these tubeculose neuromeningee chez l`enfant
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PREMIERE PARTIE : Etude théorique.............................................. 01 -INTRODUCTION................................................................................. INTRODUCTION................................................................................. 02 -HISTORIQUE.......................................................... HISTORIQUE....................................................................................... ....................................................................................... 04 -EPIDEMIOLOGIE.................................................................................. EPIDEMIOLOGIE.................................................................................. 09 -LES BAAR............................................................................ BAAR............................................................................ ............... 13 I- Généralités Généralités.................................................................... és................................................................................... 14 IIII- Mycobacterium tuberculosis......................................................... tuberculosis......................................................... 15 1- Morphologie....................................................... Morphologie............................................................................. ............................................................................. 15 2- Culture...................................................................................... Culture...................................................................................... 15 3- Caractères biochimiques....................................................... biochimiques............................................................ 16 4- Vitalité – Résistance. ................................................................. 16 5- Pouvoir pathogène................................................................... pathogène................................................................... 16 6- Allergie et Immunité. Phénomène de Koch................................. Koch................................. 18 -PATHOGENIE PATHOGENIE...................................................................................... GENIE...................................................................................... 19 I- Mécanismes de l'infestation des méninges.................................. méninges.................................... 20 IIII- Mode de contamination.............................................. contamination.............................................................. .............................................................. 21 -ANATOMIE PATHOLOGIQUE................................................................ PATHOLOGIQUE................................................................ 23 I- La lésion initiale........................................................................... initiale........................................................................... 24 IIII- Exsudat méningé.................... méningé.......................................................................... .......................................................................... 24 IIIIII- Hydrocéphalie............................................................................. Hydrocéphalie............................................................................. 24 IVIV- Lésions vasculaires..................................................................... vasculaires..................................................................... 25 V- Tuberculomes............................................................................ Tuberculomes............................................................................ 26 VIVI- Autres lésions cérébrales............................................................ cérébrales............................................................ 26 VIIVII- Evolution anatomique sous traitement............... traitement....................................... ....................................... 27 -CLINIQUE............................................................................................ CLINIQUE............................................................................................ 28 La primo infection tuberculeuse. ....................................................... 29 I- Histoire naturelle de l'infection l'infection tuberculeuse................................ tuberculeuse................................ 29 IIII- Tuberculose infection ou primo infection latente........................... latente........................... 29 IIIIII- Tuberculose maladie ou primo infection patente........................... patente........................... 29 La tuberculose du système système nerveux central........................................ central........................................ 30 I- Méningite et méningo encéphalite................................................ encéphalite................................................ 31 1 1- La phase prodromique : stade.................................................. stade.................................................. 31 2- La phase phase d'état : stade II et III.................................................... 32 3- Formes cliniques........................................................................ cliniques........................................................................ 36 IIII- Tuberculomes...................................................... Tuberculomes.............................................................................. .............................................................................. 37 1- Tuberculome hémisphérique...................................................... hémisphérique...................................................... 37 2- Tuberculome cérébelleux.......................................................... cérébelleux.......................................................... 38 3- Tuberculome du tronc cérébral...... cérébral................................................ ................................................. 38 4- Tuberculome du chiasma optique.............................................. optique.............................................. 38 IIIIII- Abcès tuberculeux...................................................................... tuberculeux...................................................................... 38 IVIV- Atteintes myelloradiculaires myelloradiculaires tuberculeuses.................................. tuberculeuses.................................. 39 1- Radiculomyélite tuberculeuse.................................................... tuberculeuse.................................................... 39 2- Tuberculome intra médullaires................................................. médullaires................................................. 39 3- Épidurite Épidurite tuberculeuse............................................................. tuberculeuse............................................................. 40 -DIAGNOSTIC.................................................................................... DIAGNOSTIC.................................................................................... 41 Diagnostic positif....................................................... positif............................................................................... ............................................................................... 42 I- Les signes cliniques................................................................... cliniques................................................................... 42 1- L'anamnèse............................................................................... L'anamnèse............................................................................... 42 2- Le tableau clinique... clinique.................................................................... .................................................................... 42 3- Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) ................................ 42 IIII- Les signes biologiques................................................................. biologiques................................................................. 43 1-Étude du liquide céphalocéphalo-rachidien............................................. rachidien............................................. 43 1-1 Aspect macroscopique......................................................... macroscopique......................................................... 43 1-2 Etude cytologique................................................. cytologique................................................................ ................................................................ 44 1-3 Etude biochimique................................................................. biochimique................................................................. 44 1-4 Etude bactériologique........................................................... bactériologique........................................................... 47 2-Ionogramme sanguin................. sanguin................................................................... ................................................................... 50 IIIIII- Les signes radiologiques........................................................... radiologiques........................................................... 51 1-Tomodensitométrie (TDM) .......................................................... 51 2-Imagerie par résonance magnétique (IRM) .................................. 52 3- Angiographie et angioRM............................................................ angioRM............................................................ 53 IVIV- La recherche d'une autre localisation........................................... localisation........................................... 53 V- Examen ophtalmologie................................................................ ophtalmologie................................................................ 53 VIVI- Électroencéphalogramme.......................................................... Électroencéphalogramme.......................................................... 54 Diagnostic différentiel............................................... différentiel........................................................................ ........................................................................ 54 I- Méningites infectieuses infectieuses................................................................ ................................................................ 2 54 1- MéningoMéningo-encéphalite herpétique............................................... herpétique............................................... 54 2-Listériose neuroméningée..... neuroméningée........................................................... ........................................................... 54 3- Méningite décapitée par les antibiotiques................................... antibiotiques................................... 55 4-Méningite virale.......................................................................... virale.......................................................................... 55 5- Méningite et méningo encéphalite à cryptocoques..................... cryptocoques..................... 55 IIII- Autres Autres........................................................................................ 56 -EVOLUTION..................................................................... EVOLUTION...................................................................................... ...................................................................................... 57 I-Évolution simple............................................................................. simple............................................................................. 58 1- Clinique..................................................................................... Clinique..................................................................................... 58 2- Biologique. Biologique.................................................................................. 58 IIII- Complications et séquelles............................................................ séquelles............................................................ 59 1-Hydrocéphalie............................................................... Hydrocéphalie............................................................................. ............................................................................. 59 2-Arachnoïdite................................................................................ 59 3-Syringomyélie ou syringobulbie.................................................. 60 4-Complications visuelles........... visuelles............................................................... ............................................................... 60 5-Complications endocriniennes..................................................... endocriniennes..................................................... 60 6-Complications psychiatriques...................................................... psychiatriques...................................................... 60 -PRONOSTIC.. PRONOSTIC........................................................................................ ........................................................................................ 61 I- Pronostic...................................................................................... Pronostic...................................................................................... 62 IIII- Facteurs pronostiques................................................................... .................................................................. 62 1- Facteurs cliniques....................................................................... cliniques....................................................................... 62 2- Facteurs radiologiques............................................................... radiologiques............................................................... 63 33- Facteurs lies à l'étude du liquide cephalo rachidien..................... rachidien..................... 63 -TRAITEMENT...................................................................................... TRAITEMENT...................................................................................... 64 I-TRAITEMENT CURATIF.................................................................... CURATIF.................................................................... 65 1- Objectif....................................................................................... Objectif....................................................................................... 65 2- Moyens....................................................................................... Moyens....................................................................................... 65 1-1 Antituberculeux de première ligne ligne......................................... 65 1-2 Antituberculeux de deuxième ligne....................................... ligne....................................... 69 IIII- Traitements Traitements adjuvants................................................................. adjuvants.................................................................. 71 1- Traitement symptomatique symptomatique......................................................... que......................................................... 71 1-1 Correction des troubles respiratoires.................................... respiratoires.................................... 71 1-2 Correction des troubles hydro électrolytiques....................... électrolytiques....................... 71 1-3 Correction des troubles troubles hémodynamiques et maintien de l'équilibre nutritionnel et acidoacido-basique............................................. basique............................................. 3 72 1-4 Traitement antiépileptique.................................................... antiépileptique.................................................... 72 1-5 Vitamine B6............ B6........................................................................... ........................................................................... 72 2- La corticothérapie....................................................................... corticothérapie........................................................................ 72 3- La thalidomide................................................................. thalidomide............................................................................ ............................................................................ 73 4- L'interféron γ............................................................................... 74 IIIIII- Traitement chirurgical.................................................................. chirurgical.................................................................. 74 IV- Conduite pratique du traitement...................... traitement.................................................. .................................................. 75 11- Bilan préalable............................................................................. 75 2- Régimes thérapeutiques.............................................................. thérapeutiques.............................................................. 75 3- Surveillance...... Surveillance................................................................................. ................................................................................. 77 4- Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacilles........... bacilles........... 79 - PREVENTION................................................................................... PREVENTION..................................................................................... ................................................................................... .. 81 I- Prophylaxie active......................................................................... active......................................................................... 82 1- Vaccination par le BCG................................................................ BCG................................................................ 82 2- Chimioprophylaxie............................ Chimioprophylaxie...................................................................... ...................................................................... 84 IIII- Prophylaxie passive...................................................................... passive...................................................................... 85 DEUXIEME PARTIE : Etude pratique................................................ 86 - PATIENTS ET METHODES.... METHODES................................................................... ................................................................... 87 I- Patients......................................................................................... Patients......................................................................................... 88 IIII- Méthodes....................................................................... Méthodes..................................................................................... ..................................................................................... 88 - RESULTATS........................................................................................ RESULTATS........................................................................................ 91 I – Age et sexe.................................................................................. sexe.................................................................................. 92 1- Age..................... Age............................................................................................. ............................................................................................. 92 2– Sexe............................................................................................ Sexe............................................................................................ 94 II – Profil sociosocio-économique........................................... économique.............................................................. .............................................................. 95 1 – Origine urbaine ou rurale........................................................... rurale........................................................... 95 2 - Niveau sociosocio-économique......................................................... économique......................................................... 95 3- Scolarisation..................... Scolarisation............................................................................... ................................................................................ 95 IIIIII- Antécédents et facteurs prédisposants........................................ prédisposants........................................ 96 1-Vaccination par le BCG................................................................. BCG................................................................. 96 2-Contage tuberculeux................................................................... tuberculeux................................................................... 96 3-Antécédents de tuberculose ...................................................... 96 4-Autres antécédents................................................ antécédents...................................................................... ....................................................................... 96 IVIV- Motif d'hospitalisation ................................................................ 4 96 V – Etude clinique............................................................................. clinique.............................................................................. 1 – Histoire clinique..... clinique........................................................................ ......................................................................... 97 97 1-1 Mode de début.................................................................... début..................................................................... 97 1-2 Durée d'évolution avant l'admission..................................... l'admission...................................... 97 1-3 Symptomatologie................................................................. Symptomatologie................................................................. 98 2- Examen clinique......................................................................... clinique......................................................................... 99 2-1 Examen général............................... général................................................................... .................................................................... 99 2-2 Examen neurologique.......................................................... neurologique........................................................... 99 VIVI- Etude paraclinique...................................................................... paraclinique....................................................................... 101 1-Biologie....... Biologie........................................................................................ ........................................................................................ 101 1-1 Etude du liquide céphalo rachidien........................................ rachidien........................................ 101 1-2 Examen biochimique du sang........................................... sang................................................ ................................................ 102 2- Intradermoréaction à la tuberculine............................................. tuberculine............................................. 103 3-Fond d’œil.................................................................................... d’œil.................................................................................... 103 4-Radiologie.................................. Radiologie.................................................................................... .................................................................................... 103 44-1 Radiographie thoracique....................................................... 103 4-2 TDM cérébrale....................................................................... cérébrale....................................................................... 104 5-Examen histologique................................................................... histologique................................................................... 109 6-Autres examens paracliniques..................................................... paracliniques..................................................... 109 VIIVII-Traitements........................................................ Traitements................................................................................. ................................................................................. 112 1-Traitements antituberculeux........................................................ antituberculeux........................................................ 112 2- Traitement corticoïde................................................................. corticoïde................................................................. 112 3-Traitement neurochirurgical........................................................ neurochirurgical........................................................ 113 4- Autres traitements...................................................................... traitements...................................................................... 113 5- Mesures de réanimation............................................................. réanimation............................................................. 113 113 VIIIVIII- Evolution................................................................................... Evolution................................................................................... 113 1-Evolution favorable...................................................................... favorable...................................................................... 113 2- Evolution défavorable: Décès............... Décès...................................................... ...................................................... 114 - DISCUSSION........................................................................... DISCUSSION...................................................................................... ........................................................................... ........... 115 I-Discussion des facteurs épidémiologiques...................................... épidémiologiques...................................... 116 1-Âge et sexe..... sexe................................................................................. ................................................................................. 116 2-Antécédent et facteur prédisposant............................................. prédisposant............................................. 117 IIII-Discussion des aspects cliniques................................................ cliniques................................................... ................................................... 1- Délai d'évolution avant l'hospitalisation...................................... l'hospitalisation...................................... 5 120 120 2- Fièvre........................................................................................ Fièvre........................................................................................ 