Rapport final v7

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Plateforme régionale de coordination de
l’observation sanitaire et sociale
en Lorraine
Décembre 2009
Troubles du
comportement des
enfants et prise en
charge médico-sociale,
y compris à domicile
Rapport d’étude

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Rapport final
« Troubles du comportement des enfants »
2
Sommaire
1. MISSIONS DU GROUPE......................................................................................... 3
2. COMPOSITION DU GROUPE................................................................................. 3
3. CALENDRIER ...................................................................................................... 3
4. DEFINITIONS...................................................................................................... 4
5. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ........................................................................... 5
6. METHODES......................................................................................................... 7
6.1. ETAT DE LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT EN LORRAINE ...................7
6.2. ETAT DE LA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE.....................................................................8
7. ETAT DE LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT ...................... 8
7.1. PRISE EN CHARGE PAR L’EDUCATION NATIONALE .............................................................8
7.1.1. Enquête statistique annuelle DGESCO/DEPP 2008-2009 ......................................... 8
7.1.2. Examen au cours de la 6e année............................................................................ 12
7.2. PRISE EN CHARGE DANS LE SECTEUR MEDICO-SOCIAL .....................................................13
7.2.1. Offre en places d’hébergement en ITEP et SESSAD pour enfants et adolescents
présentant des troubles du comportement............................................................ 13
7.2.2. Adéquation entre l’offre en ITEP et SESSAD et la population accueillie................. 17
7.2.3. Population atteinte de TCC prise en charge dans le secteur médico-social.......... 19
7.2.4. La population atteinte de troubles de la conduite et du comportement ................ 20
7.2.5. Les sorties des établissements et services ............................................................. 22
7.3. PRISE EN CHARGE PAR LES SERVICES DE LA PROTECTION JUDICIAIRE DE LA JEUNESSE ...........22
7.3.1. Note méthodologique............................................................................................ 22
7.3.2. Résultats ................................................................................................................ 23
7.4. PRISE EN CHARGE ASSOCIATIVE ...................................................................................24
7.5. PRISE EN CHARGE MEDICALE ET SOCIALE ......................................................................24
8. ETAT DE LA DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT24
8.1. ENQUETE MDPH : ENFANTS ET ADOLESCENTS EN ATTENTE DE PLACE................................ 24
8.1.1. Note méthodologique............................................................................................ 24
8.1.2. Résultats ................................................................................................................ 25
8.2. DONNEES DES SERVICES DE PROTECTION MATERNELLE ET INFANTILE................................25
8.2.1. Note méthodologique............................................................................................ 25
8.2.2. Résultats ................................................................................................................ 25
8.3. DONNEES DE L’ASSURANCE MALADIE ...........................................................................26
8.3.1. Note méthodologique............................................................................................ 26
8.3.2. Résultats ................................................................................................................ 26
9. SYNTHESE .........................................................................................................28
9.1. FAUT-IL AMELIORER LE SYSTEME D’OBSERVATION ?......................................................... 28
9.1.1. Constat .................................................................................................................. 28
9.1.2. Recommandations .................................................................................................28
9.2. FAUT-IL AMELIORER LES MODALITES DE PRISE EN CHARGE ? .............................................28
9.2.1. Constats................................................................................................................. 28
9.2.2. Recommandations .................................................................................................29
9.3. A PROPOS DE LA VIOLENCE AVERE................................................................................ 29
10. GLOSSAIRE ......................................................................................................30

