mobilisations vertebrales et dynamique des racines

Article original
MOBILISATIONS VERTEBRALES
ET DYNAMIQUE
DES RACINES
SPINAL MANIPULATIVE TREATMENTS
AND CAUDA EQUINA
FILAMENTS’ ANSWERS
F. Le Corre*, E. Rageot**, C. Garreau de Loubresse***
* 13, avenue Duquesne, 75007 Paris,
** 43, avenue George V, 75008 Paris,
*** Service du Professeur Th. Judet, Hopital R. Poincaré, Garches.
Resume
Summary
e nombreux auteurs se sont intéressés à la
biomécanique du rachis et à son influence sur
les structures nerveuses et méningées rachidiennes. Aucun par contre à notre connaissance n'a
étudié l'action des manœuvres manipulatives sur ces
structures. Cet article a pour but de rappeler comment
ces diverses structures sont affectées par ces manœuvres et par les mouvements quotidiens.
D
any authors have studied the motions of the
spine and especially that of the intraspinal
structures. Among these researches, none to
our knowledge have studied the consequences of
S.M.Ts (Spinal Manipulative Treatment) and their
sideeffects on spinal medulla and cauda equina filaments. This paper intends to lay out some questions
regarding SMTs including thrust techniques and the
clinical facts observed.
M
Mots-clefs : Manipulations vertébrales - Racines nerveuses - Queue
de cheval.
Key-words : Spine - Manipulative treatment - Cauda equina filaments.
RACHIS - Vol. 14, n°1, Mars 2002.
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F. Le Corre, E. Rageot, C. Garreau de Loubresse
armi les nombreuses hypothèses émises pour
expliquer l'action bénéfique des manipulations
vertébrales, celle d'une éventuelle mobilisation
des radicelles intra-durales lors de l'impulsion manipulative semble n'avoir jamais fait l'objet d'une étude
spécifique.
Ce travail a donc eu pour but de voir comment ces
radicelles réagissaient au cours de ces manoeuvres et
pourquoi une traction brusque sur les membres inférieurs était la plupart du temps indolore en présence
d’une sciatique même hyperalgique contrairement à la
traction exercée sur les bras. Il s'est également intéressé aux conséquences de la manoeuvre de Lasègue sur
ces dernières, et sur un autre plan aux articulaires postérieures lors des manoeuvres d’hyper-extension
sé en flexion et en extension pour analyser le mouvement des articulaires postérieures.
Puis une fois la laminectomie effectuée, après l’avoir
placé en décubitus latéral, des manoeuvres de mobilisation en cyphose et en lordose furent pratiquées
successivement, ainsi qu’une flexion du membre
inférieur tendu sur le bassin afin de voir les conséquences de ce test employé lors du Lasègue, isolément ou avec flexion antérieure forcée du cou. Les
répercussions créées par la position assise furent également étudiées dans trois cas.
P
Resultats
L’impact résultant des manoeuvres manipulatives
employées classiquement au niveau lombaire a été
apprécié sur :
Materiel et methode
L’étude a porté sur cinq cadavres frais et s’est déroulée dans
le Département d’Anatomie du Professeur LASSAU,
Université PARIS VI, entre Décembre 1995 et Mars 1996.
L’équipe de recherche était composée d’un chirurgien du
rachis et des deux autres auteurs ayant de leur côté une
grande habitude des techniques manipulatives vertébrales.
1) l’état de prétension relative des radicelles en position neutre lors du décubitus latéral confirmant les
travaux antérieurs mentionnés au cours de cet article.
2) l’importance du débattement axial parcouru par les
racines entre le positionnement en cyphose et celui en
lordose, et l'absence de déplacement longitudinal des
radicelles L5 et S1 au cours de ces mobilisations. En
cyphose les radicelles se tendent nettement et se rapprochent des parois latérales du canal rachidien. En
lordose, elles se détendent complètement et prennent
un aspect sinueux.
