Allergies, intolérance, sensibilités au gluten - UTL

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Allergies Intolérance et
Sensibilités au Gluten
UTL Essone Novembre 2014
Docteur Martine Hervé
Allergologue CHI Créteil
Problèmes de terminologie
Allergies au gluten (principale protéine du blé):
En « langage d’ allergologue » ce sont les Allergies au Blé
Parce que diverses protéines du Blé peuvent être responsables
Maladie Coeliaque dite Intolérance au Gluten:
Maladie auto-immune due à une Hypersensibilité au Gluten
Sensibilité (hypersensibilité) au gluten:
Encore de mécanisme mal défini
Désormais: nouvelle nomenclature des intolérances alimentaires
– Hypersensibilité allergique ou non allergique
– Si HS Allergique: IgE ou non IgE dépendante
Qu’est ce qu’un allergène (ag)?
• Substance étrangère, particule, molécule, protéine,
habituellement sans danger pour la santé
• Capable d’ induire une réponse immunitaire
exagérée orientée vers l’allergie chez certains
sujets en raison d’une prédisposition génétique
• Après avoir pénétré par la peau, les muqueuses, par
injection, ingestion, inhalation.
• La plupart du temps il s ’agit de mosaïques
associant de nombreuses protéines dont certaines
ont été purifiées puis synthétisées
Système Immunitaire inné/adaptatif
Notion du « soi » et du « non soi »
• Le système immunitaire inné est capable de distinguer
*les cellules et molécules antigéniques qui lui appartiennent: soi
* de celles qui proviennent d’autre organisme: non soi
• Ces antigènes étrangers sont reconnus d’emblée par les
cellules immunitaires porteuses des marqueurs du soi,
 protéines présentes à la surface des Leucocytes,
 dépendant du système HLA >Human Leucocyte Antigen (greffes)
• Ces cellules vont les incorporer, puis les détruire
• L’immunité adaptative s’établit ensuite par
 l ’apparition de Lymphocytes spécifiques de l ’ag
 doués de mémoire
 Lymphocytes T et Lymphocytes B >> anticorps (AC)
Historique des pathologies
humaines face au blé et au gluten
• Identification de 2 maladies d’origine immunologique
D’abord la maladie coeliaque puis l ’allergie au blé
• Dues à l ’activation par le Gluten, des Lymphocytes dans la
muqueuse digestive qui selon le terrain et l’environnement
prendront différentes voies immunologiques allergiques, ou
auto-immune.
• Ces dernières années est apparu un autre type de réactions
appelées hypersensibilité ou sensibilité au gluten relevant
de mécanismes encore mal élucidés
Le Blé
• Mélange de céréales originaire de la famille
des Graminées appartenant toutes au genre
Triticum cultivées dans de nombreux pays
• Domestiqué au proche orient à partir d ’une
graminée sauvage l ’Egilope puis sélectionné
• Premières cultures au VIIIè millénaire (Irak)
• Actuellement la plus consommée par
l ’homme avec le riz.
• 600 millions de tonnes annuelles
Le grain de Blé
• Il comporte une enveloppe, un germe
• Et l ’albumen (75% d’amidon 15% de protéines)
• Les protéines
• Hydrosolubles 20% : Albumines Globulines
• Insolubles 80% : Prolamines ou Gluten
• Le gluten : Gluténines 50% Gliadines 50%
• Les allergènes du grain de blé: multiples
– Plusieurs dans la fraction soluble des protéines (allergies)
– Plusieurs dans la fraction insoluble: gliadines et gluténines
– Le gluten modifié par hydrolyse ou isolat de blé est un néoallergène
La Farine de Blé
Amidon 68 à 72 %
Eau
15 à 16 %
Protéines 10 à 12 %
Sucre
(dont le Gluten)
1à2%
Matières grasses
1,2 à 1,4 %
Matières minérales 0,5 à 0,6 %
Cellulose
traces
Vitamines B, PP, E
Trouve-t-on du Gluten ailleurs que
dans le blé?
Dans les céréales apparentées au Blé
• Céréales avec gluten
(SABOT)
Seigle Avoine Blé Orge
Triticale + Kamut
• Dérivés du blé:
Isolats ( hydrolysats) de blé
Amidon de blé
* Céréales sans gluten
Maïs Riz Sarrasin (blé noir)
Manioc Quinoa Sorgho ….