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Rapport final
« Troubles du comportement des enfants »
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1. Missions du groupe
Lors de sa réunion du 2 février 2009, le Comité de Pilotage de la Plate-forme régionale de
coordination de l’observation sanitaire et sociale en Lorraine a retenu deux thèmes de travail :
• Trouble du comportement des enfants et prise en charge médico-sociale y compris à domicile
• Prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie
Les groupes qui en sont chargés devront fournir, d’ici la fin de l’année 2009, des aides à la décision
sanitaire et sociale.
2. Composition du groupe
• Evelyne Aptel, Rectorat de l’Académie de Nancy-Metz
• Isabelle Armand, Inspection Académique de Meurthe et Moselle
• Pascal Bernard, Conseil régional
• Evelyne Bourceret, DRASS de Lorraine
• Edith Chevalier, DR Service Médical Alsace-Moselle
• Hélène Dallaire, DDASS de Meurthe et Moselle
• Danielle Dell’Era, DRASS Lorraine
• Catherine Forfert Sehnal, Conseil Général de Moselle
• Anne-Marie Joseph, MDPH de Moselle
• Patrick Laure, DRDJS de Lorraine
• Christine Meyer, DIR PJJ
• Carola Ortega-Trur, Conseil Général de Moselle
• Jean-Marc Parant, DR Service Médical Nord-Est
• Marie-Laurence Romain, ORSAS Lorraine
• Nathalie Spatz, DRASS de Lorraine
3. Calendrier
Remise du rapport final (décembre 2009)
Analyse et propositions (septembre - novembre 2009)
Rapport d'étape (septembre 2009)
Mise en forme et analyse (juin-septembre 2009)
Recueil des données (avril - juin 2009)
Définitions (avril 2009)

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Rapport final
« Troubles du comportement des enfants »
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4. Définitions
Le groupe évoque les différentes situations de troubles de comportement chez les mineurs d’âge et
les modalités de prise en charge selon les institutions et établissements en Lorraine.
Il apparaît rapidement la nécessité d’utiliser une définition commune. Après discussion, il est
décidé, à titre purement opérationnel, de définir :
• « enfants » par : mineur (âgé de 0 à 18 ans) ;
• « troubles du comportement » par : tout trouble du comportement qui déclenche une demande
d’aide institutionnelle, en référence à l’une des classifications suivante :
o Classification internationale des maladies, 10e édition (CIM-10),
o Diagnostic and Statistical Manual – revision IV (DSM-IV)
o Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent 2000 (CFTMEA)
Définition du trouble des conduites selon l’INSERM
« Le trouble des conduites s'exprime chez l'enfant et l'adolescent par une palette de comportements très divers qui vont
des crises de colère et de désobéissance répétées de l'enfant difficile aux agressions graves comme le viol, les coups
et blessures et le vol du délinquant. Sa caractéristique majeure est une atteinte aux droits d'autrui et aux normes
sociales.
Les classifications internationales (DSM-IV et CIM-10) définissent les différents critères diagnostiques du trouble des
conduites : agressions, brutalités, destructions de biens matériels, vols, fraudes, violations de règles. Ceux-ci
recouvrent largement les items servant à répertorier les diverses conduites délinquantes. Si le trouble des conduites
implique nécessairement la transgression des normes sociales établies, dans un espace socioculturel donné, tout acte
antisocial a contrario ne peut être attribué au seul trouble des conduites.
Le concept de trouble, en santé mentale, renvoie à un ensemble de conditions morbides susceptibles de caractériser
l'état de dysfonctionnement comportemental, relationnel et psychologique d'un individu en référence aux normes
attendues pour son âge. En ce sens, le trouble des conduites se définit avant tout par la répétition et la persistance de
conduites au travers desquelles sont bafoués les droits fondamentaux d'autrui et les règles sociales. Comme pour la
majorité des troubles du comportement dits externalisés, l'expression clinique du trouble des conduites est fonction de
l'âge du sujet. Pendant l'enfance, les manifestations du trouble des conduites se limitent le plus souvent au milieu
familial et scolaire. Le trouble affecte le fonctionnement général de l'enfant et peut être associé à de moindres
capacités d'apprentissage. À l'adolescence, il va s'étendre à tout l'environnement social et peut entraîner des conduites
à risque, une sexualité non protégée, des grossesses précoces chez les filles, des abus de substances, voire une
criminalité.
Selon l'âge de survenue (avant ou après la dixième année), la symptomatologie et l'évolution du trouble diffèrent, avec
un pronostic plus péjoratif et un risque élevé d'évolution vers une personnalité antisociale à l'âge adulte lorsque
l'apparition est précoce.
Un trouble déficit de l'attention/hyperactivité ou un trouble oppositionnel avec provocation est souvent associé de
façon comorbide au trouble des conduites. Ces deux troubles comorbides favorisent la persistance du trouble des
conduites et accentuent sa sévérité. La question des liens entre ces trois troubles reste, cependant, posée : facteurs de
risque, prédicteurs ou entités cliniques des formes comorbides. Le trouble des conduites peut également être associé
à d'autres types de troubles mentaux : trouble anxieux, trouble de l'humeur, trouble lié à la consommation abusive de
substances psychoac-tives ou encore trouble des apprentissages »
Extraits de « Trouble des conduites chez l'enfant et l'adolescent » - Expertise collective, Editions INSERM, septembre 2005.
Exemple : principaux chapitres de la CFTMEA 2000
1. Autisme et Troubles psychotiques
2. Troubles névrotiques
3. Pathologies limites
4. Troubles réactionnels
5. Déficiences mentales (arriérations, débilités mentales, démences)
6. Troubles du développement et des fonctions instrumentales
7. Troubles des conduites et des comportements
8. Troubles à expression somatique
9. Variations de la normale

