure de la pression systolique à la cheville. 2. Identifier les signes inflammatoires, les modifications cutanées ainsi que la statique du pied. 3. Interpréter les résultats d’examens cliniques pour établir un diagnostic différentiel. 4. Elaborer globalement la stratégie diagnostique et thérapeutique. Méthodologie L’apprentissage se base sur une méthodologie active (jeux de rôle, discussion interactive etc.) et se déroule sous forme d’atelier. Un atelier symbolise à la fois une rencontre et une session d'entraînement entre plusieurs participants. Un atelier mélange la transmission d’informations avec des travaux pratiques. Cela favorise les échanges et ouvre la discussion sur différents thèmes de la pratique médicale. Cette méthode permet aussi d'avoir un retour rapide grâce à un feedback immédiat. Certains entretiens et explorations physiques du patient peuvent être filmés de manière à pouvoir permettre une auto‐analyse par l’étudiant et une hétéro‐analyse par le tuteur et les autres étudiants. Déroulement pratique des ateliers 
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Une heure de cours d’introduction ex‐cathedra. Trois ateliers interactifs d’une durée de 90 minutes en petits groupes de 5‐6 étudiants avec un à deux patients par atelier sous la supervision d’un tuteur (médecin cadre). Un atelier de synthèse à la fin de l’unité d’apprentissage a lieu à l’hôpital Ressources d’apprentissage Les étudiants peuvent se préparer au moyen du « Guide de l’examen clinique Bates », 5ème édition Arnette et « Anamnèse und klinische Untersuchung » HS Füessel 2005 Bickley L. et al, Bate’s guide to physical examination and history taking, 10th Ed, Wolters kluwers/ Lipincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009. (ou sa traduction française) ou Füessl H. et al, Anamnese und klinische Untersuchung, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2005 Un livre de choix pour les germanophones pour apprendre l’anamnèse et l’examen physique. Evaluation: A la fin des ateliers les étudiants bénéficient d’une évaluation formative, afin de valoriser les compétences acquises et déterminer les points faibles que l’étudiant devra continuer à travailler pour l’examen final. L’examen final aura lieu au mois de juin sous forme d’OSCE. Grille d’évaluation de l’atelier « Médecine interne ‐ Systèmes » Compétence Effectuer chez un patient simulé ou réel l’évaluation globale de l’aspect physique et psychique identifiant les traits physiologiques et pathologiques les plus fréquents, ainsi que les modifications cutanées, muqueuses et les altérations des phanères. Notation :  0 : non (pas acquis ou jamais)  1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques)  2 : acquis ou toujours Grille d’évaluation : déroulement général de l’anamnèse ITEM CONTRÔLÉ 0 Salue le patient Se présente comme étudiant de troisième année Explique le but de l’examen S’assure que le patient le comprend bien Se préoccupe du bien‐être du patient Laisse le patient parler librement de sa/ses plainte/s principale/s sans l’interrompre Résume la/les plainte/s principale/s du patient et confirme avec lui la justesse du résumé Conduit l’anamnèse de manière structurée. Invite le patient à exprimer ses inquiétudes par rapport à ses symptômes Respecte l’opinion du patient et ses inquiétudes tout au long de l’entretien S’exprime de manière compréhensible pour le patient (pas d’utilisation du jargon médical) Regarde le patient quand il lui parle et lorsque ce dernier s’exprime Utilise adéquatement les questions ouvertes et fermées en fonction de l’étape de l’entretien Vérifie la compréhension du patient tout au long de l’entrevue (résumé, reformulation, etc.) Laisse au patient le temps de s’exprimer et, s’il doit l’interrompre, le fait avec tact Invite le patient à s’exprimer sur ses émotions Explore les répercussions sociales de la maladie du patient Fait preuve d’une attitude empathique (posture, écoute, pas de jugement, etc.) 1 2 REMARQUES Peut résumer l’entretien correctement et en discuter avec le patient Peut présenter une synthèse orale de l’entretien au tuteur Termine la séance en remerciant le patient Appréciation globale Très insuffisant Insuffisant Moyen
