Objectifs du stage de rhumatologie
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Stage de rhumatologie Service de rhumatologie Hôtel Dieu de Lévis Cher(e) résident(e), Il nous fait plaisir de vous accueillir dans ce stage de rhumatologie. Notre service se compose de quatre rhumatologues, Dr Claude Blier, Dre Nathalie Roy, Dre Judith Trudeau et Dre Zeineb Mahjoub ainsi que d’une infirmière clinicienne Marie-Josée Gonthier. Vous travaillerez avec chacun d’entre nous au cours de votre stage. Ce syllabus a été conçu pour vous. Il comprend vos objectifs de stage auxquels vous pourriez en ajouter d’autres plus spécifiques. Quelques vignettes d’évaluation clinique ont été développées pour vous permettre une familiarisation plus rapide avec les questionnaires rhumatologiques. Vous trouverez également un portfolio à des fins de consignation des acquis théoriques, expositions cliniques et pratique de techniques d’infiltrations. Enfin, vous trouverez une liste des références utiles en rhumatologie et il vous sera prêté une clé USB contenant les articles pertinents qui répondent aux objectifs du stage. Une rétroaction sera donnée de manière hebdomadaire par le patron superviseur concerné, puis l’évaluation normative suivra en fin de stage. Vous serez éventuellement amené à faire une présentation, les modalités seront discutées en début de stage. Nous sommes là pour vous accompagner à travers cette expérience rhumatologique, alors n’hésitez pas à nous solliciter. Bon stage! Service de rhumatologie de l’HDL. 2 Objectifs du stage de rhumatologie Expertise médicale 1- Connaissances: ✓ Pouvoir différencier une pathologie rhumatologique inflammatoire d’une problématique d’origine mécanique à l’aide d’un questionnaire et d’un examen physique appropriés. ✓ Connaître la prise en charge complète, de première ligne, des pathologies suivantes : o Ostéoporose o Goutte o Maladies à cristaux de pyrophosphate de calcium o Arthrose o Polymyalgia rheumatica ✓ Savoir diagnostiquer et amorcer un traitement initial pour les pathologies suivantes : o Polyarthrite rhumatoïde o Artérite à cellules géantes o Maladie de Paget ✓ Savoir établir un diagnostic différentiel et une conduite pour les situations suivantes : o Monoarthrite et polyarthrite o Symptômes par site anatomique : épaule, coude, poignet, hanche, genou etc o Syndrome de Raynaud ✓ Connaître le questionnaire de dépistage des collagénoses en général puis connaître les principales manifestations du lupus et du syndrome de Sjögren ✓ Savoir comment utiliser et interpréter les différents examens de laboratoire en rhumatologie : Facteur rhumatoïde, anti-CCP, facteur anti-nucléaire, HLA B27, acide urique ✓ Connaître les indications et contre-indications relatives aux ponctions et infiltrations articulaires et péri-articulaires 3 ✓ Connaitre l’utilité des différents examens d’imagerie. ✓ Savoir utiliser judicieusement et adéquatement la corticothérapie en rhumatologie ; indications et risques de l’hydroxychloroquine ainsi que du méthotrexate. ✓ Connaitre les indications de référence en spécialité ainsi que la différence du champ d’expertise entre le rhumatologue, le physiatre et l’orthopédiste. 2- Habiletés • Savoir faire un drainage articulaire de genou Communication: • Écouter attentivement le patient, considère ses préoccupations et attentes et fourni un soutien thérapeutique • Communiquer avec le patient et sa famille de manière claire et adaptée • Présenter les cas cliniques de façon claire et organisée • Rédiger un rapport de consultation complet, avec des hypothèses diagnostiques argumentées et un plan thérapeutique adapté. • Relations de collaboration avec les autres prestataires de santé et comprendre l’importance d’une bonne communication pour des soins plus efficaces. Collaboration • Saisir les liens entre les différentes disciplines impliquées dans les problèmes du patient et s'y référer à bon escient et au bon moment • Collaborer efficacement et respectueusement avec les autres médecins fréquemment impliqués dans les soins de nos patients, tels