Préparation des sujets
Après les avoir placés en décubitus ventral, une incision
médiane postérieure allant de T10 à S3 fut pratiquée
pour exciser le tissu cellulo-graisseux et les masses
musculaires paravertébrales postérieures afin d’avoir un
abord dégagé de la charnière dorso-lombaire, du rachis
lombaire et de la face postérieure du sacrum. Cette préparation fut suivie d’une laminectomie postérieure étendue allant de T11 à S3 en respectant soigneusement les
massifs articulaires postérieurs de chaque côté, sur lesquels furent fixés des index colorés sur les berges adjacentes de L5-S1, L4-L5, L3-L4, dans un sens sagittal
prolongeant l’orientation des surfaces articulaires.
Puis ce fut l’ouverture du sac dural entre T11 et S2.
Des repères en fil de soie neurologique noire furent
placés sur deux radicelles contiguës à 5 mm d’intervalle, au voisinage de leur pénétration dans leur recéssus respectif, sur L5 et S1 ou bien sur S1 et S2.
3) l’impossibilité d’obtenir la détente des radicelles en
asseyant le cadavre. Cette tension résultait de la bascule antérieure du bassin qui maintenait la charnière
lombo-sacrée en cyphose importante, et il aurait fallu
un aide supplémentaire pour asseoir correctement le
sujet.
4) Au cours de cette étude, la mobilité des articulaires
postérieures a fait l’objet d’une analyse soigneuse, lors
de la flexion extension en décubitus ventral et latéral.
Celle-ci s’est toujours effectuée dans un plan sagital
strict. Aucun mouvement d’écartement ou de rapprochement transversal des index n’est apparu lors des
manoeuvres. En lordose, les articulaires postérieures
se sont constamment verrouillées complètement et
aucun mouvement n’a été perceptible sur les berges
mitoyennes respectives.
Protocole suivi
Au cours de cette étude, avant la laminectomie, alors
qu'il était en décubitus ventral chaque sujet fut mobiliRACHIS - Vol. 14, n°1, Mars 2002.
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Mobilisations vertebrales et dynamique des racines
5) Enfin la flexion antérieure du membre inférieur
tendu sur le bassin, situé du côté libre, pratiquée dans
le but de reproduire la manoeuvre de Lasègue, entrainait une tension des radicelles à partir de 80° par suite
de la cyphose lombaire en résultant, analogue à celle
observée lors des manoeuvres en cyphose décrites plus
haut. La flexion forcée du cou en avant renforçait cette
tension. Par contre ceci n’a eu aucune conséquence sur
les repères de soie noire posés sur les radicelles L5, S1
et S2 qui sont restés fixes les uns par rapport aux autres longitudinalement.
du sac dural et de la moelle épinière et le faible retentissement des mouvements extrêmes sur les différentes
structures nerveuses intrarachidiennes grâce à l’élasticité du sac dural, à la présence du LCR, et au contenu
péridural (tissu aréolaire, plexus veineux).
En 1963 après avoir comparé leurs recherches anatomiques et 102 myélographies prescrites lors de sciatiques, Breig et Marions arrivèrent à la conclusion que
si le sac dural et les racines nerveuses étaient mobilisés seulement dans un cas sur deux lors des mouvements de flexion-extension, 1 fois sur 7 elles paraissaient non affectées.
En 1976, en visionnant des films cinématographiques
pris au cours de myélographies Rageot et Bernageau
ont observé l’existence d’une ascension du cul de sac
dural et des racines pendant la flexion du cou en avant.
En 1981, à l’occasion d’une étude portant sur 40 myélographies lombaires de profil, effectuées en position
assise, en flexion et en extension, Penning et Wilmink
ont constaté une variation de longueur du sac dural
moyenne de 7,8 mm au niveau sacré (entre 2 mm et 28
mm), contrastant nettement avec celle de 16,8 mm
notée au niveau de la face postérieure du canal rachidien entre L3 et S1. Ces observations cliniques ont eu
l’avantage de prouver qu’in vivo la mobilité axiale du
sac dural était 2 fois plus importante que celle que
Breig avait trouvé sur les cadavres. Au cours de leur
étude, Penning et Wilmink ont également constaté que
le sac dural occupait une position différente dans
l’espace et que sa forme se modifiait.
