16/03/2016 (8h-9h) GUY Noémie CR : PAYRASTRE
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DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique 16/03/2016 (8h-9h) GUY Noémie CR : PAYRASTRE Clémentine Digestif Pr VITTON 12 pages Motricité œsophagienne et gastrique Plan A. L’œsophage I. Embryologie II. Anatomie III. Physiologie B. L'estomac I. Anatomie II. Physiologie L'intérêt est d'expliquer à un patient qu'est ce qu'il va se passer lorsqu'on lui enlève un organe. Le tube digestif en quelques mots : Il va de la bouche à l'anus. • L'oesophage : conduit musculaire qui fait passer les aliments vers l'estomac. • L'estomac : lieu où s'amorce la digestion, dégradation mécanique et chimique des aliments, afin qu'ils soient absorbés par l'organisme. • L'intestin grêle : absorbtion de tous les nutriments, si on en a moins d'un mètre on a besoin de nutrition artificielle. • Colon : rôle moteur, absorbe l'eau et évacue les excréments. 1/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique A. L'oesophage I. Embryologie L’oesophage est issu de la moitié caudale de l’intestin primitif antérieur. Il est un dérivé mixte : • • Endoblastique pour la muqueuse Mésoblastique pour la musculeuse Vers J21 apparait à la face ventrale de l’intestin primitif antérieur une gouttière trachéale se transformant vers J25 en bourgeon trachéopulmonaire. Un septum trachéo-oesophagien va ensuite séparer le bourgeon ventral (qui donnera naissance à la trachée, aux bronches et aux poumons) de l’oesophage. Les anomalies de développement et de séparation des ébauches respiratoires et oesophagiennes sont responsables des différentes formes d’atrésie oesophagienne et de fistules trachéo-oesophagiennes congénitales. La prof est passée rapidement la dessus, il faut juste retenir que l'embryologie permet d'expliquer certaines malformations congénitales. II. Anatomie L'oesophage est un conduit musculo-membraneux qui va du pharynx (bouche de Killian à 15cm des arcades dentaires au bord inférieur du cartilage cricoide, à hauteur de C6) jusqu'à l'estomac avec lequel il communique par le cardia (à 40cm des arcades dentaires en regard de T10). L'oesophage a 3 portions : cervicale, thoracique et abdominale, fait 25cm de long et 2 - 3 cm de diamètre. Les valeurs numériques ne sont pas à connaître par coeur c'est pour nous donner un ordre d'idée. La paroi oesophagienne est composée de 4 tuniques : • Muqueuse • Sous muqueuse (qui contient les plexus de Meissner, agglomérats de tissus nerveux) • Musculeuse : le 1/3 supérieur est composé de fibres musculaires striées donc volontaires et le 1/3 inférieur de fibres lisses involontaires (certaines anomalies de la contraction touchent ces fibres lisses) En profondeur on a une couche circulaire qui permet d'avoir un péristaltisme, ou contraction péristaltique séquentielle, propulsant le bol alimentaire, et puis une couche longitudinale superficielle. Entre les 2 on trouve le plexus myentérique d'Auerbach. • Adventice (seul l'oesophage abdominal est recouvert d'une séreuse - péritoine viscéral - sur sa face 2/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique antérieure). Il y a deux sphincters : le sphincter supérieur de l'oesophage qui permet d'éviter que les aliments remontent et protège les voies aériennes supérieure, et le sphincter inférieur qui protège l'oesophage de l'acide chlorhydrique de l'estomac. Innervation extrinsèque : Elle est organisée en réseaux dans la paroi de l'organe, c'est spécifique à l'oesophage. • Innervation parasympathique : plutôt activatrice ◦ Nerf vague +++ ◦ Innervation NANC (non adrenergique non cholinergique, cela se dit "non A non C") • Innervation sympathique Le nerf vague va activer la motricité oesophagienne, mais il a une petite partie inhibitrice. Le système sympathique est globalement inhibiteur. Innervation intrinsèque : Plexus nerveux autonomes (sous-muqueux et myentériques). III. Physiologie Le rôle de l'oesophage est d'acheminer les aliments vers l'estomac grâce à : • Une contraction séquentielle péristaltique • Un relâchement synchronisé des deux sphincters oesophagiens (SOS et SOI) Au repos tout le tube digestif est vide et applati, non contracté, et fermé à ses deux extrémités par SOS et SOI. 3/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique Lors de la déglutition : • SOS se relâche • Propagation d'une onde péristaltique de haut en bas (2 - 4 cm/sec) : péristaltisme primaire • SOI se relâche avant d'être atteint par l'onde (relaxation suivie d'une contraction de verrouillage) Le sphincter oesophagien supérieur SOS : Muscle strié de la partie supérieure de l'oesophage, à contraction volontaire. Il mesure 3 - 5 cm de hauteur. Sa pression de repos est due à la contraction du muscle crico-pharyngien et du muscle constricteur inférieur du pharynx. Il forme une barrière de pression qui protège les voies aériennes supérieures d'un reflux du contenu oesophagien et empêche l'air de pénétrer dans l'oesophage. La déglutition est