Retour aux allergies
Les allergies alimentaires
 Perte ou absence d’acquisition de la tolérance
immunologique normale à un ag alimentaire qui
normalement se fait dans le système digestif
 Survenant la plupart du temps chez des sujets
prédisposés à fabriquer des anticorps IgE par un
terrain génétique, l’atopie
 Il existe plusieurs types d ’allergies alimentaires
• celle dites immédiate due aux anticorps IgE
• celle liée aux Lymphocytes T dites retardée ou cellulaire
• les pathologies mixtes (Lymphocytes T avec ou sans IgE)
Age de survenue des allergies
alimentaires
Nancey, Janvier 2013
Mécanismes de l ’allergie
alimentaire à IgE (1)
Nancey Jan.2013
Mécanismes de l ’allergie
alimentaire à IgE (2)
Nancey Jan.2013
Allergie au blé, à la farine de blé
• Sa fréquence
1 des 6 aliments impliqués dans 90% des allergies alimentaires
8è place chez l ’enfant 12ème chez l ’adulte
Prévalence de 0,3 à 0,5% entre 0 et 14 ans 5% des Accidents graves
• Allergies avec IgE:
– enfant:urticaire, œdèmes, conjonctivite, rhinite, asthme, anaphylaxie
– adulte: anaphylaxie induite par l’exercice, asthme du boulanger
• Allergies sans IgE: entéropathies allergiques, eczéma de
contact
• Type mixte: eczéma atopique, certaines allergies digestives,
certains asthmes.
Tableaux des allergies au Blé (1)
Chez les nourrissons et les jeunes enfants
 Réactions rapides IgE médiées : urticaire, oedèmes,
rhinoconjonctivite, asthme, choc anaphylactique
Diagnostic Prick tests dosages d ’IgE spécifiques de farine
 Eczéma (Dermatite) atopique (14-18% des DA) mixtes
Diagnostic Prick test, Atopic Patch Tests (APT) IgE farine
 Troubles digestifs chroniques : (vers 18 mois) sans IgE
diarrhées avec ballonnements et douleurs abdominales
cassures de la courbe de poids (taille normale)
vomissements, reflux gastrooesophagien, anorexie
Diagnostic1)Eliminer la maladie coeliaque ( Dosages de IgA )
2)Patch tests +- sensible Prick et IgE rarement+
3)Test du régime d ’exclusion / réintroduction
Chez ces enfants
Guérison spontanée 96% à 16 ans
Tableaux des allergies au Blé (2)
• Chez les adolescents et les adultes
Anaphylaxie au blé induite par l ’effort
Médiée par les IgE (anti gliadine), apparaît après 10 à 15 mn
d ’effort
Uniquement si ingestion d’aliment contenant du blé les h précédentes
Urticaire,oedèmes, asthme, malaise . (stylo adrénaline)
Asthme professionnel du Boulanger-Pâtissier
associée à des rhinoconjonctivites, de l ’eczéma des mains
les allergènes en cause sont plutôt des protéines solubles du blé
la prévalence en milieu professionnel est estimée à 5 à 18%….
• Allergie aux dérivés du gluten (isolats hydrolysats)
à tout âge due à l’utilisation de ces isolats de blé dans les
cosmétiques (sensibilisation par voie cutanée) et les aliments (liant)
Traitements des allergies
alimentaires à la farine
Quelqu ’en soit le type un régime d ’éviction
• sans blé ou apparenté, ni gluten, ni dérivé du blé
• En autorisant les autres céréales (diététitienne)
Chez les enfants cela veut dire PAI scolaire et pour
tout le monde une trousse d ’urgence
Selon le type le régime sera + ou - strict et
l ’ordonnance d ’urgence comportera ou non de
l ’adrénaline injectable (formes IgE médiées)
Ce régime n’est pas définitif chez l ’enfant et des
réintroductions seront tentées par les allergologues
Maladie Coeliaque
dite « Intolérance au gluten »
Maladie inflammatoire intestinale auto-immune dont
l ’antigène … l ’allergène responsable est le Gluten
• Chez des sujets génétiquement prédisposés (HLA Dq2/DQ8)
*Concordance de 70% seulement > jumeaux monozygotes*
• Due à la pénétration excessive de la Gliadine (partie toxique
du Gluten) à travers la muqueuse digestive trop perméable
• >> Réaction inflammatoire et activation des Lymhocytes T
responsable à la fois de fabrication d ’Anticorps (IGA) et de
Lymphocytes cytotoxiques >> Destruction de la muqueuse
• Prévalence en Europe et aux USA:1/200 à 1/100
• Prédominance féminine
Comment se présente une
maladie coeliaque ?
