Cours n° 11 : Bon usage du médicament

UE6
Mr Levy
Cours n° 11 : Bon usage du médicament, iatrogénie
1 - Le médicament : que peut-on en attendre en pratique et comment le
manier ?
La médecine fondée sur les preuves qui est une évaluation rationnelle fondée sur des études
clinique, sur la science, sur une évaluation objective des effets secondaires et de l’efficacité des
médicaments et des stratégies thérapeutiques. Elle est in fine après l’ensemble des études clinique
fondé sur les essais thérapeutique et en particulier les essais thérapeutique de phase 3 (essais
randomisé). Cette médecine fondée sur les preuves est la façon la plus rationnelle et sure pour les
patients de prendre des options thérapeutique optimal pour les populations, elle est limitée par le
fait qu’il existe des différences entre les patients des essais cliniques et les patients hors essais
clinique de la vrai vie.
Elle nécessite des preuves et le niveau de ces preuves c'est-à-dire le niveau de certitude que l’on
peut avoir en l’efficacité d’un médicament peut être optimal (basé sur des essais thérapeutiques sur
des milliers e patients). Ce cas de figure n’est pas toujours possible, on peut ne pas disposer de
preuves. Le niveau de preuves le plus élevés c’est plusieurs essais thérapeutiques qui conforte l’idée
qu’une stratégie ou qu’un médicament est bénéfique et lorsqu’on met ensemble les résultats
d’essais thérapeutiques pour avoir un résumé dans ce cas-là on aura une méta-analyse. Le niveau de
preuve minimale c’est la conviction d’un expert.
Dans de nombreuses situations on est contraint d’aller jusqu’au niveau de l’expert pour avoir un
niveau appuyé, par exemple au cours des situations pas aussi rare que cela au cours desquels on est
contraint de prendre une décision thérapeutique de téléphone ou d’envoyer un mail a des collègues
ayant déjà vue le malade et s’ayant déjà retrouvé dans une situation proche.
L’information qu’on aura par les essais clinique de phase 3 est la pratique clinique que l’on va avoir.
Les études cliniques (de toutes les phases) on a la fois des critères de sélection de patient, il y a des
critères d’inclusion et des critères d’exclusion. Les critères d’évaluation sont des critères la plupart du
tps extrêmement fort (réponse, survie, qualité de vie) mais on à la fois un critère de jugement
principal c'est-à-dire ce sur quoi on va évaluer l’échantillon de patient, il sert à calculer le nombre de
patient que l’on va devoir inclure dans l’essai. On va également voir d’autre critères que ces critères
principal (qualité de vie, intensité de toxicité…) ce sont de critère de jugement secondaire,
secondaire car ils n’ont pas été choisi pour déterminer le nombre de patient à inclure dans l’essai
thérapeutique.
 Pourquoi fait-on cette sélection ? :
Lorsqu’on test un nouveau médicament ou une meilleur stratégie thérapeutique, que ce soit des
essais industriel ou des essais académique on essaye toujours de déterminer quels sont les
meilleures indications et condition de démonstration de l’efficacité d’un médicament.
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Les critères d’exclusion on va les utiliser pour ne pas inclure des patients qui présente des facteurs de
risque médicamenteux avec le nouveau médicament, ou qui ont des pathologies qui risquent de
modifier la capacité à évaluer l’innocuité ou l’efficacité du médicament.
Ces essais cliniques sont par construction sur une durée limitée, jusqu’à quelques année. Par ailleurs
on va inclure des patients dans des limites supposé raisonnable de poids (peut modifier la
pharmacocinétique) voir d’ethnie (l’appareillage enzymatique est différentes selon les ethnies).
Egalement n a le paramètre de l’observance, on est plus sure que les patients vont être observant
dans les essais lorsqu’ils ne sont pas aux extrêmes de la vie.
Le but de toutes ces limitations c’est d’arriver à montrer qu’ils existent une différence statistique
significative en termes d’efficacité entre le traitement expérimental par rapport soit au traitement
conventionnel ou par rapport à un placebo.
