Recommandations de l`AACAP pour le bon usage des psychotropes
publicité
Recommandations de l ’AACAP pour le bon usage des psychotropes chez les enfants et les adolescents J. AM. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY, 48:9, SEPTEMBER 2009 1 Huit points principaux 2 Une évaluation médicale et psychiatrique préalable L’élaboration d’un plan de traitement et de suivi L’éducation du patient et de sa famille concernant les troubles de l’enfant et le plan de traitement et de suivi Documenter l’assentiment de l’enfant et le consentement des parents Mener un essai adéquat du traitement médicamenteux La gestion du patient qui ne répond pas au traitement comme prévu Établir les stratégies à mettre en œuvre avant l’utilisation d’associations médicamenteuses Principes d’arrêt du traitement Généralités 3 Depuis quinze-vingt ans, notre compréhension des troubles psychiatriques de l’enfant a évolué ce qui a conduit au développement « d’ evidence base » pour les traitements psychopharmacologiques et psychosociaux Malgré cela, une grande majorité d’enfants souffrant de troubles mentaux ne reçoivent pas un traitement approprié Certains enfants et adolescents chez qui on surdiagnostique des troubles mentaux sont traités par des médicaments inappropriés Ce mésusage peut créer des barrières aux soins et peut aboutir à des conséquences négatives involontaires ( ex : diminution de la prescription d’antidépresseurs et augmentation du taux de suicide chez les adolescents) Généralités (suite) 4 En se basant sur des principes de décision pour une pratique psychopharmacologique optimale, les enfants ont l’opportunité de recevoir un traitement médicamenteux approprié et de réduire ainsi leur exposition à des interventions médicamenteuses inappropriées Ceci peut se faire par le biais de guidelines spécifiques et d’evidence base pour les traitements psychopharmacologiques et psychosociaux des enfants et adolescents Généralités (suite) L ’augmentation de l’usage des psychotropes en pédopsychiatrie est probablement influencé par plusieurs facteurs : – – – – 5 les bases biologiques de certains troubles psychiatriques de l’enfant (anomalies de neurotransmetteurs, anomalies structurales et fonctionnelles de certaines régions cérébrales) le développement d’une evidence base démontrant l’efficacité des psychotropes chez les enfants et adolescents les changements des modèles de remboursement pour la maladie mentale les efforts marketing des compagnies pharmaceutiques Généralités (suite) Des données d’efficacité et de sûreté concernant l’usage d’un seul agent pharmacologique dans le traitement à court terme de certains troubles psychiatriques de l’enfant sont disponibles pour: – – – – – – – 6 TDAH épisode dépressif majeur, manie TOC anxiété de séparation, phobie sociale, TAG tics autisme troubles comportementaux (agressivité, impulsivité) Pour les troubles présents dans l’enfance, à l’adolescence et à l’âge adulte, les données issues des études chez l’adulte peuvent guider les choix médicamenteux chez l ’enfant et l’adolescent (ex : schizophrénie) Généralités (suite) 7 Il existe un plus faible niveau de preuves concernant l’efficacité des associations médicamenteuses Ces dernières sont généralement utilisées chez les patients partiellement répondants ou réfractaires au traitement pour lutter contre les effets indésirables d’un médicament efficace ou pour traiter des symptômes supposés être associés à des anomalies sous-jacentes de neurotransmetteurs Le coût et la complexité des études à mettre en œuvre explique en partie leur faible nombre chez les enfants et les adolescents Évaluation Premier principe : avant de débuter une pharmacothérapie, une évaluation psychiatrique doit être réalisée – – – – – 8 Elle doit être assez complète pour identifier les symptômes nécessitant une prise en charge pharmacologique et ceux reliés à une approche psychosociale Elle identifie les facteurs psychosociaux qui peuvent empêcher un essai médicamenteux adéquat et sûr ou induire une confusion dans l’évaluation du résultat Elle comprend un interrogatoire des enfants et des parents Une évaluation des essais médicamenteux passés, efficaces et infructueux L’objectif est d’augmenter la probabilité que les interventions médicamenteuses soient bien conceptualisées et réduire la probabilité d’échec thérapeutique et de faible adhérence Évaluation (suite) Deuxième principe : avant de débuter une pharmacothérapie, les antécédents médicaux sont obtenus et une évaluation médicale est à réaliser si nécessaire – – – – – – – 9 S’assurer que l’enfant n’a pas de problème médical