fiche bucco-dentaire

Date 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Date 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Date : ______________________________ No : _______________________
M_____________________________________________________________________________
Date de naissance : __ __/__ __/ __ __ Profession : ______________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
Tél. Bureau : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Tél. Personnel : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
E-mail : ________________________________________________________________________
ANTECEDENTS MEDICAUX
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

ETAT DE SANTE GENERAL
OUI NON OUI NON
Bonne santé Problèmes de sinus
Aections respiratoires Autres aections
Asthme Tendance au saignement
 Autres      Réexenauséeux   
Aections digestives Diabète
Gastrite Urinaire
 Hépatite      Insusancerénale  
Jaunisse Hématuries
Autres Autres
Aections Cardio-vasculaires Etes-vous fumeur?
HTA Avez-vous une maladie qu'on n'a pas signalé plus haut?
Rhumatisme
Autres Etes-vous enceinte?
Lessoinsdentairesvousrendent-ilsnerveux?Légèrement___Modérément___Sévèrement__
Avez-vous des allergies ou des réactions négatives à l’un des médicaments ci-après :
1. Pénicilline
 2. Sulfamide
3. Anesthésie locale
4. Aspirine ou codéine
5. Autres
Etes-voussousmédicamentencemoment?Sioui,bienvouloirlesconsigner
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________
Quel est le nom de votre médecin traitant ? __________________________________________
Date de votre dernière visite chez le médecin _________________________________________
Date de votre dernière visite chez le dentiste _________________________________________
Votre tension artérielle ___________________________________________________________
Nom du patient _________________________________________________________________
Signaturedupatientoudututeur     Date________________

PLAN DE TRAITEMENT
Nom du patient ___________________________________________________________________
Date No Dent Description Code Durée Coût esti-
matif
Signature
du patient
Signature
du dentiste
Leplandetraitementci-dessusetlesprixm’ontétéexpliqués.Lesdiérentestechniquesdetraite-
mentetlesconséquencesdunontraitementm’ontaussiétéexpliquées.Jecomprendsquejeserai
informédetoutchangementetjepourraiautorisertoutchangementnécessairedansceplandetrai-
tement. Je suis prêt(e) à payer pour lesdits soins et à respecter mes rendez-vous. J’assure l’entière
responsabilitédemesfactures,ycompriscellesquiserontrembourséesparl’assurance.
Luetapprouvé,date:______________________________
Signature du patient ou du tuteur Signature du dentiste

DOSSIER DU MALADE
Date Dent Opérations Doit Avoir As Signature du
praticient