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Le déficit androgénique
lié à l’âge
Androgen Deficiency
of the Aging Male (ADAM)
■ J.M. Bohbot*
RÉSUMÉ. Le déficit androgénique lié à l’âge (DALA) atteint 7 % des hommes de 40 à 60 ans, 20 %
des hommes de 60 à 80 ans et 35 % des hommes de plus de 80 ans. Il est caractérisé par une
diminution du taux de testostérone totale ou biodisponible sous le seuil de normalité. Les
premiers symptômes du DALA sont sexuels, avec une diminution de la libido associée à des
troubles de l’érection et de l’éjaculation. Ces troubles étant la résultante de multiples facteurs, il
convient de rechercher d’autres pathologies associées (diabète, HTA, artériosclérose, etc.).
D’autres symptômes plus généraux (morosité, dépression, changement de la composition
corporelle, etc.) complètent le tableau clinique. La décision de traiter repose sur la seule preuve
objective du DALA, la baisse du taux sérique de la testostérone, et sur l’absence de contreindications.
Mots-clés : Andropause – Testostéronémie.
ABSTRACT. Androgen Deficiency of the Aging Male (ADAM) or Partial Androgen Deficiency of the
Aging Male (PADAM) can be identified in 7% of male from 40 to 60 years old, 20% between 60 and
80, and 35% over 80 years old. ADAM is characterized by a decrease of total or bioavailable
testosterone levels under the threshold of normality. Sexual disorders are the first symptoms to
appear: decrease of libido, erectile dysfunction and/or ejaculatory abnormalities. Many other
pathologies such as diabetes mellitus, arterial hypertension, arteriosclerosis… are involved in the
occurrence of these sexual problems. This is the reason why a complete evaluation of the patient
must be performed before any androgenic supplementation. Other symptoms like sadness,
depression, changes in morphology complete the clinical picture. Decision for treatment depends
on the only objective proof of ADAM: the decrease of testosterone level, and the lack of
contraindications.
Keywords: ADAM – Testosterone deficiency.
a notion d’andropause, apparue il y a une
quinzaine d’années, a entretenu une ambiguïté dans l’esprit de nos patients en raison du
parallèle fallacieux avec la ménopause.
En premier lieu, si le terme de ménopause
désigne une situation réelle, “l’arrêt des règles”
(menos : “règles”), celui d’andropause est inapproprié, puisqu’il signifie littéralement : “arrêt de
la masculinité” (andros : “homme”), ce qui ne
reflète nullement le tableau clinique en cause.
Ensuite, il n’y a aucun caractère inéluctable à
l’andropause, contrairement à la ménopause, qui
touche 100 % des femmes.
Enfin, les mécanismes présidant aux deux situations semblent assez différents, même si l’étape
finale est une diminution (voire un arrêt) de la production d’hormones sexuelles par les gonades.
L
* Institut Alfred-Fournier, Paris.
E-mail : [email protected]
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Actuellement, on tend à remplacer le mot “andropause” par l’expression “déficit androgénique lié
à l’âge” (DALA) . Les auteurs anglo-saxons poussent la prudence jusqu’à n’évoquer qu’un déficit
partiel : partial androgen deficiency of the aging
male (PADAM).
Cette nouvelle taxonomie fait apparaître clairement le principal responsable de l’andropause :
le vieillissement. Celui-ci est aussi difficile à définir qu’à situer dans le temps. Quand commencet-on à vieillir ? Y a-t-il plusieurs formes de vieillissement ? Chaque fonction, voire chaque organe,
connaît un processus de vieillissement différent.
Qu’est-ce qui rythme le vieillissement de notre
sexualité : nos gonades, nos commandes cérébrales, la diminution des stimuli extérieurs, les
pathologies associées… ?
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. V - janvier/février/mars 2005
Toutes ces interrogations montrent que le syndrome du DALA n’est pas aisé à définir. Un
ensemble de manifestations cliniques, la plupart
non pathognomoniques, constituent un faisceau
de présomptions qui vont orienter vers la
recherche de la seule preuve objective du DALA :
la baisse du taux sérique de la testostérone.
Mais, là encore, les opinions n’ont pas toujours
été consensuelles : quelle testostérone doser ?
Quand la doser ? Comment l’interpréter ?
Une fois le diagnostic établi se pose l’épineux
problème du traitement. Faut-il traiter ? Si oui,
qui traiter ? Comment et combien de temps ?