120 3- État général........................ général............................................................................... ............................................................................... 120 4-Signes neuroméningés............................................................... neuroméningés............................................................... 121 5- Manifestations neurologique..................................................... neurologique..................................................... 122 IIIIII- Discussion des résultats paracliniques..... paracliniques........................................ ......................................... .................................... 123 1-Biologie...................................................................................... Biologie...................................................................................... 123 2- Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine........... tuberculine................................... ................................... 128 3- Radiologie................................................................................. Radiologie................................................................................. 129 4- Examens histopathologiques..................................................... histopathologiques..................................................... 132 5- Autres examens bactériologiques bactériologiques.............................................. tériologiques.............................................. 132 IVIV- LE TRAITEMENT........................................................................... TRAITEMENT........................................................................... 133 1-Traitement antituberculeux........................................................ antituberculeux........................................................ 133 133 2- Corticothérapie......................................................................... Corticothérapie......................................................................... 135 3- Traitement neurochirurgical...................................................... neurochirurgical...................................................... 137 V- Evolution et pronostic............................... pronostic.................................................................. .................................................................. 138 - CONCLUSION.................................................................................... CONCLUSION.................................................................................... 139 - RESUMES........................................................................................... RESUMES........................................................................................... 141 - ANNEXE ANNEXE............................................................................................. 147 - BIBLIOGRAPHIE.................................................................................. BIBLIOGRAPHIE.................................................................................. 151 6 7 ADP : Adénopathie ADH : l'hormone antidiurétique BCG : Bacille de Calmette et Guérin BK : Bacille de koch CMI : concentration minimale inhibitrice CSWS : syndrome de perte de sel d'origine cérébrale DOTS : Directly Observed Treatment, short course EMB : ethambutol Eth : éthionamide HIC : Hypertension intracrânienne INH : isoniazide INNTI : inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse LCR : Liquide cephalo rachidien MT : Mycobacterium Tuberculosis MTB : méningite tuberculeuse PCR : polymérase chaine réaction PNLAT : Programme National de Lutte Anti Tuberculeuse RMP : rifampicine PZA : pyrazinamide SIADH : sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique TCM : tuberculose cerebroméningée TDM : tomodensitométrie TGF-β TGF : transforming growth factor β TNF-α TNF : tumor necrosis factor α UI : unité internationale 8 9 10 La tuberculose, infection due au Mycobacterium tuberculosis, reste un sujet d’actualité dans le monde. Elle constitue un problème de santé publique majeur dans les pays en développement où elle reste fréquente. Son incidence, estimée au Maroc à 85 cas par 100000 habitants [1], est en augmentation dans les pays développés, surtout depuis l’épidémie du sida et le développement de résistance du Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux. La localisation au niveau du système nerveux central est grevée d’une morbidité et d’une mortalité élevées surtout chez le nourrisson. En effet, la mortalité de la méningite tuberculeuse chez l'enfant, expression clinique la plus fréquente de cette localisation, reste élevée, de l'ordre de 10 à 20% dans les pays développés et peut aller jusqu'à 30 à 40% dans les pays en développement [2]. Ce mauvais pronostic souligne l’intérêt d’un diagnostic précoce et impose l’instauration sans délai d’un traitement adapté en cas de forte suspicion. Le pronostic dépend surtout du délai de diagnostic et de prise en charge qui doit être multidisciplinaire faisant appel aux pédiatres, neurochirurgiens, réanimateurs et aux kinésithérapeutes. Le but de ce travail rétrospectif est d'étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, para-cliniques, thérapeutiques neuroméningée chez l'enfant. 11 et évolutifs da la tuberculose 12 La tuberculose a toujours existé, depuis la préhistoire. En tout cas, pour citer l'une des civilisations les plus prestigieuses, on sait qu'elle n'a épargné ni le petit peuple de l'ancienne Egypte, ni les prêtres, ni même le Pharaon. Des signes évidents de tuberculose osseuse sont visibles sur des momies égyptiennes. Des symptômes d'atteinte pleurale ou parenchymateuses ont été détectés sur les poumons prélevés avant les opérations de momification et conservés dans des vases canopes [3]. Fig 1:A 1 gauche: Momie 003, Musé Arqueologique de la maison Marqués de San Jorge, Bogota, Colombie. A droit: Image scannographique montrant des lésions de la colonne vertébrale au niveau T10/T11. [3] Laennec qui décrivit, en 1824, la phtisie dans son traité de l'auscultation médiate avait constaté l'importance des adénopathies (ADP) dans la tuberculose de l'enfant [4]. En 1825 Guersant isole la méningite tuberculeuse de l'enfant, dans le cadre des hydrocéphalies cérébrales. Papvoine (1830) puis Fabré et Constant (1835) en ont établi l'autonomie [5]. 13 En fait, on doit à Rilliet Rilliet et Barthez (1843) la description magistrale des différentes formes anatomocliniques des méningites purulentes, tuberculeuses et claires aseptiques [6]. En 1854, Rilliet et Barthez publient 27 cas de fistules bronchiques et signalent la possibilité de mort par suffocation lors de la fistulisation ganglionnaire [4]. En 1876, Parrot démontre la primauté du nodule parenchymateux, foyer initial de petite taille, sur la très volumineuse réaction ganglionnaire. La même année Bouchut a décrit les tubercules choroïdiens retrouvés au fond d'œil [4]. Avant le 24 mars 1882, date de la découverte par Robert Koch (18431910) du bacille (BK) qui portera désormais son nom, le mécanisme de la tuberculose est le sujet d'âpres controverses. L'existence de nombreux cas familiaux fait évoquer une prédisposition héréditaire. Toutefois plusieurs auteurs mettent l'accent alimentation sur des artificielle, facteurs excès de favorisants : farines, carences hygiène alimentaires, défectueuse, maladies infectieuses intercurrentes, coqueluche et surtout rougeole (etc.). Jean-Antoine Jean Antoine Villemin (1827-1892), dont de nombreuses salles de pneumo-phtisiologie ont porté le nom, montra, au cours d'une séance de l'Académie nationale de médecine (5 décembre 1865) que la tuberculose était une maladie infectieuse, contagieuse et inoculable, donc évitable. Mais Villemin a du combattre le lobby puissant des «anticontagionistes» qui alla jusqu'à exiger qu'il répète ses expériences dans son petit laboratoire du Val-de-Grâce. La conception officielle «la tuberculose est une maladie héréditaire d'origine constitutionnelle» devait s'effondrer avec la découverte du bacille acidoalcoolorésistant par Koch, Koch ce qui lui valut le prix Nobel de médecine en 1905 [3]. En 1887, Sir Robert William Philip créa le premier dispensaire antituberculeux à Edimbourg. Bien d'autres suivirent avec pour principale mission la détection 14 précoce des malades, puis leur surveillance régulière lorsqu'il y eut des traitements efficaces [3]. Grancher au début du XXe siècle affirme la nécessité absolue de séparer l'enfant, dès la naissance, de sa mère tuberculeuse. Léon Bernard, Bernard Robert Debré, Debré Marcel Lelong réalisent la prophylaxie antituberculeuse en éloignant les enfants non infectés des malades contagieux [4]. Le dépistage des sujets infectés avait été rendu possible et sûr par la découverte des tests tuberculiniques : cutiréaction de Von Pirquet en 1907, intradermoréaction de Mantoux en 1909 [4]. En 1922, Calmette et Guérin mettent au point le vaccin BCG ; d'abord utilisé dans les pays scandinaves, il ne sera largement employé en France qu'en 1953. La découverte de la streptomycine par Waksman en 1944, celle de l'isoniazide en 1953, ont entièrement modifié le pronostic de la maladie sous toutes ses formes. Dès que l'isoniazide fut disponible, Debré et Brissaud ont préconisé le traitement systématique des tuberculoses primaires [4]. Palmer, se basant sur une expérimentation animale très minutieuse, propose d'instaurer une chimioprophylaxie antituberculeuse dont de nombreuses enquêtes faites dans un grand nombre de pays ont démontré la valeur et permis de préciser les limites [4]. Le clonage et le séquençage de nombreux gènes de mycobactéries ont permis la mise au point de tests diagnostiques et le développement de tests in vitro évaluant la résistance de certaines souches de bacilles de Koch (BK) aux divers médicaments antituberculeux. La connaissance de la structure pariétale des mycobactéries a permis une meilleure approche des relations bactéries-cellules de l'hôte (macrophages, lymphocytes T) et l'explication du mode d'action de certains médicaments spécifiques des mycobactéries (isoniazide, éthambutol) [4]. 15 En 1982 (le 24 Mars), l’OMS et L’Union Internationale Contre la tuberculose parrainèrent la première journée mondiale de la tuberculose pour commémorer la découverte de Koch et aider à prendre conscience de la tuberculose, une menace publique qui continue à emporter presque 2 millions de vies humaines chaque année. La lutte contre cette maladie au Maroc est organisée dans le cadre du nouveau Programme National de Lutte Antituberculeuse (PNLAT) mis en œuvre dans toutes les provinces du Royaume à partir de janvier 1991. Afin de réduire de façon notable la transmission du bacille tuberculeux dans la population, la stratégie DOTS (Directly Observed Treatment Strategy) de l'OMS a été introduite au Maroc dès cette date. Le PNLAT du Maroc est considéré depuis lors comme un programme modèle de lutte contre la tuberculose pour les pays à revenu faible et à forte prévalence tuberculeuse [7]. Notons que le traitement de la tuberculose est remboursé par les mutuelles et les assurances. Pour la population nécessiteuse qui ne dispose pas d’une couverture sociale, la prise en charge est faite par le Centre de Diagnostic spécialisé dans la tuberculose (CDST) [7]. Le lancement du « Global Plan to Stop Tuberculosis 2006-2015 » le 27 janvier 2006 a fixé le calendrier pour atteindre les objectifs de développement du millénaire pour 2015, pour stopper et commencer à refreiner l’étendue de la tuberculose, pour réduire la mortalité de moitié. Un plan de 56 milliards de dollars est prévu pour procurer le traitement à 50 millions de malades et empêcher 14 millions de morts [7]. 16 17 Dans son onzième rapport sur la tuberculose dans le monde, L’OMS estime qu'il y a eu, en 2005, 8.8 millions de nouveaux cas de tuberculose dans le monde dont 7,4 millions en Asie et en Afrique subsaharienne. Au cours de cette même année, on estime que près de 1,6 millions de personnes sont mortes de tuberculose. Parmi celles-ci, 195 000 étaient infectées par le VIH [8]. Globalement, la prévalence et les taux de mortalité de la tuberculose sont probablement en diminution depuis plusieurs années. En 2005, le taux d’incidence est resté stable, ou a diminué, dans les six régions OMS. Toutefois, le nombre total de nouveaux cas de tuberculose a continué d’augmenter lentement du fait du nombre de cas observés dans les régions Afrique, Méditerranée orientale et Asie du Sud-est [8]. Au total, 199 pays et territoires ont notifié 5 millions d’épisodes de tuberculose en 2005 (nouveaux cas ou rechutes) ; les programmes DOTS ont signalé 2,3 millions de nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif en 2005 et 2,1 millions ont été enregistrés pour le traitement en 2004 [8]. Bien qu’en augmentation, le nombre de patients VIH positifs et ceux présentant une tuberculose à bacilles multirésistants diagnostiqués et traités en 2005 a été beaucoup plus bas que celui envisagé par le Plan mondial pour 2006. Le dépistage du VIH chez les patients tuberculeux se développe rapidement dans la région africaine, mais peu d’efforts ont été faits pour dépister la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH, bien qu’il s’agisse d’une méthode relativement efficace de détection des cas. Les établissements pour diagnostiquer et traiter les tuberculoses à bacilles multirésistants, y compris les tuberculoses à bacilles ultrarésitants, sont peu nombreux ; on ne connaît pas encore la véritable ampleur du problème posé par les tuberculoses à bacilles ultrarésitants [8]. L'incidence et la prévalence de la tuberculose de l'enfant dans le monde varient significativement selon l'impact de la maladie dans les différents pays. Il est 18 estimé que 3,1million d'enfants âgés de moins de 15 ans sont infectés par la maladie dans le monde. Selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), les enfants atteints par la tuberculose représentent 10 à 20% de tous les cas de tuberculose dont la majorité provienne des pays à revenu faible où la prévalence du VIH est augmentée. Selon le rapport de l'OMS on estime que presque 75% des cas de tuberculose pédiatrique provient de l'Inde, Chine, Pakistan, les Philippines, Thaïlande, Indonésie, Bengladesh et la République Démocratique du Congo (OMS2006, Dye 1999) [9]. Plus de 60% des cas pédiatriques surviennent chez des nourrissons et des enfants âgés de moins de 5 ans et le maximum de cas est noté avant l’age de 3 ans. La tranche d’age 5-14 ans représenterait ce qu’on appelle « l’age favorable » qui présenterait le risque le plus faible. Contrairement à l’adulte, où on note une prédominance masculine, le sexe ratio est de 1,1 chez l’enfant [10]. En outre on a rapporté que la tuberculose est responsable, dans les pays sub sahariens, de 7 à 16% de tous les épisodes aigus de pneumonie chez les enfants VIH positif, et environ 20% des décès chez les enfants présentant une pneumonie aigue (Chintu 2002, Jeena 2002) [9]. Au Maroc, la révision du Programme National de Lutte contre la Tuberculose, entrepris en 1990, a permis, non seulement d’assurer, aujourd’hui, la détection par ce programme public, de plus de 80 % de cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) qu’enregistre annuellement notre pays, mais aussi d’atteindre un taux annuel de succès thérapeutique qui, selon l’OMS, se situe entre 85 % et 90 %. De sorte que notre pays a pu atteindre dès 1995 les objectifs pour lesquels l’OMS avait fixé comme échéance l’an 2000, dans le cadre de sa stratégie internationale DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course : Stratégie de traitement de brève durée sous surveillance directe). 19 Toutefois, ces performances et ces investissements n’ont pas encore permis d’infléchir radicalement l’incidence de cette pathologie, avec ses différentes formes. Le Maroc est un pays à faible endémicité SIDA, la séropositivité VIH chez les tuberculeux est faible estimée à 0,12% d'après une étude réalisée chez 857 tuberculeux TPM+ en 1995 [1]. Selon les résultats publiés par le ministère de santé marocain concernant la méningite tuberculeuse, on a enregistré en 2005 seulement 26 patients âgés de moins de 10 ans contre 267 âgés de plus de 10 ans; En 2006, le même nombre chez les patients âgés de moins de 10 ans a été enregistré contre 232 âgés de plus de 1O ans. 300 250 200 150 100 50 0 < 5 ans 5-10 ans 2005 > 10 ans 2006 Fig. 2: Nouveaux Nouveaux cas de méningite tuberculeuse au Maroc 20052005-2006 [1] 20 21 LES BACILLES ACIDOACIDO-ALCOOLOALCOOLO-RESISTANTS [11;12] I- GENERALITES Les infections mycobacteriennes du système nerveux central sont le plus souvent dues au M.Tuberculosis. Le M.bovis, cause de la tuberculose bovine, est responsable d'un petit pourcentage de cas, particulièrement dans les pays en voie de développement. Le BCG-M.bovis peut être responsable d'une infection grave du système nerveux central chez l'enfant immunodéprimé. La famille des Mycobacteriaceae de l'ordre des Actinomycetales ne comprend que le genre Mycobacterium dans lequel on distingue les espèces suivantes : Groupe "Tuberculosis" Les "Atypiques" ■M. tuberculosis ■M. kansasii ■M. bovis ■M. marinum ■M. bovis BCG ■M. gordonae ■M. africanum ■M. xenopi ■M. microti ■M. avium-intracellulare Groupe "Leprae" ■M. leprae ■M. scrofulaceum ■M. ulcerans ■M. fortuitum ■M. malmoense Tableau I : Les familles du mycobacterium Les mycobactéries retiennent les colorants malgré l'action combinée d'acides dilués et d'alcool. Cette caractéristique, appelée alcooloalcoolo-acido résistance, résistance est due à 22 la richesse de leur paroi en lipides. Elle est mise à profit par la coloration différentielle de ZiehlZiehl-Nielsen. Nielsen IIII-MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Principal agent de la tuberculose, Mycobacterium Tuberculosis (MT), couramment dénommé bacille de Koch ou BK, BK est un pathogène strict de l'homme. 1- Morphologie C'est un fin bacille assez long (2 à 5 m), légèrement incurvé. Il a la structure d'un Gram + mais, il est difficilement colorable par cette technique. Pour l'observer au microscope, il faut avoir recours à la méthode de Ziehl-Nielsen révélant son alcoolo-acido résistance qui est une propriété commune à toutes les mycobactéries. Fig. 3: Mycobacterium tuberculosis [12] 2- Culture Il cultive très lentement (le temps de division est de vingt heures) en aérobiose à 36°C et exige des milieux spéciaux. 23 Le milieu le plus utilisé est le milieu à l'œuf de Loewenstein Loewensteinenstein-Jensen qui contient en outre des sels minéraux, de la glycérine, de l'asparagine, de la fécule de pomme de terre et du vert malachite. Les colonies apparaissent en 15 jours ou 3 semaines et sont caractéristiques, rugueuses et verruqueuses, de couleur beige, eugoniques. 3- Caractères biochimiques Des caractères biochimiques et enzymatiques propres au M. Tuberculosis permettent son identification au sein du genre : • production d'acide nicotinique ou niacine • présence de nitrate réductase, de catalase et d'uréase • résistance à l'hydrazide de l'acide thiophène 2 carboxylique ou TCH • sensibilité au pyrazinamide 4- Vitalité - Résistance Le BK est sensible à la chaleur, à la lumière du soleil, aux U.V (ultra violet), aux rayons X et à l'alcool à 70°C mais résiste au froid et à la dessiccation, aux désinfectants et détergents. 55- Pouvoir pathogène La transmission est essentiellement interhumaine. La source de contamination est le plus souvent un tuberculeux pulmonaire dont l'expectoration est riche en mycobactéries. Amené par les gouttelettes de Pflügger, le BK est inhalé et vient se loger dans une alvéole où il est phagocyté par les macrophages. Certains restent sur place, d'autres sont véhiculés par voie lymphatique jusqu'aux relais ganglionnaires voisins. Ils se multiplient et devenus suffisamment abondants, suscitent une réponse 24 immunitaire qui est à l'origine de la formation des tubercules ; lui fait suite la caséification qui correspond à une nécrose solide des tissus où les bactéries se sont développées. Lorsque le caséum se ramollit, la caverne se constitue dans le poumon et s'entoure d'une coque fibreuse la rendant difficilement accessible aux drogues anti bacillaires. Une dissémination hématogène est éventuellement responsable de localisations extra-pulmonaires. L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente et se manifeste sous forme de : • primo-infection latente • primo-infraction patente • forme cavitaire commune • pleurésie • formes médiastinales • forme miliaire Les atteintes extra-pulmonaires sont plus rares : ganglionnaire, osseuse, articulaire, méningée, rénale, surrénale, digestive, génitale. Il faut distinguer l'infection tuberculeuse démontrée par le virage spontané (hors BCG) de l'intradermo réaction (IDR) à la tuberculine de la tuberculose- maladie qui donne lieu à des manifestations pathologiques, cliniques ou radiologiques, pulmonaires ou extra- pulmonaires. Le BK ne produit pas de toxine et doit son pouvoir pathogène à sa capacité de se multiplier. La lyse des bactéries libère des constituants antigéniques qui suscitent une réaction immunitaire induisant un état d'hypersensibilité à l'origine de la transformation caséeuse. 25 6-Allergie et Immunité. Phénomène de Koch La sensibilisation aux produits du BK appelée allergie tuberculinique, est mise à profit à des fins diagnostiques (intradermo-réaction). Elle est révélée par le BK luimême, vivant ou tué, mais aussi par ses produits protéiques constituant la tuberculine. L'immunité n'est jamais totale et constitue plutôt un état de prémunition. Elle n'est induite que par des bactéries vivantes. L'une et l'autre sont à médiation cellulaire. Les anticorps décelables chez les malades n'ont aucun rôle protecteur. Le phénomène de Koch fournit une illustration expérimentale de cette particularité : l'inoculation de BK vivants à un cobaye sain provoque une tuberculose généralisée mortelle en trois mois. Si cette première inoculation est suivie, après quelques semaines, d'une deuxième dose, on voit apparaître, au point d'injection, une ulcération inflammatoire suivie d'une nécrose et d'une cicatrisation de la lésion. Cet effet est également obtenu si on injecte de la tuberculine. 26 27 I- MECANISMES DE L'INFESTATION DES MENINGES [2;13] Le mécanisme de l’infestation des méninges par MT a fait l’objet de plusieurs hypothèses. Jusqu’aux travaux de Rich et MacCordock en 1929 et 1933, il était admis que le MT gagnait les méninges par voie sanguine mais à cette théorie s’oppose l’impossibilité de reproduire chez l’animal une méningite tuberculeuse par simple injection intra-artérielle expérimentale de MT. Le passage du MT au travers de la paroi remaniée par du tissu granulomateux des petits vaisseaux du cerveau, avancé par Hoetkoen dès 1894, se heurte à l’inconstance des lésions vasculaires. Une contamination des méninges à partir des lésions tuberculeuses observées dans les plexus choroïdes, proposée par Kment en 1924 et Engel en 1944, est en désaccord avec les constatations faites par Greenfield, Greenfield infirmant l’antériorité des lésions des plexus choroïdes par rapport à celles des méninges. L’hypothèse la plus communément admise est celle de l’effraction de MT à partir d’un granulome tuberculeux des méninges siégeant sur la convexité du cerveau, secondaire à une dissémination hématogène. Selon les travaux de Rich et MacCordock, MacCordock datant de 1933, ce granulome qui siègerait sur le cortex ou en périventriculaire va s’ouvrir dans l’espace neuroméningé qu’il ensemence. Une contamination directe à partir d’un foyer osseux para méningé, d’une otite ou d’une mastoïdite tuberculeuse est devenue exceptionnelle de nos jours. La rupture d’un follicule à la surface de la pie mère permet la libération dans l’espace sous arachnoïdien de bacilles et de substances antigéniques à l’origine d’une réaction d’hypersensibilité amenant très rapidement à la constitution d’une arachnoïdite proliférative et d’un exsudat méningé qui débute habituellement et reste prédominant dans la région interpédonculaire et la partie antérieure de la région pontomésencéphalique. 28 Une expérience déjà ancienne qui consistait en l'administration intrathécale de protéines de MT à des volontaires ayant une allergie cutanée à la tuberculine avait permis d’observer la survenue d’un syndrome méningé et de symptômes cliniques en tous points comparables aux premières manifestations d’une méningite tuberculeuse. Le traitement en permettant la restauration des réponses cellulaires T et la réactivation des macrophages inhibés par le «transforming growth factor» (TGF-β). Celui ci induit par MT, élève transitoirement la production de «tumor necrosis factor» (TNF-α). Cette réactivation du processus inflammatoire explique que l’on puisse observer, dans les premiers jours du traitement antituberculeux, une aggravation clinique du syndrome méningé ou, dans le cas d’un tuberculome, une augmentation paradoxale de son volume. Un modèle récent de méningite tuberculeuse expérimentale chez le lapin confirme le rôle délétère du TNF-α dans la constitution des lésions inflammatoires neuroméningées. Ces constatations, ainsi que beaucoup d’autres travaux, apportent un support, au moins théorique, au bien-fondé d’un traitement anti-inflammatoire dans les formes graves de méningite tuberculeuse. IIII- MODE DE CONTAMINATION [13] La dissémination hématogène et la constitution d'un granulome tuberculeux méningé sont probablement contemporaines de la primo-infection. Le délai entre celles-ci et la méningite est très variable, 6 mois à 12 ans chez l'adulte, rarement plus, il est très court chez le nourrisson, moins de3 mois. Chez le nourrisson, la primo-infection est due à une contamination massive à peu près toujours par un membre de la famille : tuberculose connue est maltraitée, ou plus souvent ignorée chez un parent âgé. Elle est suivie, en l'absence de traitement, d'une dissémination miliaire, pulmonaire et méningée. La vaccination par le bacille de Calmette et Guérin(BCG) à la naissance ou dans les premiers mois a 29 montré là son efficacité, permettant d'éradiquer à peu près totalement la méningite tuberculeuse du nourrisson dans les pays qui l'ont appliqué de façon très systématique. Lorsqu'il y a contamination, il semble que l'atteinte tuberculeuse et méningée soit moins sévère. En revanche, à distance du BCG, ou lorsque la contamination est massive, la protection est souvent insuffisante. En dehors de toute vaccination par le BCG, dans les pays d'endémie tuberculeuse, la primoinfection survient habituellement à l'âge scolaire et, si elle n'est pas reconnue à temps, peut se compliquer d'une méningite 18 mois ou 2 ans plus tard. Aujourd'hui, dans les pays de faible prévalence comme la France, la primo infection survient souvent plus tard, autour de 20 ans, à l'occasion d'une contamination dans le milieu professionnel, souvent favorisé dans les grandes villes par de mauvaises conditions de logements. Elle peut ensuite se compliquer d'une méningite dans les mêmes délais que chez le jeune enfant. L'existence d'un déficit immunitaire favorise la survenue et la dissémination de la tuberculose. Chez la femme enceinte, la tuberculose est à craindre et plus particulièrement au cours du deuxième semestre. La tuberculose est également une des premières complications après contamination par le VIH, il faut y penser bien avant la survenue d'un déficit immunitaire profond, dès lors que les lymphocytes CD4 sont aux alentours de 400/ mm. D'autres circonstances altèrent l'immunité cellulaire et les défenses contre la tuberculose, c'est le cas des traitements immunosuppresseurs et de la corticothérapie. Des facteurs ethniques (populations indiennes des Amériques, hispaniques, asiatique ou sujet de race noire), la neurovirulence de certaines souches identifiées sur des variations moléculaires pourraient favoriser une plus grande fréquence des atteintes neurologiques. 