La Chambre des erreurs - OMEDIT Poitou

SEMAINE SECURITE DES PATIENTS 2013
25 au 29 novembre 2013
« La Chambre des erreurs »
18 décembre 2013 OMEDIT Poitou-Charentes

« La Chambre des erreurs »
•Principe
Reconstitution d’une chambre de patient et d’une salle de soins avec
–Des « écarts »
–Des risques potentiels
Cette « chambre des erreurs » permet :
–D’aborder des situations à risque pour le patient et d’améliorer la
capacité à y faire face,
–D’acquérir et réactualiser des connaissances et des compétences,
–D’analyser ses pratiques professionnelles,
–De reconstituer des événements indésirables, de les comprendre et de
mettre en œuvre des solutions d’amélioration.
–D’éveiller l’intérêt et de mobiliser l’ensemble des acteurs de la chaîne
du soin

« La Chambre des erreurs »
•Moyens humains :
–Ouverture du 25 au 29 novembre de 11h30 à 15h30
–2 personnes sur ces créneaux pour accueillir les participants
et donner les explications
–Le rôle des personnes de permanence est d’expliquer
brièvement le concept à l’entrée et de revenir sur les erreurs à
la sortie, avec la distribution du document de correction
•Campagne de communication en amont
–CHU infos Novembre
–Communiqué de presse : semaine du 11 au 15 novembre
–Mails et affiches à tous les cadres de santé : Affiche à réaliser
la semaine du 4au 8 novembre
–Bandeau intranet

« La Chambre des erreurs »
•Personnes concernées :
–Priorité au personnel IDE, aide soignants, étudiants,
médecins, pharmaciens, internes en médecine,
pharmacie…
•Parcours de « l’enquêteur » :
–A l’entrée de la « chambre des erreurs » :
•1. Accueil du professionnel
•2. Explications du principe de cet outil de
simulation par une personne chargée de l’organisation
•3. Remise du bulletin à renseigner, le professionnel,
•patient ou visiteur devient un «enquêteur» et pénètre dans la «chambre
des erreurs»

« La Chambre des erreurs »
•Parcours de « l’enquêteur » :
–A l’intérieur de la «chambre des erreurs» :
•Parcours dans la salle de soins et dans la chambre pour
observations et recueil sur le bulletin des erreurs identifiées
•15 erreurs à découvrir
–A la sortie de la « chambre des erreurs »
•Dépôt du bulletin renseigné
•Remise d’un document d’information sur les
bonnes pratiques relatives à chacune des erreurs
glissées dans la chambre.