Date : ______________________________ No : _______________________ M_____________________________________________________________________________ Date de naissance : __ __/__ __/ __ __ Profession : ______________________________ Adresse : ______________________________________________________________________ Tél. Bureau : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Tél. Personnel : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ E-mail : ________________________________________________________________________ Date 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Date 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 ANTECEDENTS MEDICAUX 1. 2. 3. 4. 5. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ETAT DE SANTE GENERAL OUI NON OUI NON Bonne santé Problèmes de sinus Affections respiratoires Autres affections Asthme Tendance au saignement Autres Réflexe nauséeux Affections digestives Diabète Gastrite Urinaire Hépatite Insufffisance rénale Jaunisse Hématuries Autres Autres Affections Cardio-vasculaires Etes-vous fumeur? HTA Avez-vous une maladie qu'on n'a pas signalé plus haut? Rhumatisme Autres Etes-vous enceinte? Les soins dentaires vous rendent-ils nerveux ? Légèrement___ Modérément ___ Sévèrement __ Avez-vous des allergies ou des réactions négatives à l’un des médicaments ci-après : 1. Pénicilline 2. Sulfamide 3. Anesthésie locale 4. Aspirine ou codéine 5. Autres Etes-vous sous médicament en ce moment ? Si oui, bien vouloir les consigner 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ Quel est le nom de votre médecin traitant ? __________________________________________ Date de votre dernière visite chez le médecin _________________________________________ Date de votre dernière visite chez le dentiste _________________________________________ Votre tension artérielle ___________________________________________________________ Nom du patient _________________________________________________________________ Signature du patient ou du tuteur Date ________________ PLAN DE TRAITEMENT Nom du patient ___________________________________________________________________ Date No Dent Description Code Durée Coût esti- Signature Signature matif du patient du dentiste Le plan de traitement ci-dessus et les prix m’ont été expliqués. Les différentes techniques de traitement et les conséquences du non traitement m’ont aussi été expliquées. Je comprends que je serai informé de tout changement et je pourrai autoriser tout changement nécessaire dans ce plan de traitement. Je suis prêt(e) à payer pour lesdits soins et à respecter mes rendez-vous. J’assure l’entière responsabilité de mes factures, y compris celles qui seront remboursées par l’assurance. Lu et approuvé, date : ______________________________ Signature du patient ou du tuteur Signature du dentiste DOSSIER DU MALADE Date Dent Opérations Doit Avoir As Signature du praticient
