Distribution fréquente -– Formulaire de documentation et d`avis

Distribution fréquente -– Formulaire de documentation et d’avis
Renseignements relatifs au (à la) patient(e)
Prénom :
Nom de famille :
Numéro OHIP ou date de naissance :
Évaluation du pharmacien*
Mon avis professionnel est que le (la) patient(e) susmentionné(e) a besoin de recevoir ses médicaments plus fréquemment
pour l’aider à obtenir les résultats voulus en matière de santé, car il (elle) est incapable de gérer son régime médicamenteux
pour la raison suivante :
Déficience physique
Nature :
Déficience cognitive
Nature :
Déficience sensorielle
Nature :
Régime médicamenteux
complexe
Détails :
Le régime de distribution sera le suivant :
tous les 7 jours tous les 14 jours tous les 28 jours Autre :
*Des évaluations régulières sont requises pour vérifier le besoin continu de la distribution plus fréquente et pour déterminer si le (la)
patient(e) est stable et apte à gérer des quantités suffisantes pour 100 jours.
La ou les raisons de mon évaluation des risques cliniques ou pour la sécurité du (de la) patient(e), si des quantités plus importantes
lui étaient remises, sont les suivantes :
Nom du pharmacien :
Nº de l’OPO :
Signature :
Date :
Consentement du (de la) patient(e)
Je consens à ce que mon ou mes médicaments me soient remis en quantités moins importantes que ce qui a
initialement été prescrit, conformément à l’évaluation, la raison et le régime de distribution présentés ci-dessus.
Je consens à ce que le présent formulaire soit envoyé au(x) médecins(s) prescripteur(s).
Si mes médicaments me sont remis dans une plaquette aide-mémoire, je reconnais que celle-ci n'est pas
nécessairement à l’épreuve des enfants.
Date :
Nom de l’agent (le cas échéant) :
Signature du (de la) patient(e) :
Signature de l’agent :
Avis au médecin prescripteur
Madame, Monsieur, Le présent avis vous est envoyé conformément aux règlements afférents à la Loi sur le régime de
médicaments gratuits de l’Ontario et aux politiques relatives au Programme de médicaments de l’Ontario, qui exigent
que je vous transmette par écrit ma détermination et ma justification qui figurent ci-dessus pour vos dossiers.
Nom du médecin prescripteur :
Date de l’avis (JJ/MM/AAAA) :
Méthode d’envoi de l’avis : Télécopieur : Autre :
Renseignements relatifs à la pharmacie
Nom de la pharmacie :
Adresse :
Téléphone :
Télécopieur :
La présente documentation est valide pendant une période de 365 jours.
Elle doit être mise à jour une fois par an et doit être conservée dans le dossier de santé permanent du (de la) patient(e) à la
pharmacie.