pouvant avoir une présentation d’allure psychiatrique Savoir si l’enfant a des problèmes médicaux actuels ou passés Savoir si l’enfant prend des traitements (ceux prescrits et ceux en vente libre) Savoir s’il existe une prise de substances illicites Savoir s’il existe des allergies médicamenteuses Reprendre l’histoire personnelle ou familiale de problèmes médicaux associés à un risque accru d’effets indésirables ( ex : anomalie cardiaque structurale et prescription de stimulants) Test médical ciblé avant de débuter un traitement avec des risques connus (ex : poids, taille et bilan lipidique lors de la prescription d’antipsychotiques) Cette évaluation permet également de mettre le patient et sa famille à l’aise et de faciliter ainsi l’initiation de l’essai médicamenteux Évaluation (suite) Troisième principe : il est conseillé au prescripteur de communiquer avec les autres professionnels impliqués avec l’enfant pour obtenir l’histoire collatérale et préparer le terrain pour le suivi des résultats et des effets indésirables durant l ’essai du traitement médicamenteux – – 10 Avoir une bonne communication et coordination pour un usage sûr et efficace des psychotropes Cette collaboration permet de réduire le risque de malentendus durant le traitement (ex : les pédiatres qui assureront le suivi, les infirmières scolaires qui peuvent être impliquées dans l’évaluation des résultats) Traitement et plan de surveillance Quatrième principe : le prescripteur développe un plan de traitement psychosocial et psychopharmacologique basé sur le meilleur niveau de preuve disponible – – 11 Formulation du diagnostic considérant les étiologies biologique, psychologique et sociale du problème du patient Plan de traitement : stratégies visant à préparer le patient et sa famille au traitement le calendrier et les séquences des interventions psychosociale et psychopharmacologique stratégies pour le suivi des résultats et des effets indésirables Traitement et plan de surveillance (suite) Le traitement médicamenteux a trois phases : – une phase aiguë initiation du traitement et ajustement de dose pour une réponse optimale et un minimum d’effets indésirables – une phase de maintien – une phase d’arrêt du traitement 12 les répondeurs au traitement se consolident et la rémission ou la guérison survient si cliniquement indiquée, avec un risque minimal de rechute ou de récidive Traitement et plan de surveillance (suite) La discussion initiale du plan de traitement concerne les buts et les approches à utiliser dans les différents phases de traitement Au début de la phase aiguë de traitement, des interventions psychosociales recherchent des facteurs pouvant empêcher l’essai médicamenteux (adhésion précaire, manque de compréhension des symptômes cibles et des effets indésirables habituels) Education thérapeutique du patient de la famille Le plan du traitement est spécifique – – – – – 13 dose initiale, calendrier des changements de dose, estimation des doses optimales stratégies de surveillance et de gestion des effets indésirables du traitement durée de l’essai de traitement stratégies d’évaluation stratégies médicamenteuses alternatives si le patient est partiellement répondant ou si l ’essai n’est pas concluant Traitement et plan de surveillance (suite) 14 Traditionnellement le traitement psychosocial est recommandé avant le traitement pharmacologique – les essais contrôlés randomisés suggèrent que la gestion médicamenteuse pour le TDAH peut-ëtre le traitement de première ligne – pour le TOC la meilleure première option est de débuter par une TCC (ces recommandations peuvent ne pas être spécifiquement applicables: par exemple un TOC avec des symptômes psychotiques, il vaut mieux débuter par une prise en charge médicamenteuse avec un soutien psychosocial) – pour le traitement de la dépression de l’adolescent, les études montrent une efficacité de l’association du traitement psychothérapique avec la prise en charge médicamenteuse (débuter par une psychothérapie seule dans les dépressions modérés à sévères peut ne pas être la meilleure modalité de prise en charge) Traitement et plan de surveillance (suite) 15 A la transition phase aiguë - phase de maintien, le prescripteur passe en revue les améliorations obtenues La fréquence des visites reflète le but de maintenir une bonne réponse et une adhésion au traitement, de réduire les troubles fonctionnels, de contrôler les effets indésirables d’apparition tardive (dyskinésies tardives) ou les effets indésirables « cumulatifs » (prise de poids, retard de croissance), et le développement de cooccurrences Traitement et