La Chambre des erreurs - OMEDIT Poitou
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« La Chambre des erreurs » SEMAINE SECURITE DES PATIENTS 2013 25 au 29 novembre 2013 18 décembre 2013 OMEDIT Poitou-Charentes « La Chambre des erreurs » • Principe Reconstitution d’une chambre de patient et d’une salle de soins avec – Des « écarts » – Des risques potentiels Cette « chambre des erreurs » permet : – D’aborder des situations à risque pour le patient et d’améliorer la capacité à y faire face, – D’acquérir et réactualiser des connaissances et des compétences, – D’analyser ses pratiques professionnelles, – De reconstituer des événements indésirables, de les comprendre et de mettre en œuvre des solutions d’amélioration. – D’éveiller l’intérêt et de mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne du soin « La Chambre des erreurs » • Moyens humains : – Ouverture du 25 au 29 novembre de 11h30 à 15h30 – 2 personnes sur ces créneaux pour accueillir les participants et donner les explications – Le rôle des personnes de permanence est d’expliquer brièvement le concept à l’entrée et de revenir sur les erreurs à la sortie, avec la distribution du document de correction • Campagne de communication en amont – CHU infos Novembre – Communiqué de presse : semaine du 11 au 15 novembre – Mails et affiches à tous les cadres de santé : Affiche à réaliser la semaine du 4au 8 novembre – Bandeau intranet « La Chambre des erreurs » • Personnes concernées : – Priorité au personnel IDE, aide soignants, étudiants, médecins, pharmaciens, internes en médecine, pharmacie… • Parcours de « l’enquêteur » : – A l’entrée de la « chambre des erreurs » : • 1. Accueil du professionnel • 2. Explications du principe de cet outil de simulation par une personne chargée de l’organisation • 3. Remise du bulletin à renseigner, le professionnel, • patient ou visiteur devient un «enquêteur» et pénètre dans la «chambre des erreurs» « La Chambre des erreurs » • Parcours de « l’enquêteur » : – A l’intérieur de la «chambre des erreurs» : • Parcours dans la salle de soins et dans la chambre pour observations et recueil sur le bulletin des erreurs identifiées • 15 erreurs à découvrir – A la sortie de la « chambre des erreurs » • Dépôt du bulletin renseigné • Remise d’un document d’information sur les bonnes pratiques relatives à chacune des erreurs glissées dans la chambre. « La Chambre des erreurs » • Organisation des locaux • 2 zones distinctes • Zone 1 : – Salle de soins : Zone 2 armoire, tiroir patient avec les médicaments préparés pour la semaine, ordonnance, préparation d’une poche de soluté avec un antibiotique, zone « hygiène » avec les différentes mesures préventives • Zone 2 : – Chambre du patient : lit et mannequin, un plateau adaptable avec du matériel à UU utilisé , un pied de perfusion, des médicaments personnels ,un dossier médical Zone 1 « La Chambre des erreurs » • Domaines de risques – Prise en charge médicamenteuse • Prescription et iatrogénie informatique • Préparation des doses / administration • Stockage des médicaments dans les services de soins – Prévention du risque infectieux • • • • • La gestion des déchets Les accidents d’exposition au sang Les précautions complémentaires Les précautions d’isolement L’hygiène des mains – Identitovigilance • L’identification du patient • La concordance d’identité – Sécurité transfusionnelle • Le contrôle de concordance pré-transfusionnel – Dispositifs médicaux • Les bonnes pratiques d’utilisation des DM, notamment la perfusion. « La Chambre des erreurs » • Les erreurs: – Erreur 1 : Identitovigilance : • Discordance d’identité entre le bracelet et les étiquettes (même prénom mais nom différent) • Rappel de bonnes pratiques : – • L’attention doit se porter sur l’identité du patient, normalement avec le questionnement au patient, la vérification entre le bracelet et le dossier du patient, et la vérification des informations notées sur les différents documents. Erreur 2: Dispositif