Ganglion sentinelle et cancer du sein : doutes et certitudes

LA LETTRE DU CHIRURGIEN4
Nous n’aborderons ici que les problèmes rencon-
trés depuis l’avènement et la généralisation de
la technique sentinelle dans la prise en charge
chirurgicale des cancers du sein. Les différents problèmes
abordés porteront sur :
- la technique
- les micro métastases :
- conduite à tenir
- valeur pronostique
- la réévaluation des indications et des contre indications
du ganglion sentinelle (GS) :
- la taille
- l’absence de tumeur
- la chimiothérapie néo adjuvante
- la multifocalité
- le carcinome canalaire in situ
Problèmes posés par la technique
En préambule, il est impératif de rappeler que la tech-
nique du GS est une technique d’équipe dite filière sen-
tinelle concernant le chirurgien, l’anatomopathologiste
et le médecin nucléaire.
Deux techniques sont proposées à l’heure actuelle, radio
isotopique et colorimétrique, à l’aide de traceurs lym-
phophiles, que l’on va injecter au contact de la tumeur
et qui vont migrer de cette tumeur vers le GS où ils vont
se concentrer :
• la procédure colorimétrique utilise le bleu patenté
• la procédure isotopique le technecium 99
La fiabilité de cette technique se mesure sur deux para-
mètres :
• le taux de détection
• le taux de faux négatifs (GS négatif alors qu’il existe des
ganglions axillaires métastatiques au curage axillaire).
La colorimétrie au bleu seule permet la détection dans
70 à 93 % des cas mais avec un taux de faux négatifs trop
élevé, autour de 10 %.
Le seul avantage de la technique colorimétrique est sa
simplicité de mise en œuvre et son faible coût.
n
La technique isotopique donne de bons taux de détec-
tions, aux alentours de 90 %, avec des taux de faux néga-
tifs meilleurs que la technique colorimétrique, inférieur
à 10 %. Jusque récemment, l’idéal était de coupler les
deux méthodes pour obtenir de façon reproductible
l’identification du GS, avec un taux d’identification de
95 % et un taux de faux négatif inférieur à 5 % (4-5).
Des publications récentes telles que l’étude ALMANAC
ont recensé des cas d’allergie avérée au bleu patenté avec
des réactions allergiques allant de :
- réactions allergiques modérées.
- jusque de véritables chocs anaphylactiques nécessitant
réanimation et arrêt de l’intervention et ce dans 0.4 %
des cas.
De plus, l’injection du bleu patenté peut laisser des
cicatrices bleutées indélébiles sous cutanées en regard
du lieu d’injection.
La tendance actuelle est donc de ne plus forcément utili-
ser la méthode colorimétrique pour déceler ce ganglion
sentinelle mais de se contenter de la méthode isotopique
dont la fiabilité a fait ses preuves.
Ganglion sentinelle et cancer du sein :
doutes et certitudes
La technique du ganglion sentinelle fait presque toujours partie de la chirurgie
du cancer du sein. Mais cette généralisation n’est pas sans poser problèmes.
Quelle technique de détection choisir ? Quelle conduite à tenir face à des micro
métastases ? Quelles sont, en 2010, les indications et les contre indications de
la technique ?
Dr Eric Sebban
chirurgien gynécologue et oncologue
Institut du sein
Henri Hartmann (ISHH)
Clinique Hartmann, neuilly
Dr Laurent Zerat
médecin pathologiste
Laboratoire Lavergne et ISHH
14 • GENESIS - N°146 - février 2010
DR
Jusque
récemment,
l’idéal était
de coupler les
méthodes radio
isotopique et
colorimétrique
pour obtenir
de façon
reproductible
l’identification
du GS, avec
un taux
d’identification
de 95 % et un
taux de faux
négatif inférieur
à 5 %.
«
»
Résultats : Technique au bleu
Auteurs NB Taux détection Faux négatifs
GIULIANO 94 174 66 % 12 %
GIULIANO 95 107 93 % 0 %
KAPJEIN 98 26 87 % 0 %
FLETT 68 88 % 6 %
KOLLER 99 98 98 % 17 %
SALMON 99 86 91% 8%
Résultats : Technique Isotopes
Auteurs NB Taux détection Faux négatifs
KRAG 93 70 71% 0
VERONESI 97 163 98% 4,7%
KRAG 98 443 93% 11,4%
BORGSTEIN 98 130 94 % 7 %
VERONESI 99 376 98 % 7 %
SANDRUCCI 2000 87 86% 9%

Le probleme des micro métastases (MM)
Les micro métastases sont définies par l’american joint
comitte of cancer comme une atteinte ganglionnaire
allant de 0.2 à 2 mm.