plan de surveillance (suite) 16 La phase d’arrêt est envisagée si le patient est en rémission et que le prescripteur pense que le traitement n’est plus nécessaire Elle est vue avec le patient et sa famille en ciblant les risques de l’arrêt (les symptômes de sevrage, rechute ou récurrence des symptômes) et la stratégie d’intervention si les symptômes réapparaissent Cela nécessite une stratégie spécifique de diminution puis d’arrêt du traitement et une fréquence appropriée de visites de contrôle Traitement et plan de surveillance (suite) Cinquième principe : le prescripteur développe un plan de contrôle du patient, à court et à long terme – – – – 17 Beaucoup de facteurs sont impliqués : le type de médicament, les risques de survenue d’effets indésirables et leur délai d’apparition, les besoins du patient d’avoir un support psychosocial, le risque de non adhésion du patient et de la famille et la phase de traitement La fréquence des visites est déterminée par le besoin de titration des doses, par le délai de survenue des effets indésirables et dans le but de maintenir le lien médecin-patient-famille Les visites de suivi offrent aussi l ’opportunité de fournir un support psychosocial, pour détecter les stresseurs et les problèmes d’adhésion Des échelles d’évaluation peuvent être utiles pour suivre l’intensité des symptômes. De façon similaire, des documents d’information sur les effets indésirables spécifiques des traitements peuvent être utiles Traitement et plan de surveillance (suite) Phase de maintien – – Phase d’arrêt – – – 18 les visites n’ont pas lieu d’être fréquentes s’il existe une réponse stable de bonne qualité et une bonne adhésion au traitement, les enfants ou adolescents peuvent être vus 2 à 4 fois par an les patients peuvent avoir besoin d’être vus plus fréquemment que durant la phase de maintien nécessité de contrôles rapprochés durant la phase de diminution puis, après l’arrêt du traitement, la fréquence du suivi dépend du risque de rechute à court terme et de récurrence de la maladie à long terme (ex : pour le troubles anxieux, un suivi de plus de 6 mois peut être envisagé avec des visites plus fréquentes les premiers mois) il peut être utile de prévoir des visites avant les périodes de stress (rentrée scolaire chez un enfant présentant une anxiété de séparation) ou avant des périodes de risque connu de récurrence (l ’hiver pour les dépressions saisonnières) Traitement et plan de surveillance (suite) Sixième principe : les prescripteurs doivent être prudents à la mise en place d’un plan de traitement qui ne peut pas être surveillé de façon appropriée – – 19 Exemple : la mise en œuvre d ’un traitement est plus contesté lorsqu ’ il y a une supervision adulte inadéquate, un investissement limité du patient et de sa famille dans le traitement ou un haut risque de non adhésion Cela augmente le risque que l’essai de traitement soit considéré comme inefficace ou incomplet, augmente le risque de dose inappropriée, de changements médicamenteux fréquents ou l’usage d’associations médicamenteuses Adhésion au traitement Septième principe : le prescripteur éduque le patient et sa famille sur les troubles de l’enfant, le diagnostic, le traitement et son instauration – – – – 20 L’éducation sur les problèmes de l’enfant, les options thérapeutiques et le choix du traitement préparent le patient et sa famille au consentement Elle comprend les signes et symptômes du trouble, son évolution, les complications potentielles ou le risque évolutif du trouble, le pronostic à long terme Elle comprend également une information sur les facteurs de risque et de protection qui peuvent affecter l’efficacité du traitement Les spécificités du traitement sont expliquées : le nom générique et commercial du médicament, la dose initiale, la fréquence des changements de dose, l’estimation des doses optimales, les stratégies pour suivre et contrôler les effets indésirables, la durée de l’essai, les stratégies d’évaluation, les stratégies thérapeutiques alternatives et la stratégie si l’enfant ne répond pas comme attendu Adhésion au traitement (suite) 21 Adresser des publications concernant les traitements et les interventions psychosociales spécifiques peut être nécessaire pour préparer certains patients et leurs familles à mettre en œuvre un essai de traitement pharmacologique Les parents sont responsables du stockage sécurisé du médicament, de la surveillance de l’observance, des bénéfices et des effets indésirables. L’autorisation de l’enfant pour communiquer les bénéfices observés et la survenue de problèmes est aussi importante Le prescripteur