que orthopédistes, dermatologues, gastroentérologues etc. • Connaître le rôle des autres professionnels de la santé sollicités en rhumatologie, tel que les physiothérapeutes, ergothérapeutes, ostéopathes etc • Reconnaître ses limites et demander un avis lorsque jugé nécessaire selon la situation ou selon le désir du patient 4 Gestion • Travailler avec efficacité et efficience au sein des différentes unités de soins • Utiliser judicieusement les ressources limitées affectées aux soins de santé Promotion de la santé • Appliquer les mesures de prévention primaire reconnues dans le domaine des maladies rhumatologiques (diète, obésité, tabac, préventions de l’ostéoporose, abstention d'agents tératogènes si grossesse, etc.). • Cerner les principaux déterminants influant sur la santé des patients • Démontrer que l'on vise continuellement les plus hauts standards de la qualité de soins. Érudition • Établir et appliquer une stratégie personnelle d’éducation médicale continue avec suivi à l’appui. • Savoir analyser de façon critique la littérature scientifique Professionnalisme • Offrir des soins de qualité supérieure avec intégrité, honnêteté et compassion. • Se comporter de façon irréprochable aux plans personnel, interpersonnel et professionnel • Exercer la médecine selon les principes déontologiques qui concordent avec les obligations du médecin • Être ponctuel et respecter ses engagements envers les patients, les collègues, la communauté 5 Entité pathologique Nombre de cas vus Objectif atteint Commentaires Monoarthrite aigue Monoarthrite chronique polyarthrite aigue Polyarthrite chronique Polyarthrite rhumatoide Polymyalgia rheumatica Artérite temporale Spondylite ankylosante Arthrite psoriasique Arthrite réactive Arthrites associées aux entéropathies Goutte Pseudogoutte Arthrite à hydroxyapathite Arthrite septique Maladie de paget Sclérodermie Syndrome de Sjogren Lupus Connectivite mixte ou MCTD Myopathie auto-immune Ostéoporose Arthrose mains Cervicalgies Gonarthrose Lombalgies Tendinopathie de la coiffe Syndrome du tunnel carpien Capsulite de l'épaule Syndrome du grand trochanter Fibromyalgie Phénomène de Raynaud Vasculites Infiltrations articulaires et périarticulaires Site d'infiltration Repères anatomiques Habilité technique Commentaires oui non oui non 6 Comparaison décompte articulaire résident et patron 7 Familles rhumatologiques Polyarthrite rhumatoïde • Séropositive FR ou anti-CCP • Séronégative Spondylarthropathies • Spondylite ankylosante • Rhumatisme psoriasique • Arthrites associées aux maladies inflammatoires intestinales • Arthrite réactive Collagénoses • • • • • Arthrites microcristallines • Goutte • Maladie à dépôt de pyrophosphate de calcium (CPPD) • Arthrite à hydroxyapatite Vasculites • Vasculites des petits vaisseaux (PAG, PAM, CS) • Vasculites des moyens vaisseaux (périartérite noueuse) • Vasculites des gros vaisseaux (ACG, Takayashu) Polymyalgia rheumatica Peuvent être associées à une artérite à cellules géantes Lupus érythémateux disséminé Syndrome de Sjögren Sclérodermie systémique MCTD ou collagénose mixte Myopathies autoimmunes inflammatoires PAG: Polyangéite granulomateuse PAM: Polyangéite microscopique CS: Churg and Strauss ACG: Artérite à cellules géantes 8 Quelques vignettes d’évaluation clinique • Familles rhumatologiques • Critères de classification des spondyarthropathies axiales • Approche diagnostique des lombalgies mécaniques • Questionnaire des collagénoses • Goutte • Ostéoporose 9 Critères de classification des spondylarthropathies axiales Douleurs rachidiennes chroniques ≥ 3 mois à caractère inflammatoire ▪ Début avant l’âge de 40 ans ▪ Installation insidieuse ▪ Raideur matinale > 30 min ▪ Amélioration avec l’exercice mais pas avec le repos ▪ Réveils nocturnes douloureux en deuxième partie de nuit ▪ Douleur fessière à bascule (alternant droite et gauche) 10 Approche diagnostique des lombalgies mécaniques Contexte : • Âge • ATCDS de chirurgie spinale • Profession : port de charges? • Traumatisme • Exercices anormalement intenses récents