Reste enfin la question éthique. L’avancée des
recherches en matière de vieillissement et leur
retentissement médiatique dans la population
générale ne créent-ils pas un besoin ? Le DALA
doit-il être considéré comme un état pathologique, ou comme une étape naturelle du vieillissement ? En un mot, les médecins n’ont-ils pas
construit artificiellement une entité appelée
DALA ? À cela, on peut opposer que de nombreux
travaux montrent l’implication du déficit androgénique dans des situations pathologiques clairement identifiées.
Dans ces méandres d’interrogations, la définition
la plus actuelle du DALA a été donnée par l’International Society for the
Study of the Aging Male
Cholestérol
(ISSAM) en 2002 (1) : “Le
DALA est un syndrome
Desmolase
biochimique associé au
Prégnénolone
Progestérone
vieillissement et carac17α-hydroxylase
térisé par un déficit
sérique en androgènes
17α-hydroxyprégnénolone
17α-hydroxyprogestérone
avec ou sans diminution
génétique de la sensibiDéhydroépiandrostérone
Androstènedione
lité aux androgènes. Ce
17-stéroïde réductase
tableau conduit à des
altérations de la qualité
5-androstènediol
Testostérone
de vie et agit de manière
délétère sur de multiples
Figure. Voies de la synthèse de la testostérone.
fonctions organiques.”
Tableau. Valeurs physiologiques de la LH, de la TeBG et des fractions
de la testostérone.
Taux plasmatiques Taux plasmatiques
(ng/ml)
(nmol/l)
LH
1-7 UI/l
Testostérone totale
3-10
10,4-34,7
TeBG (SHBG)
1,5-3,0
17-34
Testostérone biodisponible
0,7-3,4
2,4-11,8
Testostérone libre
0,07-0,42
0,24-1,46
RAPPEL
PHYSIOLOGIQUE
✓ Au niveau testiculaire, c’est la cellule de
Leydig qui synthétise les
hormones sexuelles à
partir du cholestérol soit
produit in situ, soit capté
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 1, vol. V - janvier/février/mars 2005
dans la circulation générale. La première transformation conduit à la formation de prégnénolone.
Puis, selon deux voies, l’une directe, l’autre indirecte et passant par la formation de progestérone,
la testostérone est produite (figure). Un déficit en
17-stéroïde réductase est responsable d’un hypogonadisme. En effet, cette enzyme permet la transformation d’androstènedione, peu active, en testostérone active.
L’hormone lutéinisante (LH) hypophysaire intervient en stimulant la transformation du cholestérol en prégnénolone. La production de LH n’est
pas continue mais pulsatile, avec des pics toutes
les 60 à 90 minutes (2). La testostérone exerce
un rétrocontrôle de la sécrétion de LH.
Le testicule produit 7 mg de testostérone par
jour, en moyenne.
Dans le testicule, la testostérone peut être transformée en 17ß-estradiol ou en dihydrotestostérone (DHT). Cette transformation est quantitativement faible au sein du tissu testiculaire et se
fait préférentiellement dans des tissus périphériques. Ces deux produits de transformations
exercent également un rétrocontrôle de la LH.
✓ La testostérone libérée dans la circulation sanguine se lie en grande partie soit à une protéine
de transport appelée testosterone-estradiol
binding globulin (TeBG), pour 43 %, soit à des
protéines non spécifiques (albumine : 51 %, et
cortisol-binding globulin [CBG] : 4 %). En fait,
seuls 2 % de la testostérone sécrétée restent
libres. Le taux de TeBG est sujet à de fréquentes
variations, alors que l’albumine et la CBG fluctuent peu.
La testostérone totale comprend donc :
– la testostérone liée à la TeBG ;
– la testostérone liée à la CBG ;
– la testostérone liée à l’albumine ;
– la testostérone libre.
La testostérone biodisponible est la somme de
la testostérone libre et de la testostérone liée à
l’albumine. Elle est un reflet très fidèle de l’imprégnation androgénique, puisqu’elle échappe
aux fluctuations de la TeBG.
La sécrétion de testostérone connaît un cycle circadien et un cycle circannuel : le taux de testostérone plasmatique est maximal le matin et en
automne.
Les valeurs physiologiques des différentes fractions de la testostérone figurent dans le tableau.
✓ L’action périphérique de la testostérone est
différente selon les organes. La grande majorité
des récepteurs aux androgènes est située dans
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les organes génitaux, mais il existe des récepteurs en nombre limité dans d’autres organes.
Dans les muscles, par exemple, c’est la testostérone qui stimule directement la transcription
génique de certaines protéines au niveau
nucléaire.