Bon
Très bon
Points à travailler et/ou à améliorer : Grille d’évaluation ‐ état général ‐ anamnèse et exploration dirigées vers les symptômes du patient ITEM CONTRÔLÉ Questionne sur le motif de consultation, les antécédents médico‐chirurgicaux, la prise de médicaments Anamnèse familiale Questionne le patient sur sa situation socio‐
professionnelle Identifie l’aspect général du patient en relation à son attitude, sa démarche, son état psychomoteur, son habillement, son langage, son état nutritionnel (estimation de l’index de masse corporel BMI) et l’estimation de son âge Demande la localisation des douleurs, la durée, le caractère de ces dernières Questionne sur les variations pondérales, l’appétit, la présence de fièvre, de frissons et de sueurs nocturnes Identifie l’état général de la peau Recherche des modifications de la peau Précise l’aspect : couleur, texture, température, humidité élasticité, lésions Questionne sur la présence de démangeaisons Vérifie l’état des muqueuses recherche modification du goût, sécheresse Identifie les principales caractéristiques des lésions des téguments : siège, répartition, forme, type, couleur… 0 1 2 REMARQUES Identifie les principales caractéristiques de la pilosité (type, localisation, aspect quantitatif) Identifie les principales caractéristiques des ongles (couleur, forme, lésions) Appréciation globale Très insuffisant Insuffisant Moyen
Bon
Très bon
Points à travailler et/ou à améliorer : Compétence Réaliser l’anamnèse d’un patient réel ou simulé avec une anomalie de la fonction thyroïdienne en réalisant une anamnèse ciblée sur la pathologie thyroïdienne, une exploration systématique du cou, un examen clinique de la glande thyroïde, des stations ganglionnaires et des vaisseaux du cou, en précisant les méthodes complémentaires de diagnostic utilisées. Notation :  0 : non (pas acquis ou jamais)  1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques)  2 : acquis ou toujours Grille d’évaluation
ITEM CONTRÔLÉ Anamnèse ciblée sur signe d’hyper resp. d’hypothyroïdie Réalise l’inspection du cou en déterminant l’existence de cicatrices ou de masses Réalise la palpation des ganglions lymphatiques de la région du cou Identifie les différentes stations de drainage Inspection la thyroïde, palpation au repos et lors de manœuvres de déglutition Inspection de la glande en déterminant sa structure, consistance, taille et mobilité Interroge le patient au sujet des symptômes qui habituellement accompagnent certaines formes d’adénopathies Vérifie la mobilité du cou, la présence d’éventuelles contractures 0 1 2 REMARQUES Ausculte les bruits de la carotide Détermine l’état de remplissage de la veine jugulaire ext. Recherche le reflux H‐J Palpation des artères temporales Appréciation globale Très insuffisant Insuffisant Points à travailler et/ou à améliorer : Moyen
Bon
Très bon
Compétence Mener la démarche diagnostique chez un patient réel ou simulé permettant de préciser l’origine d’une grosse jambe et d’en établir un projet thérapeutique. Notation :  0 : non (pas acquis ou jamais)  1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques)  2 : acquis ou toujours Grille d’évaluation
ITEM CONTRÔLÉ Anamnèse ciblée Recherche asymétrie longueur et circonférence Recherche anomalie veineuse Identifie les pouls périphériques Recherche des signes de gravité généraux (fièvre, tachycardie, hypotension…) et des signes locaux (œdème, troubles de sensibilité…) Recherche les répercussions fonctionnelles de la grosse jambe Réalise l’inspection, palpation et mesure de la pression périphérique de la jambe Recherche les signes d’une thrombose veineuse superficielle Recherche les signes d’une thrombose veineuse profonde Identifie les signes inflammatoires Reconnait les signes du lymphoedème Interprète les résultats permettant d’établir un diagnostic différentiel Elabore globalement la stratégie diagnostique et thérapeutique 0 1 2 REMARQUES Appréciation globale Très insuffisant Insuffisant Points à travailler et/ou à améliorer : Moyen
Bon
Très bon