Référentiel Grenoblois pour la prise en charge du lymphoedème

Réseau Granted
Référentiel Grenoblois pour la prise en charge du lymphoedème des membres supérieurs et inférieurs
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GRANTED
Réseau Ville Hôpital des maladies vasculaires de Grenoble L 01
Référentiel Grenoblois pour la prise en charge du lymphoedème
des membres supérieurs et inférieurs
Procédure conçue et agréée par le réseau GRANTED, pour son usage spécifique
Date de diffusion : février 2011
Version : 0.1
Pages : 8
Rédigé par : D. Rastel
Vérifié par : B. Villemur, MP. De Angelis, S.Blaise, JY
Bouchet, C. Richaud, B. Bucci, V. Evra, B.Satger
Destinataires : médecins, kinésithérapeutes, IDE
1. Introduction
Le lymphoedème est une affection chronique et progressive qui peut être améliorée de manière
significative par une prise en charge adaptée. Une prise en charge inadaptée peut aggraver le
patient.
Les données scientifiques sur la prise en charge de cette affection son peu nombreuses, ce qui
explique le choix du “Best practice for the management of lymphoedema ; International
Consensus”(1) disponible en version anglaise sur http://www.lympho.org comme référentiel pour
le réseau GRANTED.
Les points clefs concernant cette pathologie et sa prise en charge basés sur ce document, sont
présentés ci-dessous.
(1) Medical Education Partnership Publisher. London. 2006. 54 pages
2. Identification des patients à risque
Le lymphoedème est identifié primaire (par anomalie congénitale du réseau lymphatique) ou
secondaire (par altération du réseau lymphatique ou par surcharge)
Le délai parfois de plusieurs années qui existe entre l’élément causal et le déclenchement effectif
du lymphoedème est possible.
Les étiologies du lymphoedème et les facteurs de risque doivent être connus par le personnel
médical et paramédical.
Les patients à risque de lymphoedème doivent être identifiés. Cette identification doit être la plus
précoce possible. Elle est délicate car plusieurs profils de risque existent.
Dès l’identification, les patients doivent être pris en charge. Les circuits de cette prise en charge
incluant les structures, doivent être clairement identifiés et connues du personnel médical, para
médical et des patients.

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Facteurs de risque de lymphoedème
Lymphoedème du membre supérieur
- Chirurgie avec adénectomie axillaire
- Tissus cicatriciel, fibrose et radiodermite
suivant une radiothérapie post-opératoire
- Radiothérapie du sein, axillaire, mammaire
interne et des ganglions lymphatiques sous-
claviculaires.
- Drains, plaies secondaires, infections
- Cordons lymphatiques axillaires
- Lymphocèle
- Cancer à un stade avancé
- Obésité
- Facteur génétique prédisposant
- Traumatisme sur un membre à risque
(ponction veineuse, injection)
- Affection cutanées chroniques et
inflammatoires
- Hypertension
- Chimiothérapie par taxanes
- Mise en place d’un pacemaker
- Shunt artério-veineux pour dialyse
- Voyages aériens
- Vivre ou séjourner dans un secteur d’endémie
filaire
Lymphoedème du membre inférieur
- Chirurgie avec adénectomie inguinale
- Radiothérapie pelvienne, post-opératoire.
- Infections dermiques ou hypodermiques
récidivantes notamment aux mêmes sites
- Cancer à un stade avancé
- Tumeurs pelviennes ou intra-abdominales
impliquant les lymphatiques ou par
compression.
- Obésité
- Chirurgie veineuse superficielle
- Facteur génétique prédisposant, histoire
familiale d’œdème chronique
- Chirurgie orthopédique
- Dénutrition
- Thromboses veineuses et syndromes post
thrombotiques
- Tout œdème unilatéral sans cause retrouvée
- Affection cutanées chroniques et
inflammatoires
- Pathologie associée comme une thrombose,
insuffisance rénale ou cardiaque.
- Immobilisation prolongée ou handicap
- Voyages aériens
- Vivre ou séjourner dans un secteur d’endémie
filaire
Etiologies des lymphoedème secondaires
Traumatismes et atteintes tissulaires
- Adénectomies - Radiothérapie
- Brûlures
- Chirurgie veineuse superficielle
- Plaie circonférentielles étendues
- Cicatrices
Cancers
- Métastases lymphatiques - Infiltration néoplasique
- Lymphomes
- Syndromes compressifs tumoraux
Affections veineuses
- Insuffisance veineuse superficielle - Ulcère veineux
- Syndrome post-thrombotique
- Traitements intraveineux
Infections
- Dermo épidermite ou hypodermites - Lymphangites
- Tuberculose
- Filarioses
Inflammations
- Polyarthrite rhumatoïde - Dermatites
- Psoriasis
- Sarcoïdose
- Dermatoses avec atteintes épidermiques
Pathologies endocriniennes
- Myxoedème pré-tibial
Immobilisation et handicap
- Stase positionnelle - Paralysies
Pathomimie
- Automutilations