Dans la majorité des tissus (prostate, foie, peau,
etc.), la testostérone joue le rôle de pro-hormone, l’activité directe étant dévolue aux produits de transformation comme la DHT ou le 17ßestradiol. Ces transformations se produisent à
l’intérieur des cellules. Sous l’action d’une 5αréductase, la testostérone se transforme en DHT
(prostate, vésicules séminales, foie). Liée à une
protéine cytoplasmique, la DHT pénètre dans le
noyau, se fixe sur un récepteur (le même que
celui de la testostérone, mais la DHT a une affinité supérieure pour ce récepteur), puis module
la synthèse protéique.
Sous l’action d’une aromatase, la testostérone
se transforme en 17ß-estradiol. Ce processus,
principalement hépatique, est augmenté dans
certaines conditions pathologiques (hépatite,
cirrhose, etc.).
EFFETS DES ANDROGÈNES
Effets sur les organes génitaux
✓ Développement embryonnaire : sous l’influence de la testostérone et de la DHT ont lieu
un développement, à partir de la huitième
semaine, des canaux de Wolff pour donner l’épididyme, le canal déférent et le canal éjaculateur,
et une régression des canaux de Muller.
✓ Stimulation de la spermatogenèse : bien que
la production des spermatozoïdes soit sous la
dépendance de la FSH (Follicle-stimulating hormone), elle ne peut se dérouler harmonieusement sans l’action des androgènes (action de la
testostérone sur la méiose et sur la transformation spermatide-spermatozoïde).
✓ Développement des voies séminales : les
androgènes, et plus particulièrement la DHT,
jouent un rôle fondamental dans la croissance
prostatique postpubertaire. Notons également
une action sensible sur les tubes séminifères et
les vésicules séminales et, bien entendu, sur la
verge et les testicules.
✓ Le tissu prostatique croît avec l’âge, essentiellement sous l’influence de la DHT. Les estrogènes,
quant à eux, initient une hyperplasie fibromusculaire. L’utilisation de médicaments inhibant la 5αréductase, enzyme de la conversion testostérone-
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DHT, permet de stabiliser l’hypertrophie bénigne
de la prostate. Les androgènes sont également
impliqués dans la progression des cancers prostatiques. En revanche, des études ont montré qu’il
n’y avait pas de corrélation entre le taux d’androgènes circulants et le déclenchement des pathologies bénignes ou malignes de la prostate (3). De
même, la supplémentation hormonale des sujets
hypoandrogéniques n’accroît pas l’incidence de
ces pathologies (3). Cependant, l’existence d’une
lésion cancéreuse de la prostate contre-indique
formellement le traitement androgénique.
Effets sur les caractères sexuels
secondaires
Sont notés les effets suivants : développement
du larynx, pigmentation cutanée, stimulation de
l’unité pilo-sébacée au niveau du cuir chevelu,
du visage, du cou, de la partie supérieure du thorax et du périnée, avec, comme conséquence
pubertaire, l’hyperséborrhée responsable de
l’acné.
Effet sur le sein
La stimulation de la croissance des canaux galactophores aboutit chez certains adolescents à une
légère gynécomastie de la zone sous-aréolaire,
généralement spontanément résolutive après 1
à 3 ans.
Effet stimulant sur la libido
✓ Les zones cérébrales impliquées dans le
déclenchement du désir sexuel, et plus particulièrement l’hypothalamus et la zone préoptique,
possèdent des récepteurs pour les androgènes
(testostérone, DHT) mais aussi pour les estrogènes (on sait que la testostérone peut être aromatisée en 17ß-estradiol au niveau du cerveau).
Les androgènes stimulent ces centres, entraînant
une excitation sexuelle. Cette excitation androgéno-dépendante est à l’origine des érections
nocturnes automatiques, alors que les érections
d’origine psychogène (stimulations sensorielles
ou affectives) sont moins tributaires de l’imprégnation androgénique. La disparition ou la
moindre fréquence des érections automatiques
est un indice orientant vers une hypoandrogénie.
✓ Les centres médullaires de l’érection et de
l’éjaculation sont également andro-sensibles. La
testostérone stimule les neurones moteurs du
système nerveux autonome.
✓ Enfin, les androgènes ont une action directe
sur les corps érectiles péniens (4).
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Effets métaboliques
✓ Action anabolisante : rétention d’azote, de
sodium, de calcium, de phosphore, d’eau.
