Allergies, intolérance, sensibilités au gluten - UTL
publicité
Allergies Intolérance et Sensibilités au Gluten UTL Essone Novembre 2014 Docteur Martine Hervé Allergologue CHI Créteil Problèmes de terminologie Allergies au gluten (principale protéine du blé): En « langage d’ allergologue » ce sont les Allergies au Blé Parce que diverses protéines du Blé peuvent être responsables Maladie Coeliaque dite Intolérance au Gluten: Maladie auto-immune due à une Hypersensibilité au Gluten Sensibilité (hypersensibilité) au gluten: Encore de mécanisme mal défini Désormais: nouvelle nomenclature des intolérances alimentaires – Hypersensibilité allergique ou non allergique – Si HS Allergique: IgE ou non IgE dépendante Qu’est ce qu’un allergène (ag)? • Substance étrangère, particule, molécule, protéine, habituellement sans danger pour la santé • Capable d’ induire une réponse immunitaire exagérée orientée vers l’allergie chez certains sujets en raison d’une prédisposition génétique • Après avoir pénétré par la peau, les muqueuses, par injection, ingestion, inhalation. • La plupart du temps il s ’agit de mosaïques associant de nombreuses protéines dont certaines ont été purifiées puis synthétisées Système Immunitaire inné/adaptatif Notion du « soi » et du « non soi » • Le système immunitaire inné est capable de distinguer *les cellules et molécules antigéniques qui lui appartiennent: soi * de celles qui proviennent d’autre organisme: non soi • Ces antigènes étrangers sont reconnus d’emblée par les cellules immunitaires porteuses des marqueurs du soi, protéines présentes à la surface des Leucocytes, dépendant du système HLA >Human Leucocyte Antigen (greffes) • Ces cellules vont les incorporer, puis les détruire • L’immunité adaptative s’établit ensuite par l ’apparition de Lymphocytes spécifiques de l ’ag doués de mémoire Lymphocytes T et Lymphocytes B >> anticorps (AC) Historique des pathologies humaines face au blé et au gluten • Identification de 2 maladies d’origine immunologique D’abord la maladie coeliaque puis l ’allergie au blé • Dues à l ’activation par le Gluten, des Lymphocytes dans la muqueuse digestive qui selon le terrain et l’environnement prendront différentes voies immunologiques allergiques, ou auto-immune. • Ces dernières années est apparu un autre type de réactions appelées hypersensibilité ou sensibilité au gluten relevant de mécanismes encore mal élucidés Le Blé • Mélange de céréales originaire de la famille des Graminées appartenant toutes au genre Triticum cultivées dans de nombreux pays • Domestiqué au proche orient à partir d ’une graminée sauvage l ’Egilope puis sélectionné • Premières cultures au VIIIè millénaire (Irak) • Actuellement la plus consommée par l ’homme avec le riz. • 600 millions de tonnes annuelles Le grain de Blé • Il comporte une enveloppe, un germe • Et l ’albumen (75% d’amidon 15% de protéines) • Les protéines • Hydrosolubles 20% : Albumines Globulines • Insolubles 80% : Prolamines ou Gluten • Le gluten : Gluténines 50% Gliadines 50% • Les allergènes du grain de blé: multiples – Plusieurs dans la fraction soluble des protéines (allergies) – Plusieurs dans la fraction insoluble: gliadines et gluténines – Le gluten modifié par hydrolyse ou isolat de blé est un néoallergène La Farine de Blé Amidon 68 à 72 % Eau 15 à 16 % Protéines 10 à 12 % Sucre (dont le Gluten) 1à2% Matières grasses 1,2 à 1,4 % Matières minérales 0,5 à 0,6 % Cellulose traces Vitamines B, PP, E Trouve-t-on du Gluten ailleurs que dans le blé? Dans les céréales apparentées au Blé • Céréales avec gluten (SABOT) Seigle Avoine Blé Orge Triticale + Kamut • Dérivés du blé: Isolats ( hydrolysats) de blé Amidon de blé * Céréales sans gluten Maïs Riz