ou avant début des douleurs Caractériser la douleur : • Aiguë ou chronique • Début intense ou non • Niveau de douleur /10. • Radiculalgie? Territoire? • Paresthésies, élancements, picotement, hypoesthésie, préciser le caractère de la douleur. • Faiblesse? • Quelle position prolongée reproduit la douleur? • Pire avec valsalva (toux, rire, forcer à la selle)? • Qu’est ce qui est plus difficile : station assise prolongée ou debout prolongée FIXE? o Pire assis : plutôt discogénique o Pire debout : plutôt facettaire. (ex : file d’attente dans l’épicerie) o Facettaire, ils supportent bien la station assise prolongée, douleur au lever, aux mouvements d’extension • Claudication neurogène : plusieurs symptômes possible : fatigabilité des jambes, paresthésies, engourdissements, faiblesse, douleurs irradiée dans les jambes, nécessité de s’assoir ou de se pencher en avant pour se soulager (signe du chariot). Symptômes d’alarme : • Douleur nocturne ou à caractère inflammatoire • Symptômes systémiques (pulmonaires, digestifs ou urinaires), douleur référée • Fièvre • Infection récente • Ostéoporose (fracture vertébrale) • Perte de poids et altération de l’état général (néoplasie...) • Rétention urinaire, anesthésie en selle, faiblesse des MI, incontinence urinaire ou fécale : penser au syndrome de la queue de cheval. 11 Questionnaire des collagénoses Collagénose Lupus érythémateux disséminé Symptômes - Syndrome de Sjögren - - - - Sérologie Ulcères buccaux/nasaux fréquents, durant > 2 semaines Rash malaire photosensible Photosensibilité : Réaction exagérée au soleil Alopécie : perte de cheveux en plaques ou perte rapide diffuse Sérosite : pleurésie, péricardite Raynaud : changement de couleur blanchâtre au froid Arthrite/arthralgies Oedème aux MI FAN positif dans ≥ 95 % Anti DNA Anti Sm Xérostomie: ont toujours bouteille d’eau avec eux, se lèvent la nuit pour boire, ont besoin d’eau pour avaler les aliments… Xérophtalmie: sensation de sable dans les yeux, application quotidienne de larmes artificielles… Sécheresse des voies respiratoires (toux nocturne), sécheresse vaginale, cutanée, nasale… ATCD de parotidite ou gonflement des parotides FAN positif dans 50 à 80% Anti SSA Anti SSB Sclérodermie - Raynaud, ulcères digitaux RGO, dysphagie Ballonnement, diarrhées de malabsorption Dypnée d’effort Sclérose cutanée FAN positif 70-90% Antitopoisomerases 1 Anti centromères Myopathies inflammatoires - Faiblesse musculaire proximale Rash cutané FAN Anti Jo 1 12 Goutte • Présentation clinique Podagre, épisodes d’arthrite aigue mono ou oligoarticulaire, plus rarement polyarticulaire, récurrence des épisodes. • Éléments à recherche à l’histoire Lithiases urinaires d’acide urique Facteurs de risques cardio-vasculaires: Obésite, syndrome métabolique, HTA, diabète, dyslipidémie, MCAS ou MVAS Dans la médication: Diurétiques, aspirine, niacin, cyclosporine Quantification de la consommation d’alcool, type, bières? Vin? Alimentation riche en acide urique: Liqueurs? Viandes rouges? Fruits de mer? Notion d’insuffisance rénale? Maladie rénale chronique? Rechercher contre-indications aux traitements suivants: AINS, colchicine, prednisone, infiltrations cortisonées, allopurinol (intéraction imuran, tacrolimus) • Principaux diagnostics différentiels: Arthrite septique, pseudogoutte, traumatisme • Laboratoires Uricémie Fonction rénale Bilan hépatique (toxicité hépatique possible avec les hypo-uricémiants) CK (toxicité rare à la colchicine) 13 Ostéoporose ➢ Questionnaire: o Histoire fracturaire: site, âge, nombre, niveau de traumatisme o Chutes au cours de la dernière année o Histoire familiale de fracture de hanche au premier degré, d’ostéoporose ou autre fractures o Comorbidités : PAR, diabète, maladie coeliaque ou malabsorption digestive, anorexie mentale, dysthyroïdie, histoire de néoplasie. o Médication fragilisant le tissu osseux : corticothérapie, si oui, quand et combien de temps? Antiépileptiques, antihormonaux, IPP, opioïdes… o Médication ostéoporotique : Calcium, vitamine D, bisphosphonates? Autre? o Histoire