Méningites

Méningites
Définition
„
Inflammation des méninges, les 3
membranes qui recouvrent le cerveau
et la moelle épinière
„
responsable d ’un syndrome méningé
„
urgence diagnostique +++
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpetique
Clinique
Définition
Syndrome méningé:
„ céphalées violentes en casque
„ photophobie
„ phonophobie
„ raideur de nuque
„ nausées/vomissements
fièvre élevée
Clinique
Clinique
Suspicion de méningite
=> rechercher des signes de gravité:
„
Parfois diagnostic + difficile:
„
„
„
sujet âgé, nourrisson
clinique (sinusite, migraine,…)
agitation, coma, ...
– purpura
– signes d ’encéphalite associée ou d ’abcès
(troubles des fonctions supérieures, signes de localisation
neurologique)
– coma profond
– état de choc
– hypertension intra-crânienne
1
Démarche diagnostique : PL
Méningites
= Ponction lombaire
„
à faire AVANT de débuter les
antibiotiques
( si possible ... )
„
indispensable au diagnostic
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpétique
Démarche diagnostique : PL
Démarche diagnostique : PL
Contre-indications:
„
hypertension intra-crânienne
„
lésion cérébrale avec effet de masse
„
trouble de l ’hémostase
(plaquettes< 20 000/mm3, traitement anti-coagulant)
„
infection cutanée en regard de la région
lombaire
Démarche diagnostique : PL
2
Démarche diagnostique : PL
„
demander:
cytologie
biochimie
bactériologie
+/- tubes supplémentaires
=> au - 3 tubes
avec 10 gouttes de LCR par tube
transport RAPIDE au laboratoire
Démarche diagnostique : PL
examen cytologique:
„
GB = N< 10 /mm3
„
l ’augmentation des GB signe la
méningite
Démarche diagnostique : PL
Examen biochimique:
„
protéinorachie (N < 0,40 g/l)
„
glycorachie (N> 1/2 glycémie sanguine)
3
Démarche diagnostique : PL
Démarche diagnostique : PL
Examen bactériologique:
+/- examen virologique:
„
examen direct (coloration Gram)
„
recherche d ’antigènes solubles
„
culture
„
PCR (herpès, enterovirus)
(pneumocoque, meningocoque, haemophilus …)
„
culture (en moyenne 24h)
--> identification et antibiogramme
„
PCR
Démarche diagnostique : PL
Permet d ’éliminer:
„
l ’hémorragie méningée:
– début brutal
– pas de syndrome infectieux
– PL hémorragique
– imagerie complémentaire
„
le méningisme:
– Syndrome méningé + PL normale
– angine, pneumonie
Démarche diagnostique : PL
Complications:
„
syndrome post-PL
„
hématome
„
infectieuses (abcès, méningite septique)
„
DECES (engagement si HTIC non
dépistée)
PL
GB>10/mm3
=méningite
Démarche diagnostique : PL
„
„
Permet d ’affirmer le diagnostic de
méningite
la composition du LCR permet
d ’orienter vers une origine
BACTERIENNE ou VIRALE
2 grandes catégories
méningites
BACTERIENNES
méningites
VIRALES
le problème =
GRAVITE
les M OINS graves
le problème =
leur FREQUENCE
PNN > 50%
= PURULENTE
protéinorachie élevée
glycorachie abaissée
Lc >50%
protéinorachie modérément élevée
glycorachie normale
ou
„
et donc de guider la prise en charge
Lc>50%
prot élevée
Glc abaissée
4
Méningites Bactériennes
Méningites
„
Gravité ++++
„
traitement par antibiotiques
„
le germe prédominant : pneumocoque
(gravité +++)
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpétique
Méningites Bactériennes
„
„
l ’ urgence diagnostique et
thérapeutique :
PURPURA FULMINANS
dû principalement au méningocoque
méningite + Purpura
=> injection IV d ’amoxicilline ou C3G
+ hospitalisation en urgence
Méningites Bactériennes
Les germes responsables varient en fonction de
l ’âge:
„
nourrisson et enfant de < 5ans:
méningocoque
pneumocoque
haemophilus influenza
Méningites Bactériennes
Les germes responsables varient en fonction de l ’âge:
„
nouveau-né :
streptocoque du groupe B
listeria monocytogenes
entérobactéries (E.coli +++)
-mortalité 25-30%
-septicémies associées à des localisations
méningées
Méningites Bactériennes
Les germes responsables varient en fonction de
l ’âge:
„
adultes et enfants >5 ans :
méningocoque
pneumocoque
listeria monocytogenes
5
Méningites Bactériennes
1- Méningite à méningocoque
Généralités:
„
„
„
„
„
„
1- Méningite à méningocoque
2- Méningite à pneumocoque
3- Méningite à listeria
4- Méningite tuberculeuse
5- Méningite à haemophilus influenza
6- Méningite à BGN de l ’adulte
1- Méningite à méningocoque
acquisition par sécrétions
rhinopharyngées (toux, parole)
„
„
bactérie fragile +++
„
300 cas de méningite/an en France (30% des
méningites bact.)