30 31 I- La lésion initiale [2;13] Il s'agit d'un ou plusieurs tubercules, quelquefois difficile à identifier à la superficie du cerveau ou dans la leptoméninge, plus volontiers à la base du cerveau, sur les faces latérales des lobes temporaux ou pariétaux, sur les berges de la vallée sylvienne ou le long des petits vaisseaux. Histologiquement, ces tubercules sont formés de cellules géantes épithélioïdes, disposées en amas compacts ou en cercle, entourant, dans les formes évoluées, une zone centrale de nécrose caséeuse. IIII- Exsudat méningé [2;13] Il adhère au plancher du IIIe ventricule, entourant l'origine des nerfs crâniens, envahit les plexus choroïdes et les régions épendymaires. L'extension se fait vers le bulbe, le cervelet et, les citernes de la base, dans les formes les plus évoluées, vers le trou de Luschka qu'il tend à obturer. Sur les hémisphères, l'exsudat intéresse surtout la scissure sylvienne où il peut comprimer l'artère sylvienne. Microscopiquement, la leptoméninge est le siège d'une exsudation sérofibrineuse et d'une congestion vasculaire, voire d’une nécrose caséeuse. La réaction cellulaire est faite de lymphocytes et de nombreux polynucléaires dont la proportion diminue avec le temps. L'inflammation et la nécrose des lésions apparaissent comme une réaction d'hypersensibilité. IIIIII- Hydrocéphalie [2;13] La constitution de l'exsudat méningé s'associe à un trouble de la circulation du liquide céphalo-rachidien (L.C.R) qui relève à la fois d'un défaut de réabsorption et d'une gêne ou d'un blocage de la circulation secondaire à l'envahissement des citernes de la base par l'exsudat, ultérieurement par la constitution d'une fibrose, voire par l'obstruction du foramen de Luschka ou de l'aqueduc de Sylvius, 32 obstruction qui peut être également du à l'œdème du mésencéphale ou à l'existence d'un tuberculome. IVIV-Lésions vasculaires [2;13] Les premières descriptions ont été faites par Baumgarten en 1880 et de Hoetkoen en 1896. Il semble y avoir une corrélation entre l'importance des lésions méningées et l'importance des lésions vasculaires. Celles-ci peuvent conduire à la sténose ou à l'oblitération de la lumière vasculaire. Ces lésions relèvent globalement du même mécanisme immunopathologique que celles observées dans les méninges. Des travaux récents ont souligné le rôle possible du «vascular endothélial growth factor » (VEGF) dont l'élévation est plus marquée dans la méningite tuberculeuse que dans les autres méningites, qu'elles soient bactériennes, virales ou mycotiques. Une évolution favorable s'accompagne d'une diminution du taux de VEGF. Microscopiquement, l'atteinte est souvent diffuse, tous les vaisseaux peuvent être touchés. L'adventice est la première atteinte, il est possible d'y mettre en évidence des lésions spécifiquement tuberculeuses, granulome, voire nécrose caséeuse, la média peut également être le siège de lésions microscopiques. L'œdème peut dissocier la limitante élastique interne de l'endothélium. Une dégénérescence fibrinoïde est possible. Ultérieurement, une fibrose s'installe dont l'importance varie en fonction des lésions initiales. Ces lésions vasculaires sont à l'origine de thrombose et de lésions ischémiques intéressant le plus souvent les noyaux de la base, la capsule interne et le cortex. Ces infarctus cérébraux peuvent survenir à la phase aiguë de la maladie mais également en cours de traitement. L'hypertension intracrânienne (HIC) peut jouer un rôle délétère et la décompression ventriculaire précoce est nécessaire pour prévenir de futurs accidents ischémiques. Les veinules et les veines traversant les 33 méninges sont quelquefois thrombosées secondairement à d'importantes lésions méningées. Sur 100 cerveaux d'enfants et d'adultes, il a été observé 46 fois d'importantes lésions vasculaires et 41 fois des infarctus cérébraux principalement dans le territoire de l'artère sylvienne et des perforantes. Des infarctus hémorragiques sont possibles, mais ils sont rares. Une hémorragie intraventriculaire par rupture d'anévrisme a été rapportée. V- Tuberculomes Tuberculomes [2;13] Un tuberculome se constitue à partir d’une réaction inflammatoire autour du bacille tuberculeux parvenu dans le parenchyme cérébral par voie hématogène. Cette réaction inflammatoire est faite de cellules épithélioïdes, de cellules géantes de Langhans et d’un pourcentage variable de lymphocytes et de polynucléaires. Plusieurs petits tubercules se constituent, entourés d’un tissu cérébral œdémateux, puis ils fusionnent pour former une lésion souvent lobulée, plus grande, ayant en son centre du caséum et à son pourtour l’équivalent d’une capsule faite de fibres de collagène. La coupe d'un tuberculome montre toujours la même formation, le caséum au centre, entouré d’une couronne de lymphocytes et de cellules épithélioïdes [2;13]. La plupart des lésions sont entre 2 et 40mm de diamètre, toutefois des lésions plus grandes que 8 cm ont été rapportées [2]. Les tuberculomes sont souvent repérés au niveau du lobe frontal chez l'adulte et au niveau du cervelet chez l'enfant [2]. VIVI- Autres lésions cérébrales [13] En regard des lésions méningées et épendymaires, un œdème est une réaction gliale très importante ont été rapportés dans les formes évoluées. Ils sont difficilement imputables à l'ischémie seule, et font discuter un mécanisme toxique 34 ou immunoallergique, évoqué également devant les zones de démyélinisation périvasculaire constatées par Dastur sur des formes évoluées. VIIVII- Évolution anatomique sous traitement [13] La restitution ad intégrum est habituelle dans les formes traitées tôt. Grumbach décrit trois phases : le premier mois, les lésions de nécrose dominent, puis apparaît au cours du deuxième mois un tissu de granulations et, à partir du troisième mois, les lésions disparaissent, remplacées éventuellement par une sclérose. Des tubercules peuvent persister contenant encore du caséum, facteur éventuel de récidive. Les lésions vasculaires évoluent vers la fibrose de l'intima dont dépendra la perméabilité ultérieure du vaisseau. Une circulation de suppléance se développe d'autant plus efficacement que le malade est jeune. 35 36 LA PRIMOPRIMO-INFECTION INFECTION TUBERCULEUSE [4;14] I- Histoire naturelle de l'infection tuberculeuse La tuberculose primaire est définie par l'ensemble des manifestations qui accompagnent ou suivent la pénétration du Mycobacterium tuberculosis (MT) dans un organisme jusque-là indemne de tout contact avec ce micro-organisme. Presque toujours, la contamination se fait par voie aérienne : c'est un adulte cracheur de bacilles qui est à l'origine du contact infectant, le plus souvent un membre de la famille. Les autres sources de contamination sont : - oropharyngée donnant lieu à un chancre buccal avec ADP cervicales ; - digestive avec ADP mésentériques - conjonctivale ou cutanée. IIII- Tuberculose Tuberculose infection ou primoprimo-infection latente Le seul symptôme est le virage des réactions cutanées à la tuberculine qui, de négatives deviennent positives, traduisant ainsi l'apparition de l'allergie tuberculinique. IIIIII- Tuberculose maladie ou primoprimo-infection patente Habituellement, les signes généraux sont discrets, se résument à une fatigue générale avec perte de l'appétit, chute de poids, état subfébrile. Parfois l'attention est attirée par une fréquence anormale des infections saisonnières rhinopharyngées et/ou bronchiques. 37 La toux, le wheezing sont rares et traduisent habituellement une complication (fistulisation ganglionnaire). Parfois les signes sont plus bruyants, réalisant le tableau d'une pneumopathie aiguë avec fièvre et toux. 1- L'érythème noueux : Il est relativement rare. Il commence par de la fièvre, des arthralgies, puis apparaissent des nouures douloureuses spontanément et à la pression. Elles siègent habituellement sur les membres, là où l'os est directement sous la peau : face antéro-interne des tibias, face postérieure du cubitus, plus rarement au niveau du front. Rouges au début, elles deviennent ensuite ecchymotiques, prenant les couleurs de la biligénie locale. Elles évoluent le plus souvent par poussées. La constatation d'un érythème noueux évoque en premier lieu la tuberculose et doit faire pratiquer une intradermo-réaction de Mantoux. 2- La Typhobacillose de Landouzy Il s'agit d'une fièvre oscillante aux alentours de 39 °C, parfois 40 °C avec un état général bien conservé. L'examen révèle une splénomégalie généralement modérée. 3- La Kératoconjonctivite Kératoconjonctivite phlycténulaire Classique autrefois, elle n'est pratiquement plus observée. La tuberculose du système nerveux central L'atteinte du système nerveux central est une des expressions les plus sévères de la tuberculose, l'expression clinique est très polymorphe [13]. Quel que soit le mode d'expression clinique de la tuberculose et les progrès des moyens paracliniques de diagnostic, l'anamnèse reste un temps capital pour 38 se mettre très rapidement sur la voie d'une tuberculose, éventualité évoquée souvent trop tardivement dans les pays de faible endémie [13]. Très schématiquement, la tuberculose du système nerveux central peut-être à l'origine [13] : ■d'une méningite et/ou d'une méningo-encéphalite : 95% des cas; ■d'une lésion expansive intracrânienne ou intra médullaire ; ■d'une atteinte médullaire ou radiculaire. I- Méningite et méningoméningo-encéphalite Le mode d'installation de la méningite tuberculeuse peut être rapide au progressif. L'installation rapide a tendance à avoir lieu, le plus souvent, chez les jeunes enfants qui peuvent avoir des manifestations cliniques pour seulement quelques jours avant le début d'hydrocéphalie et d'œdème cérébrale. L’évolution clinique de la méningite peut être schématiquement présentée en trois stades : selon la définition du «British Medical Research Center». Le stade I correspond à l’absence de troubles de conscience et de signe focal; le stade II à une obnubilation ou un déficit focal peu important (nerf crânien ou hémiparésie) et le stade III à un coma, un déficit focal massif (hémi- ou paraplégie) des crises convulsives ou des mouvements involontaires extrapyramidaux [2;9]. 1- La phase prodromique : stade I Le plus souvent l'installation est progressive sur plusieurs semaines caractérisée essentiellement par des troubles du comportement, une irritabilité et une anorexie. L’enfant âgé généralement entre 6 mois et 3 ans, devient soit irritable soit apathique ne manifestant plus d’intérêt pour l’entourage avec alternance de ces deux états. La fièvre qui s’y associe est souvent modérée, irrégulière avec ou sans altération de l’état général. Elle peut-être la première manifestation clinique de la 39 tuberculose précédant de quelques semaines les premiers signes de méningite, d'où l'intérêt d'une ponction lombaire devant une fièvre prolongée. Les céphalées sont souvent de type variable. A ce stade, l’examen clinique est souvent strictement normal ou ne montre que des signes en général discrets, isolés ou diversement associés. Il n’y a ni raideur méningée ni signes basilaires. 2- Phase d'état : stade II et III Elle s’installe au bout de deux à quelques semaines. A ce stade apparaissent les signes méningés qui sont francs avec des signes basilaires. 2-1 signes signes généraux [13] fièvre La fièvre est présente à quelques rares exceptions, elle est souvent modérée, autour de 38°C. Cependant, elle peut quelquefois être supérieure à 39°C, comme elle peut manquer. Dans les formes graves, les lésions bulbaires peuvent être la cause de grand dérèglement thermique. Altération de l'état général général La fatigue, une perte de poids sont fréquentes. La dénutrition est un facteur favorisant important dans les pays de forte endémie. La bonne conservation de l'état général est possible et, en aucun cas, ne doit faire exclure l'éventualité d'une tuberculose. 40 2-2 Signes neuroméningés Le syndrome méningé [15] Il apparaît habituellement franc et net. Il s'exprime par : -Des signes fonctionnels : Les céphalées peuvent être le signe majeur surtout chez les grands enfants et les adolescents [2]. Elles sont variables dans: Leur mode d'installation : céphalées aigues, d'apparition brutale, ou au contraire, progressives et insidieuses. Leur topographie : diffuses, en casque, ou de localisation frontale et occipitale. Leur intensité : parfois intense, responsables de gémissements, de cris, d'agitation ou au contraire de prostration, avec abattement et isolement. Leur irradiation : vers le rachis, le plus souvent dans sa portion cervicale. Les vomissements, plus inconstants chez l'adulte, ils sont pratiquement constants chez l'enfant, souvent précoces et contemporains de l'installation des céphalées, leur caractère neurologique est marqué par leur facilité "en jet" sans rapport avec le repas [2;16]. La constipation : troisième élément du trépied méningé avec les céphalées et les vomissements, plus classique que fréquente et parfois remplacée par la diarrhée [16]. Hyperesthésie cutanée : le moindre contact est ressenti de façon douloureuse. L'intensité du trouble explique parfois l'attitude hostile du patient à l'examen [16]. La photophobie, véritable hostilité à la lumière, est rare, retrouvée dans 10% des cas (entrant dans le cadre d'une sensibilité sensorielle accrue au toucher, aux bruits ...) -Des signes physiques : La raideur méningée est reconnue cliniquement par [16] : 41 L'attitude antalgique : attitude en chiens de fusil, la tête rejetée en arrière, les bras et les jambes demi-fléchies, le dos tourné vers la lumière. La raideur de la nuque : signe clinique capital. Toute tentative de flexion progressive de la nuque fait apparaître une résistance aboutissant rapidement à un blocage qui a pour caractère d'être invincible douloureux et reproductible. Chez le nouveau-né, la raideur de la nuque et rarement observée et cède la place à une hypotonie nucale. Le signe de kerning : peut-être recherché de différentes manières : l'élévation des membres inférieures étendues et douloureuses et refusées, entraînant la flexion des genoux, la mise en position assise provoque la flexion invincible des genoux. Le signé de Brudzinski : la flexion passive de la nuque entraîne une flexion des jambes sur les cuisses. Signes basilaires [13] On entend par là les signes de souffrance bulbo-protubérantielle observés dans les formes graves. Les anomalies du rythme respiratoire ont un grand intérêt sémiologique si elles surviennent en dehors d'un trouble majeur de la conscience. Les irrégularités du pouls et de la tension artérielle, les bouffées vasomotrices ne doivent être retenues comme signe d'atteinte basilaire que si tout désordre de l'hématose et de l'équilibre hydro électrolytique a été formellement éliminé. Paralysies des nerfs crâniens [13] Elles évoquent une méningite de la base. Il s'agit principalement d'une paralysie oculomotrice, celle de la troisième paire étant la plus significative que celle de la sixième paire, conséquences possibles d'un œdème cérébral. Une inégalité pupillaire avec modification des réactions à la lumière, la survenue brutale d'une ophtalmoplégie douloureuse ont été signalée. La paralysie du nerf facial est possible. 42 Convulsions [13] Elles peuvent être la première manifestation de la maladie. Survenant au cours de l'évolution, elles font rechercher une hyponatrémie, une hypoxie, un œdème cérébral. Les épilepsies focales peuvent correspondre à une lésion ischémique ou à un tuberculome cortical ou sous-cortical. Devant un trouble de conscience mal expliqué, il est prudent de faire un électroencéphalogramme à la recherche d'un état de mal épileptique infra clinique. Hémiplégie et autres déficits neurologiques [2;13] Ils se constituent très rapidement et sont parfois révélateurs de la maladie. Il peut s'agir d'une monoplégie correspondant à un ramollissement superficiel ou d'une hémiplégie massive consécutive à une ischémie profonde et étendue, compliquée d'aphasie, laquelle peut être observée isolément. Le déficit moteur peutêtre en rapport avec des tuberculome associés à la méningite. Troubles de la conscience Tous les degrés existent entre la simple obnubilation et le coma profond. Un coma d'emblée est possible. Il peut être postcritique, en particulier chez l'enfant et chez la personne âgée, de conséquences d'un accident ischémique ou hypoxique [13]. Au cours de l'évolution, l'altération de la conscience peut être la conséquence d'un trouble respiratoire ou métabolique (hyponatrémie), d'une HIC par hydrocéphalie ou d'un nouvel accident ischémique et, voire de ce que Dastur à appeler l'encéphalopathie tuberculeuse responsable de larges plages démyélinisation visualisées par résonance magnétique nucléaire (RMN) [13]. 43 de 4-Formes cliniques 4-1 Méningite basilaire [13] C'est encore l'aspect le plus fréquent, en particulier chez l'enfant, associant un syndrome méningé, une fièvre, une altération de l'état général puis des paralysies oculomotrices, une somnolence ou une obnubilation, évocatrice d'une souffrance de la base et d'un trouble de l'hydraulique cérébral. 4-2 MéningoMéningo-encéphalite tuberculeuse [13] Au syndrome méningé s'associent des signes neurologiques tels qu'un coma, une hémiplégie, des convulsions. 4-3 Méningite Méningite spinale [17] La forme aiguë se manifeste par une fièvre, céphalée et douleur radiculaire, accompagnée d'une myélopathie tandis que la forme chronique se présente avec un syndrome de compression médullaire lente. 4-4 Méningite du nourrisson [13] Elle s'individualise par son mode de contamination et sa sémiologie. L'hypotonie remplace le plus souvent la raideur méningée est le diagnostic doit être suspecté sur une somnolence inhabituelle de l'enfant, un plafonnement intermittent du regard et, à l'examen assis, en dehors des cris, une tension de la fontanelle. La cutiréaction est très positive. La contamination habituellement massive et le fait d'un parent proche. 44 4-5 Encéphalopathie tuberculeuse [17;18] Cette entité a été décrite pour la première fois par Dastur et Udani en 1966, 20 cas ont été rapportés, tous étaient des enfants. Le mode d'installation variait entre la forme fulminante ou aiguë, rapidement mortelle, subaiguë et chronique. Quatre syndromes ont été proposés: - Méningite tuberculeuse avec encéphalopathie - Méningite séreuse avec encéphalopathie - Encéphalopathie tuberculeuse sans méningite - Encéphalopathie hémorragique aigue Les manifestations cliniques les plus fréquentes étaient des signes d'HIC, œdème papillaire, coma, convulsion, mouvements involontaires, des signes pyramidaux, extrapyramidaux, cérébelleux, décérébration et hypertonie. IIII-Tuberculomes [2;13] Les signes cliniques d'appel les plus habituels sont des céphalées, des signes d'hypertension intracrânienne, des convulsions. La symptomatologie du tuberculome intracrânien n'a pas de spécificité et dépend pour beaucoup de son siège, de l'effet de masse possible, de l'œdème avoisinant, du trouble de l'hydraulique cérébral engendré. Moins de la moitié des patients porteurs d'un tuberculome ont des signes de localisation neurologique. Les tuberculomes peuvent siéger n' importe où dans le cerveau. Classiquement, la localisation a plutôt tendance à être sous tentorielle chez l'enfant, sus tentorielle chez l'adulte. 1- Tuberculome hémisphériques Il est longtemps bien toléré avant de se manifester par des crises convulsives ou un syndrome déficitaire hémiplégique, souvent par effet de masse. 45 2- Tuberculome cérébelleux Le tuberculome du cervelet reste à longtemps asymptomatique, mais il peut être responsable d'une hydrocéphalie s'il est diagnostiqué tard ou situé au voisinage du quatrième ventricule. 3- Tuberculome du tronc cérébral Rare, les différences de taille et de localisation anatomique du tuberculome du tronc expliquent l'extrême variété de leurs expressions sémiologiques. Des céphalées, une paralysie oculomotrice, un déficit moteur par atteinte des fibres longues, une ataxie, voire un syndrome alterne, sont les symptômes les plus fréquemment rencontrés. Une altération de la conscience, probablement par souffrance de la substance réticulée, une hydrocéphalie d'origine mécanique sont possibles. Cette symptomatologie s'installe progressivement sur des semaines, ou mois, rien ne la différencie de celle liée à une tumeur maligne ou bénigne. 4- Tuberculome Tuberculome du Chiasma optique Les signes d'appel sont habituellement une baisse de l'acuité visuelle ou la découverte d'une hémianopsie bitemporale orientant vers le chiasma. IIIIII-Abcès tuberculeux [13;17] C'est une éventualité rare, il est rapporté dans les pays en développement dans 4 à 7.5 %. Il se manifeste cliniquement par des signes d'hypertension intracrânienne, des singes de focalisations neurologiques et des convulsions, il est le plus souvent isolé et large avec une évolution plus rapide que celle des tuberculomes. 46 IVIV-Atteinte myéloradiculaire tuberculeuse [4] 1-Radiculomyélite tuberculeuse Elle intéresse la méninge spinale et s'exprime par des signes de souffrance médullaire ou médullo-radiculaire. Elle peut s'étendre secondairement à l'ensemble des enveloppes méningées, réalisant alors un tableau de méningite tuberculeuse classique. Cette atteinte médullaire a été longtemps considérée comme la complication d'une tuberculose vertébrale et c'est en 1947 que Ransome et Monitro ont rapporté les premiers cas de myélopathie tuberculeuse survenue sans mal de Pott. Le début est souvent progressif, sur un ou deux mois, marqué par l'apparition d'une paraparésie lentement évolutive : douleur radiculaire, faiblesse musculaire, paresthésies, troubles sphinctériens, troubles mictionnels précédant la paralysie qui se développe habituellement en quelques jours. A l'examen, les réflexes ostéotendineux sont absents, le cutané plantaire en extension. Les symptômes peuvent apparaître d'emblée ou venir compliquer une méningite tuberculeuse diagnostiquée et traitée. Certes, il peut s'agir d'une méningite insuffisamment et mal traitée mais l'atteinte myélo-radiculaire peut aussi se développer au cours de l'évolution d'une tuberculose neuroméningée correctement traitée, l'importance de la réaction inflammatoire évoquant une réaction retardée d'hypersensibilité aux antigènes bactériens. Les troubles de conscience retardent le diagnostic de l'atteinte médullaire et les mesures thérapeutiques nécessaires. Cette atteinte radiculo-médullaire peut encore survenir très à distance d'une méningite tuberculeuse. 2- Tuberculomes Tuberculomes intra médullaires [2;13] Ils sont beaucoup plus rares que les tuberculomes intracrâniens, le ratio est de l'ordre de 1/42. Il s'observe plus volontiers chez les sujets jeunes. L'expression 47 clinique est celle d'une compression médullaire lente avec un déficit neurologique progressif. 3- Épidurite tuberculeuse [13] Elle débute par des douleurs rachidiennes localisées durant 2 semaines à 1 mois, pouvant en imposer pour une étiologie discale, puis apparaissent en 8 jours des troubles moteurs. L'aggravation et la constitution de la paraplégie se font très brutalement en espace de quelques jours, parfois favorisées, semble-t-il, par la ponction Lombaire. La rétention d'urine peut être le premier signe révélateur de la souffrance médullaire. 48 49 Diagnostic positif Il repose sur un faisceau d'arguments : cliniques, biologiques et radiologiques. I- Les signes cliniques 1- L'anamnèse C'est une étape très importante au diagnostic, elle recherche plusieurs éléments : ■La notion de vaccination par le BCG ■L'existence d'antécédents tuberculeux ou de contrat tuberculeux récent 2- Le tableau clinique Le plus évocateur est celui d'un patient fébrile qui présente un syndrome méningé : céphalées, vomissements en jet, photophobie, raideur de la nuque. Il faut y penser aussi devant toute manifestation neurologique associée à une fièvre : des troubles du comportement, des signes déficitaires avec paralysie oculomotrice, une altération de la vigilance (somnolence, obnubilation, coma). 3- Intradermo réaction à la tuberculine (IDR) [19;20] Elle a une valeur d’orientation. La technique consiste à injecter dans le derme à la face antérieure de l'avant-bras 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine, l'injection doit être strictement intradermique et exsangue et doit faire apparaître immédiatement une papule prenant un aspect de peau d'orange. Les tuberculines utilisées sont: - la tuberculine PPD-RT 23 additionnée de Tween 80 est présente en solution à conserver au froid, dont l'injection intradermique de 0.1ml de la solution correspond à 2 UI de tuberculine RT 23. 50 - la tuberculine de l'Institut Pasteur IP48, livrée en boite contenant des flacons de tuberculine purifiée lyophilisée et des ampoules de 1ml de solvant. L'injection intradermique de 0.1ml de la solution reconstituée correspond à 1O unités de la tuberculine IP 48 et à la même valeur que l'injection de 2 UI de tuberculine RT 23. La seule contre-indication à l’IDR est l’antécédent de réactions allergiques connues à l'un des composants du produit ou lors d'une administration précédente. Une réaction est jugée négative lorsque le diamètre de l'induration est <5 mm. Elle est dite positive lorsque le diamètre d'induration est ≥5 mm. De façon générale, en dehors de tout contexte particulier tel qu'une immunodépression, l'IDR est interprétée positive pour les personnes à risque d'une tuberculose infection récente en présence : ♦ D’un diamètre supérieur à 10 mm en absence de toute vaccination antérieure par le BCG ♦ D’une augmentation du diamètre supérieur à 10 mm entre deux IDR à trois mois d'intervalle. IIII- Les signes biologiques 1- Étude du liquide liquide céphalocéphalo-rachidien L'étude du LCR constitue une étape fondamentale dans le diagnostic de la méningite tuberculeuse. La ponction lombaire doit être précédée par un examen du fond d'œil afin d'éviter des conséquences d'une hypertension intracrânienne. 1-1 Aspect Aspect macroscopique : [16] L'examen à l'œil nu du LCR se réalise en éclairant le tube par une lumière vive. Le LCR est habituellement clair, eau de roche, modérément hypertendu. 51 Cependant, un aspect trouble est possible en raison d'une réaction cellulaire importante à prédominance de polynucléaires neutrophiles ou une albuminorrachie élevée. Un liquide rosé, voir sanglant ne doit pas égarer le diagnostic et renoncer à la culture à la recherche de BK. 1-2 Étude cytologique: [13] La réaction cellulaire est faite de lymphocytes, 200 à 300 éléments/ mm³, quelquefois supérieure à 1000 avec un fort pourcentage de polynucléaires progressivement remplacés par des lymphocytes. La présence exclusive de polynucléaires est possible dans les tous premiers jours, avant que ne se constitue la lymphocytose. Chez un patient immunodéprimé, la réaction cellulaire peut-être faible, inférieure à 50 éléments/mm³, et il a été rapporté quelques cas de LCR acellulaires. 1-3 Étude biochimique: Protéinorachie: [2;13;17] Elle est supérieure à 1g/l, sauf exception, ce qui, parmi les méningites à liquide clair, est un premier élément de différenciation des méningites virales. Le taux de protéinorachie est corrélé à la réaction inflammatoire et, de ce fait, à l'importance de l'exsudat méningé. Son élévation au cours du traitement fait craindre un blocage de la circulation du LCR et la constitution ou l'aggravation d'une arachnoïdite de la base ou dorsolombaire. Chez le sujet immunodéprimé, la réaction inflammatoire et moins importante, l'élévation de la protéinorachie peut n'être que très modérée, dans près de 40 %, chez des sujets VIH-positifs, elle est apparue normale. 52 Glycorrachie: [13] Elle est constamment abaissée et le reste pendant plusieurs semaines. C'est une donnée biochimique capitale au diagnostic étiologique des méningites à liquide clair, justifiant le dosage de la glycémie avant toute ponction lombaire, de façon à ce qu'une hyperglycémie ne masque pas une hypoglycorrachie débutante. Chlorurrachie: [13] La baisse du taux de chlore dans le LCR est un signe d'orientation importante. Elle est, pour une grande part, la conséquence d'une hypochloronatrémie qui accompagne souvent la méningite tuberculeuse et, pour une plus faible part, conséquence de la hausse du taux d'acide lactique dans le LCR. Acide lactique : [13] Le taux d'acide lactique est augmenté dans le LCR alors que la lactacidémie reste dans les limites de la normale. Cette hyperlactacidorachie est constante, mais moins importantes que celle observée au cours des méningites purulentes. Pression partielle d'oxygène: [13] La mesure de la pression partielle de l'oxygène dans le LCR, comparée à celle du sang artériel, montre une baisse nette et prolongée de celle-ci pendant plusieurs mois alors même que la glycorachie est revenu à la normale. pH et bicarbonates: [13] Le pH du LCR, physiologiquement un peu plus acide que celui du sang artériel, l'est nettement plus au cours de la méningite tuberculeuse, mais de façon moins prononcée qu'il ne l'est dans les méningites purulentes. Osmolarité du LCR: [13] Elle est abaissée pour une grande part en raison de l'hypo-Osmolarité sanguine et pour une faible part en raison d'un gradient osmotique sang-LCR semblant lié à la méningite. 