✓ Action sur les lipides : les androgènes ont
longtemps eu la réputation d’avoir une action
très défavorable sur le métabolisme lipidique. En
réalité, plusieurs études concordantes incriminent l’hypoandrogénie dans l’athérogenèse
(5, 6). Un taux bas de testostérone se traduit par
une élévation du LDL-cholestérol et des triglycérides. A contrario, l’administration de testostérone à des sujets hypoandrogéniques a permis
de diminuer le taux de cholestérol total et de
réduire la proportion de LDL-cholestérol.
✓ Action sur la composition corporelle : les
androgènes (essentiellement la testostérone)
augmentent la masse musculaire par stimulation
de l’anabolisme protéique (7). Concomitamment,
ils réduisent la masse graisseuse. L’hypoandrogénie liée à l’âge s’accompagne d’une fonte musculaire squelettique associée à une augmentation de l’adiposité abdominale et viscérale.
L’adiposité viscérale est un facteur de risque
cardiovasculaire connu (8) et de diabète non
insulinodépendant. À cet égard, on sait qu’un
taux bas de testostérone peut induire une résistance à l’insuline (7).
✓ Effet sur les composants sanguins :
• En ce qui concerne les facteurs de la coagulation, il semble que les androgènes n’aient pas d’influence délétère, ce qui est confirmé par la rareté
des accidents vasculaires rapportés sous androgénothérapie comparée à l’estrogénothérapie.
• Il convient d’insister sur le fait que les androgènes favorisent la production d’érythropoïétine,
stimulent l’érythropoïèse et élèvent l’hématocrite. Il s’agit d’un facteur de surveillance biologique important au cours des traitements androgéniques.
✓ Action sur la minéralisation osseuse : un déficit androgénique réduit la minéralisation
osseuse, pouvant aboutir à l’ostéoporose.
Cependant, il semble que ce soit par l’intermédiaire des estrogènes que les androgènes favorisent cette minéralisation osseuse. Il est donc
nécessaire, en cas de traitement substitutif,
d’utiliser des androgènes aromatisables. Au
moment de la puberté, ce sont bien les androgènes qui sont responsables de la croissance par
développement des os longs. Cette action est
régulée vers l’âge de 18 ans par la fusion des cartilages de conjugaison, elle aussi sous la dépendance des androgènes.
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LE DÉFICIT ANDROGÉNIQUE LIÉ À L’ÂGE
Baisse de la testostéronémie
Naturellement, et en dehors de tout contexte
pathologique, la sécrétion d’androgènes diminue avec l’âge. Cette diminution, pour constante
qu’elle soit, est très variable d’un homme à
l’autre. La testostéronémie est maximale entre
20 et 30 ans et décroît ensuite régulièrement. La
testostérone totale commence à baisser de
manière significative entre 60 et 70 ans. Cependant, la fraction biologiquement active (testostérone libre) diminue plus précocement (dès
50 ans), et de façon plus marquée. À 80 ans, la
valeur moyenne de la testostérone plasmatique
totale a diminué de 25 % par rapport à celle de
l’adulte jeune, alors que celle de la testostérone
libre a diminué de 50 %. Cette diminution élective de la testostérone libre est due à l’augmentation avec l’âge de la TeBG (protéine de liaison
des androgènes). La décroissance de la testostérone biodisponible suit celle de la testostérone libre. Son dosage (aisé) est donc un fidèle
reflet des variations de l’imprégnation androgénique du sujet.
Épidémiologie du DALA
Cette diminution sérique n’aboutit pas toujours
à un syndrome de DALA. Tout dépend du niveau
d’imprégnation “basique” de l’individu considéré. D’après A. Vermeulen (9), il atteint 7 % des
hommes de 40 à 60 ans, 20 % des hommes de
60 à 80 ans et 35 % des hommes de plus de
80 ans.
Comme nous l’avons vu, les androgènes exercent
des actions multifocales au sein de l’organisme.
Il est donc logique que l’hypoandrogénie s’accompagne de symptômes variés, pas toujours
pathognomoniques. Nous insisterons essentiellement sur le retentissement psychosexuel du
DALA.
Symptômes sexuels
Ce sont les plus fréquemment retrouvés et les
plus précoces.
✓ La baisse de la libido est le principal motif de
consultation. Elle se concrétise par un désintérêt pour la sexualité, une raréfaction des rapports
sexuels, une diminution des réactions aux stimuli sexuels fantasmatiques (films ou écrits érotiques, etc.). C’est souvent le patient lui-même
qui, spontanément, place ce tableau au premier
plan. Parfois, le manque de libido n’apparaît
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RÉFÉRENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
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qu’au cours d’un interrogatoire pour troubles de
l’érection. Enfin, certains hommes s’accommodent très bien de cette situation, mais ce sont les
partenaires qui les incitent à consulter.