• Chez les jeunes enfants
–
–
–
–
Diarrhée chronique Ballonnement abdominal
Douleurs abdominales Anorexie Vomissements
Stagnation de la croissance
Tristesse
• Chez les plus grands
–
–
–
–
Inconfort digestif
Selles anormales mais parfois constipation
Infections ORL à répétition
Retard de croissance, carence en fer
M.C. Chez les adultes
• Début entre 20 et 40 ans
• Soit troubles digestifs
– Diarrhées graisseuses, douleurs abdominales
– Amaigrissement, fatigue, aphtose buccale
• Troubles mineurs le + souvent actuellement
• Mais troubles non digestifs:
– osseux, articulaires, neurologiques (ataxie)
– cutanés (dermatite herpétiforme), cardiaques, infertilité,
– association à d ’autres problèmes immunitaires
M.C. Chez les adultes
• Début entre 20 et 40 ans
• Troubles digestifs
– Diarrhées graisseuses, douleurs abdominales
– Amaigrissement Fatigue
• Troubles mineurs le + souvent actuellement
• Mais troubles non digestifs
– douleurs musculaires, articulaires, ataxie
– cutanés (dermatite herpétiforme)
– infertilité
– association à d ’autres problèmes immunitaires
Diagnostic
• Entre une maladie coeliaque fruste, une
entéropathie allergique et une sensibilité:
pas facile?
• Mais les examens actuels sont performants
– Les sérologies (IgA anti TG et Endomysium) fiables
quasi à 100% avec le dosage des IgA
– Les typages HLA II DQ2/DQ8 (associés à > 95%)
– La biopsie digestive montrant des anomalies typiques
L ’amélioration de tous les critères sous
régime sans gluten
Traitement de la maladie coeliaque
• C ’est l’éviction du gluten, régime sans gluten,
établi avec l ’aide de diététiciennes, régime
contraignant, avec certains remboursements
possibles
• Supplémentation vitaminique au début seulement
• Amélioration nette des troubles rapide
• Négativation des anticorps en 12 mois
• Régression de l ’atrophie de la muqueuse en 24
mois
• Régime préconisé à vie car il prévient le risque de
complications (Cancers Maladies auto-immunes)
mais l’observance n’est pas toujours bonne
Les hypersensibilités ou sensibilités
• Personnes présentant des troubles après ingestion de gluten
et améliorés par le régime sans gluten.
• Sans marqueur biologique ni d ’allergie (IgE) ni de maladie
coeliaque (IgA anti tTG / EMA) Lien HLA 50%
• Mais souvent des IgG anti gluten élevées
• Sans anomalie franche de la muqueuse intestinale
• Symptômes digestifs et non digestifs (fatigue
chronique,douleurs,éruptions, maux de tête,dépression)
• Lien évoqué avec certains troubles psychiatriques ?
L ’hypersensibilité au Gluten
Regroupe probablement diverses pathologies
• Des allergies digestives non IgE médiées non
diagnostiquées (peu ou pas de Patch tests chez les adultes)
• Des « intestins irritables »
• Des Maladies Coeliaques latentes
• Des phénomènes psychosomatiques
Nécessité d ’un TPO en double aveugle contre
placebo pour affirmer le diagnostic
Ne nécessite pas une éviction aussi stricte
Conclusions
• Augmentation de la prévalence des réactions
pathologiques au gluten depuis 50 ans.
• Trois types de réactions: Allergiques,
Autoimmune ou Hypersensibilité IV, Sensibilités.
• Pourquoi cette augmentation? Pistes…
– Sélection de variétés de blé plus riches en gluten aux
dépens d ’espèces contenant moins de peptide toxique
(triticum monococcum et dicoccum)
– Modifications du gluten par l’industrie agroalimentaire
– Augmentation de la consommation de gluten dans de
nombreuses populations en Europe surtout.
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