53 Dosage de la lacticolactico-déshydrogénase (LDH) et de ses isoenzymes isoenzymes La valeur de la LDH dans le LCR varie entre le 10,4 et 45,4 UI/l. Lors de la méningite tuberculeuse, il existe un accroissement de la LDH qui atteint 80-265 UI/L. La détermination du taux de la LDH peut aider au diagnostic en cas de manque d'éléments biochimiques et microscopiques. Le retour rapide à la normale du taux de la LDH est en faveur d'une évolution favorable sous traitement [16;21]. Activité de l'adénosine désaminase: désaminase: L'activité de cette enzyme est significativement plus élevée dans la méningite tuberculeuse que dans les autres méningites et donc peut aider au diagnostic différentiel de manière précoce surtout si l'activité est supérieure à 15 U/L [22]. Sous traitement antibacillaire, cette activité augmente lors de la première semaine du traitement, puis diminue progressivement pour se normaliser vers la troisièmequatrième semaine [23]. Dosage de l'IGFl'IGF-II et l'IGFl'IGF-BP3 [24] Le taux de «l'insuline like growth factor-II » et «l'insuline like growth factor binding protein-3» dans le LCR est significativement plus élevé dans les méningites tuberculeuses que dans les méningo-encéphalites virales et donc peut être utilisé dans le diagnostic différentiel. Dosage de l'interféron γ [25] Un taux inferieur à 6,4 UI/ml chez un patient avec suspicion de méningite tuberculeuse doit raisonnablement exclure ce diagnostic, alors que si le taux est supérieur à cette valeur ne confirme pas le diagnostic, mais doit faire penser à débuter un traitement antituberculeux. Dosage de lysozyme [26] L'activité de cette enzyme était significativement plus élevée dans la méningite tuberculeuse que dans les autres méningites, un taux ≥ 26 U/l a une sensibilité de 54 93,7% et une spécificité de 84,1% dans le diagnostic de la méningite tuberculeuse et peut aider dans le diagnostic précoce. 11-4 Étude bactériologique Méthodes classiques classiques [27] Le diagnostic bactériologique repose sur l'isolement des bacilles. Les méthodes bactériologiques classiques décrites, évaluées et appliquées de longue date, restent les méthodes de référence et comportent différentes étapes: -mise en évidence de l'acidoalcoolorésistance des bacilles à l'examen microscopique après coloration de Ziehl-Nielsen ou à l'auramine; -mise en culture sur milieu spécifique de Lowenstein-Jensen (aspect classique en chou-fleur de MT); -identification biochimique et antibiogramme selon la méthode des proportions. L'examen direct : La recherche des BAAR à l'examen microscopique après coloration est la première étape du diagnostic bactériologique de la tuberculose. L'examen microscopique n'est malheureusement pas sensible puisqu'il faut que le produit pathologique contienne au moins 10000 bacilles/ml pour que la probabilité d'en observer au moins un sur le frottis atteigne 95 % [16]. En effet, la méningite tuberculeuse étant pauci bacillaire, l'examen direct et le plus souvent en défaut. Un résultat positif est retrouvé généralement dans 7 % à 40 % des cas [13]. Le pourcentage de résultat positif a été amélioré en renouvelant deux ou trois fois la ponction lombaire, permettant l'examen de volume de LCR plus important [13]. Culture et antibiogramme: La culture est la seconde étape après l'examen direct et sera systématique, que l'examen direct soit positif ou négatif. Les temps de croissance 55 particulièrement d'obtention longs des mycobactéries imposent des résultats bactériologiques et donc à d'importants dé1ais la prise en charge thérapeutique. I1 faut de 2 à 4 semaines pour isoler MT complexe en culture et 3 semaines supplémentaires pour identifier l'espèce et en effectuer l'antibiogramme. Ainsi l'identification définitive de l'espèce mycobactérienne et la sensibilité aux antibiotiques ne seront connues, en moyenne, que 5 à 7 semaines après le recueil des pré1èvements. Les cultures sont toujours réalisées (méthode des proportions) et en milieu liquide en milieu solide (par exemple : méthode radiométrique) car les mycobactéries ont des préférences différentes en matière de croissance [27]. Pour résultat l'antibiogramme, la méthode rapide pour la sensibilité aux (isoniazide, rifampicine, ethambutol, radiométrique 5 permet un rendu de antituberculeux de première ligne streptomycine et pyrazinamide). En cas de résistance celle-ci sera confirmée par une seconde technique. En cas de résistance aux antituberculeux de première ligne, les antituberculeux de seconde ligne seront testés par la méthode des proportions ou par méthode radiométrique [27]. Nouvelles techniques bactériologiques [27] La détection radiométrique en milieu liquide Elle utilise un milieu liquide contenant de l'acide palmitique marqué au carbone 14. La respirométrie radiométrique est une méthode semi-automatique qui permet une détection plus rapide des mycobactéries (< 15 jours) mais cette technique isotopique couteuse n'est assurée que par quelques laboratoires. Elle permet également la détermination de la sensibilité aux antibiotiques. C'est actuellement la méthode la plus rapide pour la réalisation de l'antibiogramme qui peut ainsi être effectué en 7 jours. 56 Détection non-radiométrique en milieu liquide Des systèmes de détection non radioactive de la croissance bactérienne en milieu liquide peuvent être aussi utilisés. Le dispositif MB Check est constitué d'un système diphasique liquide et solide dont l'atmosphère est enrichie en CO2. Ce système est équivalent à la respirométrie radiométrique mais le délai de détection est plus long. La méthode MGIT repose sur l'utilisation d'un milieu liquide dans un tube comportant un sel de ruthénium émettant une fluorescence d'autant plus intense qu'il y a multiplication de la mycobactérie. La méthode MB/Bact T diffère à la précédente par l'emploi d'un indicateur coloré. Sondes nucléiques Cette méthode repose sur des techniques d'hybridation à l'aide des sondes spécifiques et est réalisable en quelques heures. Méthodes d'amplification génique Elles regroupent différentes techniques variant par leurs procédés d'amplification. Les plus répandues sont la réaction en chaine par la polymérase (PCR), la réaction en chaine par la ligase, l'amplification par déplacement de brin, l'amplification isothermique d'ARN via un intermédiaire d'ADN. Leur application est très prometteuse du fait essentiellement de la réduction des dé1ais nécessaires. Malgré cela, ces techniques appliquées directement aux échantillons cliniques, n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et présentent des défauts de sensibilité comme de spécificité. Diagnostic sérologique Les tests sérologiques actuellement commercialisés sont d'interprétation incertaine: leur emploi n'est pas recommandé en l'état actuel des connaissances. 57 Méthodes pour l'identification de l'espèce De nouvelles techniques sont en cours de développement pour une détermination plus rapide des espèces bactériennes. L'analyse des acides mycoliques (constituants de la paroi mycobactérienne) par chromatographie liquide de haute performance permet l'identification d'espèces à partir de culture ou des crachats. La technique Phage Tek MB est une technique utilisant un bactériophage. C'est un test rapide (48 heures) et phénotypique utilisant un phage spécifique capable de détecter des mycobactéries vivantes appartenant à MT complexe, dans un échantillon clinique. Nouvelles techniques immunologiques post génomique Ces techniques reposent sur la recherche d'antigènes spécifiques et l'étude des réponses antigéniques spécifiques. Des progrès ont pu être réalisés du fait de la connaissance des séquences génomiques complètes de plusieurs souches de mycobactéries comme MT, M.bovis. Les antigènes les plus utilisés sont: ESAT-6, CFP-10, Erp, 85B et la tuberculine qui est utilisée comme antigène contrôle. 2- Ionogramme sanguin [13;28;29] L’hyponatrémie est fréquente au cours de la méningite tuberculeuse. Lorsqu'elle est très prononcée, elle peut contribuer aux troubles de la conscience. Deux mécanismes différents peuvent être à l’origine de cette hyponatrémie. Il peut s’agir d’une hyponatrémie par antidiurèse, l’hypo-osmolalité plasmatique s’associant à une natriurèse et à une osmolarité urinaire élevée. La clairance de l’eau libre est négative. La restriction hydrique en est le traitement. Dans l’autre hypothèse, il s’agit d’une perte d’eau et de sel par hypersécrétion de «atrial natriuretic peptide» (ANP), de «brain natriuretic peptide» (BNP) et de «C-type 58 natriuretic peptide» (CNP). Le remplissage massif par du sérum salé O.9% en est le traitement. IIIIII- Les signes radiologiques 1- Tomodensitométrie (TDM): [13; 30; 31] Devant des troubles de la conscience ou des signes de localisation, la TDM doit être pratiquée de première intention pour éliminer un processus expansif avant de réaliser la PL. La tomodensitométrie peut apporter une contribution au diagnostic, principalement des formes atypiques. Elle peut montrer : ■une augmentation de la taille des ventricules, lors du premier examen ou au cours de la surveillance d'une forme traitée, indiquant l'existence d'une hydrocéphalie. ■une isodensité au parenchyme cérébrale des citernes de la base du crane avec un rehaussement important après injection. ■des images isodenses ou discrètement hypodenses par rapport au parenchyme cérébral ne prenant pas le contraste après injection à l'exception de sa périphérie évoquant un tuberculome. ■une image hypodense cerclée par une fine prise de contraste évoquant un abcès tuberculeux. ■des opacités de 2 à 3 mm de diamètre superficielles et profondes réparties dans les deux hémisphères, dans le tronc cérébral et le cervelet, sans effet de masse évoquant une miliaire du névraxe. ■des hypodensités ne prenant pas le contraste évoquant une ischémie cérébrale. 59 2- Imagerie par résonance magnétique (IRM) : [13;17; 31;32; 33] L'imagerie par résonance magnétique est beaucoup plus sensible que la tomodensitométrie pour la détection précoce des lésions de petite taille, ainsi que d'éventuels foyers encéphalitiques et permet une meilleure localisation des lésions grâce à son imagerie multi planaire. Elle est également plus sensible pour détecter les lésions précoces ou de topographie mal visualisée par la tomodensitométrie (convexité, fosse cérébrale postérieure). Enfin, elle permet de guider de façon optimale une biopsie permettant de confirmer le diagnostic de lésions infectieuses bacillaires. Elle permet de montrer : ■au niveau des méninges Avant injection, habituellement, aucune image méningée pathologique. En revanche, après gadolinium, en T1 une prise de contraste nette, maximum à la base du cerveau. ■au niveau des ventricules Des images de dilatation ventriculaire ■au niveau du parenchyme cérébral, différents aspects peuvent être notés : Les tuberculomes non caséeux donnent un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 avec prise de contraste homogène. Les tuberculomes caséeux donnent un iso ou hyposignal en T1 et en T2 avec prise de contraste en couronne. Les tuberculomes sont généralement entoures d'une réaction œdémateuse qui donne un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2. L'abcès tuberculeux donne un hyposignal en T1 et un hypersignal en T2 dans la zone centrale avec une prise de contraste en couronne comme dans un abcès à pyogène. La cérébrite tuberculeuse donne un hyposignal en T1 et hypersignal en T2 et présente un rehaussement gyriforme global permettant de la délimiter de l'œdème 60 périphérique. Cette lésion se localise en périphérie et concerne le cortex et la substance blanche. Elle se distingue d’un infarctus, par sa topographie ne correspondant pas à un territoire vasculaire. 3- Angiographie et angioRM [13] Elle peut montrer un rétrécissement des artères de la base, des artères de petits ou moyens calibres, plus ou moins occluses, avec des veines de drainage précoce, les zones les plus souvent atteintes étant le segment terminal de la carotide interne et le segment proximal de la sylvienne et de l'artère cérébrale antérieure. En fait, l'angiographie, même digitalisée, n'a plus d'indication dans la méningite tuberculeuse. S'il s'avère nécessaire de préciser une lésion vasculaire au cours de la méningite tuberculeuse, il est plus raisonnable de faire appel à l'angiographie numérisée par RMN. IVIV- La recherche d'une autre localisation Cette recherche s'effectue par [13] : ■l'examen clinique explorant les aires ganglionnaires ■radiographie thoracique : peut montrer des séquelles de primo-infection ou une image de miliaire plus rarement une tuberculose cavitaire ou calcifiée. ■une tomodensitométrie thoraco-abdominale ■la recherche du bacille de Koch par tubage gastrique et dans les urines après centrifugation. V- Examen ophtalmologique L'examen du fond d'œil est d'un grand intérêt diagnostique, lorsqu'il met en évidence un ou plusieurs tubercules de Bouchut [13]. 61 VIVI- Électroencéphalogramme Au tout début de la maladie, de grandes ondes lentes, témoin d'une perturbation de l'électrogénèse cérébrale, peuvent être considérées comme un élément d'orientation. Au cours de la maladie, l'électroencéphalogramme (EEG) peut mettre en évidence un foyer d'onde lente ou des signes de comitialité [13]. Diagnostic différentiel C'est le diagnostic d'une méningite à liquide clair. I- Méningites infectieuses 1-MéningoMéningo-encéphalite herpétique [13;34] L'expression neurologique en est différente, faite de crise convulsive et d'une atteinte temporale bilatérale, bien visualisée à l’imagerie et à l'électroencéphalogramme. En revanche, la nécessité d'un traitement antiviral d'extrême urgence justifie, au moindre doute, que cette éventualité soit prise en compte dans le choix de la thérapeutique, jusqu'à l'identification de l'agent responsable. 2-Listériose neuroméningée La méningite à "Listeria" revêt fréquemment un caractère de gravité : le syndrome méningé franc est accompagné de troubles de la conscience et d'une atteinte des nerfs crâniens qui évoquent plus la méningite tuberculeuse que la méningite lymphocytaire bénigne [13;16]. Le LCR est clair, la formule habituellement panachée à prédominance lymphocytaire, avec une hypoglycorachie souvent transitoire et une protéinorachie modérément élevée [16]. 62 Le diagnostic bactériologique peut être obtenu par l'hémoculture ou la lecture à partir du LCR en quelques jours mais le diagnostic, clinique et bactériologique, surtout s'il y a eu une antibiothérapie préalable, est difficile, et il apparaît logique, dans un premier temps d'engager une antibiothérapie présomptive dirigée à la fois contre la Listeria et le bacille de koch en ajoutant une ampicilline à la chimiothérapie antituberculeuse [34]. 3- Méningite décapitée par les antibiotiques Elle est évoquée sur une glycorachie le plus souvent abaissée transitoirement et surtout sur l'anamnèse. Mais la persistance d'une lactacidorachie élevée après 10 jours de traitement est un bon élément contre le diagnostic de la méningite bactérienne décapitée [13;16]. 4- Méningite virale [13;16] Elle est spontanément curable et est en principe éliminée sur une protéinorachie inférieure à 1g et l'absence d'hypoglycorachie ou de signe de gravité clinique. Il ne faut toutefois pas oublier que l'hypoglycorachie peut ne pas s'afficher au premier examen et que devant toute méningite lymphocytaire qui n'évolue pas favorablement dans un délai d'une semaine, il faut renouveler la PL pour vérifier que ne s'est pas constituée secondairement une hypoglycorachie orientant alors vers une tuberculose. 5- Méningite et méningoméningo-encéphalite à cryptocoques [13;16] La méningite à cryptocoques est celle dont l’expression clinique est la plus proche de la méningite tuberculeuse : c’est une méningite de la base, d’installation lente sur plusieurs semaines compliquée de troubles de la conscience et très fréquemment d’accidents ischémiques cérébraux. Le LCR a les mêmes caractères, 63 dans l’un et l’autre cas, il existe une hypoglycorachie. La recherche systématique de l’antigène cryptococcique et de Cryptococcus neoformans à l’examen direct permet de porter le diagnostic. 6- Autres [2;13] : -Les méningites carcinomateuses: peuvent s’accompagner de fièvre et se compliquent fréquemment de paralysies par infiltration des racines et des nerfs, voire d’une hydrocéphalie communicante en particulier dans les gliomatoses de la leptoméninge. Une hypoglycorachie est possible. - la sarcoïdose: L’atteinte neurologique de la sarcoïdose peut se manifester par une paralysie des nerfs crâniens avec réaction lymphocytaire dans le LCR. -leucémies et lymphomes -vascularite systémique, collagénoses, atteintes thromboemboliques En conclusion, le diagnostic est souvent difficile fait avec retard. Cela s’explique par de nombreux facteurs comme : 1- méthodes diagnostiques biologiques inadaptées et inaccécibles dans les pays en développement; 2- les techniques d’imagerie et les tests rapides de diagnostic ne sont pas disponibles dans notre contexte; 3- la présentation clinique initiale n’est pas spécifique; 4- la difficulté d’accès au soin Le diagnostic positif reste souvent basé sur des arguments anamnestiques, cliniques et biologiques. Six caractéristiques cliniques et biologiques ont été définies pour différentier la méningite tuberculeuse des méningites bactériennes [35] : -histoire clinique > 5jours -Leucocytes dans LCR< 1000/mm³ -céphalées -Lymphocytes dans LCR> 30% -LCR clair -Proteinorrachie > 1g/l 64 65 Elle ne se conçoit que sous traitement. I- Évolution simple Elle ne peut être obtenue qu'au prix d'un diagnostic précoce est un traitement correct. Elle est plus lente que celle observée habituellement au cours des autres méningites bactériennes. Il n'est pas rare de constater une aggravation transitoire des symptômes dans les 48 heures qui suivent l'instauration du traitement et l'amélioration, très variable d'un cas d'autres, s'étend sur plusieurs semaines [13]. L'évolution favorable se juge sur les critères suivants : 1-Clinique : ■L'apyrexie. ■L'atténuation des signes méningés. ■La régression des signes de localisation. ■La reprise du poids. 2-Biologique : ■protéinorachie < 0,60 g/l ■glycorachie > 0,50 g/l ■chlorururachie> 7g/l ■cytologie < 10 éléments/mm³ En effet, la correction de l'hypoglycorachie demandent 15 à 20 jours, celle de la pression partielle d'oxygène deux mois. La protéinorachie doit être contrôlée fréquemment, car sa réélévation traduit en général une complication [13]. 66 IIII- Complications et séquelles De nombreuses complications peuvent émailler l'évolution des méningites tuberculeuses. 1-Hydrocéphalie [13] C'est la complication la plus observée au point que la dilatation ventriculaire objectivée par la TDM est un argument en faveur du diagnostic de méningite tuberculeuse. L'hydrocéphalie, en règle communicante, résulte du blocage des citernes de la base par l'exsudation inflammatoire, dès la phase aiguë de la maladie. Elle est parfois non communicante par blocage de l'aqueduc de Sylvius ou du quatrième ventricule. L'absence de correction rapide du taux de protide dans le LCR implique la recherche d'une hydrocéphalie. Le diagnostic porté, il est nécessaire de faire très rapidement une dérivation ventriculaire. 2-Arachnoïdite [13] Elle se manifeste par des signes de souffrance médullaire apparaissant en cours de traitement ou plusieurs mois, voire années après la méningite, elle se révèle pas une paraparésie où s'intriquent des troubles moteurs et des signes de souffrance des cordons postérieurs ou des voies spinothalamiques, les lésions sont maximum à hauteur de la moelle dorsale. 67 3-Syringomyélie ou syringobulbie [13] Elles peuvent apparaître 1 à 20 ans après une méningite tuberculeuse, se révélant habituellement par une paraparésie spastique progressive, des troubles de la sensibilité à la température et à la douleur. 4-Complications Complications visuelles [2;13] Elles sont rares et se traduisent par une baisse de l'acuité visuelle, due le plus souvent à un effet de pression sur le nerf optique ou le chiasma et occasionnellement à l'HIC, apparaissant habituellement au décours de la phase aiguë vers la quatrième semaine mais quelquefois beaucoup plus tard alors que la guérison clinique semble obtenue. 5-Complications endocriniennes [2;13] Elles surviennent au décours de la maladie ou plus souvent des mois ou des années après l'épisode aigu. L'obésité en est la manifestation la plus fréquente, plus rarement il s'agit d'un retard de croissance ou d'un hypogénitalisme, le diabète insipide ou une puberté précoce étant exceptionnels, elles sont plus fréquentes chez l'adulte mais peuvent aussi être vues chez les grands enfants et adolescents. 6-Complications psychiatriques [16] Les séquelles psychiatriques sont sous forme de troubles caractériels avec agressivité et irritabilité. 68 69 I- Pronostic Non traitée, la tuberculose méningée est presque constamment mortelle. Lorsqu’elle est traitée, la sévérité de la maladie est attestée par 25% de décès et 25% de séquelles avec des variations selon la gravité initiale des patients, aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement. Les chiffres sont un peu moins dramatiques pour les tuberculomes. La tuberculose neuroméningée est à l’origine d’une grande variété de séquelles: déficits moteurs, atteinte des nerfs crâniens, épilepsie, troubles des fonctions supérieures, syringomyélite et enfin rares insuffisances antéhypophysaires ou hypothalamiques. Le facteur pronostique essentiel, à la fois en termes de mortalité et de séquelles, est la gravité de la maladie à l'initiation du traitement, qui se cote en trois stades depuis les premières études thérapeutiques. Le risque de décès atteint 60 à 80% pour les patients au stade III alors qu’il n’est que de 10 à 15% pour les patients au stade I. D’autres facteurs pronostiques défavorables de moindre importance sont inconstamment repérés [34]. IIII- Facteurs pronostiques [2;36] 1- Facteurs cliniques ■malnutrition ■Âge ■Miliaire associée ■Signes de souffrance du tronc cérébral. ■Déficit neurologique ■Atteinte extra-méningée. ■La comorbidité. ■ Séropositivité VIH, et ce d’autant plus que le taux de lymphocytes T4 est bas. 70 2- Facteurs radiologiques: ■ Importance de la prise de contraste méningée. ■ Présence et sévérité de l’hydrocéphalie. ■ Présence d’infarctus. 3- Facteurs liés à l’analyse du liquide céphalocéphalo-rachidien: ■ Hyperprotéinorachie supérieure à 2 g/l. ■ Faible cellularité. ■Hypoglycorachie importante. ■Lactate élevé. ■Isolement du bacille tuberculeux. ■Multirésistance du bacille tuberculeux. 71 72 La prise en charge thérapeutique des tuberculoses cérébro-méningées comporte trois grands volets: un traitement antituberculeux, un traitement antiinflammatoire et un traitement symptomatique. La mise en œuvre rapide permet d’améliorer significativement le pronostic des malades [34].. I-TRAITEMENT CURATIF: 1- Objectifs [26] Il doit conduire à la guérison du malade, mais doit également permettre de réduire le réservoir général de bacilles et prévenir l'émergence de mutants résistants et leur propagation ce qui justifie les 4 principes fondamentaux du traitement standardisé de la tuberculose: ▶le choix initial d’une quadruple association ▶le traitement prolongé ▶le choix d’associations médicamenteuses fixes ▶le contrôle assidu de l’observance avec la possibilité de recourir à un traitement directement supervisé. 2- Les moyens Leur choix dépend de la qualité de leur diffusion dans le liquide céphalorachidien et de leur activité sur les différentes populations de bacilles tuberculeux. 2-1 Antituberculeux de première ligne L'isoniazide (INH) [20;34;37;38] C'est un antituberculeux majeur bactéricide qui exerce l'effet bactéricide le plus puissant sur les bacilles extracellulaires en réplication active. Il présente une absorption digestive rapide et une diffusion dans tous les tissus biologiques. IL 73 pénètre très bien dans le LCR la concentration atteinte à travers des méninges saines est de l'ordre de 20 % du taux plasmatique. Au cours de la méningite, les concentrations d'isoniazide dans le LCR sont jusqu'à 30 fois supérieures à la concentration minimale inhibitrice (CMI) à l'encontre du BK. Les principaux effets secondaires sont digestifs (nausées), hépatiques (simple élévation des transaminases ou hépatite médicamenteuse dose-dépendante, nécessitant l'arrêt du médicament). Des polynévrites sensitivomotrices (surtout en cas de carence en vit B6), des troubles neuropsychiques, des névralgies cervico-brachiales (syndrome épaule-main) et des syndromes rhumatoïdes peuvent s'observer. La rifampicine [13;20; 34; 37; 38;39] Elle est également bactéricide vis-à-vis des BK, ceux en phase de multiplication active, quiescents ou intramacrophagique à des concentrations entre 0.05 à 0.2µg/ml. L'absorption digestive est réduite en présence de nourriture. La molécule a une large distribution viscérale et colore les urines en orange. La pénétration dans le LCR est moins bonne que pour l'isoniazide; elle se fait lentement pour atteindre des concentrations qui sont de l'ordre 0.04 ml à 2 heures à 0,11ml à 6heures, légèrement supérieures seulement à la concentration minimale inhibitrice. La rifampicine est un inducteur enzymatique et modifie le métabolisme de nombreux médicaments notamment de certains antirétroviraux comme les inhibiteurs de protéase (IP) et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), utilisés dans le traitement de l'infection par le VIH. La toxicité hépatique, plus spécialement chez les acétyleurs lents, se traduisent par une cholestase intra hépatique. Des accidents d'ordre immuno-allergique, à l'origine d'anurie ou d'atteinte des différentes lignées sanguines ont été exceptionnellement 74 observées surtout à la reprise d'un traitement précédemment interrompu. La surveillance biologique est la même pour L'INH. La pyrazinamide [13;20;34;38;39] Elle est active en milieu acide sur les bacilles intracellulaires et ceux situés dans le caséum. Agissant sur la phase de multiplication, elle est sans effets sur les bacilles quiescents d'ou son inutilité dans le traitement prolongé. Le risque de développement d'une résistance secondaire est très élevé en monothérapie d'où l'absolue nécessité de l'associer à un autre antituberculeux actif. Du fait de sa lipophilie partielle, la pyrazinamide a une bonne diffusion tissulaire et passe remarquablement la barrière méningée, le rapport entre le taux sérique est celui du LCR est de l'ordre de 0,74 à la deuxième heure, de 1,5 à la 5eme heure et de 1,9 à la 8eme heure. Le fait que le pH dans le système nerveux central soit voisin de la neutralité pose question sur l'activité du pyrazinamide dans les affections neuroméningées. Son activité serait également fortement altérée chez les sujets atteints de sida ayant un nombre CD4 inferieur à 100/mm. Ce médicament a une toxicité hépatique, dose dépendante, moindre que celle de l'isoniazide. L'association a la rifampicine et l'isoniazide n'augmente pas l'hépatotoxicité. Une élévation de l'uricémie, avec parfois des arthralgies et autres effets secondaires, notamment rash cutané. L'uricémie doit être surveillée car la sécrétion tubulaire de l'acide urique est partiellement inhibée, Une photosensibilisation peut aussi s'observer en cas d'exposition au soleil. 75 L'ethambutol [13;20;34;37;38;39] C'est un tuberculostatique actif sur les bactéries intramacrophagiques et sur celles résistant à l'isoniazide, il est dénué d'activité sur les mycobactéries quiescentes. Sa diffusion dans le LCR d'un sujet sain est très variable mais augmente très fortement au cours de la méningite et atteint, pour une dose de 25mg/kg, un taux voisin de 1mg/l à partir duquel la plupart des souches sont sensibles. La principale complication est ophtalmologique, avec la névrite optique rétrobulbaire se manifestant par une perte de la vision des couleurs, un scotome central ou plus communément une perte de la vision périphérique, l'accident peut être unilatéral et il est réversible à l'arrêt du traitement, cette complication s'observe surtout avec des doses ≥ 25 mg/kg/j. Une revue de la littérature rapporte une bonne tolérance ophtalmologique chez l'enfant à la dose de 15 mg/kg / jour. La surveillance porte sur l'étude de la vision des couleurs et du champ visuel chaque mois, si la dose est supérieure à 15mg/kg. Une élévation de l'acide urique à la troisième semaine, des accidents allergiques sont également possibles. Son emploi est plutôt déconseillé avant l'âge de 13ans. La streptomycine [16;20;37;39] C'est un bactéricide qui diffuse rapidement extracellulaire extracellulaires. de la dans le compartiment plupart des tissus et donc actif seulement sur les Bk L'absorption digestive étant presque nulle, seule la voie intramusculaire ou intraveineuse est utilisée. La streptomycine peut être également utilisée par voie intrathécale. La diffusion à travers la barrière hémato méningée est médiocre sur des méninges normales mais augmentée méningée. 