initialement volontaire, puis réflexe. Les aliments sont poussés par la langue vers le pharynx postérieur, ce qui stimule des récepteurs déclenchant la phase involontaire que l'on appelle temps pharyngien. Lors de la déglutition : • Diminution de la pression du SOS • Puis hypertonie transitoire (vérouillage) • Puis reprise du tonus de base ➢ Apparition du péristaltisme primaire Contrôles : • Déglutition : centres bulbaires • Tonus du SOS : nerf vague (Ach), cible thérapeutique importante Le corps oesophagien : Au repos sa pression est négative ( -5 -15 mmHg), elle oscille avec la respiration. Après la déglutition, le péristaltisme primaire se propage sur toute la hauteur de l'oesophage : son amplitude est maximale en distal (30 - 120 mmHg), et sa vitesse augmente le long du corps et diminue avant d'atteindre le SOI (2 - 4 cm/s). En amont du bol alimentaire on a une contraction de la couche musculaire circulaire et relâchement des fibres musculaires longitudinales. En aval c'est l'inverse, les fibres circulaires se relâchent et les fibres longitudinales se contractent. 4/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique Le péristaltisme secondaire est une réponse à la distention de l'oesophage. Elle n'est pas associée à la relaxation du SOS. C'est une force propulsive dans le sens oral – aboral dont la morphologie est comparable au péristaltisme primaire. Son rôle est de poursuivre le travail inachevé par le péristaltisme primaire Contrôle du péristaltisme : • Innervation extrinsèque : ◦ Vagale +++ (en provenance du bulbe) ◦ Sympathique (C1 - L3) • Innervation intrinsèque : ◦ Plexus myentériques ◦ Module et coordonne l'activité extrinsèque La modulation de l'activité par rapport au contenu intraluminal passe par des mécanorécepteurs et chémorécepteurs : • La distension induis une contraction réflexe du muscle lisse (CR : Cela active le péristaltisme secondaire) • Le contenu physique module l'amplitude de la contraction (chaud/froid, solide/liquide, pH bas) (CR : l'amplitude augmente avec la chaleur, la solidité et un pH bas) Le sphincter oesophagien inférieur SOI : Au repos il y a une activité cyclique de pression. Apres la déglutition : • Relaxation immédiate ou retardée de quelques secondes • Suivie d'une contraction Contrôle du tonus de repos : Il a une composante myogène (musculaire) (flux permanent d'ions Ca²+), et neurogène : • Parasympathique (nerf vague) : Ach • Sympathique (faible) : noradrénaline 5/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique Contrôle de la relaxation (parasympathique+++) : • Arrêt de la stimulation vagale (Ach) • Fibres vagales NANC : NO (monoxyde d'azote) principal médiateur de la relaxation Il y a des relaxations transitoires du SOI (NO) qui sont responsables de reflux physiologiques et qui arrivent en dehors de la déglutition. Il existe un système de protection contre le RGO (CR : = reflux gastro oesophagien), les principaux éléments du complexe anti reflux sont : • Les dispositifs anatomiques : ◦ Pince diaphragmatique ◦ Angle de His • La zone de haute pression du SIO Exemples de pathologies : L'hernie hiatale correspond à une hypotonie du SIO avec des relaxations transitoires du SIO qui font que l'estomac remonte un peu trop. Le reflux gastro-oesophagien donne du pyrosis ++ et une brûlure retrosternale ascendante. La régurgitation vient de l'oesophage elle est donc non acide / Le reflux vient de l'estomac il est donc acide. La dysphagie est une sensation de gêne ou d'obstacle au passage des aliments (liquides également), le premier examen à faire est une endoscopie oeso-gastro-duodénale, et pour explorer la motricité on va faire une manométrie oesophagienne (si l'endoscopie est normale). Explorations : Capteurs solides : manométrie haute résolution La courbe à droite correspond aux contractions. En haut le bleu indique une pression basse : relaxation, puis le rouge une pression haute : contraction de verrouillage. En diagonale, c'est la propagation de l'onde de péristaltisme, la zone de transition apparait plus claire. 6/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique Système perfusé : Troubles moteurs : Achalasie : Caractéristiques : • Apéristaltisme du corps de l'oesophage • Augmentation de la pression au repos du SOI • Relaxation incomplète du SOI Cliniquement : • Dysphagie paradoxale • Douleurs thoraciques • Régurgitations Plus les patients sont jeunes plus les troubles de la relaxation sont importants. On fait le diagnostic avec la manométrie. Points forts : – Conduit musculo membraneux dont le rôle est d'acheminer les aliments vers l'estomac – Contraction séquentielle péristaltique du corps – Relâchement synchronisé de SOS et SOI – Contrôlé par le nerf vague, modulé par le système nerveux intrinsèque – Pathologie : Dysphagie – Exploration : Manométrie oesophagienne 7/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique B. L'estomac I. Anatomie L'estomac est un réservoir musculeux interposé entre l'oesophage et l'intestin