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Rapport final
« Troubles du comportement des enfants »
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5. Données épidémiologiques
Il n’existe quasiment aucune donnée épidémiologique sur les troubles de la conduite et des
comportements chez les enfants et adolescents en France.
En se référant à la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent, un
ancien article suggère que l’incidence des troubles des conduites serait comprise entre 2 % et 6 %,
avec une fréquence trois à quatre fois supérieure chez les garçons, et qu’elle augmenterait jusqu’à
7-10 % entre 12 et 16 ans1. Un autre travail, portant sur une population européenne d’enfants de 12
ans, observe une incidence de 7 à 8 %2.
Un travail mené dans les Bouches-du-Rhône auprès des 643 adolescents vivant en foyers sociaux
rapporte un taux de trouble des conduites de 15,3 % (IC 95 % : 10,6 – 21,5). Les auteurs comparent
ce résultat au taux décrit dans l’expertise collective de l’INSERM (3 – 9 %)3.
Une étude menée à Chartres dans 18 écoles primaires auprès de plus de 2 000 enfants âgés de 6 à
11 ans rapporte une prévalence de 6,5 % (9 % chez les garçons et 3 % chez les filles) avec 2,8 % de
troubles sévères. Le pourcentage est significativement plus élevé dans les classes d'enseignement
adapté (17 %) comparée à celui observé dans les autres classes. Il n'y a pas de différence entre les
écoles publiques et les écoles privées4.
En région Lorraine, le tableau 1 présente les données de population par classes d’âge et par
départements.
A celles-ci sont appliqués des taux de prévalence, estimations hautes et basses de l’expertise
collective de l’INSERM.
Sur la base de ces taux nationaux, le nombre potentiel d’enfants ou d’adolescents susceptibles de
présenter un trouble oppositionnel avec provocation (TOP) ou un trouble des conduites est calculé
pour chaque département.
Ainsi en région Lorraine le nombre d’enfants et d’adolescents présentant un TOP est à estimer dans
une fourchette comprise entre 8 431 et 14 246. Idem pour le trouble de la conduite proprement dit
qui est à estimer dans une fourchette comprise entre 9 827 et 20 643.
Globalement l’ensemble de ces deux sous-groupes représente une population à estimer dans une
fourchette comprise entre 18 259 et 34 890 enfants et adolescents, soit 4,6 à 8,7 % de la population
âgée de 5 à 18 ans.
Il n’est cependant sans doute pas possible d’additionner ces deux entités puisqu’un même sujet est
susceptible de présenter à la fois un trouble de la conduite et un TOP.
1 Muratori F, Milone A, Viglione V & al. Les troubles de la conduite à l’adolescence : violence, agressivité et identification, La
psychiatrie de l'enfant 2001/2 ; 442 :415-446.
2 Laitinen-Krispijn S, Van der Ende J, Wierdsma A, Verhulst F. (Predicting adolescent mental health service use in a
prospective record-linkage study, J Acad Child Adolesc Psychiatry 1999 ; 38 :1073-1080.
3 Bronsard G, Simeoni MC, Campredon S & al. Prévalence des troubles mentaux chez les adolescents des milieux socio-
éducatifs. MDA, DRESS, mai 2008.
4 Fombonne E. The Chartres Study: I. Prevalence of psychiatric disorders among French school-age children. Br J Psychiatry
1994, 164 : 69-79.