✓ La dysfonction érectile (DE) se manifeste soit
par une difficulté à obtenir une érection, soit par
une difficulté à la maintenir. Dans d’autres cas,
c’est la qualité même de l’érection qui est en cause
(défaut de fermeté). La DE est très souvent multifactorielle et se situe au carrefour de pathologies
diverses : troubles vasculaires (artériosclérose,
HTA), métaboliques (diabète), neurologiques
(neuropathies périphériques), hormonaux, iatrogènes (rôle des antihypertenseurs, des hypolipémiants, des antidépresseurs, des neuroleptiques,
etc.) et psychologiques. Le DALA ne représente
qu’une cause parmi d’autres. L’interrogatoire
recherchera les signes d’une baisse de la libido.
L’un des signes orientant vers une hypoandrogénie est la disparition ou la raréfaction des érections nocturnes automatiques.
✓ Le retard à l’éjaculation est également un
signe fréquent de DALA. Au maximum, certains
patients rapportent une absence d’éjaculation.
L’éjaculation est perturbée qualitativement et
quantitativement : diminution des sensations
contractiles rythmiques participant à l’obtention
de l’orgasme, et diminution du volume éjaculatoire avec modification de la consistance du
sperme.
Modifications du comportement
Le sujet hypogonadique exprime souvent une
asthénie physique et psychique, un manque
d’entrain, une difficulté à se concentrer, un désintérêt pour le monde qui l’entoure pouvant
conduire à un état dépressif vrai. Sont également
rapportés des troubles de la mémoire, une
insomnie, une irritabilité, etc.
Modifications physiques
Le schéma corporel de l’homme hypogonadique
change. On observe une diminution de la masse
musculaire, une augmentation de la masse graisseuse avec localisation abdominale, une gynécomastie, une diminution de la pilosité. Le patient
se plaint également de bouffées de chaleur, de
palpitations. Enfin, une déminéralisation osseuse
peut être objectivée par l’ostéodensitométrie.
Tous ces symptômes ne sont pas pathognomoniques du DALA. Le diagnostic ne peut être porté
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que sur l’objectivation biologique du DALA,
c’est-à-dire sur une testostéronémie basse. Le
dosage doit être pratiqué le matin. On dosera la
testostérone totale. En l’absence d’anomalies
de ce taux chez un sujet symptomatique, on
dosera la testostérone biodisponible et la LH.
Certains laboratoires expriment leurs résultats
en fonction de l’âge. Cela n’a aucun sens, puisqu’on considère qu’il y a hypoandrogénie en
dessous des seuils suivants, quel que soit l’âge
du sujet :
– testostérone totale inférieure à 3 ng/ml ou à
10,4 nmol/l ;
– testostérone biodisponible inférieure à 0,7 ng/ml
ou à 2,45 nmol/l ;
– un taux de LH supérieure à 10 UI/l est considéré comme élevé.
Une fois le diagnostic de DALA confirmé, et bien
que les bénéfices des traitements hormonaux
substitutifs aient fait l’objet de nombreuses
publications, il convient avant de les prescrire de
s’assurer de deux points essentiels :
– que le patient ne présente pas de contre-indication à ces traitements (cancer de la prostate
évolutif ou antécédents, cancer du sein, polyglobulie, insuffisance cardiaque sévère, etc.) ;
– que le patient désire que l’on améliore son état.
La question importante à poser à son patient est :
“Avez-vous envie d’avoir envie ?” Certains
hommes porteurs de symptômes évocateurs de
DALA consultent “pour savoir”. Ils assument parfaitement leur état, de même que leur partenaire,
et ne sont désireux ni l’un, ni l’autre de traiter le
DALA. L’abstention thérapeutique s’impose
alors. De même, il faut être très circonspect sur
l’intérêt d’une prescription hormonale uniquement motivée par le souhait de la partenaire
sexuelle. L’avis préalable du sexologue ou du
psychologue peut nous éclairer.
Finalement, le DALA est fréquent mais pas universel. Par ailleurs, il est perçu très différemment
d’un sujet à l’autre. Sa gestion nécessite un bilan
biologique sérieux et une évaluation des risques
du traitement substitutif. Cependant, les traitements disponibles, par leur efficacité, leur bonne
tolérance et la rareté de leurs complications
(sous réserve d’une surveillance précise et régulière) permettent d’obtenir une amélioration sensible de la qualité de vie des sujets hypoandrogéniques.
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