médical : • Erreur de positionnement du pousse-seringue (en hauteur) et de la rampe de robinets 3 voies (en haut du pied à perfusion) • Rappel de bonnes pratiques : – Placer un appareil de perfusion en hauteur expose à un risque accru de siphonage de la seringue ou de débit libre par gravité. Autant que possible, ces appareils doivent être placés à hauteur de lit. Une rampe de robinets doit être positionnée au niveau du cœur du patient pour éviter toute introduction accidentelle d’air dans la ligne de perfusion. « La Chambre des erreurs » • Les erreurs: – Erreur 3 : Sécurité transfusionnelle : • La patiente reçoit un PSL (plasma) qui n’est pas compatible avec son groupe. L’erreur vient d’une discordance entre le numéro / lot présent sur la poche de plasma et celui présent sur le bordereau de délivrance : • • • • Rappel de bonnes pratiques : 1 -Les plaquettes transfusées A– conserver le PSL 2 heures après la transfusion – rappel : plaquettes A- transfusées au patient A+ ne posent pas de problème, par contre si transfusion A+ à A- faire une prophylaxie anti D 2 – Plasma 20302 O+ – Vérifier la concordance du type de produit : concordance type produit 20302 – Vérifier la concordance du numéro/lot : non concordance n° lot – Vérifier la concordance du groupe entre : poche / carte de groupe / bordereau de délivrance : discordance entre poche (groupe O+) et bordereau de délivrance (groupe A+) – Attention : le plasma O+ n’est pas donneur universel ; c’est le plasma AB 3 – CGR 04171 dans la valisette – Vérifier les conditions de transport – vérifier la concordance poche / carte de groupe / fiche de distribution nominative « La Chambre des erreurs » • Erreur 4 : Hygiène : • 1 flacon d’antiseptique ouvert et non daté (bouchon posé face interne vers la paillasse) • Rappel de bonnes pratiques : • Les antiseptiques ont une conservation d’un mois, cette bonne conservation ne peut être assurée que si les flacons sont datés à l’ouverture puis correctement rebouchés. Si le bouchon est posé sur une surface il doit l’être sur sa face externe en raison du risque de contamination. • Erreur 5 : Hygiène : • 1 collecteur à OPCT dont la limite de remplissage est dépassée et dont la fermeture provisoire n’est pas activée. • Rappel de bonnes pratiques : • Afin d’éviter les AES, les collecteurs à OPCT doivent être fermé provisoirement entre 2 utilisations (ceci afin d’éviter tout risque de déversement) et son remplissage ne doit pas dépasser la limite indiquée. Les collecteurs sont à éliminer dès que le niveau maximal de remplissage est atteint ou après 10 jours d’utilisation. « La Chambre des erreurs » • Erreur 6 : Hygiène : – Précautions complémentaires contact mises en œuvre pour un patient colonisé par du SARM (prescription à l’appuie) mais matériel de protection nécessaire non conforme sur l’unité d’isolement (appareils de protection respiratoire FFP1 + gants) – Rappel de bonnes pratiques : Les colonisations cutanées à SARM nécessitent la mise en œuvre de précautions complémentaires contact. Le port d’une protection respiratoire n’est pas pertinent et le port systématique de gants n’est plus recommandé. Celui-ci sera réservé aux précautions « standard ». « La Chambre des erreurs » • Erreur 7 : Médicament – Présence de 2 dosages d’un même produit dans une même case du tiroir de médicaments. – Rappel de bonnes pratiques : • Lors du rangement ou de l’utilisation d’un médicament, il est primordial de lire l’étiquetage du produit dans sa totalité • Erreur 8 : Médicament : – Présence dans l’armoire de dotation d’une plaquette de comprimés découpée, sans date de péremption. – Rappel de bonnes pratiques : • Les plaquettes qui ne sont pas en conditionnement unitaire ne doivent jamais être découpées au risque de perdre des informations essentielles comme le numéro de lot, la date de péremption ou même l’identification du produit. « La Chambre des erreurs » • Erreur 9 : Médicament : – Présence d’un comprimé périmé dans le