76 en cas d'inflammation Des taux efficaces en pu être mis en évidence dans le LCR de méningite tuberculeuse d'où son utilisation au cours de la phase aigue. Une atteinte vestibulaire est très spécifique à la streptomycine (vertige, nystagmus, syndrome de Ménière) : elle est souvent réversible, l'atteinte cochléaire est plus rare mais définitive, l'ototoxicité chronique ainsi que des réactions allergiques (fièvre, éruption) sont possibles, le choc anaphylactique est rare. Médicaments Isoniazide Rimifon* Présentations -Comprimés 50 et 150mg Posologie en mg/kg (min et max) 5 (4-6) -Comprimés ou gélules Rifampicine 150, 300 et 600mg Rifadine* -Suspension buvable à 2% 10 (8-12) -Ampoule 600mg Pyrazinamide -Comprimés 400 et PZA CIBA* 500 500mg Ethambutol -Comprimé 500mg Streptomycine -Ampoule injectable 500 et 1000mg 25 (20-30) 20 (15-25) 15(12-18) Tableau II : Antituberculeux de première ligne (présentations disponibles au Maroc et posologie chez l'enfant selon l'OMS [20;40;41] 2-2 Antituberculeux de deuxième ligne L'éthionamide [16;39] Il est bactéricide, 10 fois moins actif que l'isoniazide, mais 2 fois plus que la streptomycine. L'absorption digestive est rapide mais les concentrations sanguines les plus élevées sont obtenues par voie veineuse. L'éthionamide a une bonne diffusion dans le LCR. 77 Ce médicament peut entraîner des troubles digestifs sévères (anorexie, gastralgies, vomissements), un ictère cytolytique, une somnolence ou, au contraire une insomnie, un délire, des paresthésies, une polynévrite. Tous ces incidents et accidents, de même que son effet tératogène limitent son emploi. Rifabutine [13] Son mécanisme d'action est identique à celui de la rifampicine. Son mode d'action sur les souches MT résistant à la rifampicine est inexpliqué. La CMI de MT est inférieur à 2µg/ml est souvent très basse, voisine de 0,01µg/ml. La biodisponibilité digestive est faible, de l'ordre de 20 %. Les effets secondaires sont identiques à ceux de la rifampicine. Du fait du manque d'études réalisées chez l'enfant, les posologies ne sont pas connues. Fluoroquinolones: ofloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine, lévofloxacine, moxifloxacine [13] Ils ont une activité sur MT et il ne semble pas exister de résistance croisée entre les fluoroquinolones et les autres antituberculeux, une synergie a même été mise en évidence entre la ciprofloxacine ou l'ofloxacine et la rifampicine ou l'INH. La bonne pénétration intramacrophagique et l'excellente diffusion neuroméningée des fluoroquinolones sont des arguments pour les utiliser dans les méningites tuberculeuses à MT multi résistants. Aminoside [13] L'amikacine et la kanamycine peuvent être actives sur les bactéries multi résistantes. La mauvaise pénétration dans le LCR contre-indique l’usage des 78 aminosides par voie générale mais le recours à la voie intrathécale peut être envisagé dans des méningites à MT multi résistants. La cyclosérine a une activité relativement faible sur le bacille tuberculeux mais elle pénètre bien dans le LCR. Elle a des effets secondaires neuropsychiatriques majeurs: convulsions, état dépressif. IIII- Traitements adjuvants 1- Traitement symptomatique 1-1 Correction des troubles respiratoires [34] Les troubles respiratoires sont fréquents dans les formes graves. Il ne faut pas hésiter à avoir recours à la ventilation assistée, lorsqu'il existe un encombrement broncho-pulmonaire ou des irrégularités du rythme respiratoire. 1-2 Correction des troubles hydro électrolytiques [13;28;29;34] La tuberculose induit fréquemment une hyponatrémie dont la prise en charge diffère selon le mécanisme causal. Les causes sont multiples, mais la majorité des hyponatrémies sont synonymes d’une baisse de l’osmolalité plasmatique (sécrétion inappropriée d’ADH = SIADH) et la restriction hydrique reste la base du traitement. Néanmoins, l’hyponatrémie pourrait obéir à un mécanisme différent avec une perte rénale de sodium d’origine cérébrale (cerebral salt wasting syndrome = CSWS) par l'augmentation de l'ANP, le BNP et le CNP, la restriction hydrique, contrairement aux autres situations, est dangereuse. Le traitement dans ce cas répond à un rééquilibre hydroelectrolytique à base de sérum 0.9%. Du fait de l'activité mineralocorticoide inhibitrice de l'ANP, un traitement par fludrocortisone pourrait être efficace dans cette indication. 79 1-3 Correction des troubles hémodynamiques et maintien de l'équilibre nutritionnel et acidoacido-basique [34] Il est extrêmement important d'assurer un état hémodynamique satisfaisant et de maintenir un équilibre nutritionnel et acido-basique. 1-4 Traitement antianti-épileptique [34] Utilisé en cas de crise d'épilepsie et/ou de tuberculome hémisphérique. Les barbituriques seuls sont habituellement suffisants. Rappelons que l'association phénytoine-isoniazide est contre-indiquée ou demande un ajustement soigneux de dose. 1-5 Vitamine B6 [36] Le traitement par INH peut se compliquer d’une neuropathie axonale sensitive et douloureuse se manifestant par des brûlures prédominant en distalité des membres inférieurs. Cette complication peut être prévenue par l’administration de 25 mg/j de vitamine B6, sauf chez le patient dialysé qui requiert 100 mg/j. 2- La corticothérapie [2;13] L'exsudat méningé inflammatoire et la vascularite qui l'accompagne sont la conséquence d'un mécanisme immunopathologique justifiant, en respectant certaines précautions, le recours à la corticothérapie, voire à d'autres traitements immunomodulateurs. La corticothérapie, dans plusieurs séries d’enfant et d’adultes, est prescrite dès la mise en route du traitement (Prednisone à la dose de 2mg/kg). Elle a un effet bénéfique sur la mortalité qui passe de 17 à 4 % et sur la morbidité, particulièrement sur l'altération des fonctions supérieures et sur les séquelles neurosensorielles. 80 L'exsudat méningé semble plus modéré chez les sujets recevant une corticothérapie et peut-être les lésions cérébrales, au contact de méninges moins inflammatoires, sont-elles plus limitées. La corticothérapie ne semble pas avoir d'effet sur la pression intracrânienne, elle diminuerait l'incidence et la gravité des accidents ischémiques, la fréquence de leur survenue après mise en route du traitement, mais cela n'est appuyé sur aucune étude randomisée. La corticothérapie a un effet bénéfique sur la résolution des tuberculomes par le traitement médical, il en favorise l'involution et diminue le risque d'expansion paradoxale dans les premières semaines du traitement. Dans toutes ces circonstances, la corticothérapie, pour avoir un éventuel effet bénéfique, doit être administré le plus tôt possible, dans le premier mois du traitement. Au cours de l'évolution d'une méningite tuberculeuse traitée, la survenue d'une arachnoïdite relève d'une corticothérapie par voie générale, éventuellement intrathécale, jusqu'à obtention d'une amélioration clinique. 3-La thalidomide [13] C'est un inhibiteur du TNF-α, et pourrait avoir un effet bénéfique sur les lésions de vascularite induites par les cytokines ayant un rôle dans l'inflammation. Au cours de la méningite tuberculeuse expérimentale du lapin, il est observé une très nette diminution du TNF-α dans le LCR et de la mortalité, une amélioration plus rapide des survivants. La thalidomide ne semble pas interférer sur la pénétration et l'efficacité des antituberculeux. Sur 15 enfants, en association avec la corticothérapie, l'administration sur 2 jours de dose progressive de thalidomide a montré, comparé à un groupe contrôle, une chute du TNF-α dans le LCR et une amélioration clinique. 81 4- L’i L’interféron [42] L'interféron-γ joue un rôle potentiel dans le contrôle de l'infection mycobactérienne par l'activation des macrophages. Il participe conjointement avec le TNF-α (tumor nécrosis factor) à l'inhibition ou la destruction du mycobacterium tuberculosis via les macrophages. Cependant, au cours de la tuberculose active, le M.tuberculosis peut empêcher les macrophages de répondre efficacement à l'interféron-γ. Brian S Coulter, rapporte un cas de méningite tuberculeuse prolongée chez une fille de 12 ans avec une pléiyocytose à polynucléaires neutrophiles progressive, à qui on a donné l'interféron-γ à la dose de 50µg/m² pendant 19 mois avec une bonne évolution clinique. IIII- Traitement chirurgical L’hydrocéphalie non communicante par blocage de l’aqueduc de Sylvius est une indication chirurgicale indiscutable car le traitement médical est inefficace et l’évolution rapidement défavorable [36]. Dans le cas de l’hydrocéphalie communicante, le clinicien doit évaluer la part des troubles de conscience du patient imputable à l’hydrocéphalie et celles qui reviennent aux lésions parenchymateuses associées. L’hydrocéphalie explique mal à elle seule les troubles de conscience massifs du stade 3, une dérivation ventriculaire externe permet alors de déterminer dans les 48 heures la part réversible liée à l’hydrocéphalie et de convertir en dérivation ventriculo-péritonéale en cas d’effet favorable. Lorsque les troubles de conscience sont modérés, l’hydrocéphalie les explique bien et une dérivation ventriculo-péritonéale pourrait donc se justifier d’emblée [36]. 82 Les tuberculomes régressent habituellement sous traitement médical. Le risque de compression nécessite un abord chirurgical dans certaines localisations [13]: ■Les tuberculome péri-chiasmatiques dans la mesure où ils risquent de compromettre définitivement le pronostic fonctionnel. ■Les tuberculome intra médullaire s'il existe des signes de souffrance médullaire faisant craindre une ischémie brutale. La syringomyélie peut relever d'un traitement chirurgical [4]. IV- La conduite pratique du traitement 1- Le bilan préalable avant tout traitement antituberculeux [16;36;39] Ce bilan vise à la recherche d'une éventuelle contre-indication au traitement. La prescription des antituberculeux doit être précédée par un examen clinique complet, le bilan sanguin n’est pas indispensable, vu que les enfants ne présentent qu’exceptionnellement des signes d’intolérance médicamenteuse, mais peut être pratiqué s’il existe une affection concomitante qui pourrait diminuer la tolérance hépatique. Les examens les plus souvent demandés sont la numération formule sanguine (NFS), la fonction rénale, les transaminases et l'uricémie. L'examen ophtalmologique est demandé en cas d'utilisation de l'ethambutol. 2- Les régimes thérapeutiques 2- 1 Sujet immunocompétent La plupart des auteurs recommandent de démarrer le traitement sans délai chez les enfants suspects de méningite tuberculeuse à base d'isoniazide5 à 10mg/kg/j, rifampicine 10 à 15mg/kg/j et pyrazinamide 30mg/kg/J. Un quatrième 83 antituberculeux doit être associé, on peut donc faire appel à la streptomycine, la kanamycine ou l'éthambutol. Ce quatrième antituberculeux peut être interrompu si le mycobacterium tuberculosis isolé est sensible à tous les médicaments. La pyrazinamide est arrêté au bout de 2 mois, avec consolidation à base de rifampicine et d'isoniazide pendant 7 à 10 mois faisant un total de 9 à 12mois de traitement. La durée du traitement est controversée, des durées prolongées sont souvent recommandées allant jusqu'à 12 mois [2]. Cependant des cures moins prolongées de 6-9 mois ont montré leur efficacité. Le schéma standard de l'OMS-UICTMR, faisant suivre 4 mois de bithérapie à 2 mois de quadrithérapie est également tenu pour efficace dans les formes extra-pulmonaires, même d’accès difficile aux antituberculeux comme la méningite, car elles comportent une charge bactérienne peu importante (OMS-UICTMR, 2003) [36; 40]. Au Maroc, le régime actuel de la santé publique préconise pour une tuberculose neuroméningée le schéma suivant [20] : -phase initiale : association de quatre antibacillaires (HRZS) : 6jours sur 7pendant 8semaines. -phase de consolidation : association de deux antibacillaires (RH) : 6/7Jours pendant 7mois. 2- 2 sujets immunodéprimés [36] En principe, le traitement est le même que pour les sujets immunocompétents, mais l’infection VIH peut justifier un traitement anti-rétroviral dont les interactions avec la rifampicine posent problème. Trois solutions sont habituellement retenues: (1) attendre la fin du traitement antituberculeux pour introduire le traitement antirétroviral si la situation du patient l'autorise; (2) remplacer la rifampicine par la rifabutine; (3) choisir un traitement anti-rétroviral compatible avec la rifampicine, c’est-à-dire deux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase réverse 84 associés ou bien à efavirenz ou bien à saquinavir + ritonavir. Les inhibiteurs de fusion (enfuvirtide) sont une nouvelle classe d'anti-rétroviraux qui peuvent éventuellement se substituer aux anti-protéases sans interférence avec les antituberculeux. 3- La surveillance [36] La surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement repose sur une consultation mensuelle dans les cas les plus simples, mais doit être renforcée sur un terrain médicalement ou socialement fragile. Comme pour toutes les formes extrapulmonaires, la clinique est l’élément principal d’évaluation de l’efficacité du traitement des TCM. La biologie sanguine n’est d’aucune aide. 3-1 Efficacité Clinique L’amendement des signes généraux, et en particulier la reprise de poids, est un bon marqueur de l’efficacité thérapeutique, en sachant que la fièvre persiste généralement 10 jours sous traitement efficace, mais peut durer jusqu’à un mois. Les signes neurologiques initiaux, dont le syndrome méningé et le syndrome d’hypertension intracrânienne, sont aussi des indicateurs évolutifs précieux. Une stagnation ou une dégradation neurologique, y compris des troubles du comportement, doit faire redouter la survenue d'une complication. Une imagerie cérébrale, voire une étude du liquide céphalo-rachidien, devront être réalisées afin d’en comprendre le mécanisme, ce dernier étant plus souvent en rapport avec la réponse inflammatoire qu’avec un mauvais contrôle microbiologique. Imagerie Même sous traitement efficace, l’évolution radiologique est toujours lente et parfois paradoxale, aussi bien en ce qui concerne la prise de contraste méningée que les tuberculomes. Le rôle de l’imagerie pour évaluer la réponse microbiologique 85 au traitement est donc faible. Elle est surtout intéressante initialement pour évoquer le diagnostic positif et secondairement pour éclaircir le mécanisme d’une dégradation clinique. Liquide céphalo-rachidien La correction des anomalies du liquide céphalo-rachidien est lente, même sous corticoïdes. On peut s’attendre à une diminution de moitié de la pléïocytose dans le premier mois de traitement, mais sa disparition est lente. Habituellement, la glycorachie est la première à se normaliser, en 2 à 10 semaines, alors que l'hyperprotéinorachie régresse plus lentement et peut même persister à la fin du traitement. Ce profil évolutif donne un intérêt diagnostique au contrôle du liquide céphalo-rachidien une semaine après l’initiation du traitement. En effet, une normalisation du liquide céphalo-rachidien dans ce délai est incompatible avec une méningite tuberculeuse, alors que la persistance ou l’aggravation de l’hyperprotéinorachie et de l’hypoglycorachie sont en faveur du diagnostic. Une inversion de la formule leucocytaire (le liquide lymphocytaire devient purulent), assimilable à une réaction paradoxale, est prétendue pathognomonique de la méningite tuberculeuse. Une fois la première ponction lombaire de surveillance réalisée une semaine après le début du traitement, rien ne permet de préconiser une surveillance systématique du LCR par la suite. 3-2 Tolérance Tolérance hépatique La toxicité hépatique du traitement anti-tuberculeux est liée aux métabolites de l’INH et du PZA dont la production est augmentée par la rifampicine. La surveillance biologique a lieu tous les 15 jours les deux premiers mois, et n’est plus nécessaire durant la consolidation, sauf en cas d’anomalies durant l’induction. 86 Autres Un examen ophtalmologique incluant l’évaluation du champ visuel et de la vision des couleurs est indiqué à la moindre plainte visuelle sous EMB. Une réaction cutanée avec décollement, atteinte muqueuse ou fièvre impose l’arrêt du traitement, puis sa réintroduction séquentielle par ordre de d’imputabilité extrinsèque croissante (RMP < INH < EMB < PZA). Les poly arthralgies liées au PZA sont sensibles aux AINS, les crises de goutte justifient l’introduction d’un uricosurique, voire l’arrêt du PZA (en revanche, l’allopurinol potentialise l’inhibition de l’uricosécrétase par PZA). 4- Problèmes thérapeutiques liés à la résistance des bacilles [87] Les mycobactéries responsables de la tuberculose (M.Tuberculosis, M.bovis, M.Africauum) sont antituberculeux. sensibles Depuis leur à un tout utilisation petit chez nombre l'homme, d'antibiotiques on a observé dits des phénomènes de sélection de mutants résistants pour tous les antituberculeux. L'étude des mécanismes acquis de résistance, faite grâce au progrès de génétique des mycobactéries, a permis de préciser le mode d'action des antituberculeux. L'isoniazide, le pyrazinamide, l'éthionamide et l'ethambutol sont spécifiquement actifs sur les mycobactéries car ils inhibent la synthèse des acides mycoliques, composants spécifiques de la paroi. Les mutations responsables de la résistance à ces antibiotiques sont soit localisées dans les gènes codant pour des enzymes activatrices (katg pour isoniazide, pncA pour pyrazinamide), soit dans les gènes codant pour leur cible (inhA pour isoniazide/éthionamide, embB pour ethambutol). Les rifampicines les aminosides et les quinolones ont le même mécanisme d'action et de résistance que pour les bactéries autres que les mycobactéries. I1 n'a pas été décrit de plasmide, ou de transposons de résistance chez M.Tuberculosis. Actuellement, un test de détection rapide de la résistance de la rifampicine est 87 applicable en routine mais dans l'avenir les puces à ADN permettront peut-être la détection simultanée de plusieurs résistances. La surveillance des antituberculeux montre qu'en France la multirésistance (résistance à l'isoniazide et la rifampicine) est de 0,5 %, la résistance primaire (avant traitement) de 9 % et la résistance secondaire (après traitement) de 16%. La résistance isolée à l’INH est la plus fréquente elle justifie de réaliser une consolidation de 7 mois par RMP + EMB. En cas de résistance isolée au PZA, notamment pour la résistance naturelle de Mycobacterium bovis, une consolidation INH + RMP de 7 mois est indiquée, comme dans les cas où le PZA ne peut pas être utilisé (hépatopathie, grossesse, allergie). La résistance isolée à l’EMB n’a pas d’incidence pratique, puisque cet anti-tuberculeux n’a de rôle qu’en cas de résistance à l’INH ou à la RMP. La résistance à la RMP est la plus importante à détecter car même isolée, elle impose une modification significative du schéma thérapeutique. En effet, la perte du potentiel stérilisant de la RMP justifie de prolonger la phase de consolidation pour 7 à 10 mois (9 à 12 mois de traitement total) en remplaçant la RMP par la moxifloxacine dès que la résistance est connue. De plus, la résistance à la RMP est souvent associée à une résistance à l’INH définissant une multi-résistance. Dans ce cas, le recours à un avis spécialisé est nécessaire en vue de l’introduction des anti-tuberculeux de seconde ligne (moxifloxacine, amikacine, clofazimine, capréomycine) [36]. 88 éthionamide, PAS, cyclosérine, 89 I- La prophylaxie active: 1- la vaccination par le BCG [14;16;43;44] Elle représente un moyen efficace de la lutte contre la tuberculose. Le vaccin utilisé est celui de l'institut Pasteur, c'est un vaccin lyophilisé, atténué, qui doit être conservé à 4°C, la chaîne de froid doit être rigoureuse. Le vaccin BCG présente, en autres, la particularité d'être sensible à la lumière, la viabilité diminue après 8 heures d'exposition à la lumière du jour. C'est pourquoi, il est indispensable de protéger le vaccin de la lumière et de maintenir à l'obscurité. 1-1 La stratégie de vaccination par le BCG au au Maroc La vaccination BCG des nouveau-nés est obligatoire au Maroc. Elle fait partie du programme national d'immunisation. Le groupe d'âges 1-4 ans et suivi à la fois par le programme permanent et les journées nationales de vaccination qui permettent un certain rattrapage, en particulier en milieu rural. La revaccination systématique indiscriminée lors de la première année scolaire est maintenue, dans le cadre du programme d'hygiène scolaire et universitaire, pour rattraper à l'âge de 7ans les enfants non vaccinés ou mal vaccinés auparavant. 1-2 La technique de vaccination La vaccination est réalisée à une injection intradermique selon les recommandations de l'OMS d'une dose de 0,1 ml. Le site recommandé est le tiers supérieur du bras gauche. L'injection provoque une papule décolorée, avec un aspect en peau d'oranges de 7 à 8 mm de diamètre. 90 1-3 La tolérance Les suites normales de la vaccination sont généralement simples. Aucune élévation thermique ni de modifications de l'état général ne sont observées. Par ailleurs, des effets secondaires bien que rares peuvent être graves. Le plus banal est l'adénite dans le territoire ganglionnaire drainant le site de la vaccination. Cette adénite unique peut rester latente ou évoluer vers la suppuration. Plus rarement surviennent des complications à type d'ostéite. Enfin, la complication la plus grave est la généralisation de l'infection par le BCG qui survient surtout chez les personnes immunodéprimées. 1-4 Efficacité Le BCG a essentiellement un effet protecteur individuel direct chez l’enfant. Les études d’efficacité concluent que la vaccination des nourrissons et des jeunes enfants par le BCG n’empêche pas l’infection par M. tuberculosis et n’a pas d'effet sur la transmission de la tuberculose. En revanche, elle confère une protection importante contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire chez l'enfant. La protection apportée par le BCG est supérieure chez le nourrisson que chez l'enfant, de l’ordre de 80 % pour les formes graves (miliaires et méningites) et de 55% pour les formes pulmonaires. L’efficacité du BCG peut être également évaluée lors de l’arrêt des programmes de vaccination. Au cours des dernières décennies, plusieurs pays européens ont décidé d’interrompre la primo-vaccination généralisée par le BCG. L’examen des conséquences épidémiologiques d’une telle mesure fournit des informations sur l’efficacité de la vaccination. En Suède, après l’arrêt de la vaccination généralisée en 1975, la vaccination ciblée a initialement couvert très peu de sujets dans les groupes à risque. Une augmentation importante de l’incidence de la maladie tuberculeuse (multipliée par 10) a été observée chez les enfants entre 1975 et fin 1980. L'amélioration de la 91 couverture vaccinale des enfants des groupes à risque obtenue dès 1984 a conduit à une baisse de l’incidence sans toutefois que celle-ci n’atteigne le bas niveau d’avant 1975. 1-5 Les contrecontre-indications Les contre-indications temporaires -La prématurité, tant que l'enfant n'a pas atteint le poids de 3Kg. -Les maladies aiguës pendant la durée de leur évolution et la phase de convalescence. -Les dermatoses étendues en évolution. Les contre-indications définitives : -Les affections cancéreuses et les leucémies. -Les affections viscérales chroniques graves (néphrites chroniques, néphrose lipoïdique, cardiopathies mal compensées). -déficit immunitaire congénital ou acquis 2- chimioprophylaxie [20] Elle a pour but d'éviter le passage de la tuberculose infection à la tuberculose maladie chez les enfants récemment infectés par le bacille tuberculeux. Dans les pays en développement ou la vaccination BCG des nouveaux-nés est largement appliquée, la chimioprophylaxie est une mesure de prévention à appliquer généralement aux enfants sains non vaccinés par le BCG et vivant au contact d'une source de contamination. Les 3 groupes d'enfants à traiter sont: ▶les enfants sains, âgés de moins de 5 ans, non vaccines par le BCG mais tuberculino-positifs (IDR>6mm) ou vaccines par le BCG et dont l'IDR est ≥15mm. ▶les nouveaux nés et les enfants de moins de 1 an, non vaccinés par le BCG, initialement tuberculino-négatifs et devenus récemment tuberculino-positifs. ▶Il est à noter qu'un nouveau né vivant au contact d'une source de contamination (mère en général) peut être récemment infecté et se trouver en phase ante- 92 allergique au moment où le test tuberculinique est réalisé. C'est pourquoi un tel enfant, non encore vacciné par le BCG, doit recevoir une chimioprophylaxie pendant 3 mois puis au terme de cette période subir un nouveau test tuberculinique. Si ce dernier est positif, la chimioprophylaxie doit être poursuivie jusqu'à la fin du sixième mois. Si le second test tuberculinique est encore négatif, l'enfant doit être vacciné par le BCG et on arrête la chimioprophylaxie. La chimioprophylaxie recommandé chez l'enfant consiste à donner l'isoniazide seul, tous les jours, à la dose de 5mg/kg/j pendant 6 mois. IIII- La prophylaxie passive [16;20;45] La tuberculose continue d'imposer un lourd tribut à notre population. Une organisation rationnelle de lutte antituberculeuse est la seule méthode permettant de faire obstacle à l'extension de cette maladie. Alors, pour traiter l'élimination de la maladie, la lutte contre la tuberculose doit être organisée grâce à la mise en place de programmes rigoureux et à l'application d'un ensemble de mesures de prises en charge, comprenant en particulier: ■Le dépistage et la détection des sources de contamination dans la collectivité. ■Leur traitement rapide par une chimiothérapie prolongée les rendant non contagieux et permettant d'assurer leur guérison définitive. ■Un système d'information standardisée qui permet d'évaluer les résultats des interventions et de contrôler leur efficacité. ■L'amélioration des conditions de vie. Tous ces facteurs contribuent à faire diminuer l'incidence de la tuberculose et, par voie de conséquence, des méningites tuberculeuses. Ainsi le traitement de base reste le traitement préventif. 93 94 95 Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 10 patients Du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2006, hospitalisés dans le service de pédiatrie du CHU Hassan II Fès pour tuberculose neuromeningée. I- PATIENTS Les malades sont tous âgés de moins de 15 ans et plus de 1 mois. Le recrutement des malades du service de pédiatrie se fait soit par le biais du service d'accueil des urgences, soit par le biais de la consultation du service. Certains malades sont également adressés à partir des hôpitaux périphériques de Fès ou encore adressés par des médecins de ville. Nous avons exploité 10 dossiers de malades ayant un diagnostic de sortie de tuberculose neuromeningée. IIII- METHODES Les dossiers colligés au cours de cette étude ont tous été identifiés à partir des fiches de saisie des hospitalisations. Après hospitalisation, les malades sont adressés au Centre de Diagnostic Spécialisé de Tuberculose (CDST) de leur circonscription mais continuent à être suivis à la consultation du service. Le recueil des informations s'est fait sur une fiche d'exploitation type dont une copie est jointe en annexe I. Concernant l'analyse des dossiers, notre intention s'est tout particulièrement portée sur les aspects suivants: 1- ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES Nous avons examiné l'âge, le sexe, l'origine et les conditions socioéconomiques de chacun des malades. Nous avons également relevé les facteurs prédisposant et la pathologie associée. Une attention particulière a été portée à la 96 notion de vaccination par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG), la notion de contage tuberculeux et les antécédents personnels de tuberculose. 