Sarrasin (blé noir) Manioc Quinoa Sorgho …. Retour aux allergies Les allergies alimentaires Perte ou absence d’acquisition de la tolérance immunologique normale à un ag alimentaire qui normalement se fait dans le système digestif Survenant la plupart du temps chez des sujets prédisposés à fabriquer des anticorps IgE par un terrain génétique, l’atopie Il existe plusieurs types d ’allergies alimentaires • celle dites immédiate due aux anticorps IgE • celle liée aux Lymphocytes T dites retardée ou cellulaire • les pathologies mixtes (Lymphocytes T avec ou sans IgE) Age de survenue des allergies alimentaires Nancey, Janvier 2013 Mécanismes de l ’allergie alimentaire à IgE (1) Nancey Jan.2013 Mécanismes de l ’allergie alimentaire à IgE (2) Nancey Jan.2013 Allergie au blé, à la farine de blé • Sa fréquence 1 des 6 aliments impliqués dans 90% des allergies alimentaires 8è place chez l ’enfant 12ème chez l ’adulte Prévalence de 0,3 à 0,5% entre 0 et 14 ans 5% des Accidents graves • Allergies avec IgE: – enfant:urticaire, œdèmes, conjonctivite, rhinite, asthme, anaphylaxie – adulte: anaphylaxie induite par l’exercice, asthme du boulanger • Allergies sans IgE: entéropathies allergiques, eczéma de contact • Type mixte: eczéma atopique, certaines allergies digestives, certains asthmes. Tableaux des allergies au Blé (1) Chez les nourrissons et les jeunes enfants Réactions rapides IgE médiées : urticaire, oedèmes, rhinoconjonctivite, asthme, choc anaphylactique Diagnostic Prick tests dosages d ’IgE spécifiques de farine Eczéma (Dermatite) atopique (14-18% des DA) mixtes Diagnostic Prick test, Atopic Patch Tests (APT) IgE farine Troubles digestifs chroniques : (vers 18 mois) sans IgE diarrhées avec ballonnements et douleurs abdominales cassures de la courbe de poids (taille normale) vomissements, reflux gastrooesophagien, anorexie Diagnostic1)Eliminer la maladie coeliaque ( Dosages de IgA ) 2)Patch tests +- sensible Prick et IgE rarement+ 3)Test du régime d ’exclusion / réintroduction Chez ces enfants Guérison spontanée 96% à 16 ans Tableaux des allergies au Blé (2) • Chez les adolescents et les adultes Anaphylaxie au blé induite par l ’effort Médiée par les IgE (anti gliadine), apparaît après 10 à 15 mn d ’effort Uniquement si ingestion d’aliment contenant du blé les h précédentes Urticaire,oedèmes, asthme, malaise . (stylo adrénaline) Asthme professionnel du Boulanger-Pâtissier associée à des rhinoconjonctivites, de l ’eczéma des mains les allergènes en cause sont plutôt des protéines solubles du blé la prévalence en milieu professionnel est estimée à 5 à 18%…. • Allergie aux dérivés du gluten (isolats hydrolysats) à tout âge due à l’utilisation de ces isolats de blé dans les cosmétiques (sensibilisation par voie cutanée) et les aliments (liant) Traitements des allergies alimentaires à la farine Quelqu ’en soit le type un régime d ’éviction • sans blé ou apparenté, ni gluten, ni dérivé du blé • En autorisant les autres céréales (diététitienne) Chez les enfants cela veut dire PAI scolaire et pour tout le monde une trousse d ’urgence Selon le type le régime sera + ou - strict et l ’ordonnance d ’urgence comportera ou non de l ’adrénaline injectable (formes IgE médiées) Ce régime n’est pas définitif chez l ’enfant et des réintroductions seront tentées par les allergologues Maladie Coeliaque dite « Intolérance au gluten » Maladie inflammatoire intestinale auto-immune dont l ’antigène … l ’allergène responsable est le Gluten • Chez des sujets génétiquement prédisposés (HLA Dq2/DQ8) *Concordance de 70% seulement > jumeaux monozygotes* • Due à la pénétration excessive de la Gliadine (partie toxique du Gluten) à travers la muqueuse digestive trop perméable • >> Réaction inflammatoire et activation des Lymhocytes T responsable à la fois de fabrication d ’Anticorps (IGA) et de Lymphocytes cytotoxiques >> Destruction de la muqueuse • Prévalence en Europe et aux USA:1/200 à 1/100 • Prédominance féminine Comment se présente une maladie coeliaque ? • Chez les jeunes enfants – – – – Diarrhée chronique Ballonnement abdominal Douleurs abdominales Anorexie Vomissements Stagnation de la croissance Tristesse • Chez les plus grands – – – – Inconfort digestif Selles anormales mais parfois constipation Infections ORL à répétition Retard de croissance, carence en fer M.C. Chez les adultes • Début entre 20 et 40 ans • Soit troubles digestifs – Diarrhées graisseuses, douleurs abdominales – Amaigrissement, fatigue, aphtose buccale • Troubles mineurs le + souvent actuellement • Mais troubles non digestifs: – osseux, articulaires, neurologiques (ataxie) – cutanés (dermatite herpétiforme), cardiaques, infertilité, – association à d ’autres problèmes immunitaires M.C. Chez les adultes • Début entre 20 et 40 ans • Troubles digestifs – Diarrhées graisseuses, douleurs abdominales – Amaigrissement Fatigue • Troubles mineurs le + souvent actuellement • Mais troubles non digestifs – douleurs musculaires, articulaires, ataxie – cutanés (dermatite herpétiforme) – infertilité – association à d ’autres problèmes immunitaires Diagnostic • Entre une maladie coeliaque fruste, une entéropathie allergique et une sensibilité: pas facile? • Mais les examens actuels sont performants – Les sérologies (IgA anti TG et Endomysium) fiables quasi à 100% avec le dosage des IgA – Les typages HLA II DQ2/DQ8 (associés à > 95%) – La biopsie digestive montrant des anomalies typiques L ’amélioration de tous les critères sous régime sans gluten Traitement de la maladie coeliaque • C ’est l’éviction du gluten, régime sans gluten, établi avec l ’aide de diététiciennes, régime contraignant, avec certains remboursements possibles • Supplémentation vitaminique au début seulement • Amélioration nette des troubles rapide • Négativation des anticorps en 12 mois • Régression de l ’atrophie de la muqueuse en 24 mois • Régime préconisé à vie car il prévient le risque de complications (Cancers Maladies auto-immunes) mais l’observance n’est pas toujours bonne Les hypersensibilités ou sensibilités • Personnes présentant des troubles après ingestion de gluten et améliorés par le régime sans gluten. • Sans marqueur biologique ni d ’allergie (IgE) ni de maladie coeliaque (IgA anti tTG / EMA) Lien HLA 50% • Mais souvent des IgG anti gluten élevées • Sans anomalie franche de la muqueuse intestinale • Symptômes digestifs et non digestifs (fatigue chronique,douleurs,éruptions, maux de tête,dépression) • Lien évoqué avec certains troubles psychiatriques ? L ’hypersensibilité au Gluten Regroupe probablement diverses pathologies • Des allergies digestives non IgE médiées non diagnostiquées (peu ou pas de Patch tests chez les adultes) • Des « intestins irritables » • Des Maladies Coeliaques latentes • Des phénomènes psychosomatiques Nécessité d ’un TPO en double aveugle contre placebo pour affirmer le diagnostic Ne nécessite pas une éviction aussi stricte Conclusions • Augmentation de la prévalence des réactions pathologiques au gluten depuis 50 ans. • Trois types de réactions: Allergiques, Autoimmune ou Hypersensibilité IV, Sensibilités. • Pourquoi cette augmentation? Pistes… – Sélection de variétés de blé plus riches en gluten aux dépens d ’espèces contenant moins de peptide toxique (triticum monococcum et dicoccum) – Modifications du gluten par l’industrie agroalimentaire – Augmentation de la consommation de gluten dans de nombreuses populations en Europe surtout.