tabagique : ATCD de tabagisme? Si oui, débuté à quel âge? o Alcool : quantifier, café : supérieur à 3 cafés par jour o Histoire hormonale : âge au moment des ménarches, de la ménopause, cycles mentruels réguliers? Période d’aménorrhée? Hormonothérapie de remplacement? Nombre d’enfants, allaitement? o Apports calciques : nombre de portions en produits laitiers quotidienne ou hebdomadaire o Activité physique : sédentarité, marche, type d’activités physiques ➢ Examen physique : o Poids/taille/IMC, perte prospective supérieure à 2 cm, o Cyphose dorsale, distance côte-crête iliaque inférieure à 2 travers de doigts, distance occiputmur supérieur à 5 cm Definition d’une fracture de fragilisation Fracture spontanée ou consécutive à un traumatisme bénin, comme une chute de la position debout ou d’une hauteur moindre. À l’exclusion des fractures craniofaciales, de la main et du pied. 14 ➢ Investigations • FSC, VS, créatinine, phosphatase alcaline, bilan phosphocalcique, électrophorèse des protéines sériques, TSH, 25 OH vitamine D après 3 mois de supplémentation adéquate. • CTX sérique (Télopeptide C terminal) : marqueur de résorption osseuse, permet de confirmer l’effet biologique d’un agent antirésorptif, valeur cible en-dessous de 0.3 ng/ml. • Ostéodensitométrie ➢ Références utiles: • Le médecin du Québec, formation continue sur l’ostéoporose, volume 49, numero 7, juillet 2014 • Papaioannou A. Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada. JMAC 2010; 182 (17): 1864-73 15 Pharmacopée rhumatologique Ostéoporose Suppléments • Calcium • Vitamine D Anti résorptifs • Bisphosphonates (Actonel, Fosamax, Aclasta) • Prolia Ostéoformateur • Forteo Goutte Traitement de la crise aigue • Colchicine • AINS • Corticostéroides (po ou intra-articulaire) Rhumatismes inflammatoires Traitement de soulagement rapide • AINS • Corticostéroides (po ou intra-articulaire) Hypouricémiants • Allopurinol • Uloric Agents anti-rhumatismaux oraux • Plaquenil • Methotrexate • Arava • Sulafasalazine Biologiques Anti TNF • Remicade • Humira • Enbrel • Simponi • Cimzia Autres immunosuppresseurs Autres • • • • Actemra Orencia Rituxan Stelara Imuran Ciclosporine Cellcept Procytox 16 Références utiles ❖ L’examen musculosquelettique. Jean Luc Tremblay. Les presses de l’université de Montréal. 2009. ❖ Infiltrations de corticoides. Pierre Béliveau. 2ème édition. Béliveau éditeur. ❖ Primer of rheumatic diseases. John H Klipper. ❖ Publications le Rhumatologue sur le site l’Association des Médecins Rhumatologues du Québec (AMRQ). www.rhumatologie.org ❖ Fiches de l’Association Québécoise des Médecins du Sport (AQMS), www.aqms.org (Évaluation genou, épaule, colonne cervicale et colonne lombaire) ❖ Quelques articles pertinents : o 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446 o 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2: Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1447–1461 o American College of Rheumatology 2012 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 4, April 2012, pp 465–474 o Joint aspiration and injection and synovial fluid analysis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009) 161–192 o Ponctionner, infiltrer ? pas si compliqué ! Le Médecin du Québec, volume 48, numéro 5, mai 2013 o Les infiltrations périarticulaire vaincre la peur de faire mal pour faire du bien…Le Médecin du Québec, volume 48, numéro 5, mai 2013 o La rhumatologie, une médecine articulée. Dossier de formation continue. Le Médecin du Québec, novembre 2012. 17 Références utiles o Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada – Sommaire. Journal association médicale canadienne. 2010 o L’ostéoporose. Dossier de la formation continue. Le Médecin du Québec, juillet 2014. o Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet 2008; 372: 234–45 o Canadian Rheumatology Association Recommendations for Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Diseasemodifying Antirheumatic Drugs. The Journal of Rheumatology 2011 o EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68:310–317 18