2- ASPECTS CLINIQUES Pour chaque observation, nous avons étudié les données cliniques du patient, en particulier le mode aigu ou progressif de début des symptômes, la durée d'évolution de ceux-ci avant l'admission dans le service et le motif d'hospitalisation. Les constantes vitales et les signes généraux que présentait le malade à son admission ont été relevées, ainsi que les signes cliniques neurologiques surtout et extra neurologiques notamment respiratoires, ganglionnaires et digestifs. 3- ASPECTS PARACLINIQUES Nous nous sommes particulièrement attachés à l'étude des ponctions lombaires (cellularite, biochimie, et bactériologie) faites à l'admission puis refaites à des intervalles plus au moins réguliers. Par ailleurs, nous avons étudié les résultats des examens biologiques : ionogramme sanguin, hémogramme, CRP) et du fond d'œil. Nous avons également relevé les résultats des tests cutanés à la tuberculine lorsque ceux-ci étaient pratiqués et mentionnés dans le dossier et nous avons étudié les données des clichés thoraciques et de la tomodensitométrie cérébrale (TDM) pour laquelle nous avons porté une attention particulière. Nous avons également étudié les examens bactériologiques notamment la recherche du bacille de Kokh dans les différents prélèvements : expectoration, produit de tubage gastrique, sans oublier les examens histologiques, notamment les biopsies ganglionnaires, qui permettent la confirmation du diagnostic. 4- ASPECTS THERAPEUTIQUEs Il s'agit du traitement antibacillaire, du traitement corticoïde, du traitement neurochirurgical et des diverses mesures de réanimation quand elles étaient nécessaires. 97 5- ASPECTS EVOLUTIFS Nous nous sommes attachés à préciser l'évolution de l'état de conscience au cours de l'hospitalisation avec la date de l'obtention de l'apyrexie, le délai de régression du syndrome méningé et l'évolution des images radiologiques. Dans le cas d'une évolution défavorable avec décès nous avons relevé la date du décès et les causes de celui-ci. Nous avons également étudié le suivi en consultation après sortie et les éventuels problèmes rencontres. 98 99 I – AGE ET SEXE 1- Age L'âge des patients variait entre 15 mois et 14 ans et se répartissait comme indiqué sur les deux figures N° 4 et N° 5 40% 60% Nourrisson enfant Fig. 4 : Répartition des patients selon l'âge 100 Nombre de cas Masculin Feminin 4 3 2 1 0 0-3ans 4-7ans 8-11ans 12-14ans Age Fig.5 : Répartition des patients selon l'âge et le sexe L'âge moyen était de 64.7 mois (≈ 5 ans), la tranche d'âge [0 - 3 ans] était la plus représentée avec 50% des cas. Le pourcentage des nourrissons (âge ≤2ans) était de 40% alors que les enfants âgés de plus de 2 ans représentaient 60% des cas. 101 2– Sexe Sexe Les filles représentaient 60% des malades (6 patients) contre 40% de garçons (4 patients), soit un sex-ratio de 1.5 [fig6] 40% 60% Masculin Feminin Fig.6 : Répartition des patients selon le sexe 102 II – PROFIL SOCIOSOCIO-ECONOMIQUE. 1 – Origine urbaine ou rurale Un patient seulement était d'origine rurale soit 10%, contre 9 d'origine urbaine soit de 90% [fig.7]. Repartition des patients selon l'origine Urbain Rural Rural 10% Urbain 90% Fig.7 : Répartition des patients selon l'origine 2- Niveau économique. Deux patients seulement étaient de moyen niveau économique soit 20% contre 8 patients dont les parents sont économiquement faibles soit 80%. 3- Scolarisations. Scolarisations. Quatre enfants scolarisés soit 40% alors que 6 patients avaient un âge inférieur à 7 ans soit 60%. 103 IIIIII- ANTECEDANTS ET FACTEURS PREDISPOSANTS. 1- vaccination par le BCG. Huit patients étaient vaccinés par le BCG soit 80% mais la notion de cicatrice vaccinale n'était pas précisée chez tous les malades. 2- Contage tuberculeux. Un contage tuberculeux récent était retrouvé chez un seul patient soit 10%. La personne potentiellement contaminante était un membre de la famille (sœur) qui avait une tuberculose pulmonaire TPM + sous traitement. La durée d'exposition était de 4 mois. Les autres patients (9) n'avaient aucune notion de contage tuberculeux. 3- Antécédent de tuberculose Un antécédent de tuberculose était relevé chez un seul malade soit 10%. La localisation était pulmonaire le traitement a été mal suivi et interrompu après 3 mois. 4-Autres antécédents. Un patient avait un antécédent de cervicotomie pour adénopathie. Aucun antécédent ni de cardiopathie, ni de diabète ni de maladies de système n'était relevé chez les patients de la série. IVIV- motif d'hospitalisation Le motif d'hospitalisation le plus fréquent était le trouble de conscience fébrile et le trouble de comportement fébrile dans 3 cas soit 30% pour chaqu'un, suivi par le syndrome méningé dans 2 cas soit 20%, enfin une fièvre prolongée et une crise convulsive dans 1 cas soit 10% pour chaqu'un. 104 V – ETUDE CLINIQUE 1 – Histoire clinique 1-1 Mode de début Le début de la maladie était décrit comme progressif dans tous les cas de la série soit 100%. 1-2 Durée d’évolution avant l’admission. Elle était en moyenne de 27.1 jours, le patient consulta dans les 15 premiers jours après le début des signes clinique dans 50% des cas, au-delà de 16j dans 30% des cas et au-delà d'un mois dans 20% des cas. La Fig.8 représente le délai de consultation selon l'âge des patients. Age des patients délai de consultation(jours) 14 ans 47 12 ans 14 9 ans 30 7 ans 30 4 ans 7 30 mois 20 18 mois 11 17 mois 90 15 mois 15 15 mois 7 0 20 40 60 80 Délai de consultation(jours) Fig 8: Délai de consultation 105 100 1-3 Symptomatologie Fièvre. Tous les patients de la série étaient fébriles soit 100%. La fièvre était chiffrée à 38-40°C. Le tableau III détaille la répartition des malades selon la température à l’admission. Température (°C) Nombre de cas Pourcentage (%) <37 O O 37à39 8 80 >39 2 2 Total 10 100 Tableau III : Répartition des malades selon la température à l'admission Trouble de comportement Un trouble de comportement de type hyper somnolence a été décrit chez 4 patients soit 40% avec un cas d'apathie soit 10%. Trépied méningé La triade classique associant céphalées, vomissements et constipation n’était retrouvée chez aucun patient de la série. Seulement 1 ou 2 éléments du trépied étaient présents. Les vomissements, élément le plus fréquent du trépied méninge, étaient retrouvés chez tous les patients de la série soit 100%; les céphalées dans 3 cas soit 30% mais avec une difficulté d'évaluation chez les 4 nourrissons de la série et la constipation dans un cas soit 10%. La photophobie était retrouvée chez 5 cas soit 50%. 106 Crises convulsives Elles étaient rapportées chez 5 cas soit 50%; elles étaient de type généralisé dans 4 cas (2 nourrissons de 15 et 18 mois et 2 enfants de 7 et 12ans) et de type focale chez 1 nourrisson de 15 mois. 2- Examen clinique 2-1 Examen général Etat général Dans 70% des cas il y'avait une altération de l'état général. Constantes vitales Aucun cas de trouble hémodynamique ni de détresse respiratoire n'a était signalé chez les patients de la série. Périmètre crânien Un cas de macrocranie a été relève soit 10%. 2-2 Examen neurologique Raideur méningée. La raideur méningée a été retrouvée chez 7 patients de la série soit 70%. Les signes de Kerning et Brudzinski était retrouvées dans 2 cas soit 20%. Etat de conscience. Les troubles de consciences étaient présents chez 8 patients, soit 80%. Ils étaient à type, de somnolence chez 6 patients soit 60 %, obnubilation chez 1 patient soit 10% et coma chez 1 patient soit 10%. Manifestations neurologiques. ⇨Déficit-sensitivo-moteur Un nourrisson seulement avait présenté une hémiparésie droite soit10%. 107 ⇨Les réflexes Les réflexes osteotendineux étaient vifs chez 3 patient soit 30% et abolis chez 1 patient soit 10%. Un Babinski bilatéral a été retrouvé chez 2 patients soit 20%. ⇨Trouble du tonus Une hypertonie pyramidale a été relevé chez un nourrisson de 15mois soit 10%, et une hypotonie chez un autre nourrisson de 18mois soit 10%. ⇨Atteinte des nerfs crâniens. La paralysie des nerfs oculomoteurs retrouvée chez 5 patients soit 50%. Elle se répartissait comme suit : • Paralysie du nerf oculomoteur externe : 3 cas • Paralysie du nerf oculomoteur commun : 2cas. La paralysie du nerf facial VII a été retrouvée chez 2 patients. La cécité a été retrouvée chez un seul patient. Signes extra neurologiques. ⇨Abcès froids Aucun abcès froid n’a été retrouvé à l’examen clinique. ⇨ Adénopathies périphériques (ADP) Les ADP ont été retrouvées chez 3 malades soit 30%. Les ADP inguinales dans 1 seul cas et cervicales dans les 3 cas. ⇨Signes pleuropulmonaires Deux patients seulement avaient des signes pleuropulmonaires l’un des deux patients avait une toux avec douleur thoracique et l’autre avait des râles ronflants à l’examen. ⇨ Autres signes. Un cas de masse abdominale a été retrouvé chez un patient et une otite purulente chez un autre patient. 108 VIVI- ETUDE PARACLINIQUE 1- Biologie. 1-1 Etude du liquide céphalorachidien (LCR) La ponction lombaire a été réalisée chez tous les patients de la série. La ponction lombaire de contrôle n’a été réalisée que pour 3 patients de la série. Aspect du LCR Le LCR à l’admission était clair chez 9 malades de la série soit 90% et d'aspect louche chez un nourrisson de 15mois soit 10%. la cytologie du LCR. Le nombre d’éléments blancs à l’admission variait entre 100 et 400 éléments dans 60% des cas. Ils étaient >400 dans 20% et < 100 dans 20% des cas. La formule était à prédominance lymphocytaire dans 80% des cas, à prédominance polynucléaires neutrophiles dans 10% et ininterprétable chez un cas soit 10 %. Biochimie. Concernant la proteinorachie de la PL d'admission, les résultats sont résumés dans le tableau IV Proteinorachie (g/l) Nombre de cas Pourcentage (%) <0,5 3 30 0,51 à 1 1 10 1à2 3 30 >2 3 30 Total 10 100 Tableau IV: Résultats du dosage de la proteinorachie 109 Pour la glycorrachie initiale, les résultats sont résumés dans le tableau V. Glycorrachie(g/l) Nombre de cas Pourcentage <0,4 8 80 0,4 à 0,5 2 20 >0,5 0 0 Total 10 100 Tableau V: Résultats du dosage de la Glycorrachie Enfin, pour la chlororurachie, elle était dosée dan 8 cas. Elle était normale dans 3 cas (37.5%) et diminuée dans 5 cas soit 62.5% Bactériologie. La recherche de BK dans le LCR était négative à l’examen direct dans tous les cas soit 100%. Le dosage des antigènes solubles était négatif aussi dans tous les cas (100%). PCR dans LCR Pratiquée chez un seul malade soit 10%, le résultat était négatif. 1-2 Examen biochimiques du sang. Ionogramme sanguin La natrémie à été demandée chez 6 patients de la série soit 60%. Elle était normale chez 2 patients et il y avait une hyponatrémie chez 4 patients. La kaliémie était normale chez les 6 patients qui ont bénéficié de l’ionogramme complet. La créatinine était normale chez tous les patients de la série soit 100%. 110 Hémogramme L’hémogramme fut réalisé pour tous les patients de la série soit 100%. Une anémie était notée chez 4 cas soit 40 %. Une hyperleucocytose était relevée dans 5 cas (50%) elle était à prédominance polynucléaire neutrophile dans les 5 cas. Aucun cas de leucopénie n’a été relevé. Une thrombopénie (taux de plaquette inférieur à 150000/mm³) était notée chez un patient (soit 10%). Un taux de plaquette >500000/mm³ a été noté chez 4 cas soit 40%. CRP Celle-ci fut réalisée pour 9 malades soit 90%. Elle était négative (< 6 mg/l) dans 2 cas, et positive (>6mg/l) dans 5cas et fortement positive chez 2 cas estimé à 61 mg/l chez une fille de 7ans et à 106 mg/l chez un nourrisson de 18mois. Vitesse de sédimentation (VS) Celle-ci fut réalisée pour 5 malades soit 50%. Elle était < 40 la première heure chez 3 cas, arrivant à 58 et 115 chez les 2 autres cas. 2- Intradermoréaction à la tuberculine (IDR) Une IDR a été réalisée chez 7 malade soit 70%. Elle était négative chez 2 malades âgés de 4 et 12 ans, positive chez 4 malades et fortement positive (phlyctènulaire) chez un patient. 3- Fond d’œil Le fond d’œil était réalisé chez 3 malade soit 30% des cas. Il était normal dans les 3 cas. 4- radiologie 4-1 radiographie thoracique Un cliché thoracique standard était réalisé chez tous les patients soit 100% il était normal chez 4 patients soit 40% et pathologique dans 6 cas soit 60%. La radiographie montrait des images parenchymateuses isolées dans 4 cas, associée à des ADP hiliaires dans un cas et des images d’ADP hiliaires isolées dans un cas. 111 4-2 Tomodensitométrie cérébrale cérébrale (TDM) La TDM cérébrale à été réalisée chez tous les patients de la série soit 100%. Elle s’est révélée pathologique dans 100% des cas. Les résultats sont détaillés dans le tableau VI. Aspect TDM Nombre de cas Pourcentage (%) Meningite 4 40 Hydrocephalie 7 70 Tuberculomes 3 30 Ventriculite 2 20 Encéphalite 1 10 Tableau VI: Résultats de la tomodensitométrie cérébrale Fig. 9 Fig. 10 112 Fig. 11 Fig. 12 Figures Figures.9 ures.9 à 12: Nourrisson de 17 mois admis pour trouble de comportement fébrile (hyper somnolence), vomissement en jet et photophobie chez qui l'examen a objectivé un syndrome méningé avec paralysie des nerfs VI, VII gauches et un syndrome pyramidal. La TDM cérébrale à l'admission montre une dilatation ventriculaire avec signes de résorption trans-épendymaire (Fig. 9 et 10) et une prise de contraste exagérée au niveau de la base du crane (Fig. 11 et 12). Fig. 13 Fig. 14 113 Figures Figures.13 ures.13 et 14: Enfant de 4 ans, ayant une notion de contage tuberculeux pendant 4 mois (sœur TPM+ sous traitement), admis pour une symptomatologie respiratoire faite de toux+douleur thoracique avec un trouble de comportement (hyper somnolence) évoluant dans un contexte de fièvre, AMG et AEG. La TDM cérébrale initiale montre une dilatation quadri ventriculaire avec prise de contraste exagérée au niveau des méninges (Fig. 13 et 14) Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 114 Figures Figures.15 ures.15 à 18: Enfant de 12 ans, ayant comme antécédent une otite purulente chronique, admise pour un syndrome méningé fébrile avec crise convulsive et trouble de conscience type somnolence chez qui l'examen objective un ptosis droit. La TDM cérébrale initiale montre une légère dilatation du système ventriculaire avec prise de contraste exagérée des méninges et des parois des ventricules latéraux (Fig. 15 et 16). La TDM cérébrale de contrôle faite 3 mois après a objectivé une lésion hypodense en bande qui entoure la corne occipitale gauche du ventricule latéral avec prise de contraste intense de la lésion entourée d'un œdème périlésionnel et qui correspond à l'épaississement des méninges de la corne occipitale gauche. La TDM a objectivé aussi un épaississement nodulaire des méninges de la base et de la voute crânienne (Fig. 17 et 18). Fig. 19 Fig. 20 Figures Figures.19 ures.19 et 20: Enfant de 7 ans admise pour fièvre prolongée (1mois) avec notion de crises convulsives généralisées sans signes méningés ni déficit neurologique. La TDM cérébrale initiale objective une lésion isodense à la substance grise de siège pariétal droit rehaussée de manière hétérogène, mesurant 12mm de grand axe entourée d'une hypodensité de la substance blanche (Fig. 19 et 20). 115 Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Figures Figures. ures. 21 à 24: 24 Enfant de 14 ans, sans antécédent pathologique notable, admise pour syndrome méningé fébrile avec photophobie et sensibilité de l'hypochondre droit. La TDM cérébrale initiale montre un aspect quasi normal en C‾, avec prise de contraste signalant la présence d'une lésion au niveau frontal. (Fig. 21 et 22). La TDM de contrôle, réalisée 3 mois après, révèle l'augmentation en taille du tuberculome et l'apparition de multiples nodules avec une plage hypodense parietooccipitale droite (Fig. 23 et 24). 116 5- Examen histologique Une biopsie d’ADP profonde après laparotomie à été réalisé chez un patient permettant de conclure à une adénite tuberculeuse folliculo-caséeuse. 6 – Autres examens paracliniques. La recherche de BAAR dans les expectorations et dans le produit de tubage gastrique à était réaliser chez 6 patient soit 60%. Elle était négative dans les 6 cas. La recherche de BAAR dans un prélèvement auriculaire chez un malade qui avait une otite purulente concomitance était négative. Une échographie abdominale à été réalisé chez 3 patients soit 30%. Elle était normale chez un patient et avait objectivé adénopathies une splénomégalie modulaire avec profondes chez un patient et des ADP intra péritonéales et retro péritonéales chez l'autre patient. Une échographie cervicale a été réalisée chez un patient qui avait objectivé des ADP cervicales. 117 Patie nts Age Délai de consul tation Motif Symptômes Raide ur Déficit neurologi que Atteintes nerfs crâniens Autre localisatio n 1 15 mois 7jours Trouble de conscience fébrile Fièvre, anorexie, convulsion Non Non Paralysie faciale Non 2 15 mois 15jours Trouble de comportement fébrile Fièvre, anorexie, somnolence Oui Non Cécité et strabisme Non 3 17 mois 90jours Trouble de conscience fébrile Fièvre, AEG, vomissement, photophobie Oui Non Paralysie faciale et strabisme Non 4 18 mois 11jours Trouble de conscience fébrile Fièvre, AEG, convulsion Non Hémiparé sie droite Ptosis Non 5 2,5 ans 20jours Fièvre prolongée Fièvre prolongée, vomissement Oui Non Strabisme Non 7jours Trouble de comportement fébrile Fièvre, toux, vomissement, somnolence, AEG Oui Non Non Non 7ans 30jours Convulsion fébrile Fièvre, céphalée, AEG, vomissement, convulsion Non Non Non Péritonéale et splénique 8 9ans 30jours Trouble de comportement fébrile Fièvre, vomissement, somnolence Oui Non Non Ganglionna ire 9 12 ans 14jours Syndrome méningé Fièvre, céphalée, vomissement, otorrhée Oui Non Ptosis Non 10 14 ans 47jours Syndrome méningé Fièvre, céphalée, AEG, photophobie, vomissement Oui Non Non Péritonéale 6 4ans 7 Tableau VII : Résumés des résultats cliniques 118 LCR : Patients IDRT 1 Non faite 2 + 15mm 3 + 4 + 5 + 7mm 6 - 7 + 20mm 8 Non faite 9 négative 10 Phlycténulaire à 25mm -Aspect -cytologie -proteine g/l -glucoseg/l -bacterio louche PNN 0.5 O.28 Clair Ly 3.16 0.16 Clair Ly 0.50 0/38 Clair Ly 2 0.39 Clair Ly 0.86 0.22 Clair Ly 1.04 0.06 Clair 0.29 0.38 Clair Ly 2.8 0.41 Clair Ly 2.29 0.18 Clair Ly 0.41 0.39 - Radio thoracique TDM normale hydrocéphalie Normale hydrocéphalie Image parenchymateuse hydrocéphalie Image parenchymateuse Hydrocéphalie et tuberculome Image parenchymateuse et mediastinale Hydrocéphalie, méningite et ventriculite Image parenchymateuse Hydrocéphalie et méningite Image mediastinale tuberculomes normale Méningo-encéphalite Foyer parenchymateux Hydrocéphalie et ventriculite normale tuberculomes Tableau VIII : Résumé des résultats paracliniques VIIVII- TRAITEMENT 1- Traitements antituberculeux. Il a été administré aux10 malades de la série soit 100%. 11-1 Associations thérapeutiques d'anti bacillaires. L'association de 4 antibacillaires (Rifampicine, streptomycine, isoniazide et pyrazinamide) était la règle pour tous les malades sauf un patient à qui on a ajouté l'ethanbutol (arrêt de traitement anti bacillaires après 3 mois). Cette association en administration 6 jours sur 7 pendant 2 mois et par la suite la rifampicine et l'isoniazide seulement, pendent 7 mois, 6 jours sur 7 également. Neuf patients de la série furent traités ainsi, soit 90% et un patient fut traité par le protocole: 2SRHZE / 1 RHZE / 6 RH. A leur sortie de l'hôpital, tous les malades traités étaient adressés au centre de diagnostic spécialisé de la tuberculose (CDST) de leur circonscription où ils poursuivaient leur traitement (qu'ils recevaient gratuitement) tout en insistant sur le suivi en consultation du service. 11-2 Effets secondaires des antibacillaires. Sur les 10 malades qui ont reçu un traitement antibacillaire seulement un malade qui a développé des effets secondaires soit 10%. Il s'agissait d'une réaction cutanée avec prurit. 2- Traitement corticoïde. Tous les malades de la série ont reçu une corticothérapie peros soit 100%. La molécule utilisée était la prednisone. La dose initiale administrée était 1mg/kg/j pendant un mois puis dégression progressive. 3- Traitement neurochirurgical Trois malades avaient bénéficié d'un traitement neurochirurgical soit 30%. Il s'agissait d'une dérivation ventriculaire externe pour les 3 cas. 4- Autres traitements Les principaux autres traitements utilisés sont: traitement associé de la corticothérapie, anticonvulsivants, antibiotiques et traitements symptomatiques des effets secondaires des antibacillaires. 5- Mesures de réanimation Le rééquilibre hydro électrolytique, l'alimentation par gavage, le sondage gastrique et l'oxygénothérapie étaient les principales mesures de réanimation. VIIIVIII- EVOLUTION 1-Evolution favorable Elle a été notée dans 7 cas soit 70%. Les critères d'évolution favorable sont: ♦l'amélioration de l'état général avec prise de poids ♦l'obtention de l'apyrexie ♦la régression du syndrome méningé ♦l'amélioration de l'état de conscience ♦la normalisation de la PL ♦Enfin la régression des signes radiologiques Nous avons étudié 3 signes objectifs: le délai d'obtention de l'apyrexie, le délai d'amélioration de l'état de conscience et le délai de régression du syndrome méningé. 1-1 délai d'obtention de l'apyrexie Le délai moyen nécessaire pour obtenir l'apyrexie était de 5,75 jours après le début du traitement anti bacillaire. 121 1-2 délai d'amélioration de l'état de conscience Concernant l'amélioration de l'état de conscience le délai moyen était de5, 25 jours après le début du traitement anti bacillaire. 1-3 délai de régression du syndrome méningé La régression du syndrome méningé était en moyen au bout de 5,2 j après le début du traitement anti bacillaire. 2- Evolution défavorable: Décès L'évolution fatale était notée chez 3 patients, soit 30%. Les 3 patients décédés étaient tous des nourrissons âgés de moins de 18 mois, le décès est survenu au cours de la première semaine d'hospitalisation pour 2 malades soit 67% et au cours de la deuxième semaine chez un malade avec un délai moyen entre l'hospitalisation et le décès de 6 jours (avec des extrêmes entre 2 et 11 jours). Les circonstances du décès étaient: un arrêt cardiorespiratoire malgré les mesures de réanimation et postopératoire pour les 2 autres (dérivation externe). 122 123 I-Discussion des facteurs épidémiologiques 1-Âge et sexe 1-1 Age La tuberculose neuroméningée survient généralement chez l'enfant avec un maximum de fréquence entre 2 et 6 ans et chez l'adulte jeune [14;32; 46; 47]. La méningite tuberculeuse peut survenir à n'importe quel âge mais elle est rare avant l'âge de 6 mois [48], elle touche le plus souvent l'enfant entre 6 mois et 3 ans [49] et survient précocement après la primo-infection (2 à 12 mois), souvent en relation avec l'intensité du contage et du jeune âge [50]. Ainsi l'âge moyen de la série de Yaramis [48] est de 4.1ans, pour Paganini [51], l'âge moyen de 40 enfants est de 3,8ans et pour Farinha [52] sur une étude de 38 cas sur 20 ans à London l'âge moyen est de 3,7ans. L'âge moyen des malades de notre série est de 5,4ans, dont 40 % sont âgés de moins de 2 ans. 1-2 Sexe La répartition de la tuberculose neuroméningée en fonction du sexe et différemment apprécié dans la littérature. Pour la majorité des auteurs, elle ne présente aucun intérêt et l'affection peut toucher indifféremment les 2 sexes. Une prédominance masculine plus ou moins nette est retrouvée par certains auteurs [14;52; 48; 53; 54;55; 56; 57;58] D'autres auteurs ont retrouvé une légère prédominance du sexe féminin [30;33; 59; 60; 61; 62]. Dans notre série, nous avons trouvé une prédominance féminine (60%). 124 2-Antécédents Antécédents et facteurs facteurs prédisposant 2-1 Vaccination par le BCG Le BCG a essentiellement un effet protecteur individuel direct chez l’enfant. Les études d’efficacité concluent que la vaccination des nourrissons et des jeunes enfants par le BCG n’empêche pas l’infection par M. tuberculosis et n’a pas d’effet sur la transmission de la tuberculose. En revanche, elle confère une protection importante contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire chez l’enfant [43; 44]. La protection apportée par le BCG est supérieure chez le nourrisson que chez l’enfant, de l’ordre de 80 % pour les formes graves (miliaires et méningites) et de 55 % pour les formes pulmonaires [43]. L’efficacité du BCG peut être également évaluée lors de l’arrêt des programmes de vaccination. Au cours des dernières décennies, plusieurs pays européens ont décidé d’interrompre la primo-vaccination généralisée par le BCG. L’examen des conséquences épidémiologiques d’une telle mesure fournit des informations sur l’efficacité de la vaccination [43]. En Suède, après l’arrêt de la vaccination généralisée en 1975. Une augmentation importante de l’incidence de la maladie tuberculeuse (multipliée par 10) a été observée chez les enfants entre 1975 et fin 1980 [43]. Elle doit être maintenue dans le programme national d'immunisation. Dans une série de 150 enfants ou en a comparé les aspects cliniques et radiologiques chez les enfants vaccinés (54 cas) et non vaccinés (96cas) on a conclu que les enfants vaccinés avaient les meilleurs résultats [63]. Dans une méta-analyse et estimation de rentabilité réalisée à l'échelle mondiale pour évaluer l'efficacité du BCG dans la prévention de la méningite tuberculeuse et la miliaire tuberculeuse, on estime que les 100,5 millions de vaccins donnés aux enfants en 2002 ont pu prévenir 29 729 cas de méningite tuberculeuse chez les enfants durant leurs cinq premières années de vie [64]. Dans la série de Yaramis [48], le taux de vaccination BCG était de 12 %. 125 Dans la série de Paganini [51], le taux était de 67 %. Dans notre série la plupart des patients étaient vaccinés le taux est de 80 %. 2-2 Contage Contage tuberculeux Le contact étroit avec un sujet contaminant représente un facteur de risque majeur d'infection tuberculeuse chez l'enfant [2; 65; 66]. Il existe un lien très significatif entre la présence d'une infection tuberculeuse chez les sujets contacts d'une part et la durée d'exposition d'autre part [65]. Environ 20 à 25% des enfants exposés à leur domicile à un adulte contaminant vont être infectés et environ 40 % d'entre eux vont évoluer vers une maladie [65]. Le contage tuberculeux est relevé dans plusieurs études, mais son rôle est souligné surtout chez l'enfant. Chez qui est la primo-infection est liée à une contamination massive et se complique d'une dissémination méningée en l'absence de traitement. Par contre chez l'adulte, une réinfestation tardive est possible à partir d'un foyer tuberculeux ancien imparfaitement stérilisé. Cette réinfestation est favorisée par une thérapie immunosuppressive ou une maladie modifiant les défenses immunitaires [2; 67]. Yaramis [48] a enregistré un contage tuberculeux chez 141 malades soit 66 %, Paganini [51] a enregistré un contage tuberculeux chez 26 malades soit 65 % et Farinha [52] a enregistré un contage tuberculeux chez 18 malades soit 47 %. Dans notre série le contage tuberculeux et relevé dans 10 % des cas. Dans les séries de l'adulte, Hosoglu [68] a enregistré un contage tuberculeux chez 88 malades soit 19% des cas, Kilani [30] a enregistré un contage tuberculeux chez 12 malades soit 9.8% des cas, et Sütlas [58] l'a enregistré dans 32.7% des cas. 126 2-3 Antécédent de tuberculose La notion d'antécédent de tuberculose est retrouvée chez environ 50% des enfants ayant une méningite tuberculeuse et chez environ 10% des adultes [17]. Kilani [30] retrouve cette notion chez 14.7% des cas, il s'agit d'antécédent de tuberculose pulmonaire. Bemer [69] retrouve cette notion chez 5 malades soit 27.7%, un antécédent de tuberculose pulmonaire pour 2 et extrapulmonaire pour 3. Sütlas [58], retrouve cette notion dans 9.8% des cas. Dans notre série, un seul malade avait cette notion d'antécédent de tuberculose soit 10 % des cas. 2-4 Infection à VIH L'infection à VIH a profondément changé l'épidémiologie de la tuberculose chez l'enfant [2], elle est considérée comme facteur de risque de développer la méningite tuberculeuse [70]. La fréquence de l'association tuberculose infection à VIH est établi et rapporté par tous les auteurs et plus particulièrement la localisation au niveau du système central [13;17;37;2; 65; 70;71]. L'immunodépression reste le principal facteur favorisant de cette affection [13;37]. Dans une étude prospective de 2000 à 2003, Sunil Karande a relevé 8 cas HIV positifs soit 6,5 % d'un total de 123 enfants qui avaient une méningite tuberculeuse et a constaté qu'il n'y a pas de différence significative entre les patients HIV-positifs et les patients HIV-négatifs [72]. M. Schutte [73], avait trouvé la même chose dans une étude comparative entre les patients HIV-positifs et les patients HIV-négatifs. 