Discussion
Les observations faites au cours de cette étude éclairent sous un angle nouveau les répercussions induites
sur les structures nerveuses intra-canalaires par les
manœuvres manipulatives vertébrales, et viennent
compléter les connaissances acquises au fil des travaux sur la biomécanique vertébrale.
Au niveau du canal rachidien
Les modifications constatées entre la flexion et l’extension sont loin d’être négligeables, puisque pour l’ensemble du rachis, après étude de 24 cadavres, Louis a
conclu à une différence de longueur de 6 cm (3 cm pour
le cou, 3 mm pour le dos, 3 cm pour les lombes).
Au niveau de la moelle épinière et des enveloppes
méningées, les travaux ont mis en évidence la persistance d'une légère tension en position neutre au niveau
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F. Le Corre, E. Rageot, C. Garreau de Loubresse
Le retentissement sur les racines nerveuses a fait aussi
l’objet d’études sur les conséquences entraînées par la
flexion, l’extension et la flexion latérale. Sur le cadavre,
la flexion complète retentit très faiblement sur la racine
L4, alors que pendant ce temps-là il existe une variation
de 2 à 5 mm pour les racines L1 et L2. En 1981, Louis
a signalé de son côté que les racines de la queue de cheval se déplaçaient axialement et que leur direction se
modifiait lors de la flexion totale de la colonne vertébrale, la racine L3 gardant la même longueur.
Les répercussions de la flexion latérale ont fait l’objet
de moins d’investigations. En 1978, Breig les a étudiées minutieusement sur des cadavres. En décubitus
latéral, il a remarqué notamment que tout dépendait de
la position du cou et du tronc. Si le tronc était fléchi
vers la gauche, la moelle épinière avait tendance à aller
vers la table, entraînant de ce fait une tension des racines sus-jacentes (opposées au plan de la table), et un
relâchement des racines situées du côté de la table. Les
racines de la queue de cheval situées du côté de la table
étaient détendues. L’inverse survenait en cas de flexion
du tronc vers le droite.
dernières au cours des manœuvres les plus fréquemment employées au niveau du rachis lombaire, en thérapie manuelle vertébrale. Elle a permis également de
constater l’impaction et le verrouillage absolu des articulaires postérieures en hyperlordose, l’absence de
mobilité longitudinale des radicelles lors de la flexion
antérieure du membre inférieur tendu sur le bassin, la
tension des radicelles lors de la position assise en
cyphose.
Elle nous amène dans notre domaine à formuler
quelques réflexions.
1) La première reflexion concerne le verrouillage
absolu des articulaires postérieures rapidement obenu
lors de la mise en position d’hyperlordose, renforçant
l’idée que le bruit sourd accompagnant généralement
la manipulation dans cette position est d’origine sacroiliaque. En 1963, c’était d’ailleurs son but, et elle était
répertoriée comme telle dans les milieux ostéopathiques.
2) La deuxième réflexion concerne la tension des radicelles lombaires observée lorsque le bassin a basculé
en avant, apportant une explication plausible aux douleurs dont nous font part nos patients en position assise, et confirmant l’interêt de se tenir assis bien droit
légèrement cambré.
3) La troisième remarque est liée à l’absence visible de
tout déplacement longitudinal des dernières radicelles
lombaires lors de la manoeuvre effectuée en décubitus
latéral ou en amenant le membre inférieur en avant
comme celle pratiquée lors du Lasègue, en raison des
adhérences existants au niveau de l’orifice intracanalaire de chaque foramen.
■
Conclusion
Même en ne méconnaissant pas les même modifications apportées par la laminectomie, et en sachant que
la dynamique des structures nerveuses intracanalaires
est deux fois plus importante chez le vivant comme les
travaux de Pennick et Wilmink cités plus haut l’ont
montré, l’intérêt de cette étude réside surtout dans
l'observation des répercussions engendrées sur ces
Bibliographie
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Le Corre F., Rageot E., Garreau de Loubresse C.
Dynamique des racines et manipulations vertébrales in :
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