1- Méningite à méningocoque
Épidémiologie:
fixation dans rhinopharynx
„
soit synthèse
d ’AC
porteur sain
soit diffusion
sanguine
méningite ou
méningococcémie
1- Méningite à méningocoque
Neisseria meningitidis
sérogroupe A,B ou C
„
„
Épidémies communautaires (armée,
écoles)
à tout âge, pas de terrain particulier
CONTAGIOSITE +++ => prévention
1- Méningite à méningocoque
Clinique :
incubation : 5 à 7 j
„
„
pronostic : purpura extensif --> mauvais
(septicémie à méningocoque)
début brutal
purpura --> à surveiller +++
extensif en cas de Purpura Fulminans
+ choc septique
„
signes de focalisation rares
6
1- Méningite à méningocoque
1- Méningite à méningocoque
http://www.unilim.fr/medecine/formini/dermato/semiologie.pdf
1- Méningite à méningocoque
1- Méningite à méningocoque
1- Méningite à méningocoque
„
Isolement masque
„
PL
1- Méningite à méningocoque
Traitement curatif :
PL
(pas de pb de sensibilité aux béta-lactamines)
GB > 10/mm3
PNN > 50%
protéinorachie >0,4 g/l
Glc < 0,5
examen direct
rarement +
car densité bactérienne faible
parfois normale si très précoce
„
amoxicilline pendant 7 jours
„
ou C3G (Rocephine ®, Claforan ® )
si signes de gravité et/ou âge < 5ans
7
1- Méningite à méningocoque
1- Méningite à méningocoque
„
avant la sortie: éradication du
portage chez le patient :
ou
Prophylaxie:
--> déclaration obligatoire à DDASS
--> sujets contacts:
rifampicine 600mg X 2/j - 2j
spiramycine 3 MUI X 2/j - 5j
Méningites Bactériennes
„
rifampicine 600mgX2/j - 2j ou
spiramycine 3M UIX2/j - 5J
„
vaccination si méningocoque A ou C
2- Méningite à Pneumocoque
Généralités:
„
„
„
„
„
„
1- Méningite à méningocoque
2- Méningite à pneumocoque
3- Méningite à listeria
4- Méningite tuberculeuse
5- Méningite à haemophilus
6- Méningite à BGN
„
Streptococcus pneumoniae
„
60% des méningites communautaires de
l ’adulte (500 cas / an en France)
„
2- Méningite à Pneumocoque
hiver +++
„
mortalité +++ (formes comateuses) :
20 à 40%
2- Méningite à Pneumocoque
Généralités:
foyer viscéral
(poumon)
dissémination
hématogène
sur terrains particuliers:
ou
foyer ORL
diffusion
par
contiguité (+++)
„
ATCD de TC, neurochirurgie
„
ID: éthylisme, asplénie, VIH, âgé
„
brèche ostéo-durale
„
infection ORL
8
2- Méningite à Pneumocoque
2- Méningite à Pneumocoque
PL
Clinique:
„ début brutal
„
purpura possible mais + rare
„
fréquent : coma
signes de focalisation
GB > 10/mm3
PNN très élevés
protéinorachie très élevée
glc effondrée
examen direct souvent +
2- Méningite à Pneumocoque
2- Méningite à Pneumocoque
Traitement :
„ résistance à pénicilline +++
„ => préférer C3G +/- vancomycine en
attendant antibiogramme
Prophylaxie :
„ pas de transmission interhumaine
=> pas de mesures pour l ’entourage
=> pas d ’isolement masque
„
après ATBgramme, si souche sensible:
on peut mettre amoxicilline
„
durée: 10 jours
Méningites Bactériennes
„
„
„
„
„
„
1- Méningite à méningocoque
2- Méningite à pneumocoque
3- Méningite à listeria
4- Méningite tuberculeuse
5- Méningite à haemophilus
6- Méningite à BGN
„
splénectomisé récent : pénicilline en
préventif
3- Méningite à Listeria
Généralités :
„
Listeria monocytogenes
„
facteurs favorisants :
– âge
– grossesse
– éthylisme
– déficit immunitaire
9
3- Méningite à Listeria
3- Méningite à Listeria
„
„
„
colonisation temporaire du tube digestif si
aliments contaminés (crudités, fromages)
Clinique :
„
début progressif
„
atteint surtout le Tronc cérébral =>
paralysie d ’un ou pls nerfs crâniens
„
troubles de conscience
dissémination hématogène
atteinte du SNC
3- Méningite à Listeria
3- Méningite à Listeria
Traitement:
PL
„
GB > 10/mm3
prot élevée
Glc abaissée
typique :