127 IIII- Discussion des aspects cliniques 1- Délai d'évolution avant l'hospitalisation Plusieurs facteurs médicaux et sociaux font que la tuberculose neuroméningée soit tardivement prise en charge dans notre milieu. En effet, le début insidieux et atypique de la méningite tuberculeuse d'une part, l'absence d'éducation sanitaire d'autres part, associés aux multiples obstacles de différentes natures que doit franchir le malade pour voir le médecin, tout ceci fait que la méningite tuberculeuse et le plus souvent vue à un stade avancé de la maladie. Dans la série de Yaramis [48], le délai avant l'hospitalisation était dans 70 % entre 1 et 3 semaines. Dans la série de Paganini [51], le délai moyen était de 13 jours. Dans la série de Farinha [52], le délai moyen était de 32 jours. Dans les séries de l'adulte, Sütlas [58] enregistre un délai moyen de 29 jours; Grimaud [74] enregistre un délai moyen de 56.6 jours (entre 2 et 150 jours). Dans notre série le délai moyen était de 27 jours, et dans 50 % des cas le délai était au-delà de 2 semaines. 2- Fièvre Elle constitue le maître symptôme, elle est présente dans la grande majorité des cas, entre 66 % et 100 % des cas [48;51;52; 56; 74]. Elle fait exceptionnellement défaut, et peut, elle seule résumer la sémiologie clinique pendant plusieurs semaines. D'où l'intérêt de la PL dans le diagnostic d'une fièvre prolongée [71]. 3- État général L'asthénie, l'anorexie et l'amaigrissement sont des signes rapportés par pratiquement tous les auteurs [9;17;30; 48; 51; 71;74]. Mais il est surtout important de retenir que la tuberculose peut évoluer sans symptôme d'altération de l'état général [67]. Dans une série de 19 cas de tuberculose neuroméningée dans la 128 banlieue nord-est de Paris, l'altération de l'état général a été relevée dans 84 % des cas. Dans notre série d'altération de l'état général est relevée dans 70 % des cas. 4-Signes Signes neuroméningés 4-1 Trépied méningé Dans les séries pédiatriques, les vomissements sont plus fréquents que les céphalées [48; 51;52; 56]. A la différence des séries pédiatriques, dans la majorité des séries de l'adulte, les céphalées sont plus fréquentes que les vomissements [30; 60;61;74]. Le tableau ci-dessous résume les fréquences des éléments du trépied méningé dans les séries pédiatriques; Auteurs Céphalée Vomissements Vomissements Constipation/Diarr Constipation/Diarrhée Yaramis [48] 58% 87% 10% Paganini [51] _ 57% _ Farinha [52] 37% 55% _ Ertekin [56] 71.4% 96.4% 10.7% Notre série 30% 100% 10% Tableau IX: Fréquence du trépied méningé selon les séries de pédiatrie 4-2 Raideur méningée méningée Mise en évidence par une raideur de la nuque, un signe de Kerning et/ou Brudzinski. Sa présence dans les séries de pédiatrie varie entre 47 % et 71,4% [48; 51; 52; 56]. La raideur est remplacée par l'hypotonie chez le petit nourrisson [13]. Dans notre série la raideur méningée est relevée dans 70 % des cas. Dans les séries de l'adulte elle varie entre 37 % et 100% [30; 57;60;67;68; 74; 75]. 129 4-3 État de conscience Les troubles de la conscience sont variables : simple altération de la vigilance avec somnolence diurne et insomnie nocturne dans la phase prémonitoire, confusion mentale ou troubles psychiques divers égarant de diagnostic, coma d'emblée ou d'apparition progressive, l'altération de la conscience est la conséquence de plusieurs facteurs, de la méningite elle-même, des lésions encéphaliques associées le plus souvent d'origine artérielle, d'un trouble majeur de l'hydraulique cérébrale. Cependant il faut savoir faire la part de ce qui est imputable à une hyponatrémie par antidiurèse ou à un défaut de l'oxygénation cérébrale secondaire aux troubles respiratoires [13]. Dans la série de Farinha [52] de 79 % des cas avec une altération de la conscience à l'admission. Dans les séries de l'adulte l'altération de la conscience a été relevée dans pratiquement toutes les séries [30;57;61; 67;68;74] 5- Manifestations neurologique 5-1 crises convulsives convulsives Elles peuvent être la première manifestation de la maladie surtout chez l'enfant et le sujet âgé [13]. Les crises convulsives ont été relevées dans pratiquement toutes les séries de pédiatrie. Pour Yaramis [48], elles sont retrouvées dans 62% des cas, 55% des cas pour Paganini [51]; 53% pour Farinha [52], 57,1% pour Ertekin [56]. Dans notre série, les crises convulsives sont relevées dans 50% des cas. A la différence des séries pédiatriques, les crises convulsives sont rarement rapportées dans les séries de l'adulte, et dans les rares séries qui ont rapporté des crises convulsives, leur pourcentage varie entre 9.1% et 14.3% des cas [54; 61,76]. 130 5-2 Atteinte des nerfs crâniens Dans la majorité des séries, les paralysies des nerfs crâniens et en particulier des nerfs oculomoteurs, représentent l'atteinte neurologique la plus fréquente lors de la méningite tuberculeuse [2;13; 57]. Elles sont évocatrices d'une méningite basilaire [13; 71]. L'atteinte de la troisième paire à plus de valeur que celle de la sixième paire fréquemment paralysée dès qu'il existe une souffrance cérébrale [13]. Dans notre série l'atteinte des nerfs crâniens est relevée dans 50% intéressant les nerfs II, III, VI et VII. Yaramis [48], rapporte une atteinte des nerfs crâniens dans 26% des cas; Paganini [51] la retrouve dans 55% des cas et Ertekin [56] dans 28.6% des cas. Dans les séries de l'adulte, Kilani [30] rapporte 27% des cas; Boukobza [77] rapporte 1 cas soit 8.3% et Mazodier [78], rapporte une paralysie faciale soit 14.2% des cas. D'après Bernaerts [79], la paralysie du nerf facial parait rare et semble ne survenir qu'au cours de l'évolution, dans notre série elle est de 20%. IIIIII- Discussion des résultats paracliniques Les examens paracliniques dans le cadre de la tuberculose neuroméningée sont variés et multiples. Certains ont une valeur d'orientation diagnostique, d'autres sont plus spécifiques de la tuberculose neuroméningée. 1-Biologie 1-1 Etude du liquide céphalorachidien Aspect du LCR Le LCR dans la méningite tuberculeuse est habituellement clair, ceci est retrouvé par la majorité des auteurs [2;13;33; 34; 35; 75; 80]. Un LCR trouble ne doit en aucun cas faire récuser le diagnostic de la méningite tuberculeuse si le 131 contexte clinique est évocateur [13;34]. Cet aspect est en rapport avec une importante réaction cellulaire [13; 81] Dans notre série, le LCR est clair dans 90% des cas et trouble dans 10% des cas. Cytologie Dans la méningite tuberculeuse, la réaction cellulaire est faite de lymphocytes en nombre variable, en général moins de 500/mm [2; 81]. Dans plusieurs série pédiatriques et de l'adulte, cette réaction modérée est retrouvée [30;48;51;52; 56; 74]. La normalité du LCR ne permet pas d'éliminer le diagnostic de la MTB surtout chez le patient VIH-positif avec des signes méningés [13;82;83; 84]. Le diagnostic sera parfois difficile d’où la nécessité de multiplier les prélèvements dans les sites les plus variés [83]. Comme classiquement décrit dans toutes les séries, la formule cytologique du LCR dans la méningite tuberculeuse est à prédominance lymphocytaire [30;48;51;52;56;60;74]. Cependant, une réaction à prédominance de polynucléaires, ou de formule panachée peut être observée à la première PL [2;13;48;51;52;56;60;74;84]. Dans notre série, un nombre d'éléments/mm³ entre 100 et 400 est retrouvé dans 60% des cas, supérieur à 400 dans 20% des cas et inférieur à 100 dans 20% des cas. La prédominance lymphocytaire dans 80% des cas et à prédominance polynucléaire dans 10% des cas. Chimie Protéinorachie Dans le cadre de la méningite tuberculeuse la protéinorachie est généralement supérieure à 1g/l [2;13;30;52;53;56;60;74], ce qui, parmi les méningites à liquide 132 clair, est un premier élément de différentiation des méningites virales [13]. Dans notre série, la proteinorachie est supérieure à 1g/l dans 60% des cas. L'augmentation de la proteinorachie n'a aucun caractère spécifique. Elle peut se voir au cours des affections tumorales, dégénératives ou infectieuses du système nerveux central [16]. Il est important de suivre l'évolution au cours du traitement car son élévation traduit la constitution d'une arachnoïdite ou d'un trouble de l'hydraulique cérébrale [67]. Glycorachie La glycorachie est abaissée dans la méningite tuberculeuse. Elle représente un élément discriminatif des autres méningites à liquide clair [13]. La valeur du glucose dans la méningite tuberculeuse est inferieur à 0,5g/l [2;13;17; 30; 52;53;56; 60; 74]. Dans notre série, un taux de glucose inferieur à 0,5g/l est retrouvé dans 100% des cas. Le contrôle de la glycémie est indispensable afin de ne pas méconnaitre une hypoglycorachie manquée par une hyperglycémie transitoire [13]. Chlorrurorachie La baisse du chlore est un bon élément d'orientation mais non spécifique [13]. Dans les séries récentes, elle est rarement précisée. Dans notre série, elle a été dosée chez 8 malades et abaissée dans 5 cas. Lactacidorachie Elle est rarement utilisée chez nous comme dans la littérature. Elle n'est pas spécifique et moins importante que celle observée au cours des méningites purulentes [13]. Bactériologie La mise en évidence du mycobacterium tuberculosis par l'examen microscopique du LCR est le plus important moyen pour le diagnostic précoce de la 133 méningite tuberculeuse [2,107]. La fréquence d'identification du mycobacterium tuberculosis dépend de la quantité prélevée du LCR, de la durée et la vitesse de centrifugation et du temps consacré à l'examen au microscope [22;85]. Dans une étude prospective portant sur les facteurs influençant le diagnostic bactériologique, Guy E. Thwaites fait un diagnostic bactériologique chez 107 patients parmi 132 soit 81%: 77/132 par examen direct du LCR soit 58% et 94/132 par culture soit 71%; cette étude a confirmé l'importance du volume du LCR et le temps consacré à l'examen microscopique [85]. Un volume de 10 à 20ml de LCR est nécessaire [2]. L'examen direct du LCR identifie des BAAR dans 5 à 51% des cas selon les séries pédiatriques [48;51;52;56]. Dans la série de Mazodier [78], aucun BAAR n'a été isolé à l'examen direct. Sur 857 examens directs du LCR, Girgis [57] n'a isolé aucun BAAR. Dans notre série aucun BAAR n'a été isolé à l'examen direct du LCR. En revanche, la culture sur milieu de Lowenstein-Jensen permet le diagnostic dans un plus grand nombre de cas [57;74;77]. Elle nécessite un délai de 3 à 4 semaines [4] et un volume de LCR supérieur à 5ml [84]. Le tableau ci-dessous illustre les données bactériologiques du LCR de plusieurs séries. Auteurs Pays Ex direct positif Nb(%) Culture positive Nb(%) Yaramis [48] Turquie 214(10%) 164(29.8%) Paganini Paganini [51] Argentine 40(5%) 40(15%) Farinha [52] Angleterre 33(51%) 33(39%) Ertekin [56] Turquie 38(7.8%) _ Grimaud [74] France 19(5.2%) 19(68.7%) Boukobza [77] France 12(16%) 12(91.6%) Girgis [57] Egypte 0% 857(100%) Notre série Maroc 0% _ Tableau X: Données bactériologiques du LCR de plusieurs séries. 134 La positivité relativement importante de la culture du LCR fait l'unanimité et doit inciter à la pratique systématique d'une culture sur milieu de LoweinsteinJensen quelque soit la cytologie du LCR [96]. Autres méthodes Des méthodes récentes de diagnostic rapide ont été développées ces dernières années. On peut ainsi citer la recherche de mycobacterium tuberculosis dans le LCR par la technique d'amplification génique (PCR) [59;84;85;86;87;88;89;90;91;92]. Cette méthode, dont le résultat peut être obtenu dans les 3 à 6h après le recueil du prélèvement [87], reste encore discutée. En effet, une révision systématique et méta-analyse récente trouve que la sensibilité et la spécificité des tests commercialisés de la PCR pour le diagnostic de la méningite tuberculeuse sont de 56% (95% CI 46-66) et de 98% (97-99) respectivement [84;87]. Cette technique a été positive dans 2 cas sur 4 réalisés dans l'étude de Renard [93]. La méthode de la PCR paraît prometteuse [27] et peut-être d'une utilité certaine, mais son coût élevé limite son utilisation en routine [13]. Des techniques rapides (réponse dans les 6h) de détection de l'antigène mycobactérien dans le LCR ont été mises au point comme le « Dot immunologic assay » (Dot-iba) [27;94], elle montre dans l'étude de Sumi et al [94] une sensibilité de 75,6 % et une spécificité de 100 %. L'activité de l'adénosine désaminase (ADA) a été étudiée par plusieurs auteurs [22;27;95]. D'après une étude espagnole [96], l'ADA du LCR avait une excellente spécificité (100 %) et une valeur prédictive positive comme marqueur diagnostique de la méningite tuberculeuse et de la neurobrucellose ; mais sa sensibilité (50 %) était inférieure à celle des études antérieures. Une autre étude pédiatrique Indienne a conclu que la mauvaise évolution neurologique est associée à l'augmentation du taux de l'activité de l'adénosine désaminase [96]. 135 Si le résultat de ces études se confirme, ces tests seront d'un grand apport. Ils affirmeront l'étiologie et permettront d'instaurer le traitement dans les délais brefs. La généralisation de tel examen se heurtera évidemment à un problème de coût. Ces techniques ne sont pas encore disponibles dans notre contexte. 1-2 Examen biochimique biochimique du sang L'anomalie la plus fréquent et la plus notable est l'hyponatrémie [2;9;13;36;97]. Farinha [52] rapporte l'hyponatrémie dans 26 cas sur 38 soit 79%. Grimaud [74] l'a retrouvée dans 68.4% des cas. Dans notre série, elle a été relevée dans 4/6 cas. 1-3 Hémogramme L'anémie et l'hyperleucocytose constituent les anomalies hématologiques les plus fréquemment rencontrées au cours de la méningite tuberculeuse [2;78], la leucopénie est rapportée surtout chez les patients séropositifs au VIH [67]. Mazodier [78] a rapporté 2 cas de lymphopénie au cours de la méningite tuberculeuse chez des patients séronégatifs au VIH. Dans notre série, une anémie a été notée dans 4 cas (40 %), une hyperleucocytose dans 5 cas soit 50 %. 2- Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine L'intradermoréaction l'hypersensibilité à spécifique, la à tuberculine médiation (IDRT) cellulaire est une (lymphocytes réaction T). Elle de a malheureusement une valeur limitée : négative, elle ne permet pas d'éliminer le diagnostic, compte-tenu de la possibilité d'une anergie ; positive, elle n'est pas un élément de certitude. Enfin, elle est rarement phlycténulaire [78]. L'analyse des séries de pédiatrie montre le pourcentage de réactions positives à l'IDRT variant entre 30 % des cas pour Yaramis[48], 44 % des cas pour Mahadevan 136 [98] et 51 % des cas pour Farinha [52]. Dans notre série, l'IDRT a été pratiquée chez 7 malades, elle était positive chez 5 malades (phlycténulaire chez un malade). Plusieurs raisons peuvent expliquer le faible taux de réactions positives. Parmi ces raisons [67] : ♦une tuberculine endommagée par un stockage incorrect, ♦une interprétation erronée, ♦une mauvaise technique d'injection, ♦la présence d'une infection virale concomitante ou une maladie anergisante. La sensibilisation ainsi que la formation du personnel de santé doivent être plus pressantes afin d'assurer un contrôle régulier des méthodes d'injection et d'interprétation de lecture de l'IDRT. 3- Radiologie 3-1 Radiographie thoracique La radiographie du thorax joue un rôle important dans le diagnostic de la méningite tuberculeuse. Cependant, elle peut-être normale. Le tableau ci-dessous résume les résultats de la radiographie thoracique chez les malades atteints de tuberculose neuroméningée et publiés dans la littérature. Yaramis Paganini Paganini Farinha Girgis Hosoglu Notre série [48] [51] [52] [57] [68] 19.6% 35% 60% 40% 40% 40% Infiltration 33% 22% 7.8% 28.3% 16.1% 40% Miliaire 20% 32% 23.6% 2.1% 9.4% _ 1% _ 2.6% _ 8.6% _ 34% 15% 10.5% 29.5% 3.5% 20% _ 2% _ _ _ _ Normale Image pleurale Image mediastinale Caverne Tableau XI: Les résultats de la radiographie thoracique selon les auteurs. 137 3-2 Tomodensitométrie (TDM) La tomodensitométrie est un examen relativement sensible à la détection des anomalies cérébrales au cours de la tuberculose neuroméningée [30;49;79]. Ces anomalies ne sont pas spécifiques mais leur association avec la clinique et les résultats du LCR est fortement suggestive du diagnostic [31;78;99;100]. La TDM, dans le cadre de la tuberculose neuroméningée, a un double intérêt diagnostic et évolutif. Les aspects radiologiques sont multiples: ■L'hydrocéphalie L'analyse de quelques séries de la littérature montre une fréquence importante de l'hydrocéphalie. Ainsi Yaramis [48] note 172 cas soit 80%; dans la série de Paganini 78%; Farinha [52] a retrouvé chez les 33 patients qui avaient une méningite tuberculeuse 31 cas d'hydrocéphalie soit 94%; dans notre série 70% des cas avaient une hydrocéphalie. Concernant les séries de l'adulte, Eroles, dans une étude espagnole, [54] retrouve 45.4% des cas d'hydrocéphalie. Dans une autre étude, Bociaga-Jasik [101] retrouve 44% des cas; tandis que Grimaud [74] n'a trouvé aucun cas d'hydrocéphalie dans étude française de 19 cas de tuberculose neuromeningée. ■Aspect de méningite L'hyperdensité spontanée des citernes de la base est considérée comme étant le signe radiologique le plus spécifique de la méningite tuberculeuse de l'enfant, et doit être inclus dans les critères de diagnostic de la méningite tuberculeuse de l'enfant [84;99]. Yaramis [48] retrouve 15% de rehaussement méningé après injection; Farinha [52] retrouve, chez les 29 patients qui ont été injectés, 93% de rehaussement méningé. Ertekin [56] retrouve 17.6% de rehaussement méningé chez les 34 malades qui ont eu une TDM. Dans notre série, un rehaussement méningé a été observé dans 30% des cas. 138 Dans les séries de l'adulte, Grimaud [74] retrouve 46.1% et Eroles [54] retrouve 22.7%. ■Tuberculomes Dans notre série les tuberculomes sont retrouvés chez 30% des cas. Yaramis [48] rapporte seulement 2% de cas de tuberculome; Farinha [52] rapporte 15 cas de tuberculomes soit 39.5% des cas. Dans les séries d'adulte, Grimaud [74] rapporte 31.5%; Hosoglu [68] retrouve 11.3%; Eroles [54] retrouve 9% et Bociaga-Jasik [98] rapporte 4%. D'autres aspects tomodensitométriques sont retrouvés dans la littérature et de fréquence variable: un infarctus cérébral dans 28.9% des cas dans la série de Farinha [52] et dans 8% des cas dans la série de Bociaga-Jasik [98]; un abcès cérébral dans 24% des cas dans la série de Porkert [102] et dans 41% des cas dans la série de Yechour [103]. 3-3 Imagerie par résonance magnétique L'IRM est plus sensible que le scanner [13;32;46;84]. Elle est plus discriminative à l'égard des de petits tuberculomes [32;46]. Cet examen distingue plus facilement les méningo-encéphalites tuberculeuses que celles à pyogène ou à méningocoque [67], elle doit être l'examen de premier choix en cas de suspicion de méningite tuberculeuse [104]. Dans une série de 12 malades étudiés par IRM (T1, T2 et T1 après gadolinium), plusieurs types de lésions ont été identifiés : tuberculome (8 cas) soit 66,6 %, leptoméningite (5 cas) soit 41,6 %, infarctus (4 cas) soit 33,3 %, abcès (3 cas) soit 33,3 %, hydrocéphalie (3 cas) soit 33,3 % et pachyméningite (2 cas) soit 16,6 % [77]. Concernant les tuberculomes, il s'agit dans 7 cas de lésions miliaires (<3mm de diamètre). Dans notre série l'IRM cérébrale n'a été réalisée chez aucun malade. 139 4- Examens histopathologiques La présence de granulomes composés de cellules épithélioïdes et de cellules géantes est hautement évocatrice de la tuberculose dans un contexte clinique en faveur de ce diagnostic et elle devient quasiment pathognomonique si ces granulomes sont centrés par la nécrose caséeuse [13;83]. Le recours à l'examen histologique pour le diagnostic de la tuberculose neuroméningée n'est pas très utilisé dans la littérature. Farinha [52], y avait recours dans 4 cas (3 tuberculomes et un granulome laryngé), soit 10.5% de positivité. Dans une série de l'adulte, Boukobza [77] y avait recours dans 5 cas (2 osteomedullaires, 1 hépatique, 1durmérien et un abcès anal), soit 41.6%. Dans notre série, une biopsie après laparotomie exploratrice chez un malade qui avait une tuberculose multifocale a été réalisée soit 10%. Selon la littérature, l'étude anatomopathologique des tuberculomes opérés est systématique. Seule l'histologie permet le diagnostic de certitude [67]. 5- Autres examens bactériologiques Il s'agit de tout prélèvement où on isole le BAAR à l'examen direct et/ou mycobacterium tuberculosis à la culture mis à part dans le LCR. Yaramis [48] rapporte des cultures positives des expectorations dans 2 cas parmi 164 cas de culture soit (1 %) et 19 cas de cultures positives de produits de tubage gastrique parmi 164 cas soit 19 %. Paganini [51] rapporte une culture positive des expectorations soit 2,5 % et des cultures positives de produits de tubage gastrique soit 25 %. Farinha [52] rapporte 4 cas de culture positive de produit de tubage gastrique soit 10.5%. Dans notre série, la recherche de BAAR dans les expectorations et le produit de tubage gastrique n'a été retrouvée positive chez aucun cas. 140 IVIV- LE TRAITEMENT 1- Traitement Traitement antituberculeux [36] L'arrivée des médicaments antituberculeux, à la moitié de ce siècle, a modifié le pronostic de l'infection tuberculeuse en général et a largement contribué à en réduire la mortalité. En l'absence de tout traitement antituberculeux, la tuberculose neuroméningée est presque toujours mortelle. Le traitement antituberculeux repose sur l'association de plusieurs drogues, en administration continue pendant une durée prolongée. Le protocole choisi varie en fonction des différentes recommandations des autorités compétentes. Au Maroc, il s'agit en l'occurrence du programme national de lutte antituberculeuse. Quand l’INH, la RMP, la PZA et l’EMB peuvent être employés tous les quatre, une durée de 2 mois pour l'induction est consensuelle, quelle que soit la forme de tuberculose. Pour la méningite, sans changer la durée de l’induction, l’OMS-UICTMR (2003) recommande de remplacer l’EMB par la streptomycine, mieux évaluée dans cette indication. L’efficacité d’une consolidation de 4 mois avec l’INH et la RMP est démontrée pour la tuberculose pulmonaire, avec un avantage sur les durées supérieures en termes de coût et d’effets secondaires. Ce schéma standard faisant suivre 4 mois de bithérapie à 2 mois de quadrithérapie est également tenu pour efficace dans les formes extra-pulmonaires, même d’accès difficile aux antituberculeux comme la méningite, car elles comportent une charge bactérienne peu importante (OMS-UICTMR, 2003). Pour la méningite tuberculeuse, une métaanalyse des études d’intervention publiées jusqu’en 1999 avec un traitement comportant au moins INH + RMP+ PZA en induction pendant 2 mois et INH + RMP en consolidation, conclut à l’efficacité équivalente d’une consolidation de 4 mois pour 197 méningites par rapport à 675 autres ayant eu une consolidation de 7 à 10 141 mois. Une étude ultérieure à cette méta-analyse corrobore encore l’efficacité du schéma standard de 2 + 4 mois de traitement pour la méningite tuberculeuse. Néanmoins, il existe des arguments pour douter du traitement court pour la méningite tuberculeuse: ■La gravité de cette localisation interdit de tolérer le même taux de rechute que dans la tuberculose pulmonaire ■ Alors que la diffusion dans les méninges de l’INH et du PZA est excellente, la RMP et surtout l’EMB n’ont une diffusion correcte que si les méninges sont inflammatoires. De ce fait, les méninges et le système nerveux central sont difficiles à stériliser, avec un risque théorique de rechute après une consolidation courte. Le faible risque induit par la prolongation pour quelques mois d’une bithérapie de consolidation bien supportée jusqu’alors pousse certaines sociétés savantes à recommander par précaution des consolidations de 7 à 10 mois, éprouvées par l’expérience clinique. Pour ce qui est des tuberculomes, le traitement le plus court étudié durait 9 mois au total, avec d’excellents résultats. Il est alors difficile de recommander pour eux un traitement d’une durée totale de 6 mois, d’autant plus que les méninges n’étant pas inflammatoires, la diffusion de la RMP et l’EMB dans le système nerveux central est réellement discutable. Les régimes thérapeutiques proposés par l'OMS sont résumés dans le tableau cidessous [40]: Phase Phase de d'in d'induction consolidation 2HRZS 4RH Source Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes, 3rd ed 2HRZ (S ou 7–10HR Eth) 6HRZEth Tuberculosis. In: Red book: 2003 report of the Committee on Infectious Diseases, 26th ed _ Donald et al ⋆ Tableau XII: Les régimes thérapeutiques proposés par l'OMS 142 ⋆Cette étude a trouvé de bons résultats avec ce régime en utilisant de fortes doses pour tous les médicaments. Dans la série de Yaramis [48], tous les patients ont été traités selon un régime de 12 mois, initialement avec isoniazide, rifampicine et pyrazinamide ou streptomycine puis après 2mois isoniazide et rifampicine. Dans notre série, 9 patients ont été traités selon le régime 2SRHZ/7RH et un patient selon le régime 2SRHZ/1RHZE/6RH 2- Corticothérapie [36] Une grande partie des manifestations de la tuberculose est en fait liée à la réponse immunitaire de l’hôte plus qu’à la virulence du bacille tuberculeux luimême. Les tuberculomes, les anomalies du liquide céphalo-rachidien et l’exsudat gélatineux sont les stigmates de la réponse inflammatoire et induisent des risques d’hydrocéphalie, d’atteinte des nerfs crâniens et de vascularite. La possibilité d’une majoration de ces phénomènes sous traitement antituberculeux est bien étayée; elle survient habituellement dans les premiers jours, rarement plus de deux mois après l’initiation du traitement, mais parfois jusqu’à cinq mois plus tard. Cette réponse paradoxale est mise sur le compte de phénomènes inflammatoires locaux liés à la libération d’antigènes tuberculeux et de la réactivation immunitaire par disparition de l’anergie induite par l’infection. La corticothérapie vise à atténuer les phénomènes inflammatoires présents avant le début du traitement et ceux qui relèvent d’une réaction paradoxale, souvent associés à une dégradation clinique. De plus, la corticothérapie réduit l’incidence des effets secondaires hépatiques des antituberculeux et permet d’éviter les modifications thérapeutiques qui en découlent. Cependant, quatre arguments sont soulevés contre la corticothérapie: ■l’immunodépression générale associée à la corticothérapie, en fait principalement dommageable en cas d’erreur de diagnostic et en particulier de méningite fongique 143 ■possibilité d’une diminution de l’inflammation méningée au détriment de la diffusion de la RMP et l’EMB, toutefois cette crainte n’est pas confirmée par les études pharmacocinétiques ■le risque de priver le clinicien des marqueurs de réponse thérapeutique, en pratique la fièvre régresse un peu plus rapidement sous corticoïdes, mais pas suffisamment pour masquer le profil évolutif, et il en est de même pour les paramètres du liquide céphalo-rachidien ■les effets secondaires propres de la corticothérapie, en fait, dans une série de méningites tuberculeuses où 56 patients recevaient une corticothérapie, aucun effet secondaire grave n’a été noté. Dans une plus grande étude, seul l’aspect cushingoïde a été retrouvé de façon significativement plus fréquente chez les patients qui recevaient des corticoïdes, alors que les complications infectieuses, les hémorragies digestives extériorisées, l’apparition d’une hypertension ou d’un diabète étaient comparables dans les deux groupes. Au total, les études cliniques montrent que le rapport bénéfice/risque est en faveur d’une corticothérapie débutée avec le traitement anti-tuberculeux et toutes les sociétés savantes la recommandent. L’analyse des essais de bonne qualité réalisés depuis l’introduction du traitement antituberculeux moderne permet de tirer les conclusions suivantes: ■Il existe un bénéfice en termes de mortalité et de séquelles associé à l’emploi précoce des corticoïdes dans le traitement de la méningite tuberculeuse ■ Ce bénéfice n’est mis en évidence que pour des durées de traitement d’au moins 4 semaines, et ceci avec une dose initiale d’approximativement 1 mg/kg/24 h d’équivalent prednisone, les doses plus fortes ayant plus d’effets secondaires sans bénéfice clinique supplémentaire ■ Initialement, il pouvait sembler que les patients les moins graves (très bon pronostic de toutes façons) et les plus graves (très mauvais pronostic de toutes 144 façons) ne tiraient pas profit de la corticothérapie, en fait, les données les plus récentes montrent que tous les patients, quelque soit leur stade clinique, bénéficient de la corticothérapie. La décroissance des corticoïdes est un moment à risque de réaction paradoxale et le cas échéant, les corticoïdes doivent être repris à pleines doses. Si une réaction paradoxale survient alors qu’il n’y a pas eu de corticothérapie initiale, il est licite d’en débuter une, même si l’efficacité semble moindre qu’avec un traitement précoce. Dans la série de Yaramis [48], tous les patients avaient reçu une corticothérapie pendant 3 à 4 semaines avec dégression progressive dans 10 jours. Dans notre série également tous les patients avaient reçu une corticothérapie à base de prednisone débutée avec le traitement antituberculeux pendant 2 mois avec dégression progressive. 