Le concept de cellules tumorales isolées (CTI) concerne
une atteinte inférieure à 0,2 mm
Dans le passé, la technique usuelle était l’HES (héma-
toxyline éosine standard) mais l’avènement et la généra-
lisation du GS ont permis la généralisation et la mise au
point de nouvelles techniques anatomo pathologiques
dont l’immuno histo chimie (IHC) qui permet la détec-
tion des micro métastases.
L’extemporané des GS se fait par les techniques standard
pour déceler les macro métastases.
En cas de détection de macro métastase en extemporané,
il faut effectuer un curage axillaire.
L’IHC est faite dans un second temps mais faut il réopé-
rer les malades quand on décèle ces micro métastases ?
Le risque d’atteinte de ganglion non sentinelle en cas de
micro métastase est de 20 % dans la littérature.
Il s’agit d’un risque général fon ction notamment de l’age,
de la taille, du grade et autres paramètres.
Les nomogrammes ont essayé de répondre à cette
question : il s’agit de prédire la possibilité de ganglions
résiduels positifs en fonction de certains paramètres et
chaque centre de cancérologie a crée son propre nomo-
gramme mais ils sont peu applicables car d’utilisation
complexe et fastidieuse.
Pour l’instant et en dehors d’essais prospectifs, la règle
est de réopérer les patientes présentant des micro métas-
tases.
Quelle valeur pronostique accorder à une micro métas-
tase ? La survie est elle moins bonne ? Cela change il la
stratégie thérapeutique ?
Le travail hollandais du groupe MIRROR confirme cette
tendance sur 1 744 patientes dans des cancers supposés
de bon pronostic : La survie sans maladie chute de 9 %
selon qu’il y ait ou pas des micro métastases et elle chute
de 9.6 % selon qu’il y ait ou pas chimiothérapie adjuvante.
Les patientes présentant des micro métastases doivent
donc bénéficier d’une chimiothérapie.
Peut on effectuer un GS
en cas de tumeur volumineuse ?
Il s’agit d’un problème franco français : le GS n’est pas
indiqué si la tumeur est supérieure à 2 cm comme l’a
défini la RCP de Saint-Paul-De-Vence en 2005.
La taille constitue un critère majeur mais discutable si on
n
n
compare les recommandations établies aux USA.
ASCO 2005 : on peut effectuer une procédure sentinelle
entre 2 et 3 cm.
Question : Sommes nous prudents ou sont-ils incons-
cients ?
Premier argument : il existe un risque de sous traitement
des patientes lié au problème des faux négatifs.
aucune étude n’a démontré que le taux de faux négatif
était plus important (KIM cancer 2006, NSABP B32
Krag Lancet 2007)
ces patientes ont déjà une indication de traitement adju-
vant systémique de part la taille
Second argument : cela entraine une augmentation du
nombre de réinterventions dites difficiles.
On peut diffuser cette technique chez des patientes
dont la tumeur est entre 2 et 3 cm (risque d’atteinte
ganglionnaire inférieur à 50 %).
Peut on effectuer un GS
après tumorectomie ?
Il s’agit encore d’une contre indication classique (St Paul
De-Vence 2007).
Or, la procédure sentinelle après tumorectomie n’affecte
pas la fiabilité de la technique mais diminue le taux
d’identification sans affecter le taux de FN.
il faut opter pour une technique fiable et rigoureuse.
faire un curage axillaire en cas de non identification.
En fait, il s’agit d’un faux problème : la bonne question
est la suivante : le GS est il détectable ?
si oui : la procédure est réalisable
si non, 2 hypothèses :
• section des canaux lymphatiques par la chirurgie de la
n
GENESIS - N°146 - février 2010 • 15
DR
Pour l’instant et en dehors d’essais prospectifs, la règle est de réopérer les patientes présentant
des micro métastases.
Recommandations
actuelles
et contre indications
Recommandations classiques
concernant le ganglion sentinelle :
nécessité du diagnostic pré opératoire
(micro biopsie)
cancer de petite taille de moins de
20 mm
aisselle cliniquement indemne
technique combinée (bleu et isotopes)
cancer unifocal
tumeur en place
faire un curage axillaire en cas de GS
positif
Les contre indications découlent
des indications mais sont elles
toujours d’actualité ?
volumineuses tumeurs (plus de 20 mm)
N + clinique
Tumeurs multicentriques
ATCD de chimio ou de radiothérapie néo
adjuvante
ATCD de chirurgie axillaire (prothèses,
ganglions)
Grossesse
ATCD de tumorectomie
Souhait de la patiente
Résultats : Technique combinée
Auteurs NB Taux détection Faux négatifs
ALBERTINI 96 62 92% 0
BARNWELL 98 42 90% 0
HILL 99 500 92% 4,5%
BASS 99 700 95% 1%
COX 2000 466 96,5% 0,3%
TAÏRA 2001 529 87% - 90% 13% - 4,3%

16 • GENESIS - N°146 - février 2009
LA LETTRE DU CHIRURGIEN4
tumeur initiale.
• macro métastase dans un ganglion.