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3. Diagnostic et bilan
Le diagnostic du lymphoedème est essentiellement clinique (interrogatoire et examen physique
avec recherche du signe de Stemmer). Un lymphoedème du membre supérieur se définit par une
différence de périmétrie d’au moins 2 cm par rapport au côté sain, à un endroit quelconque du
bras (2).
L’indication d’une lymphoscintigraphie est exceptionnelle dans la phase de diagnostic et est
réalisée en cas de doute. L’IRM peut être demandée en cas de diagnostic différentiel entre
lipoedème et lymphoedème.
La recherche d’une insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique ainsi que l’élimination d’une hypo
albuminémie peuvent parfois être nécessaire et font appel à la biologie.
L’échographie Doppler des membres inférieurs évaluera le l’état artériel (artériopathie oblitérante
pouvant contre-indiquer une compression forte et l’état veineux (insuffisance veineuse associée
aggravant le lymphoedème, pathologie thrombotique veineuse) et apporte des informations
tissulaires (épaississements, lacs liquidiens, fibrose).
Actuellement la quantification de l’œdème est mesurée par son volume.
Le gold standard de la mesure du volume est la méthode de déplacement d’eau mais elle n’est
pas applicable en routine.
A défaut, la centimétrie étagée des périmètres des membres permet d’évaluer le volume par
reconstruction parfois complétés par la photographie.
Le lymphoedème est classé en 5 stades :
- Stade 0 : infra clinique mais les lésions lymphatiques existent.
- Stade 1 : œdème débutant, disparaissant à l’élévation du membre.
- Stade 2 : œdème patent, mou, mais ne disparaissant pas complètement à l’élévation du
membre. Stade 3 : œdème avec fibrose.
- Stade 4 : œdème induré avec troubles trophiques et engraissement.
La sévérité est précisée en : légère (moins de 20% de volume en excès), modérée (20-40%) et
sévère (> 40%), mais elle tient aussi compte de l’état cutané, de la fréquence des complications
infectieuses et des aspects psycho-sociaux.
Tout patient avec un lymphoedème des membres inférieurs doit avoir une évaluation artérielle.
Chez tout patient avec un lymphoedème les éléments suivants doivent être évalués : la douleur
(qui affecte 50% des patients porteurs de lymphoedème), l’index de masse corporelle (l’obésité
est un facteur de risque de développement d’un lymphoedème après traitement pour cancer du
sein), le retentissement psycho-social, la mobilité articulaire (de l’articulation à la mobilité
générale), la fonction du membre et le retentissement dans les activités quotidiennes.
Tout lymphoedème doit être revu périodiquement et réévalué par un médecin spécialiste.
4. Décisions sur la stratégie de traitement
Tout patient atteint d’un lymphoedème doit recevoir une prise en charge de soins coordonnés et
une information appropriée à ses besoins.
L’implication dans le soin au cours de l’histoire de la maladie doit être la plus précoce possible de
la part du soignant et du patient.
Les objectifs majeurs de cette prise en charge coordonnée sont la réduction du volume puis sa
stabilisation (drainages, compression, exercices), l’amélioration de la fonction du membre, la
prévention des risques de complications (soins de peau), l’éducation et le soutien psycho-social.