3- Traitement neurochirurgical La neurochirurgie a certaines indications dans le traitement des complications de la tuberculose neuroméningée dont les signes et les symptômes persistent malgré une thérapie adéquate. Dans la série de Yaramis [28], 81% des patients ayant une hydrocéphalie ont eu un traitement neurochirurgical. Paganini [51] rapporte 18 cas de recours au traitement neurochirurgical soit 45% des cas. Dans la série de Farinha [52] 24 patients parmi 33 qui avaient une méningite tuberculeuse ont eu un traitement neurochirurgical soit 73% et 3 patients qui avaient une expansion de leur tuberculomes ont eu une exérèse. Dans notre série, 3 patients ont eu une dérivation externe pour leur hydrocéphalie soit 30% des cas. 145 V- Evolution et pronostic L'évolution de la tuberculose neuroméningée a été transformée depuis l'avènement de l'antibiothérapie et depuis l'amélioration des moyens de réanimation [13;34]. Le seul facteur important qui détermine l'évolution de la tuberculose neuroméningée est le stade où le traitement a été débuté. Si le traitement a été débuté en stade I, la mortalité et la morbidité sont significativement diminués alors que la mortalité peut atteindre presque 50 % des cas si le traitement est débuté au stade III, et entre 20 et 30 % des survivants manifesteront différentes formes de séquelles neurologiques [17;36]. Les indicateurs d'évolution favorable à cours terme sont: l'apyrexie, la régression du syndrome méningé, et l'amélioration de l'état de conscience. Yaramis [48] avait un taux de mortalité de 23 % dont 65 % dans les 3 premiers jours après l'admission et dont 63 % âgés de 5 ans ou moins de 5 ans, 31 % entre 6 et 10 ans et seulement 6 % âgés de plus de 10 ans. Paganini [51] rapporte 45 % de récupération totale. Des séquelles neurologiques légères, modérées et sévères ont été observées chez 18 %, 8% et 22 % respectivement et un taux de mortalité de 7 %. Farinha [52] avait un taux de mortalité de 13 % dont 60 % dans les 3 premières semaines après l'admission et dont 100 % des admis au stade III de la maladie, les séquelles neurologiques ont été observées chez 47 % des cas. Dans notre série le taux de mortalité est de 30%, les trois patients décédés avaient un âge de 15, 17 et 18 mois, tous les trois sont admis à un stade évolutif avancé (stade III) et sont décédés dans les 10 premiers jours, parmi les trois patients 2 sont décédés en postopératoire (dérivation externe). 146 147 La tuberculose, par son caractère endémique, continue à représenter un problème de santé publique. La localisation neuroméningée chez l'enfant reste, au Maroc, une affection fréquente et grave surtout chez le nourrisson du fait de l'importance de la mortalité et de la morbidité. Le tableau clinique est riche et polymorphe, la confirmation bactériologique est peu fréquente et souvent tardive. Le traitement doit être institué le plus rapidement possible même en l'absence de confirmation bactériologique ou histologique. Le pronostic dépend surtout du délai du diagnostic et du stade de la maladie à l'admission, d'où l'intérêt d'un diagnostic et d'une prise en charge rapide pour obtenir une guérison sans séquelles. 148 149 RESUME La tuberculose neuroméningée de l'enfant demeure un problème de santé publique particulièrement préoccupant dans les pays en développement. Le but de ce travail est d'étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutifs de la tuberculose neuroméningée chez l'enfant. Patients et méthodes : nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 10 patients hospitalisés pour une tuberculose neuroméningée dans le service de pédiatrie du CHU Hassan II durant l'année 2006. Résultats : Nous avons inclus 6 filles (60 %) et 4 garçons (40 %) avec un âge moyen de 64,7 mois et dont 60 % âgés de moins de 5 ans, d'origine urbaine dans 90 % et d’un niveau socio-économique faible dans 80 % des cas. Quatre vingt pourcent des patients avaient reçu le BCG à la naissance, un seul patient (10 %) avait la notion de contage familial et un seul patient (10 %) avait un antécédent de tuberculose. Le délai moyen de consultation était de 27 jours, la fièvre et les vomissements étaient les signes les plus fréquents (100 %). Les troubles de conscience sont retrouvés dans 80 %, les troubles de comportement dans 70 %, les céphalées dans 30 %, les crises convulsives dans 70 %, la raideur méningée dans 70 %, une hémiparésie chez un patient (10 %), et l'atteinte des nerfs crâniens dans 60 %. La recherche de BAAR dans le LCR est négative chez tous les patients. Le diagnostic a été confirmé histologiquement dans un cas (10 %), l'IDR à la tuberculine a été réalisée chez 7 patients et a été positive chez 5 patients. La radiographie pulmonaire était anormale chez 6 patients, La TDM cérébrale était pathologique chez tous les patients (hydrocéphalie 70 % ; méningite 30 % ; tuberculomes 30 % ; ventriculite 20 % et encéphalite 10 %). Le délai thérapeutique était de 3.7 jours (entre 1 et 11 jours). Tous les patients ont bénéficié du schéma (2SRHZ/7RH) sauf pour un patient chez qui on a associé en 150 plus l’éthambutol. La corticothérapie a été systématique et une dérivation externe a été réalisée chez trois patients. L'évolution était favorable dans 70 % des cas et le décès dans 30 % des cas (âgés de moins de 18 mois). Conclusion : Notre étude souligne la gravité de cette localisation tuberculeuse chez l'enfant et surtout chez le nourrisson, d’où la nécessité d'un diagnostic et d'une prise en charge précoce. 151 SUMMARY Central nervous system tuberculosis in children remains a public health problem, particularly in developing countries. The aim of this work is to study the epidemiologic, clinic, paraclinic, therapeutic and evolutive features of central nervous system tuberculosis in children. Patients and Methods: Methods We retrospectively reviewed data of 10 patients hospitalized with CNS tuberculosis in the Pediatric service of Hospital Hassan II during 2006. Results: Results We included 6 girls (60%) and 4 boys (40%) with a mean age of 64.7 months. Sixty percent were younger than 5 years, 90% of urban with low socio – economic conditions in 80% of cases. BCG had been received at birth in 80%, a contact source was identified in only one patient (10%) and one patient (10%) had a history of tuberculosis. The average time for consultation was 27 days. Fever and vomiting were the most common signs (100%). The disorders of consciousness are found in 80%, behavioral disorders in 70%, headache in 30%, seizures in 70%, stiffness meningitis in 70%, a hemiparesis in one patient (10%), and cranial nerve paresis in 60%. The search for acid-fast stain in CSF is negative in all patients. The diagnosis was confirmed histologically in one case (10%), Mantoux skin test was performed in 7 patients and was positive in 5 patients. The chest X-ray was abnormal in 6 patients; CT brain was pathological in all patients (70% hydrocephalus, meningitis 30%; tuberculomes 30%; ventriculitis 20% and 10% encephalitis). The average time of treatment was 3.7 days (1 to 11 days). All patients have received the regimen (2SRHZ/7RH) except for a patient in whom associated with more ethambutol. The steroid was systematic and external bypass was performed in three patients. The evolution was favorable in 70% of cases and death occurs in 30% of cases (under 18 months). 152 Conclusion: Conclusion Our study emphasizes the gravity of this tuberculous localization in children, and especially in infants, hence the need for early diagnosis and care for an early recovery. 153 "-./إ $ا*+ز ا( اآ&ي ! "#$ال ا ا اة اول ا . *ف ه3ا ا" إ Aدرا? ا>ه ا <$5وا #و;( :ا #وا 89وا567ر *3ا اض ! ال. ا وا :در? "-.$ا?7دي ا ت ا. (6ة (? AGا?.7ؤه Eأ "8ا3*$ $Cا اض Jال $آ& ا <.7?Cا$ +س 9ل ? .2006 ا K ; :ارا? 7 6ت ) (60%و 4أوOد ) ! P?57$ (40%ه& *; 64.7ا "/أ!ر 5 ? 5 ! 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Eا(. :إن درا?j/ 7آ 56رة ه3ا ا UG57ا ! #ال و ! ا& 7# fR ، UGم ^./ و!.-( 89 154 155 Annexe 1: 1: Tuberculose neuroméningée chez l'enfant Fiche d' d'exploitation exploitation de la tuberculose neuromeningée chez l' l'enfant Identité: Nom:…………………...Prénom:………………Age:…………Sexe: F□ Originaire:……………...Milieu: U□ M□ R□ Scolarisation:……………………… Date d'hospitalisation:………………Durée d'hospitalisation:………NE:…………… Niveau socioéconomique:………………………….. Adresse:…………………………………. Téléphone:……………………………... Motif de consultation:………………………………………………………….. Antécédents: Vaccination/BCG: Non□ Oui□ Cicatrice vaccinale: Non□ Oui□ NP□ Etat nutritionnel:…………………….. Pathologie concomitante:………………………………………………………… Déficit immunitaire:................................................................................................ ATCD de tuberculose: Non□ Oui□ Date:…………..Forme:……………….. Contage tuberculeux: Non□ Oui□ Par qui:………………………………… Durée d'exposition:……………………………………….. Etude clinique: Mode de début: Brutal□ Progressif□ Durée d'évolution avant l'hospitalisation:………… Syndrome infectieux: infectieux: Fièvre: Non□ Oui□ chiffrée:……AEG: Non□ Asthénie: Non□ Oui□ Anorexie: Non□ Syndrome méningée: méningée: Céphalée: Non□ Oui□ Oui□ Oui□ Vomissement: Non□ Photophobie: Non□ Oui□ Oui□ Raideur méningée: Non□ Oui□ Kerning: Non□ Brudzinski: Non□ Oui□ Signes Signes neurologiques: neurologiques: Etat de conscience: Conscient: Non□ Somnolent: Non□ Oui□ Oui□ Obnubilé: Non□ Oui□ Comateux: Non□ Oui□ Trouble de comportement: Irritabilité: Non□ Oui□ Apathie: Non□ Oui□ Crise convulsive: généralisée□ localisée□ Agitation: Non□ 156 Oui□ Oui□ Déficit sensitif-moteur: Non□ Oui□ Type:…………… Paralysie des nerfs crâniens: Non□ Oui□ Type:………. ROT:………………………………………………………... Autres:………………………………………………………. Signes respiratoires respiratoires: oires:………………………………………………………………… Aires ganglionnaires: ganglionnaires: Libres□ Non□ Décrire:……………………………….. Signes digestives: digestives:…………………………………………………………………….. Signes ORL: ORL:………………………………………………………………………….. Signes osteoarticulaires: osteoarticulaires:…………………………………………………………… Signes urinaires: urinaires:…………………………………………………………………… Autres signes: signes:………………………………………………………………………. Etude paraclinique: Biologie:: Biologie LCR: LCR: Aspect du liquide:…………………… Cytologie: GB……………..PNN:………...LY:………… Biochimie: Glycorachie:………………………….. Proteinorachie:……………………….. Chlorurorachie:………………………. Bacteriologie:ED:………………………………… Ag solubles:………………………… Culture:……………………………. PCR: Non□ Oui□ Résultat:…………………… Recherche de BAAR: BAAR: Non□ Oui□ Résultat:……………………………………. NFS: NFS: GB:……………Formule:………………………………………………………. Hb:…………….PLT:………………………………………………………….. CRP: CRP:…………….. ……………..VS ..VS: VS:……….. ……….. Ionogramme Sg : Na+:…………K+:……..Uree:……..Creat:……… ……………………… ……………………… Glycemie: Glycemie:………………. ………………. Imageries:: Imageries TDM Cérébrale: Cérébrale: Non□ Oui□ Résultat:………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Rx thorax: thorax:………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….. Autres:: Autres IDR: IDR: Non□ Oui□ Résultat:…………………………. Fond d' d'œil: œil: Non□ Oui□ Résultat:…………………………. Traitement: Antituberculeux: Antituberculeux: Protocole:………………………………………………………. 157 …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. Corticotherapie: Corticotherapie: Non□ Oui□ Protocole:…………………………………… ……………………………………………………………………………………. Chirurgie: Chirurgie: Non□ Oui□ Type:……………………………………………… Autres: Autres:……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Evolution: Clinique: Clinique: Apyrexie: Apyrexie: Non□ Oui□ à j………du traitement Syndrome méningé : Non□ Etat de conscience: conscience: Non□ Oui□ à j………du traitement Oui□ à j………du traitement Déficit neurologique:……………………………………………………… Biologie: Biologie: PL de contrôle: contrôle: Non□ Oui□ Résultat:…………………………………. …………………………………………………………………………………………. Autres: Autres:……………………………………………………………………….. Imagerie: Imagerie: TDM de contrôle : Non□ Oui□ Résultat:……………………………… …………………………………………………………………………………………. Complications: Complications:………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Conclusion: Guérison: Non□ Oui□ sans séquelles □ avec □ séquelles:…………………… …………………………………………………………………………………………. Resistance au traitement traitement: ment:…………………………………………………………….. …………………………………………………………….. Rechute: Rechute: Non□ Décès: Décès: Non□ Oui□ Oui□ Date:……………Cause:…………………………………... …………………………………………………………………………………………. 158 159 1. BEN CHEIKH NAIMA Tuberculose au Maroc: épidémiologie et facteurs de risque Service des maladies respiratoires-ministère de santé 2. JEFFREY R. STARKE Tuberculosis of the central nervous system in children Seminars in Pediatric Neurology, Volume 6, Issue 4, December 1999, 3. DUTAU G. Petite histoire illustrée de la tuberculose Archives de pédiatrie 12 (2005) S88-S95 4. ERIC MILON et coll. Tuberculose de l'enfant EMC 8-038-C-30 (1997) 5. PAPVOINE E. et coll. Histoire de la méningite tuberculeuse EMC (Paris) Neurol 17160 B10 6. VOLOCHINE L. et coll. Méningites aigues infectieuses La vie medicale 1989, 13 : 535-538 7. Journée Mondiale de la Tuberculose 2006 www.monpatient.net/monpatient/Default.aspx?tabid=86 8. PIERRE PIERRE-YVES BELLO Épidémiologie de la tuberculose éléments publies en 2007 http://www.santepub.fr/blog/spip.php?article36 9. PALOMINO – LEAO – RITACCO Tuberculosis 2007 www.TuberculosisTextbook.com 1O. Banu Rekha and Soumya Swaminathan Childhood tuberculosis – global epidemiology and the impact of HIV PAEDIATRIC RESPIRATORY REVIEWS (2007) 8, 99–106 11. Mycobacteries BK anne.decoster.free.fr/bk/bk.htm 12.Mycobacterium Lyon, février 2005 13. Bazin C. Tuberculose du système nerveux central EMC - Neurologie, Volume 1, Issue 2, April 2004, Pages 169-192 14. Billy C, Perronne C. Aspects cliniques et thérapeutiques de la tuberculose chez l'enfant et l'adulte. EMC, maladies infectieuse 2004; 1(2): 81-88 15. Perre J., Divisia A. 160 Syndrome méningé EMC (Paris) Neurol 1981. 17150 B10. 16. Alla Rajae Méningite tuberculeuse avec présence de BK à l'examen direct du LCR à propos d'une observation (revue de la littérature) Thèse de médecine Rabat 1999/229 17. Ravindra Kumar Garg Tuberculosis of the central nervous system Postgrad Med J 1999;75:133–140 © The Fellowship of Postgraduate Medicine, 1999 18. Alistair Lammie G. Tuberculous encephalopathy: a reappraisal Acta Neuropathol (2007) 113:227–234 19. Groupe de travail du Conseil supérieur d’hygiène publique, France L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) ou test à la tuberculine Médecine et maladies infectieuses 34 (2004) 358–363 20. Guide de la lutte antituberculeuse Royaume du maroc-Ministere de la sante publique, Direction de l'épidémiologie des programmes sanitaires, 2001 21. Nussinovitch M et coll. Lactic dehydrogenase isoenzymes in cerebrospinal fluid associated with hydrocephalus Acta Pediatr; 90: 972-974. 2001 22. SangSang-Ho Choi et coll. The possible role of cerebrospinal fluid adenosine deaminase activity in the diagnosis of tuberculous meningitis in adults Clinical Neurology and Neurosurgery 104 (2002) 10–15 23. Malan C. et coll. Adenosine desaminase levels in cerebrospinal fluid in the diagnostic of tuberculous méningitis J. Tropical medicine and hygiene 1994, 87: 33-40 24. Kai Sheng, Guiling Fu, Yan Xing, Ying Zhao and Jinnan Yang Changes of insulin-like growth factor-II and insulin-like growth factor binding protein-3 in cerebrospinal fluid of children with tuberculous meningitis Neural Regeneration Research, Volume 2, Issue 8, August 2007, Pages 483-486 25. Rafael San Juan et coll. Interferon γ quantification in cerebrospinal fluid compared with PCR for the diagnosis of tuberculous meningitis J Neurol (2006) 253 : 1323–1330 26. Mishra O. P. et coll. 161 Cerebrospinal Fluid Lysozyme Level for the Diagnosis of Tuberculous Meningitis in Children Journal of Tropical Pediatrics Vol. 49 February 2003 27. Martinez V., B. Gicquel Techniques diagnostiques de la tuberculose et des autres mycobactdrioses Archives de p4diatrie 12 (2005) S96-S 101 28. UMIT SIZMAZ CELIK et coll. Cerebral salt wasting in tuberculous meningitis: treatment with fludrocortisones Annals of Tropical Paediatrics (2005) 25, 297–302 29. Attout H. et coll. Syndrome de perte de sel d’origine cérébrale avec hyponatrémie au cours d’une méningite bactérienne Annales d’Endocrinologie 68 (2007) 395–397 30. Kilani B. et coll. Manifestations neuroradiologiques initiales de la tuberculose du système nerveux central de l’adulte. À propos de 122 cas La Revue de Médecine Interne, Volume 24, Issue 2, 1 February 2003, Pages 86-96 31. Carlos Morgado, Nuno Ruivo Imaging meningo-encephalic tuberculosis European Journal of Radiology 55 (2005) 188–192 32. GUEDDARI FZ. Et coll. IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE DE LA TUBERCULOSE CÉRÉBRO-MÉNINGÉE Médecine du Maghreb 1998 n°74 33. Rim Abdelmalek et coll. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the diagnosis in 29 patients International Journal of Infectious Diseases (2006) 10, 372—377 34. Bazin C. Méningite tuberculeuse Rev.Prat. Paris 1994, 4: 2214-2219 35. Fouad G. Youssef et coll. Differentiation of tuberculous meningitis from acute bacterial meningitis using simple clinical and laboratory parameters Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55 (2006) 275–278 36. Steichen.O, L. MartinezMartinez-Almoyna and T. De Broucker Traitement des tuberculoses cérébro-méningées Revue Neurologique, Volume 162, Issue 5, May 2006, Pages 581-593 37. Albertini.M Traitement de la tuberculose Archives de Pédiatrie, Volume 12, Supplement 2, August 2005, Pages S110-S116 38. Pr Marquette et Pr Lafitte 162 Tuberculose pulmonaire et primo-infection tuberculeuse http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/sommaire.htm 39. Zellweger JP. et coll. Diagnostic et traitement de la tuberculose chez l’enfant PEDIATRICA Vol. 18 No. 4 2007 40. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children WHO/HTM/TB/2006.371 41. El Biaze M. BASES THERAPEUTIQUES DE LA TUBERCULOSE Service des Maladies Respiratoires Hopital El Ghassani CHU Hassan II 42. Brian J, S Coulter et coll. Tuberculous meningitis: protracted course and clinical response to interferongamma http://infection.thelancet.com Vol 7 March 2007 43. « Tuberculose, place de la vaccination dans dans la maîtrise de la maladie » Collection Inserm 2004, 282 pp, 28 €. 44. Rajshekhar V BCG vaccination and severity of childhood tuberculous meningitis J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2005;76;147045.. Delacourt C Prévention des tuberculoses de l’enfant : toute évolution vaccinale est tributaire d’un système efficace de dépistage Archives de pédiatrie 13 (2006) 1377–1378 46. Oztoprak et coll. Contrast medium-enhanced MRI findings and changes over time in stage I tuberculous meningitis Clinical Radiology (2007) 62, 1206-1215 47. Hooijboer PGA. Et coll. Tuberculous meningitis is native dutch children: a report of 4 cases. Pediatr Radiol 1996; 26: 542-6. 48. Yaramis A et coll. Central nervous system tuberculosis in children: a review of 214 cases. Pediatrics 1998; 102(5): E49. 49. Graber D et coll. MÉNINGO-ENCÉPHALITE TUBERCULEUSE : IMPORTANCE DE LA NEURORADIOLOGIE POUR UN DIAGNOSTIC PRÉCOCE J Radiol 2002;83:365-7 50. Le Roux P. , K. Quinque, A.S. Bonnel and B. Le Luyer Les atteintes extrapulmonaires de la tuberculose de l'enfant 163 Archives de Pédiatrie, Volume 12, Supplement 2, August 2005, Pages S122-S126 51. Paganini et coll. Tuberculous Meningitis in Children: Clinical Features and Outcome in 40 Cases Scand J Infect Dis 32: 41–45, 2000 52. Farinha N. J. et coll. coll. Tuberculosis of the Central Nervous System in Children: a 20-Year Survey Journal of Infection, Volume 41, Issue 1, July 2000, Pages 61-68 53. YuYu-Ren Tung et coll. Tuberculous Meningitis in Infancy Pediatr Neurol 2002;27: 262-266. 54. Eroles G. et coll. Tuberculous meningitis: retrospective review of 22 cases European Journal of Internal Medicine 14 (2003) Sl-Sl59 55. Sharma MC, et coll. Intramedullary tuberculoma of the spinal cord: a series of 10 cases. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: 279-84 56. Ertekin V et coll. Tuberculous meningitis in Turkish children: an evaluation of 38 cases TROPICAL DOCTOR 2005; 35: 183–184 57. GIRGIS et coll. TUBERCULOUS MENINGITIS, ABBASSIA FEVER HOSPITAL - NAVAL MEDICAL RESEARCH UNIT NO. 3 - CAIRO, EGYPT, FROM 1976 TO 1996 Am. J. Trop. Med. Hyg.,58(1), 1998, pp. 28–34 58. Sütlas P .N. et coll. Tuberculous Meningitis in Adults: Review of 61 Cases Infection 2003; 31: 387–391 59. Ahmed Iqbal Bhigjee et coll Diagnosis of tuberculous meningitis: clinical and laboratory parameters International Journal of Infectious Diseases (2007) 11, 348—354 60. EngEng-King Tan et coll. Culture positive tuberculous meningitis: clinical indicators of poor prognosis Clinical Neurology and Neurosurgery 101 (1999) 157–160 61. CAGATAY et coll. Tuberculous meningitis in adults – experience from Turkey Int J Clin Pract, May 2004, 58, 5, 469–473 62. Vibhor Pardasani. Et coll. Abnormal sleep–wake cycles in patients with tuberculous meningitis: A case-control study Journal of the Neurological Sciences xx (2008) xxx–xxx 63. Kumar R et coll. 164 Tuberculous meningitis in BCG vaccinated and unvaccinated children J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2005;76;1550-1554 64. Bourdin Trunz B, B, PEM Fine and C Dye Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis and miliary tuberculosis worldwide: a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness The Lancet, Volume 367, Issue 9517, 8 April 2006-14 April 2006, Pages 1173-1180 65 Delacourt . C. Facteurs de risque de tuberculose chez l' enfant Archives de pddiatrie 12 (2005) S 80-S 82 66. Gendrel D. Tuberculose de l’enfant après contage familial : une expérience en pédiatrie générale D. Gendrel et al. / Archives de pédiatrie ■■ (2006) ■■■ 67. Souad Rqibate Les complications medullaires des méningites tuberculeuses confirmées chez l'immunocompétent These de medecine Casablanca 2006/279 68. Hosoglu S. et coll. Tuberculous meningitis in adults in Turkey: epidemiology, diagnosis, clinic and laboratory Eur J Epidemiol 2003; 18: 337-43 69. Bemer P et coll. Aspects cliniques et prise en charge thérapeutique des méningites tuberculeuses Analyse rétrospective de 15 cas observés de 1994 à 2005 Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 223-229 70. Schutte C.M. et coll; The Impact of HIV on Meningitis as Seen at a South African Academic Hospital (1994 to 1998) Infection 2000;28:3–7 71. May T., T., S. Bevilacqua Aspects cliniques actuels de la tuberculose EMC-Radiologie 2 (2005) 116–120 72. Sunil Karande et coll. Tuberculous Meningitis and HIV Indian J Pediatr 2005; 72 (9) : 755-760 73. Schutte C.C.-M Clinical, Cerebrospinal Fluid and Pathological Findings and Outcomes in HIV-Positive and HIV-Negative Patients with Tuberculous Meningitis Infection 2001; 29: 213–217 74. GRIMAUDGRIMAUD-AYINA M. ET AL. 165 La tuberculose neuroméningée dans la banlieue nord-est de Paris (À propos de 19 observations) Ann. Med. Interne, 2002, 153, N°2 pp. 75-81 75. Meyer S et coll. Tuberculous meningitis Lancet 2006; 367: 1682. 76. Sarosh M. Katrak et coll. The clinical, radiological and pathological profile of tuberculous meningitis in patients with and without human immunodeficiency virus infection Journal of the Neurological Sciences 181 (2000) 118–126 77. BOUKOBZA M. et coll. TUBERCULOSE DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL: Aspects IRM et évolution à propos de 12 cas J. Neuroradiol, 1999, 26, 172-181 78. Mazodier K. et coll. Tuberculose cérébroméningée chez l’adulte séronégatif pour le VIH : à propos de 7 casCentral nervous tuberculosis in patients non-VIH: seven case reports La Revue de Médecine Interne, Volume 24, Issue 2, 1 February 2003, Pages 78-85 79. Bernaerts A. et coll. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur Radiol 2003; 13: 11876-90. 80. DIMITRIU et coll. Méningite tuberculeuse à liquide céphalorachidien puriforme Med Mal Infect. 1994 : 24 : 915-6 81. Thwaites GE. Et coll. Diagnostic of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 2002; 360: 1287-92 82. Bemer P et coll. Aspects cliniques et prise en charge thérapeutique des méningites tuberculeuses Analyse rétrospective de 15 cas observés de 1994 à 2005 Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 223-229 83. Bossi PH. Et coll. Méningite tuberculeuse: comparaison clinique, biologique et scanographique entre des patients infectes ou non par le VIH. Press Méd 1997; 26(18): 844-47 84. Guy E Thwaites, Tran Tinh Hien Tuberculous meningitis: many questions, too few answers Lancet Neurol 2005; 4: 160–70 85. Guy E. Thwaites et coll. Improving the Bacteriological Diagnosis of Tuberculous Meningitis 166 JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Jan. 2004, p. 378–379 86. Dhyanesh Desai. Et coll. Utility of the polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculous meningitis Research in Microbiology 157 (2006) 967–970 87. Madhukar Pai. Et coll. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis THE LANCET Infectious Diseases Vol 3 October 2003 88. Jayanth U et coll. Nucleic acid amplification tests for diagnosis of tuberculous meningitis THE LANCET Infectious Diseases Vol 4 January 2004 89. ANNE M. LANG et coll. Clinical Evaluation of the Gen-Probe Amplified Direct Test for Detection of Mycobacterium tuberculosis Complex Organisms in Cerebrospinal Fluid JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Aug. 1998, p. 2191–2194 90. CAWS M. et coll. Role of IS6110-Targeted PCR, Culture, Biochemical, Clinical, and Immunological Criteria for Diagnosis of Tuberculous Meningitis JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Sept. 2000, p. 3150–3155 91. ALEC BONINGTON et coll. Use of Roche AMPLICOR Mycobacterium tuberculosis PCR in Early Diagnosis of Tuberculous Meningitis JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, May 1998, p. 1251–1254 92. Seth P. et coll. Evaluation of polymerase chain reaction for rapid diagnosis of clinically suspected tuberculous meningitis Tubercle and Lung Disease (1996) 77, 353-357 93. Renard B. et coll. La tuberculose méningée existe toujours : à propos de 13 cas au CHU de Nante de 1994 à 2003 Mtdecine et maladies infectieuses 34 (2004) S 130-S 169 94.. Sumi M.G et coll. A comparative evaluation of dot immunobinding assay (Dot-Iba) and polymerase chain reaction (PCR) for the laboratory diagnosis of tuberculous meningitis Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 42 (2002) 35–38 95. Jakka S. et coll. Cerebrospinal Fluid Adenosine Deaminase Levels and Adverse Neurological Outcome in Pediatric Tuberculous Meningitis Infection 2005; 33: 264–266 96. LOPEZLOPEZ-CORTES L.F et coll. 167 Adenosine deaminase activity in the CSF of patients with asepyic meningitis: utility in the diagnosis of tuberculous meningitis or neurobrucellosis. Clin Inf Dis 1995, 20 : 525-30 97. Rashna Rashna Dass et coll. Hyponatraemia and Hypovolemic Shock with Tuberculous Meningitis Indian J Pediatr 2003; 70 (12) : 995-997 98. Mahadevan B et coll. Tuberculin reactivity in tuberculous meningitis Indien Journal Pediatr 2005; 72(3) : 213-215 99. Savvas Andronikou Andronikou et coll. coll Distribution of brain infarction in children with tuberculous meningitis and correlation with outcome score at 6 months Pediatr Radiol (2006) 36: 1289–1294 100. HRISTEA A. et coll. Complications médullaires de la méningite tuberculeuse Méd Mal Infect. 1995;25, 1183-6 101. BociagaBociaga-Jasik M. et coll. Clinical analysis of tuberculous meningitis cases hospitalised from 1993 to 2006 Clinical epidemiology 2007; S453 102. POKERT MT et coll. Tuberculous meningitis at a large Inner City Medical Center. Am J Med Sc 1997; 313(6) : 325-31 103. YECHOOR VK et coll. Tuberculous meningitis among adults with and without HIV infection. Arch Intern Med 1996; 156 : 1710-16 104. Ömer Etlik et coll. RADIOLOGIC AND CLINICAL FINDINGS IN TUBERC 168