• dans les 2 cas : il faut effectuer un curage axillaire.
Peut on proposer un GS avant
chimiothérapie néo adjuvante ?
Y a-t-il un intérêt à connaître le statut ganglionnaire avant
chimiothérapie néo adjuvante ? Cox et al en 2006 ont
comparé un groupe avec atteinte ganglionnaire prouvée
(42 patientes) par ponction avant chimiothérapie néo
adjuvante et un autre groupe sans adénopathie palpable
avec GS avant CNA : il existait plusieurs problèmes :
- la majorité de ces patientes sont N + (40 sur 47 sont
GS
- cette procédure sentinelle impose une intervention
chirurgicale avec un risque théorique de retard à l’ins-
tauration de la chimiothérapie en cas de complication
du GS.
Les conclusions de cet auteur étaient d’ailleurs surpre-
nantes : « la disparition des métastases ganglionnaires
après CNA constitue un facteur pronostique » ???
Peut on proposer un GS après
chimiothérapie néo adjuvante ?
Il s’agit d’une contre indication classique. 9 études sont
recensées dans la littérature (708 patientes)
- le taux d’identification est modeste : 72 à 100 %.
- les taux de faux négatifs vont de 5 à 11 %.
- de plus, ces patientes sont porteuses de volumineuses
tumeurs avec un risque élevé d’atteinte ganglionnaire.
- il s’agit donc de 3 bonnes raisons de ne pas effectuer
cette technique dans cette indication à part dans le cadres
d’essais.
Faut il effectuer un GS en cas de
carcinome canalaire in situ ?
Cette situation est de plus en plus fréquente puisque prés
de 20 % des cancers traités en France actuellement sont
des carcinomes intra canalaires.
Avant l’existence du GS, certaines équipes effectuaient
un mini curage (curage axillaire inférieur) en cas de
carcinome canalaire in situ (CCIS) diffus.
Le GS est plus fiable que ce mini curage.
On peut donc dans certains cas effectuer un GS si le
risque de micro invasion ou d’invasion n’est pas nul
(entre 3 et 5 %) :
- lorsque un mammectomie est programmée pour un
CCIS diffus ou multifocal (en effet, le GS est impossible
à réaliser après ce type de chirurgie en cas de découverte
fortuite de lésion infiltrante ce qui conduirait à effectuer
un curage axillaire) (ASCO 2005).
- dans certains cas de CIC de haut grade de plus de 20 mm,
associé à la tumorectomie (comédo carcinome)
- on peut aussi diagnostiquer une micro métastase occulte
et trouver après relecture de la pièce mammaire une
micro invasion passée inaperçue+++
n
n
n
Que faire en cas de tumeur multifocale ?
La multicentricité est définie comme la présence au
moins de 2 foyers dans 2 quadrants différents alors que
la multifocalité se définit par la présence de 2 foyers
invasifs dans le même quadrant.
Comme on le voit dans le tableau, le risque de faux néga-
tif est trop élevé pour accepter cette procédure en routine
(conclusion de San Antonio Breast Cancer Study 2006).
Faut il faire un curage
mammaire interne ?
Les GS mammaires internes ne sont pas rares : 10 à 20 %
des cas en cas de tumeur centrale ou interne.
Le curage mammaire interne effectué de routine par
certains il y a 30 ans nécessite un abord de l’espace inter-
costal avec abord para sternal au niveau des cartilages
costaux. Il existe 2 risques théoriques :
- léser le pédicule intercostal.
- ouvrir la plèvre.
De plus, ce curage n’a aucun effet thérapeutique et n’a
donc plus d’indication.
En cas de GS uniquement décelable en mammaire
interne sans GS décelable au niveau axillaire (tumeur
centrale ou interne), il faut effectuer un curage axillaire
même si l’exérèse du GS mammaire interne est réalisable
sans grand risque.
L’intérêt pour certains serait d’éviter d’irradier la chaine
mammaire interne pour éviter les effets indésirables
cardiaques en cas de cancer du sein G ?
Une technique fiable
La technique du ganglion sentinelle est une technique
fiable à faible morbidité permettant une stadification
axillaire réelle sans curage axillaire.
Le pré requis pour l’appliquer de manière quotidienne
est le suivant :
• Bonne expérience du chirurgien
• Bonne courbe d’apprentissage
• Bonne indication
• Bonne coordination (chirurgien, scintigraphiste, et
oncologue) avec une filière sentinelle
• Bonne anatomopathologie (IHC pour les micromé-
tastases)
• Les indications et la technique évoluent et on tendance
à s’élargir. n
n
n
n
«
»
En cas de
carcinome
canalaire in
situ, le ganglion
sentinelle
est plus fiable que
le mini curage.
•••
NB Identification Faux négatifs
BERGKVIST 56 95 % 21 %
FERRARI 31 100 % 7 %
GOYAL 75 95 % 9 %
MANSEL 75 95 % 8 %