doit également être clair avec la famille au sujet de son rôle dans le traitement (pharmacothérapie seulement, pharmacothérapie et psychothérapie, ou psychothérapie seulement) Adhésion au traitement (suite) Huitième principe : obtenir et documenter l’assentiment de l ’enfant et le consentement des parents avant de débuter le traitement et durant le traitement – Avant l’initiation du traitement – Une fois que le traitement a commencé 22 résumer les résultats de l’évaluation présenter le traitement et le plan de surveillance percevoir ce que le patient et sa famille comprennent du problème permettre à l’enfant et à ses parents de poser des questions s ’assurer de la bonne compréhension des soins assurés et du maintien du consentement pour les soins reçus Adhésion au traitement (suite) 23 Obtenir le consentement est recommandé avant l’instauration d’un traitement psychotrope supplémentaire, lors du passage à la phase de maintien et avant un arrêt de traitement Il s ’agit de passer en revue le traitement de façon rationnelle, les expériences thérapeutiques passées, les bénéfices-risques et alternatives thérapeutiques pour chaque traitement ajouté ou le passage à la phase suivante de traitement Adhésion au traitement (suite) Neuvième principe : la discussion pour le consentement est ciblée sur les risques et les avantages des traitements proposés – – – 24 Elle doit reposer sur des standards éthiques et médico-légaux L’information standard doit inclure la cible du traitement (signes, symptômes), les avantages possibles et les effets secondaires, les risques de l’absence de prise en charge médicamenteuse, le temps et les méthodes d’évaluation des résultats et des effets secondaires, la durée du traitement et sa surveillance, les traitements alternatifs (alternatives médicamenteuses et psychosociales) et leurs avantages et risques respectifs, l’attente d’une participation active du patient et de sa famille et les stratégies d’action si des problèmes surviennent ou si l’enfant ne répond pas comme prévu Placer également les avantages et les risques en perspective. La majorité des effets indésirables rencontrés durant la phase aiguë répondent à une réduction ou à un arrêt de traitement. Il faut rassurer les patients et leurs parents que le prescripteur arrêtera les traitements qui ne seront pas utiles ou qui auront des effets secondaires inacceptables Adhésion au traitement (suite) 25 Les patients et leurs parents doivent comprendre que certains enfants répondent bien aux traitements médicamenteux et certains pas du tout Les risques fréquents et attendus ainsi que les risques spécifiques personnels ou familiaux doivent être signalés (ex : potentiel accru de prise de poids sous antipsychotique chez un enfant obèse ou ayant des antécédents familiaux de diabète de type 2) Les événements indésirables pouvant avoir une signification pronostic sont aussi à signaler (virage maniaque sous antidépresseur) Il est aussi utile de signaler qu’un événement de vie menaçant, unique, inattendu peut survenir durant le traitement et être ou non lié à ce dernier Adhésion au traitement (suite) 26 Des questions présentant un intérêt particulier pour le patient peuvent être discutées (usage d’alcool, rapports sexuels non protégés chez des adolescents à risque) La plupart des informations données pour le consentement ne sont pas retenues et une reprise des buts du traitement, tout comme des avantages attendus et des risques potentiels, peut être nécessaire Mise en œuvre du traitement Dixième principe : mise en œuvre de l’essai médicamenteux en utilisant une posologie adéquate et une durée adéquate de traitement Pour les stimulants : – Pour les antidépresseurs : – 27 un enfant « âgé » peut avoir besoin de doses plus importantes et de plus d’ajustements de dose qu’un enfant plus jeune et plus petit ils agissent moins rapidement que les stimulants et peuvent nécessiter plus de huit semaines de traitement à dose optimale pour identifier une réponse L’achèvement d’un essai à dose et durée adéquate donne à l’enfant une meilleure chance de bénéficier d’un seul traitement et d’éviter l’usage de traitement de seconde ligne ou une association médicamenteuse Mise en œuvre du traitement (suite) Onzième principe : le prescripteur réévalue le patient si l’enfant ne répond pas à l’essai médicamenteux initial comme attendu Plusieurs facteurs sont à rechercher : – – – – Si la dose et la durée du traitement sont adéquates, de même que l’adhésion, une réévaluation du patient est appropriée : – – 28 l’évaluation initiale n’était pas précise (comorbidités, facteurs psychosociaux