pilulier. – Rappel de bonnes pratiques : • La vérification des péremptions dans l’armoire de dotation doit se faire tous les mois. Il faut toujours vérifier la péremption des produits avant l’administration. • Erreur 10 : Médicament : – 1 comprimé d’Ogast® est prescrit, 1 comprimé d’Inexium® est préparé dans le pilulier. – Rappel de bonnes pratiques : • Même s’ils ont des indications similaires, l’Ogast et l’Inexium ne sont pas les mêmes molécules. Ce qui est administré au patient doit correspondre exactement à ce qui est prescrit. • Erreur 11 : Médicament : – Sur le chariot, un flacon d’Haldol® buvable est entamé sans date d’ouverture. – Rappel de bonnes pratiques : • Qu’il s’agisse d’un collyre, d’un sirop, d’un antiseptique, la date d’ouverture doit toujours être mentionnée sur les flacons multidoses. Elle permet de savoir à quelle date le flacon devra être jeté. « La Chambre des erreurs » • Erreur 12 : Médicament : – Une poche de soluté est préparée avec la mention « tazo » ; un flacon de piperacilline vide est posé à côté. – Rappel de bonnes pratiques : • Certains noms de médicaments sont près proches avec parfois même des conditionnements similaires. Il faut vérifier attentivement la concordance de l’étiquetage avec ce qui est prescrit avant d’administrer tout produit. • Erreur 13 : Médicament : – Une autre perfusion est préparée mais sans identification du patient. – Rappel de bonnes pratiques : • • L’identification du patient est indispensable dès lors qu’une dose d’un produit a été préparée pour lui. Erreur 14 : Médicament : – Un sachet d’officine se trouve sur la table de chevet du patient. Il contient une boite d’Imovane® et une boite d’Ixprim®. Le pilulier du patient contient du Stilnox® et du paracétamol (prescrits dans le dossier de soin.). « La Chambre des erreurs » • Résultats – 156 participants, professionnels et étudiants – Erreurs les plus couramment détectées: • Le collecteur à objets Piquants Coupants Tranchants dont la limite de remplissage est dépassée et dont la fermeture provisoire n’est pas activée. • Le flacon d’antiseptique ouvert et non daté (bouchon posé face interne vers la paillasse) • La présence de comprimés périmés dans le pilulier. « La Chambre des erreurs » • Résultats – Mais certaines erreurs se sont avérées plus difficiles à identifier , parmi lesquelles : • L’erreur de positionnement du pousse-seringue et de la rampe de robinets 3 voies (en haut du pied à perfusion). Une rampe de robinets doit être positionnée au niveau du cœur du patient pour éviter toute introduction accidentelle d’air dans la ligne de perfusion. • L’erreur transfusionnelle. La patiente reçoit une poche de plasma qui n’est pas compatible avec son groupe. Attention : le plasma O+ n’est pas donneur universel ; c’est le plasma AB • La présence dans l’armoire de dotation d’une plaquette de comprimés découpée, sans date de péremption. « La Chambre des erreurs » • Conclusion: – Projet mené avec l’ensemble des vigilances, très bon accueil des participants – Des points à améliorer en interne • Augmenter la sensibilisation à la déclaration des événements indésirables • Améliorer la communication sur la mise en place d’une chambre des erreurs – Intégration dans une démarche globale d’amélioration pluridisciplinaire (formations, cartographie des risques…) – Développement de la chambre des erreurs comme un outil de simulation en santé ? • Merci à l’OMEDIT Bretagne qui sont les précurseurs (en France) et nous ont fait profiter de leur expérience! • Inspiré d’une expérience de l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) intitulé : une « chambre des horreurs », proposé en 2006 dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients au Canada • Réf: Rapport de mission HAS État de l’art (national et international)En matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé Dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) et de la prévention des risques associés aux soins Janvier 2012