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Lorsque surviennent des difficultés notamment des complications sévères et récurrentes ou un
échec de la prise en charge standard au bout de trois mois, le patient doit être adressé à une
structure de soins spécialisée (consultation spécialisée, hospitalisation,…)
Les prises en charges de soins coordonnés sont résumées en ce qui concerne la phase
d’attaque dans le tableau ci-après.
Membre
inférieur Prise en charge Suivi
Stade 1 Compression élastique par bas
Exercices
Repos avec élévation du membre
Education du patient
à 4-6 semaines puis tous les 3 à 6 mois
Stade 2 Compression adaptée par
bandages multi-couches.
Exercices
Repos avec élévation du membre
Education du patient
Soutient psycho-social
Traitement intensif * sur 2 à 4
semaines
à 2-3 jours, 15 jours, puis 4-6 semaines
puis tous les 3 à 6 mois
Stade 3 Traitement intensif au quotidien
* La prise en charge dite intensive se définit par l’association de compression adaptée par bandages multi-
types (pression > 45mmHg), drainages manuels, soins de peau, exercices, éducation, soutien psycho-social,
éducation, pressothérapie.
Les phases de maintien et de sevrage font suite au traitement d’attaque avec pour objectifs de
trouver le meilleur compromis patient par patient entre l’allègement du traitement et sa prise en
charge par le patient, et le maintien de l’acquis.
5. Soins de peau
Le bon état de la peau est fondamental. L’objectif du soin est de préserver la barrière cutanée
pour éviter les infections et lutter contre l’induration.
Le soin de peau pour tout lymphoedème se pratique si possible au quotidien et de deux
manières : par le lavage au savon naturel ou à pH neutre et par l’utilisation d’émollients.
L’utilisation d’émollient doit faire l’objet d’une vérification de sa compatibilité avec les dispositifs de
compression auprès de l’applicateur.
Les principales complications cutanées nécessitant des soins de peau spécifiques sont la peau
sèche, l’hyperkératose, la folliculite, la mycose, la lymphangiectasie, la papillomatose, la
lymphorrhée, l’ulcération, les dermites, le lymphangiosarcome.
Les dermo-épidermites et surtout la dermo-hypodermite aiguë bactérienne (érysipèle) représente
une complication grave pouvant survenir chez tout patient porteur d’un lymphoedème.
L’antibiothérapie sera systématique et le patient doit être à même de débuter lui-même
l’antibiothérapie sans attendre la consultation médicale.
6. Drainage manuel
Bien que reposant sur des bases scientifiques faibles notamment en ce qui concerne la
technique la plus adaptée ainsi que la fréquence et durée des séances, il est d’une grande
importance dans la prise en charge psychologique et symptomatique.
Il fait partie de la prise en charge autant dans la phase intensive que dans le suivi.
Il doit obligatoirement être associé à la compression

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Il est contre indiqué en cas de dermo-épidermite et dermo-hypodermite aiguës, insuffisance
cardiaques instables, thromboses avec thrombus flottant.
Il est réalisé soit par un personnel spécialisé soit par le patient lui-même qui doit être éduqué à
l’auto-drainage
7. Compression pneumatique intermittente
Son utilisation dans le lymphoedème fait l’objet de débats mais elle est largement utilisée tant
dans la prise en charge intensive que dans le suivi.
Elle doit obligatoirement être associée à la compression.
Il est recommandé, en respectant les contre-indications, de l’utiliser entre 30 mn à 2heures par
jour à une pression n’excédant pas 60mmHg.
La compression pneumatique n’est pas recommandée s’il existe un œdème localisé à la racine
du membre.
8. Bandage inélastique multi-couches
C’est l’élément clef de la prise en charge intensive.
Il est spécialement indiqué dans les lymphoedèmes avec une peau lésée ou ulcérée, en cas de
membre dysmorphique non adaptable par une compression par bas, en cas de zone
d’épaississement cutané, d’accentuation des plis cutanés, de lymphorrhée ou de
lymphangiectasies.
Il utilise des bandes inélastiques à faible extensibilité.
Lorsqu’il est complet le bandage inélastique multi-couches est composé d’un jersey tubulaire, de
bandes ou plaques de coton ou autre matière synthétique de même caractéristique physique, de
mousse de densité variable, de bandes inélastiques, d’adhésifs de maintien.
Il est possible de l’associer à des bandes élastiques voire de n’utiliser qu’un bandage élastique
multi-couches dans certaines situations telles que chez un patient immobile, avec une cheville
non mobile, avec un insuffisance veineuse associée.
Il est recommandé de déposer et replacer le bandage au moins une fois par jour durant la
première semaine de traitement intensif.
Sur le long terme ou en cas d’utilisation palliative le bandage peut-être allégé en utilisant des
bandes cohésives ou adhésives sur une sous-couche coton + mousse.
Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance artérielle sévère qui se traduit par un IPS < 0,5 ; en cas
d’insuffisance cardiaque décompensée et de neuropathie périphérique sévère.
L’obtention de la pression désirée est opérateur dépendant. La réduction de cette variabilité liée à
l’opérateur repose sur la parfaite connaissance de la loi de Laplace et un entraînement régulier à
la pose,
Le patient doit être éduqué à la pose d’un bandage inélastique multi-couches dans sa forme
allégée pour pouvoir être à même de choisir entre l’auto-bandage et le bandage posé par le
personnel médical.
Compte-tenu de la complexité de cette prise en charge et de son rôle majeur, la formation du
personnel médical et l’éducation du patient revêtent une très grande importance.
9. Compression élastique par bas