non pris en compte) la famille non prête pour mettre en œuvre et participer à l’essai l’essai ne comprenait pas une dose ou une durée adéquate de traitement faible adhésion au traitement revue du consentement initial et du plan de traitement, évaluation psychiatrique actuelle le prescripteur doit être particulièrement attentif à ne pas confondre réactions comportementales et émotionnelles liées à des stresseurs psychosociaux et celles correspondant à des symptômes d’une maladie biologique sous-jacente Mise en œuvre du traitement (suite) 29 Douzième principe : le prescripteur a besoin d’un rationnel clair pour l’usage d’associations médicamenteuses Elle comprend les associations médicamenteuses utilisées pour traiter des troubles multiples chez un même patient (exemple : stimulant et IRS pour THADA et anxiété), celles qui offrent des avantages de traitement pour un trouble unique (adjonction de lithium à un traitement antidépresseur), et celles utilisées pour corriger les effets secondaires d’un traitement efficace (APS pour les symptômes extrapyramidaux secondaires aux antipsychotiques) Il faut limiter l’usage d’associations médicamenteuses de la même classe. Cependant il n’est pas rare pour le patient de prendre deux antidépresseurs ou deux antipsychotiques à la phase de transition de l’un à l’autre Mise en œuvre du traitement (suite) 30 Pour les troubles bipolaires chez l’adulte, des études supportent l’usage de deux thymorégulateurs. L’usage de stratégies similaires chez les enfants présentant un trouble bipolaire est classique Pour les stimulants, il est possible d’associer deux stimulants, de courte et de longue durée d’action, pour améliorer la couverture médicamenteuse Mise en oeuvre du traitement (suite) Treizième principe : l’arrêt du traitement chez l’enfant nécessite une stratégie spécifique L’arrêt du traitement peut survenir pour plusieurs raisons : – – – 31 le patient semble avoir récupéré le patient a des effets secondaires qui l’empêchent de poursuivre le traitement le traitement est considéré comme non justifié ou comme plus efficace Avant l’arrêt du traitement il faut obtenir l’historique des précédents troubles psychiatriques et la réponse aux traitements La collecte d’informations est basée sur les dires du patient et de sa famille. La discussion avec les précédents prescripteurs peut être utile Cela permet de s’assurer que le patient n ’est pas exposé à un arrêt de traitement qui peut conduire à un retour inutile et inattendu des symptômes Mise en œuvre du traitement (suite) Développer un plan de surveillance pour l’arrêt du traitement est aussi crucial Les prescripteurs sont encouragés à diminuer progressivement les traitements pour éviter l’apparition de symptômes de sevrage ou un rebond d’aggravation des symptômes Il existe à l’heure actuelle peu de données qui suggèrent quel traitement arrêter en priorité lors des associations médicamenteuses : – – 32 deux traitements qui ciblent le même trouble : arrêter en premier le traitement qui a été ajouté de façon complémentaire ou pour potentialiser le premier traitement (exemple : TOC traité par clomipramine avec ajout de BZD pour réduire l’anxiété, il est plus raisonnable de diminuer puis d’arrêter en premier les BZD) garder le traitement avec la plus grande efficacité ou celui ayant le moins d’effets secondaires potentiels à long terme (exemple : trouble bipolaire traité par antipsychotique et lithium, il est plus raisonnable de diminuer puis d’arrêter en premier l’antipsychotique) Mise en œuvre du traitement (suite) 33 – Un enfant traité par deux médicaments : l’un pour le trouble sous-jacent et l’autre pour contrôler les effets secondaires du premier, il est recommandé d’arrêter en premier celui qui est utilisé pour contrôler les effets secondaires (exemple : anticholinergique pour réduire le risque de symptômes extrapyramidaux est à arrêter en premier. Cependant, si l ’enfant a besoin d’un anticholinergique pour la gestion continue des symptômes extrapyramidaux, il est plus prudent de maintenir l’anticholinergique pour prévenir l’émergence retardée des symptômes extrapyramidaux) – si l ’enfant a deux traitements pour deux troubles, le premier à arrêter est celui ciblant le trouble qui est le plus susceptible de rentrer en rémission ou qui est moins sévère Conclusion 34 Ces paramètres ne visent pas à définir un standard de soins La décision finale concernant les soins d’un patient revient au clinicien et ce compte tenu des circonstances présentées par le patient et sa famille, le diagnostic, les options thérapeutiques et les ressources disponibles