grêle. Il fait 20 – 25cm de long, 10 – 12 cm de largeur, 8 – 9 cm d'épaisseur. Les principales régions sont : le cardia, le fundus (grosse tubérosité), le corps, l'antre, le pylore qui évite que les aliments non digérés passent dans l'intestin grêle, la grande et la petite courbure. C'est le seul organe du tube digestif qui a trois couches musculaires, c'est important car il va broyer les aliments. Il a 4 tuniques : • Muqueuse • Sous muqueuse • Musculeuse : ◦ Couche superficielle longitudinale ◦ Moyenne circulaire ◦ Profonde oblique (portion verticale seulement) • Séreuse Au repos l'estomac est vide, les plis présents dans le corps sont dus au fait qu'il peut se distendre. CR : L'antre, en revanche, ne présente pas de plis, elle est lisse et jaune à cause des reflux biliares. Innervation : • Parasympathique : nerfs vagues ◦ Contraction gastrique, relâchement du pylore, stimulation de la sécrétion • Sympatique : entre D6 et D10 ◦ Inhibition de la motricité, contraction du pylore, diminution de la sécrétion II. Physiologie Les 3 fonctions principales de l'estomac sont : motrice, sécrétoire (d'acide gastrique entre autres), et endocrinnienne (mise en réserve temporaire des aliments, mélange des substances ingérées avec le suc gastrique, régulation de la vidange gastrique). Si on a plus d'estomac on ne peux plus absorber la vitamine B. 8/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique L'estomac comprend deux unités fonctionelles : • Le fundus et corps servent de réservoir (estomac proximal) • L'antre permet le broyage et le mélange des aliments (estomac distal) Le pylore est un dispositif anti-reflux (il protège des effets détergents des sels biliaires et des enzymes pancréatiques), et de régulation de la vidange gastrique. Il a trois zones fonctionnelles : L'estomac proximal n'a pas de péristaltisme et une activité réduite, sa compliance est importante (sauf quand le repas est rapide). • A jeun : tonus permanent et activité phasique • Apres ingestion : relaxation L'estomac distal : A jeun il a un REB (rythme électrique de base) naissant du pace maker gastrique (jonction fundus-antre, 3 cycles/min) formé des cellules interstitielles de Cajal. Il subit des variations du complexe moteur migrant (CMM) : • Phase 1: quiescence • Phase II : activité irrégulière (30 à 90 minutes) • Pase III : activité contractile intense propagée (5 min) qui va parcourir l'intestin en 2h Pace maker gastrique : ondes lentes, propagation circonférentielle du fundus vers l'antre, amplitude et vitesse croissantes, greffe de potentiels d'action à l'origine de la contraction, 3 cycles/min. 9/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique Après ingestion l'estomac distal a une activité motrice péristaltique +++, les liquides et particules qui mesurent moins de 1mm passent dans le pylore alors que les grosses particules sont broyées et rétropulsées. L'ingestion du repas coordonne les réflexes des contractions gastriques et duodénales (3 vs 12 cycles/min). Le pylore a une contraction tonique permanente et des contractions phasiques de forte amplitude. Il régularise la livraison du chyme à l'intestin et limite le reflux duodéno-gastrique. Le repas est d'autant plus long à éliminer que le repas est gras. • Liquides : évacuation en 1h • Solides digestibles : 2h • Solides non digestibles (cellulose) et lipides > 2h La motricité gastrique a un contrôle nerveux, hormonal, et est influencé par certains facteurs exogènes chimiques. Contrôle nerveux : Nerf vague +++ Lors du repas il y a relaxation de l'estomac proximal, puis contraction de l'estomac proximal et péristaltise antral. La modulation du vague se fait par des fibres sympathiques inhibitrices, et la régulation par les centres supraspinaux. Contrôle hormonal : • Ralentissant la vidange gastrique : gastrine, CCK, sécrétine, sérotonine (R de type 3 : antagonistes 5HT3 : sétrons), somatostatine • Stimulant la vidange gastrique : Motiline (action sur la phase III CMM), ghréline, sérotonine (R de type 4) 10/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique Ils sont tous des cibles thérapeutiques. Autres facteurs : • Volume du repas • Pression osmotique • Lipides et protéines • Acidité • Stress, émotions Tout ça ralentit la vitesse gastrique. Physiopathologie (pas de question dessus) : Gastroparésie : Nausées, Satiété précoce, vomissements, ballonements épigastriques, douleurs épigastriques. On fait un scintigraphie gastrique. Points forts : • L’estomac comprend 2 unités fonctionnelles : fundus et corps (estomac proximal) : réservoir ; antre (estomac distal) : broyage et mélange des aliments • R.E.B naissant du Pace-maker gastrique (C. de Cajal) • Subit les variations du Complexe Moteur Migrant 11/12 DIGESTIF – Motricité œsophagienne et gastrique • Période de jeune/ période post-prandiale • Contrôle nerveux/contrôle hormonal/ influence de facteurs chimiques, exogènes • Pathologie : Gastroparésie • Exploration : Scintigraphie de vidange gastrique 12/12