formule panachée
PNN et Lc en proportion proche
lymphocytaire
( C3G inefficaces)
purulente
(PNN +++)
3- Méningite à Listeria
prophylaxie :
„ pas de transmission interhumaine
=> pas de mesure pour l ’ entourage
=> pas d ’isolement masque
„
précaution chez femme enceinte
durée: 2 à 3 semaines IV
Méningites Bactériennes
„
„
„
„
„
„
association de 2 antibiotiques
amoxicilline + gentamicine (7j)
„
1- Méningite à méningocoque
2- Méningite à pneumocoque
3- Méningite à listeria
4- Méningite tuberculeuse
5- Méningite à haemophilus
6- Méningite à BGN
10
4- Méningite tuberculeuse
4- Méningite tuberculeuse
Généralités :
„ surtout chez patients immigrés et ID
Clinique:
„ début progressif
„ AEG
„ signes de focalisation fréquents
„ tableau psychiatrique
„ sd infectieux moins marqué
„
présentation clinique différente
„
pronostic réservé:
-->mortalité +++
-->séquelles +++
4- Méningite tuberculeuse
PL
GB> 10/mm3
lymphocytaire
(10 à 500/mm3)
prot élevées
glc abaissée
5- Méningite à Haemophilus
influenzae
„
„
„
„
4- Méningite tuberculeuse
Traitement:
„
„
isolement masque
association de 3 ou 4 anti-tuberculeux
pendant 2 mois
„
puis bi-thérapie rifampicine + isoniazide
10 mois
„
+/- corticothérapie
5- Méningite à Haemophilus
influenzae
Enfant de 3 mois à 5 ans
en ↓↓↓ depuis vaccination
„
Évolution en général favorable sous
traitement
souvent associée à une infection ORL
(otite)
LCR typique de méningite purulente
„
risque de SURDITE +++
„
traitement : C3G (rocephine, claforan)
+/- corticothérapie
isolement masque
„
11
6- Méningite à BGN de l ’adulte
„
Pronostic réservé (mortalité > 50%)
„
terrain : sujet âgé, post-trauma ou postneurochirurgical
„
traitement: fonction du germe ( risque
de résistances +++)
„
isolement blouse - gants
Méningites
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpetique
PL
GB>10/mm3
=méningite
Méningites virales
2 grandes catégories
étiologie : oreillons, entérovirus +++
clinique:
„ tableau souvent intense, conscience
conservée
„
PL obligatoire
„
évolution favorable en qqs jours
méningites
BACTERIENNES
méningites
VIRALES
le problème =
GRAVITE
les M OINS graves
le problème =
leur FREQUENCE
PNN > 50%
= PURULENTE
protéinorachie élevée
glycorachie abaissée
Lc >50%
protéinorachie modérément élevée
glycorachie normale
ou
Lc>50%
prot élevée
Glc abaissée
Méningites virales
Méningites
Traitement:
„
pas de traitement étiologique
„
hospitalisation jusqu ’à la négativité des
cultures bactériennes (72h) par
prudence
1- définition
2- démarche diagnostique : PL
3- méningites bactériennes
4- méningites virales
5- méningo-encéphalite herpétique
12
Méningo-encéphalite herpétique
Syndrome encéphalitique:
Méningo-encéphalite herpétique
Syndrome encéphalitique :
„
troubles de conscience : troubles de vigilance ->
coma
„
„
isolé ou associé au sd méningé
témoin de l ’inflammation de
l ’encéphale => dysfonctionnement du
SNC
„
crises convulsives focalisées ou généralisées
(état de mal = pronostic péjoratif )
„
signes de focalisation : mono ou hémiplégie,
paralysie des nerfs crâniens, mouvements anormaux
(tremblement, myoclonies)
„
troubles du comportement
troubles neurovégétatifs :
„
irrégularité du pouls, de la TA, de la température
Méningo-encéphalite herpétique
Clinique:
„
„
„
„
„
fièvre élevée : 39 - 40°c
troubles du comportement
hallucinations
troubles mnésiques
crises convulsives
Méningo-encéphalite herpétique
Diagnostic :
„
PL :
méningite lymphocytaire
+ PCR herpès
„
scanner ou IRM cérébrale
„
électroencéphalogramme
Méningo-encéphalite herpétique
Traitement :
„
„
„
„
urgence +++
à débuter au moindre doute
aciclovir (ZOVIRAX®) IV :
10 à 15 mg/kg/8h
durée 15 à 21 j
13