 Utilisation du médicament chez les malades :
On peut envisager d’utiliser des patients sélectionné sur des critères moins stricts, c'est-à-dire avoir
des patient qui ont de multiple pathologies parce que c’est le cas le plus fréquent car on est d’autant
plus malade qu’on est vieux, or c’est dans la population des plus âgées que la question de l’effet
clinique peut se poser. Ces comorbidité ont pour conséquence l’emploi de médicament, on n’arrête
pas le traitement. Il y aura des situations où même si on détermine une efficacité chez une
population sélectionné, les autorités diront que l’efficacité a été démontrée dans une population
étroite qui n’est pas la population réelle. On a alors intérêt à tenter des essais cliniques dans des
populations ou les critères sont moins rigides parce que les résultats seront plus applicables dans la
population d’intérêts. Mais l’inconvénient c’est que l’on aura possiblement une moins bonne
observance, un bruit de fond plus important (+ effets secondaire, de toxicité), moins d’efficacité, et
donc on risque de se retrouver dans une situation ou notre médicament peut être efficace dans une
fraction de la pop qui est capable de le prendre mais dont on est incapable de démontrer l’efficacité.
On est dans une situation avec des logiques opposées, avec d’un côté une logique de mise sur le
marché l’objectif de l’industriel est de mettre sur le marché son médicament quitte à utiliser des
critères d’inclusion et exclusion très serré. Et une logique de santé publique qui consiste à dire « je
veux bien de ce médicament mais je veux être sure qu’il a un intérêt dans la population réelle ».
Exemple : Les morphiniques.
Jusqu’en 2000 a plupart des essais clinique pour évaluer les dérivés morphinique ne se faisait que
dans les douleurs du cancer et chez des patient très sélectionné, or les patients qui ont des douleurs
intenses existent, ils peuvent être un modèle de développement de ces médicaments mais en
pratique la plupart des patient qui présentent une tumeur ont des douleurs importantes mais
éventuellement contrôlables avec l’utilisation de morphine.
En clinique les patient recevaient depuis longtemps des morphinique pour des douleurs qui ne sont
pas les plus intense, il y a un décalage entre l’utilisation lors des essais clinique et une pratique
clinique bien avant l’utilisation dans le cadre des essais.
 Les différents usages des médicaments :
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Il y a l’usage symptomatiques (fréquents), curatif (rare), mais aussi l’usage préventifs, diagnostic et
l’usage palliatifs. Cette distinction n’est pas formelle, les médicaments sont d’usage beaucoup plus
large et polymorphe qu’à quoi on pense régulièrement.
 Usage préventif :
Le plus classique c’est la vaccination, également la sérothérapie qui c'est-à-dire l’utilisation d’un
sérum qui est une immunothérapie passive (vaccin=active) utilisant le système immunitaire du
malade pour lui apprendre à reconnaitre le virus responsable de la maladie prévenant par-là la
survenue de la maladie en cas de réexposition.
On a également des médicaments qui sont préventif en dehors de tout usage de vaccination, par
exemple les médicaments prévenant certain maladies parasitaire comme le paludisme, médicament
anti-hémétique qui ont des médicaments dont le développement a été explosif ces dernières années,
également les médicaments antiagrégant plaquettaire, ou anti-ischémique. Les médicaments
veinotonique et vasculo-protecteurs et les médicaments antiacide et protecteur gastrique
(inhibiteur de la pompe a proton.
Le patient n’est pas malade mais on veut prévenir la survenue d’une maladie ou d’un accident.
 Usage curatif :
Beaucoup plus rare dans l’utilisation des médicaments, historiquement c’est la révolution des
antibiotiques, c’est la catégorie des médicaments dont on peut dire qu’ils sont curatifs. On est donc
dans le cas général d’une maladie connue que l’on va guérir en agissant sur ka cause de la maladie et
ou sur ces mécanisme.
On a également certain parasitaires et puis quelques chimiothérapies anti-cancéreuse, qui sont
plutôt l’exception que la règle car la plupart des chimio anti-cancéreuse étant la soit pour améliorer
la survie du patient sans le guérir, soit venant en adjuvant d’un traitement qui ne soit pas curatif
(chirurgie).
Le spectre de cette catégorie est très étroit il n’y a pas de milliers de médicament pour lequel on
peut dire qu’ils ont une action curative.
 Usage symptomatique :
La cause de la maladie n’est pas connue ou alors elle est multifactorielle et alors on traite les
symptômes, c’est l’utilisation d’énormément de médicament dans cette branche, les symptômes
étant les plus fréquent étant la fièvre et la douleur.
 Soins palliatifs
Une catégorie proche du traitement symptomatique ce sont les soins palliatifs, dont on dit qu’elle
s’adresse aux personnes en fin de vie en pratique c’est l’ensemble des stratégies médicamenteuses
en non-médicamenteuses de prise en charge de patient pour lequel on est arrivé au bout de toutes
les stratégies thérapeutique pour lesquels on espérait prolonger la survie.
C’est une branche de la médecine qui est en France est relativement récente, et qui n’est pas
exclusive d’un traitement symptomatique ou d’un traitement curatif, mais qui en soi une